congreso manejo quemadura

Manejo del Paciente QuemadoManejo del Paciente Quemado

XIV Congreso Científico Nacional de XIV Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina 2010 Estudiantes de Medicina 2010

Arequipa-PerúArequipa-Perú

Dr. José Zegarra LópezDr. José Zegarra López

Cirujano PlásticoCirujano Plástico

Las quemaduras representan Las quemaduras representan

un máximo de injuria biológica un máximo de injuria biológica

y causan severas alteraciones y causan severas alteraciones

metabólicas, son propensas a metabólicas, son propensas a

infección secundaria y dan infección secundaria y dan

lugar a severos síndromes de lugar a severos síndromes de

desacondicionamiento. Las desacondicionamiento. Las

secuelas pueden causar secuelas pueden causar

graves deformidades y graves deformidades y

limitaciones funcionales.limitaciones funcionales.

Definición:Definición:

Conjunto de Conjunto de fenómenos locales y fenómenos locales y sistémicos que sistémicos que resultan de la resultan de la acción de muy alta acción de muy alta temperatura, temperatura, electricidad, o electricidad, o algunos agentes algunos agentes químicos.químicos.

Reglas básicas del examen inicialReglas básicas del examen inicial

Registrar todos los signos físicos medibles:Registrar todos los signos físicos medibles: Temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, presión Temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, presión

arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgowarterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow..Examen Físico completo.Examen Físico completo.Identificar trauma asociado y tratar las Identificar trauma asociado y tratar las lesiones.lesiones.Buscar signos de quemadura por Buscar signos de quemadura por inhalación.inhalación.Calcular la superficie y la profundidad.Calcular la superficie y la profundidad.

Cálculo del índice de riesgoCálculo del índice de riesgo

Porcentaje, edad, profundidad, inhalaciónPorcentaje, edad, profundidad, inhalaciónGarces y colaboradores:Garces y colaboradores:

Menores de 20 añosMenores de 20 años (40-edad)+(QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)(40-edad)+(QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3) Mayores de 20 añosMayores de 20 años Edad + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)Edad + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)

El puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidadEl puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidad 0 a 40 sin riesgo0 a 40 sin riesgo 41 a 70 mortalidad minima41 a 70 mortalidad minima 71 a 100 mortalidad inferior a 50%71 a 100 mortalidad inferior a 50% 101 a 150 mortalidad mayor al 50%101 a 150 mortalidad mayor al 50% 151 o más mortalidad superior al 95%151 o más mortalidad superior al 95%

Criterios de hospitalizaciónCriterios de hospitalización

Índice de gravedad mayor de 100 puntos.Índice de gravedad mayor de 100 puntos.Quemadura por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.Quemadura por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.Quemadura de cualquier magnitud en pacientes con falla de Quemadura de cualquier magnitud en pacientes con falla de cualquier órgano.cualquier órgano.Quemadura por inhalación.Quemadura por inhalación.Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio y similares.Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio y similares.Quemaduras oculares.Quemaduras oculares.Quemaduras profundas cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas Quemaduras profundas cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión.de flexión.Niños o ancianos con Q III más de 5% SCQ.Niños o ancianos con Q III más de 5% SCQ.Niños o ancianos con Q II más de 10% SCQ.Niños o ancianos con Q II más de 10% SCQ.Adultos con Q III de más de 10% o de II 20%. Adultos con Q III de más de 10% o de II 20%.

Los cuatro primeros considerar posibilidad de hospitalizar UCILos cuatro primeros considerar posibilidad de hospitalizar UCI

Tratamiento inicialTratamiento inicial

EVALUACIÓN PRIMARIAEVALUACIÓN PRIMARIA

A : Vía aérea.A : Vía aérea.

B : Buena ventilación.B : Buena ventilación.

C : Circulación.C : Circulación.

D : Déficit neurológico.D : Déficit neurológico.

E : Evitar la exposición E : Evitar la exposición innecesaria para innecesaria para prevenir la prevenir la hipotermia.hipotermia.

EVALUACIÓN EVALUACIÓN SECUNDARIASECUNDARIA::

Historia clínica.Historia clínica.

Examen físico Examen físico

completo.completo.

Tratamiento Tratamiento

básico inicial.básico inicial.

A : Manejo de la vía aéreaA : Manejo de la vía aérea

Maniobras no invasivasManiobras no invasivas Levantar el mentónLevantar el mentón Protruir la mandíbulaProtruir la mandíbula

Maniobras invasivasManiobras invasivasNo quirúrgicas : No quirúrgicas : cánula orofaríngea, cánula orofaríngea, Intubación Intubación

endotraqueal.endotraqueal.

Quirúrgica :Quirúrgica : CricotiroidotomíaCricotiroidotomía

Indicaciones de intubaciónIndicaciones de intubación

Edema en laringoscopia inicialEdema en laringoscopia inicialEstridor laríngeoEstridor laríngeoSignos de dificultad respiratoriaSignos de dificultad respiratoriaPolipnea con Fr mayor a 35 por minutoPolipnea con Fr mayor a 35 por minutoPa02 menor 50 mmHgPa02 menor 50 mmHgPaCO2 mayor a 50 mmHgPaCO2 mayor a 50 mmHgFalla de respuesta con FiO2 mayor 0,4 Falla de respuesta con FiO2 mayor 0,4 (Sp02 menor 90%)(Sp02 menor 90%)

B: Buena ventilaciónB: Buena ventilación

El trauma cerrado de tórax es frecuente El trauma cerrado de tórax es frecuente en pacientes quemados por electricidad, en pacientes quemados por electricidad, por caídas de altura o trauma directo de por caídas de altura o trauma directo de la piel.la piel.

Quemaduras en recintos cerrados por Quemaduras en recintos cerrados por intoxicación por CO2intoxicación por CO2

Colocar O2 por máscara y reservorio a 12 litros por Colocar O2 por máscara y reservorio a 12 litros por minutominuto

C: CirculaciónC: Circulación

Manejo de la hidrataciónManejo de la hidrataciónInstalar venoclisis por punciónInstalar venoclisis por punciónEn quemaduras de más del 30% de II y En quemaduras de más del 30% de II y 15% de III colocar:15% de III colocar: Catéter venoso centralCatéter venoso central Catéter vesicalCatéter vesical Sonda nasoyeyunalSonda nasoyeyunal Sonda nasogástricaSonda nasogástrica Líquidos endovenososLíquidos endovenosos

Órdenes médicas inicialesÓrdenes médicas iniciales

•Líquidos endovenosos•Cloruro de sodio 4ml / Kg peso / % de SCQ•Medición horaria de la diuresis, ajustar goteo de líquidos endovenosos•Diuresis de 40 a 80 ml/hora en adultos y 1 a 2 ml /Kg de peso en niños•Diuresis escasa ordenar bolos de solución salina (inhalación, infección, cálculo equivocado).•En lactantes incluir dextrosa y mayores volúmenes•Pacientes con quemadura por inhalación requieren volumen mayor que el promedioLas formulas sirven únicamente como guías, la reposición exacta tanto en cantidad como en tipo de líquidos se debe fundamentalmente a la evolución clínica de cada paciente


Vía oral: Vía oral: Liquida con electrolitos (riesgo de hiponatremia)Liquida con electrolitos (riesgo de hiponatremia)

Líquidos endovenososLíquidos endovenososAveriguar si viene tomando medicamentosAveriguar si viene tomando medicamentosToxoide tetánico( 0.5cc)Toxoide tetánico( 0.5cc)Globulina antitetánica humana (250IU)Globulina antitetánica humana (250IU)


AntimicrobianosAntimicrobianos Solo en las siguientes Solo en las siguientes

situaciones:situaciones:

Contaminación severa de la Contaminación severa de la

quemaduraquemadura

Infección pre-existenteInfección pre-existente

Remisión de otra institución Remisión de otra institución

por infección por infección

Infección nosocomialInfección nosocomial

Terapia empíricaTerapia empírica


Protección de mucosa gástrica.Protección de mucosa gástrica. Úlcera duodenal y hemorragia digestivaÚlcera duodenal y hemorragia digestiva Quemaduras superiores al 20%.Quemaduras superiores al 20%. Hipotensión.Hipotensión. Trauma cráneo-encefálico.Trauma cráneo-encefálico. Coagulopatía.Coagulopatía. Falla renal asociada.Falla renal asociada. Protección incluye:Protección incluye:

Nutrición enteral tempranaNutrición enteral temprana

Antiácido ( ranitidina )Antiácido ( ranitidina )


Analgésicos:Analgésicos: El dolor es muy intenso tal vez uno de los peores.El dolor es muy intenso tal vez uno de los peores. Dosis plenas, vida media del fármaco.Dosis plenas, vida media del fármaco. Fármaco dependencia se produce por dosis Fármaco dependencia se produce por dosis

insuficiente.insuficiente. Vía endovenosa.Vía endovenosa. Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, a Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, a

pesar de dosificación adecuada se debe sospechar en pesar de dosificación adecuada se debe sospechar en hipoxia, hipovolemia o vendas ajustadas hipoxia, hipovolemia o vendas ajustadas


Quemaduras EléctricasQuemaduras Eléctricas Tiene 2 riesgosTiene 2 riesgos

Arritmias cardiacas Arritmias cardiacas

Mioglobinuria pueden estar presentes o no ser notorias.Mioglobinuria pueden estar presentes o no ser notorias. Realizar ECG y monitoreo cardiaco continuo.Realizar ECG y monitoreo cardiaco continuo. Arritmias iniciar tratamiento con Lidocaína al 2% 3ml Arritmias iniciar tratamiento con Lidocaína al 2% 3ml

en 2 minutos en tres dosis, luego 30 ml disueltos en en 2 minutos en tres dosis, luego 30 ml disueltos en 100 ml de Dx al agua al 0.5% entre 10 -40 ml por 100 ml de Dx al agua al 0.5% entre 10 -40 ml por hora. hora.

Si no hay respuesta cardioversión sincronizada (rara vez).Si no hay respuesta cardioversión sincronizada (rara vez).


ColuriaColuria Manitol 25 g. Manitol 25 g.

iniciales y agregar iniciales y agregar otros 12.5 g. por otros 12.5 g. por cada litro EV .cada litro EV .

Mantener diuresis Mantener diuresis en 100ml/hora en en 100ml/hora en adultos y 2ml/Kg. adultos y 2ml/Kg. en niñosen niños


Trombosis venosa profunda y tromboembolismo Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.pulmonar.Ancianos.Ancianos.Quemaduras en piernas.Quemaduras en piernas.Poca movilización.Poca movilización.Sedación y ventilación mecánica.Sedación y ventilación mecánica.Recibir heparina de bajo peso molecular en Recibir heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas.dosis profilácticas.

En todos los pacientes se debe aplicar En todos los pacientes se debe aplicar medidas universales de profilaxis.medidas universales de profilaxis.


Sospecha de Sospecha de Quemaduras por Quemaduras por Inhalación:Inhalación: Solicitar gases Solicitar gases

arteriales.arteriales. Rx de tórax.Rx de tórax. Laringoscopia Laringoscopia

directa (decidir directa (decidir intubación).intubación).


Exámenes de Laboratorio de Exámenes de Laboratorio de IngresoIngreso

Hb. Hmg. Hmt. Creatinina, Hb. Hmg. Hmt. Creatinina, electrolitos, sedimento urinario, electrolitos, sedimento urinario, pruebas de embarazopruebas de embarazo

Mayor de 50 años ECG., Rx Mayor de 50 años ECG., Rx tórax y glicemia.tórax y glicemia.

Q. eléctrica ECG, CPK y CKmb Q. eléctrica ECG, CPK y CKmb a las 24 hs. se repiten el a las 24 hs. se repiten el uroanálisis y la CKmb.uroanálisis y la CKmb.


Si el índice pronóstico es mayor de 100 Si el índice pronóstico es mayor de 100 puntos, se agregan:puntos, se agregan: PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales, PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales,

calcio y fósforo.calcio y fósforo.

Si hay sospecha de inhalación o riesgo de Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia respiratoria:insuficiencia respiratoria: Rx de tórax y gases arteriales.Rx de tórax y gases arteriales.

Exámenes de ControlExámenes de Control

Índice pronóstico menor a 100:Índice pronóstico menor a 100: Hmg y creatinina al tercer día y luego cada semana.Hmg y creatinina al tercer día y luego cada semana.

Índice mayor a 100:Índice mayor a 100: Hmg, electrolitos y creatinina al segundo día y luego Hmg, electrolitos y creatinina al segundo día y luego

dos veces por semana.dos veces por semana.

Menores de 5 años:Menores de 5 años: Sedimento urinario cada semana.Sedimento urinario cada semana.

Si esta en UCI:Si esta en UCI: Glicemia cada 6 Hs, Hmt., electrolitos, gases Glicemia cada 6 Hs, Hmt., electrolitos, gases

arteriales, diarios; creatinina, calcio, magnesio y arteriales, diarios; creatinina, calcio, magnesio y fósforo dos veces por semana.fósforo dos veces por semana.

Manejo de HeridasManejo de Heridas

Etapas de cicatrización plazos bien Etapas de cicatrización plazos bien definidos.definidos.

Profundización de una quemadura.Profundización de una quemadura.

Fracaso de la terapia tópica.Fracaso de la terapia tópica.

Infección.Infección.Tratamiento adecuado es de capital importancia y Tratamiento adecuado es de capital importancia y

urgente, pues reduce la probabilidad de infección urgente, pues reduce la probabilidad de infección y mejora la supervivencia de los pacientes y a y mejora la supervivencia de los pacientes y a largo plazo, determina el resultado de la cicatriz.largo plazo, determina el resultado de la cicatriz.

Técnicas básicas de manejo inicial Técnicas básicas de manejo inicial de la herida en quemadurasde la herida en quemaduras

En quemaduras químicas por ácido o álcali, se debe En quemaduras químicas por ácido o álcali, se debe lavar con agua abundante, durante 2 Hrs. Seguir lavar con agua abundante, durante 2 Hrs. Seguir tratamiento como una quemadura ordinaria. tratamiento como una quemadura ordinaria. A excepción de quemaduras por sodio, potasio, litio y ácido A excepción de quemaduras por sodio, potasio, litio y ácido sulfídrico, en las cuales la aplicación de agua tiene el riesgo de sulfídrico, en las cuales la aplicación de agua tiene el riesgo de generar una quemadura adicional.generar una quemadura adicional.

El cirujano debe usar un vestimenta quirúrgica, El cirujano debe usar un vestimenta quirúrgica, mascarilla, gorro y guantes. mascarilla, gorro y guantes. Monitorización del proceso quirúrgico: pulsoxímetro, Monitorización del proceso quirúrgico: pulsoxímetro, Dinamap, cardioscopio y capnógrafo.Dinamap, cardioscopio y capnógrafo.Tratamiento analgésico, la sedación o la anestesia Tratamiento analgésico, la sedación o la anestesia según el caso.según el caso.


No encender el aire acondicionado para evitar la No encender el aire acondicionado para evitar la hipotermia.hipotermia.

Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera sesión.sesión.

Rasurar cabello alrededor de la lesión.Rasurar cabello alrededor de la lesión.

Limpieza de la superficie quemada.Limpieza de la superficie quemada.

Aspirar las ampollas más grandes, si se rompen Aspirar las ampollas más grandes, si se rompen accidentalmente se debe dejar la epidermis como accidentalmente se debe dejar la epidermis como apósito biológico. Las ampollas muy pequeñas se apósito biológico. Las ampollas muy pequeñas se pueden dejar intactas. Este líquido es un caldo de cultivo pueden dejar intactas. Este líquido es un caldo de cultivo para las bacterias.para las bacterias.


Lavar con yodópolidona para evitar acidosis metabólica Lavar con yodópolidona para evitar acidosis metabólica y citotoxicidad.y citotoxicidad.Secar con compresas estériles.Secar con compresas estériles.Aplicar sulfadiazina de plata.Aplicar sulfadiazina de plata.Cubrir con gasa estéril.Cubrir con gasa estéril.Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, o Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, o rollos abdominales y vendas elásticas. A continuación rollos abdominales y vendas elásticas. A continuación cubrir con malla, si esta disponible.cubrir con malla, si esta disponible.Cubrir la cara con una máscara de compresas.Cubrir la cara con una máscara de compresas.Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.


La resección temprana del tejido quemado y los injertos La resección temprana del tejido quemado y los injertos precoces se consideran prácticas estándares en todas precoces se consideran prácticas estándares en todas las unidades de quemados.las unidades de quemados.Escarectomía en quemaduras de espesor total.Escarectomía en quemaduras de espesor total.Excisiones tangenciales en quemaduras de espesor Excisiones tangenciales en quemaduras de espesor parcial.parcial.Dermoabrasión en quemaduras superficiales.Dermoabrasión en quemaduras superficiales.

Resecciones mecánicas son muy dolorosas requieren Resecciones mecánicas son muy dolorosas requieren de anestesia o sedación adecuadade anestesia o sedación adecuada..Maceración o debridamiento enzimático en quemaduras Maceración o debridamiento enzimático en quemaduras no extensas o paciente ambulatorio.no extensas o paciente ambulatorio.

Manejo de heridasManejo de heridasEn quemaduras profundas o de espesor intermedio: En quemaduras profundas o de espesor intermedio:

El tejido necrótico debe ser resecado prontamente, por la alta El tejido necrótico debe ser resecado prontamente, por la alta posibilidad de contaminación.posibilidad de contaminación.

En quemaduras superficiales sin infección, la En quemaduras superficiales sin infección, la

epitelización es espontánea en menos de 2 semanas.epitelización es espontánea en menos de 2 semanas.

Las heridas se deben cubrir con tópicos antimicrobianos Las heridas se deben cubrir con tópicos antimicrobianos

y/o coberturas cutáneas, la superficie es cruenta, libre y/o coberturas cutáneas, la superficie es cruenta, libre

de infección y de tejido quemado, permitiendo que:de infección y de tejido quemado, permitiendo que: En las quemaduras superficiales hay alivio de gran parte del dolor y el En las quemaduras superficiales hay alivio de gran parte del dolor y el

manejo es muy simple.manejo es muy simple. En las quemaduras profundas evitan la desecación y permiten la En las quemaduras profundas evitan la desecación y permiten la

preservación de restos dérmicos, reduciéndose la necesidad de injertos preservación de restos dérmicos, reduciéndose la necesidad de injertos y mejorando el pronóstico.y mejorando el pronóstico.

Coberturas cutáneas de uso Coberturas cutáneas de uso frecuentefrecuente

CoberturaCobertura VentajasVentajas DesventajasDesventajas

PoliuretanoPoliuretano Bajo costo, permite Bajo costo, permite inspección visualinspección visual Dermatitis, infecciónDermatitis, infección

SiliconaSilicona InerteInerte CostoCosto

ColágenoColágeno Fácil de aplicar, Fácil de aplicar, adherencia moderadaadherencia moderada CostoCosto

Piel porcinaPiel porcina DisponibilidadDisponibilidad AlergiaAlergia

Piel homólogaPiel homóloga Bien toleradaBien tolerada CostoCosto

Tópicos más frecuentes utilizados. Tópicos más frecuentes utilizados. Ventajas y limitacionesVentajas y limitaciones

TópicoTópico VentajasVentajas LimitacionesLimitaciones

Sulfadiazina de plataSulfadiazina de plata Microbicida, amplio espectroMicrobicida, amplio espectro Costoso, neutropeniaCostoso, neutropenia

Nitrato de plata 0.5%Nitrato de plata 0.5% Microbicida, amplio espectroMicrobicida, amplio espectro Escasa penetración de la escara. Escasa penetración de la escara. Trastornos electrolíticosTrastornos electrolíticos

NitrofurazonaNitrofurazona MicrobicidaMicrobicida Alergia. Poco activo para Gram(-)Alergia. Poco activo para Gram(-)

Mafenide cremaMafenide crema Microbicida, penetra la escaraMicrobicida, penetra la escara Doloroso, costosoDoloroso, costoso

Mafenide solución 5%Mafenide solución 5% Microbicida, penetra la escaraMicrobicida, penetra la escara CostosoCostoso

ClorexidinaClorexidina Microbicida Microbicida Costoso. Absorción en grandes Costoso. Absorción en grandes intervenciones quirúrgicasintervenciones quirúrgicas

Fenoles 2%Fenoles 2% Microbicida, no es costosoMicrobicida, no es costoso CorrosivoCorrosivo

ColagenasaColagenasa Agente desbridante enzimáticoAgente desbridante enzimático No es antimicrobianoNo es antimicrobiano

Hidrogel con pectinaHidrogel con pectina Agente desbridante autolíticoAgente desbridante autolítico No es antimicrobianoNo es antimicrobiano

Oxido de Zn-calaminaOxido de Zn-calamina Fomenta la epitelizaciónFomenta la epitelización No es antimicrobianoNo es antimicrobiano


Tópicos antimicrobianos Tópicos antimicrobianos

debe cambiarse antes debe cambiarse antes

de los 16 días o en de los 16 días o en

cualquier momento que cualquier momento que

no se observe falta de no se observe falta de

respuesta terapéutica.respuesta terapéutica.

Manejo de heridasManejo de heridas

Las quemaduras más profundas requieren Las quemaduras más profundas requieren la aplicación de injertos, preferiblemente la aplicación de injertos, preferiblemente autólogos, apenas la superficie cruenta se autólogos, apenas la superficie cruenta se encuentre en capacidad de recibirlos, es encuentre en capacidad de recibirlos, es decir limpia y con tejido subyacente decir limpia y con tejido subyacente viable.viable.

El propósito debe ser injertar todas las El propósito debe ser injertar todas las superficies antes de 21 días.superficies antes de 21 días.

Recomendaciones de manejo Recomendaciones de manejo según tipo de quemadurasegún tipo de quemadura

Quemadura II superficial:Quemadura II superficial:

Vesículas de pequeño tamaño, o sin Vesículas de pequeño tamaño, o sin vesículas iniciales pero con formación vesículas iniciales pero con formación posterior de vesículas de menos de 2 cm.posterior de vesículas de menos de 2 cm. El epitelio de la vesícula se debe preservar El epitelio de la vesícula se debe preservar

(evita la desecación, permite epitelización (evita la desecación, permite epitelización más rápida con cicatriz final de mejor más rápida con cicatriz final de mejor calidad).calidad).

Quemadura II superficial:Quemadura II superficial:

Lavar la herida hasta que esté completamente limpia.Lavar la herida hasta que esté completamente limpia.Aplicar sulfaniazida de plata o gasa impregnada con Aplicar sulfaniazida de plata o gasa impregnada con clorohexidina.clorohexidina.Cubrir con apósito simple o hidroactivo.Cubrir con apósito simple o hidroactivo.Venda liviana que lo sostenga.Venda liviana que lo sostenga.Repetir cada 3 ó 5 días (para comprobar que la Repetir cada 3 ó 5 días (para comprobar que la epitelización es adecuada y que no existe signos de epitelización es adecuada y que no existe signos de infección).infección).Una alternativa es la cobertura cutánea con colágeno, o Una alternativa es la cobertura cutánea con colágeno, o colágeno + silicona, heteroinjerto, homoinjerto. Se aplica colágeno + silicona, heteroinjerto, homoinjerto. Se aplica sobre área lesionada y se deja in situ hasta que se sobre área lesionada y se deja in situ hasta que se desprenda en forma espontánea. Se revisan cada 72 hs desprenda en forma espontánea. Se revisan cada 72 hs por la posibilidad de infección, ante cuya sospecha se por la posibilidad de infección, ante cuya sospecha se deben retirar para cambiar la técnica.deben retirar para cambiar la técnica.

Recomendaciones de manejo Recomendaciones de manejo según tipo de quemadura según tipo de quemadura

Quemadura II profundoQuemadura II profundo Reciente sin signos de contaminaciónReciente sin signos de contaminación Tejido necrótico se debe resecar:Tejido necrótico se debe resecar: Resección mecánica (excisión tangencial o Resección mecánica (excisión tangencial o

dermoabrasión) procedimiento doloroso, requiere de dermoabrasión) procedimiento doloroso, requiere de anestesia, analgesia postoperatoria.anestesia, analgesia postoperatoria.

Desbridamiento enzimático (colagenasa o pectina)Desbridamiento enzimático (colagenasa o pectina) Desbridamiento mecánico pasivo o maceración (se Desbridamiento mecánico pasivo o maceración (se

consigue aplicando plástico estéril, vaselina sólida o consigue aplicando plástico estéril, vaselina sólida o ambas cosas sobre el área quemada.ambas cosas sobre el área quemada.

Quemadura II profundoQuemadura II profundo

Debe realizarse la revisión Debe realizarse la revisión cada 36 ó 48 Hs.cada 36 ó 48 Hs.Evaluarse el área que Evaluarse el área que empieza a epitelizar que no empieza a epitelizar que no requiera de nuevas requiera de nuevas resecciones. resecciones. Se deben cubrir con un Se deben cubrir con un tópico de acción mínima o tópico de acción mínima o con una membrana de con una membrana de cobertura cutánea. cobertura cutánea. La revisión se lleva a cabo La revisión se lleva a cabo cada 72 Hs.cada 72 Hs.

Quemadura II profundo:Quemadura II profundo:

Áreas de espesor más Áreas de espesor más profundo que no epitelizan profundo que no epitelizan en los primeros 15 días, es en los primeros 15 días, es preferible injertarlas. preferible injertarlas. La cicatriz será de muy mala La cicatriz será de muy mala calidad (hipertrófica o calidad (hipertrófica o retráctil) que requieren de retráctil) que requieren de tratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.En zonas de pliegues, En zonas de pliegues, cuello, manos, pies, se cuello, manos, pies, se prefiere el injerto precoz.prefiere el injerto precoz.

Quemadura II profundo:Quemadura II profundo:

Manejo de áreas de espesor Manejo de áreas de espesor intermediointermedio

ProcedimientosProcedimientos VentajasVentajas LimitacionesLimitaciones

Excisión tangencialExcisión tangencial Resección total. Bacteremia Resección total. Bacteremia mínimamínima

Requiere anestesia generalRequiere anestesia general

Requiere entrenamientoRequiere entrenamiento

Puede resecar áreas sanasPuede resecar áreas sanas

DermoabrasiónDermoabrasión Resección totalResección total Requiere anestesia general. Requiere anestesia general. Produce bacteremiaProduce bacteremia

Colagenasa/PectinaColagenasa/Pectina Aplicación indolora. Aplicación indolora. Desbridamiento selectivoDesbridamiento selectivo

No indicado en infección. No indicado en infección. No sirve en escaras No sirve en escaras gruesasgruesas

MaceraciónMaceración Aplicación indolora. No es Aplicación indolora. No es costosocostoso

Desbridamiento muy lento. Desbridamiento muy lento. Debe combinarse con otra Debe combinarse con otra técnicatécnica

Quemadura de III Grado:Quemadura de III Grado:

Resecar tan pronto como Resecar tan pronto como sea posible.sea posible.

No esperar su No esperar su desprendimiento desprendimiento espontáneo, por riesgo de espontáneo, por riesgo de infección por debajo de la infección por debajo de la escara, que es proporcional escara, que es proporcional a la extensión de la a la extensión de la quemadura y al estado quemadura y al estado inmunológico del paciente.inmunológico del paciente.

El propósito es reducir la El propósito es reducir la

carga bacteriana, tan pronto carga bacteriana, tan pronto

lo permitan las condiciones lo permitan las condiciones

hemodinámicas del paciente hemodinámicas del paciente

y la aplicación subsecuente y la aplicación subsecuente

de tópicos.de tópicos.

Resección MecánicaResección Mecánica

1.- 1.- Escarectomía:Escarectomía:

1 hora de cirugía1 hora de cirugía

2 unidades de glóbulos 2 unidades de glóbulos rojosrojos

10% de superficie 10% de superficie quemadaquemada

Etapas secuenciales Etapas secuenciales hasta completar la hasta completar la resección de todo el resección de todo el tejido necrótico.tejido necrótico.

Resección mecánicaResección mecánica

2 .- 2 .- Excisión tangencialExcisión tangencial:: Resección sucesiva de porciones de áreas Resección sucesiva de porciones de áreas

lesionadas hasta encontrar tejido viable.lesionadas hasta encontrar tejido viable. Se prefiere utilizar un dermátomo en grandes Se prefiere utilizar un dermátomo en grandes

áreas.áreas. Hoja de afeitar montada en una pinza, en Hoja de afeitar montada en una pinza, en

áreas pequeñas.áreas pequeñas.

Resección mecánicaResección mecánica

3.-Incisiones paralelas cruzadas o 3.-Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculación:cuadriculación: Cuando no es posible la escarectomía o la Cuando no es posible la escarectomía o la

excisión por inestabilidad de paciente.excisión por inestabilidad de paciente. Cortes de un cm. separados uno del otroCortes de un cm. separados uno del otro Impide la acumulación de material purulento Impide la acumulación de material purulento

por debajo de la escara y además permite por debajo de la escara y además permite maceración y resección más fácil.maceración y resección más fácil.

Quemaduras CircularesQuemaduras Circulares

En tóraxEn tóraxLimitan el movimiento produciendo menor capacidad Limitan el movimiento produciendo menor capacidad de expansión, aumento de la presión en la vía aérea y de expansión, aumento de la presión en la vía aérea y como consecuencia hipoventilación. En los casos más como consecuencia hipoventilación. En los casos más severos pueden llegar a causar hipoxemia y retención severos pueden llegar a causar hipoxemia y retención de CO2 que requieren asistencia ventilatoria de CO2 que requieren asistencia ventilatoria mecánica.mecánica.Realizar escarotomía, sección de la piel quemada Realizar escarotomía, sección de la piel quemada hasta llegar a tejido viable.hasta llegar a tejido viable.Los cortes longitudinales se deben realizar sobre la Los cortes longitudinales se deben realizar sobre la línea axilar anterior en dirección a la espina ilíaca línea axilar anterior en dirección a la espina ilíaca anterosuperior. El corte transversal se debe realizar anterosuperior. El corte transversal se debe realizar por debajo del apéndice xifoides .por debajo del apéndice xifoides .

Quemaduras CircularesQuemaduras Circulares

En las extremidadesEn las extremidades Pueden producir oclusión venosa y edema que a su vez Pueden producir oclusión venosa y edema que a su vez produce mayor oclusión vascular, hasta generar produce mayor oclusión vascular, hasta generar isquemia distal y necrosis (Sind. Compartamental).isquemia distal y necrosis (Sind. Compartamental).El tratamiento consiste en liberar el túnel carpiano si la El tratamiento consiste en liberar el túnel carpiano si la mano se encuentra comprometida y realizar escarotomía mano se encuentra comprometida y realizar escarotomía mediante cortes de la piel quemada hasta llegar a tejido mediante cortes de la piel quemada hasta llegar a tejido viable, siguiendo las superficies laterales de las viable, siguiendo las superficies laterales de las extremidades.extremidades.En los dedos se realizan liberaciones en los bordes En los dedos se realizan liberaciones en los bordes laterales internos, se trata de conservar indemne la laterales internos, se trata de conservar indemne la superficie radial del primer dedo y la unlar del quinto para superficie radial del primer dedo y la unlar del quinto para evitar la cicatriz sobre áreas de apoyo.evitar la cicatriz sobre áreas de apoyo.

Tratamiento de la Infección LocalTratamiento de la Infección Local

Signos locales de infección:Signos locales de infección: Eritema alrededor del borde del área Eritema alrededor del borde del área

quemada.quemada. Costra difícil de desprender o adherencia de Costra difícil de desprender o adherencia de

cualquier color.cualquier color. Mal olor.Mal olor. Falta de mejoría con el tratamiento usual.Falta de mejoría con el tratamiento usual. Profundización de la herida.Profundización de la herida.


Signos específicos de algunos gérmenes:Signos específicos de algunos gérmenes: Pseudomona aeruginosa:Pseudomona aeruginosa:

Tejido de color gris o violáceoTejido de color gris o violáceo

Punteado hemorrágico de aspecto petequialPunteado hemorrágico de aspecto petequial

Fluorescencia positivaFluorescencia positiva

Olor característicoOlor característico

Aparición de leucopenia y progresión muy rápida Aparición de leucopenia y progresión muy rápida hacia Síndrome Sistémico de Respuesta hacia Síndrome Sistémico de Respuesta Inflamatoria (SIRS) y de Disfunción Múltiple de Inflamatoria (SIRS) y de Disfunción Múltiple de Órganos (SDOM)Órganos (SDOM)


Estafilococo aureus:Estafilococo aureus:Palidez del tejido de granulaciónPalidez del tejido de granulación

Tejido de granulación deprimidoTejido de granulación deprimido

Aparición de pústulas o comedonesAparición de pústulas o comedones

De evolución más lentaDe evolución más lenta

LeucocitosisLeucocitosis


Signos sistémicos de infecciónSignos sistémicos de infecciónConciencia:Conciencia: La alteración de la esfera mental sin La alteración de la esfera mental sin causa justificada debe hacer pensar en infección causa justificada debe hacer pensar en infección hasta que se demuestre lo contrario.hasta que se demuestre lo contrario.

Signos vitales básicos:Signos vitales básicos: Presión arterial, caída no justificada de la Presión arterial Presión arterial, caída no justificada de la Presión arterial

media en 10 mmHg o más, media en 10 mmHg o más, Temperatura, por hipermetabolismo suelen tener 37.5 + Temperatura, por hipermetabolismo suelen tener 37.5 +

ó - 3 décimas. ó - 3 décimas. Respiración más de 10 respiraciones por minuto indican Respiración más de 10 respiraciones por minuto indican

infección respiratoria y sospecha de quemadura por infección respiratoria y sospecha de quemadura por inhalación .inhalación .


Gasto urinarioGasto urinarioLa disminución de la diuresis a pesar de La disminución de la diuresis a pesar de suministro de líquidos, supone un tercer espacio o suministro de líquidos, supone un tercer espacio o vasodilatación. (Infección).vasodilatación. (Infección).

Signos gastrointestinalesSignos gastrointestinalesIntolerancia a la nutrición enteralIntolerancia a la nutrición enteral

Ileo sin lesión de vísceras abdominalesIleo sin lesión de vísceras abdominales

Diarrea de causa no justificadaDiarrea de causa no justificada

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio

Hmg, electrolitos, creatinina, glicemia 2 ó 3 Hmg, electrolitos, creatinina, glicemia 2 ó 3 veces por semanaveces por semana Hemograma prueba muy sensible que permite Hemograma prueba muy sensible que permite

detectar en forma temprana un proceso infeccioso.detectar en forma temprana un proceso infeccioso. Signos de infección:Signos de infección:

Caída del Hmt en 2 puntos o más en ausencia de Caída del Hmt en 2 puntos o más en ausencia de hemorragiahemorragiaLeucocitosis por encima de 15,000 se consideran Leucocitosis por encima de 15,000 se consideran anormales. Significa área de necrosis sin resecar o infección anormales. Significa área de necrosis sin resecar o infección por cocos Gram positivos .por cocos Gram positivos .Leucopenia caída brusca del recuento de leucocitos: sepsis Leucopenia caída brusca del recuento de leucocitos: sepsis por Gram negativos, los más frecuentes en la herida por Gram negativos, los más frecuentes en la herida (enterobacterias, pseudomonas, Acinetobacter)(enterobacterias, pseudomonas, Acinetobacter)Trombocitopenia recuento con menos de 100,000 plaquetas Trombocitopenia recuento con menos de 100,000 plaquetas por mm3 .por mm3 .

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio

Hemocultivo positivoHemocultivo positivo Bacterias transitorias por manipulaciónBacterias transitorias por manipulación Diseminación por catéteresDiseminación por catéteres Área infectada quemadaÁrea infectada quemada Cultivos positivos no se deben interpretar como Cultivos positivos no se deben interpretar como

contaminación a menos que el estado general del contaminación a menos que el estado general del paciente sea excelentepaciente sea excelente

Debido al intenso grado de inmunosupresión un Debido al intenso grado de inmunosupresión un hemocoltivo positivo, generalmente es indicación de hemocoltivo positivo, generalmente es indicación de tratamiento antimicrobiano especificotratamiento antimicrobiano especifico

Soporte metabólicoSoporte metabólico

La tasa metabólica pueden ser el doble o La tasa metabólica pueden ser el doble o másmás Explica la gran pérdida de masa muscular.Explica la gran pérdida de masa muscular. Se deteriora la producción de anticuerpos y la Se deteriora la producción de anticuerpos y la

respuesta celular específica.respuesta celular específica. Evolución tórpida.Evolución tórpida. Retroceso en su evolución a pesar de Retroceso en su evolución a pesar de

tratamiento aceptable.tratamiento aceptable.


La Americam Burm Association propone:La Americam Burm Association propone: La nutrición debe ser preferiblemente enteral.La nutrición debe ser preferiblemente enteral. Se debe iniciar desde la fase aguda de Se debe iniciar desde la fase aguda de

recuperación.recuperación. En quemaduras de más del 20% la relación En quemaduras de más del 20% la relación

calorías/nitrógeno debe ser 110:1 o menor.calorías/nitrógeno debe ser 110:1 o menor. Nutrición por sonda postpilórica se puede Nutrición por sonda postpilórica se puede

utilizar durante los periodos pre, intra y utilizar durante los periodos pre, intra y postoperatorio, sin riesgo significativo de postoperatorio, sin riesgo significativo de broncoaspiración.broncoaspiración.


Ecuación de Harris-Benedict:Ecuación de Harris-Benedict:MujeresMujeres:: 66.51 + 9.56(Kg) + 1.85(cm) – 4.68 (años)66.51 + 9.56(Kg) + 1.85(cm) – 4.68 (años)Hombres:Hombres:66.47 +13.75(Kg) + 5.0(cm) -6.76 (años)66.47 +13.75(Kg) + 5.0(cm) -6.76 (años)

Ecuación de CurreriEcuación de CurreriAdultosAdultos (25 X KG)+(40 X SCQ) (25 X KG)+(40 X SCQ)Niños Niños

- de 1 año- de 1 año : Kilocalorias basales + 15 Kcal X %SCQ : Kilocalorias basales + 15 Kcal X %SCQ 1 a 3 años1 a 3 años : Kilocalorias basales + 25 Kcal X % SCQ : Kilocalorias basales + 25 Kcal X % SCQ 4 a 15 años4 a 15 años : Kilocalorias basales + 40 Kcal X % SCQ : Kilocalorias basales + 40 Kcal X % SCQ


Cálculo de requerimientos:Cálculo de requerimientos: Proteínas:Proteínas:

2 a 2.5 gramos por kilo de peso por día, hasta 3 ó 4.( 15 a 2 a 2.5 gramos por kilo de peso por día, hasta 3 ó 4.( 15 a 20%).20%).

Carbohidratos:Carbohidratos: 7 gramos por kilo por día (50 a 55%)7 gramos por kilo por día (50 a 55%)

Lípidos:Lípidos:1 a 2 gramos de lípidos por kilo por día (20 a 25%)1 a 2 gramos de lípidos por kilo por día (20 a 25%)

MicronutrienteMicronutrienteVit A 3,000 microgramos por díaVit A 3,000 microgramos por díaVit C 1 gr. DiarioVit C 1 gr. DiarioZinc 200mg diarios Zinc 200mg diarios


Suministrar los alimentos a tiempo y en un Suministrar los alimentos a tiempo y en un entorno adecuado.entorno adecuado.Eliminar las distracciones (tv).Eliminar las distracciones (tv).Estimular pero no obligar a comer.Estimular pero no obligar a comer.Reforzar los comportamientos adecuados Reforzar los comportamientos adecuados e ignorar la conducta negativa.e ignorar la conducta negativa.Educar al personal y a los padres Educar al personal y a los padres respecto de los planes de intervención respecto de los planes de intervención nutricional.nutricional.

White y KamlesWhite y Kamles

Apoyo Psicológico y PsiquiátricoApoyo Psicológico y Psiquiátrico

Apoyo Psicológico:Apoyo Psicológico: Manejo del dolor tanto físico como emocional.Manejo del dolor tanto físico como emocional. Manejo de la hospitalización y el tratamiento.Manejo de la hospitalización y el tratamiento. Adaptación posterior a la hospitalización.Adaptación posterior a la hospitalización. Terapia ocupacional en hospitalización Terapia ocupacional en hospitalización

prolongada ó que muestren signos de prolongada ó que muestren signos de depresión.depresión.

Manejo psicológico durante la fase Manejo psicológico durante la fase inicialinicial

Información de la naturaleza, grado y extensión Información de la naturaleza, grado y extensión de la lesión y su tratamiento.de la lesión y su tratamiento.

Recomendaciones importantes iniciales.Recomendaciones importantes iniciales.

Intervención familiar ante dificultades Intervención familiar ante dificultades emocionales producidas por la lesión.emocionales producidas por la lesión.

Intervención inicial dirigida al paciente, incluye:Intervención inicial dirigida al paciente, incluye: Explicación rápida de su estado de salud y el plan de Explicación rápida de su estado de salud y el plan de

tratamiento a seguir.tratamiento a seguir. Intervención psicológica para minimizar el impacto Intervención psicológica para minimizar el impacto

emocional inicial.emocional inicial.

Apoyo Psiquiátrico

Reacciones de adaptación

Psicosis

Trastornos de angustia

Trastornos depresivos

Delirio Se debe descartar la presencia de sepsis y la hipoxemia

(urgente en agitación por delirio)

RehabilitaciónRehabilitación

Se deben iniciar desde el momento en Se deben iniciar desde el momento en que los parámetros hemodinámicos y que los parámetros hemodinámicos y respiratorios se estabilicen.respiratorios se estabilicen.Comprende:Comprende: Terapia respiratoria.Terapia respiratoria. Férulas y posición para evitar retracciones y Férulas y posición para evitar retracciones y

deformaciones.deformaciones. Terapia física y presoterapia para evitar la Terapia física y presoterapia para evitar la

aparición de queloides y mejorar la calidad de aparición de queloides y mejorar la calidad de la cicatriz.la cicatriz.

GRACIASGRACIAS

congreso manejo quemadura

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