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CONHECIMENTOS E PRÁTICAS PARA A PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM UNIDADE NEONATAL PÚBLICA DO MUNICÍPIO
DO RIO DE JANEIRO
Maria Lucia de Barros de Medeiros
Rio de Janeiro, setembro de 2006.
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II
CONHECIMENTOS E PRÁTICAS PARA A PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM UNIDADE NEONATAL PÚBLICA DO MUNICÍPIO
DO RIO DE JANEIRO
Maria Lucia de Barros de Medeiros
Orientadora: Profa. Dra. Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes Co-orientadora: Profa. Dra. Kátia Silveira da Silva
Dissertação de Mestrado Profissional submetida à Pós Graduação em Saúde da Criança e da Mulher como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências.
Rio de Janeiro, setembro de 2006.
III
DEDICATÓRIA
Aos meus colegas de trabalho que
apesar de todas as dificuldades enfrentadas na prática diária, tiveram disponibilidade e desprendimento para participar da pesquisa.
IV
AGRADECIMENTOS
Ao Bernardo e Roberto pelo apoio e incentivo durante todo o período do
mestrado e compreensão pelos momentos que não estive presente;
Ao Francisco pela colaboração e suporte em todos os aspetos o que
possibilitou a minha dedicação ao mestrado;
Às minhas orientadoras Profa Dra Maria Auxiliadora de Souza Mendes
Gomes e Profa Dra Kátia Silveira da Silva pela orientação competente,
dedicação, estímulo e confiança;
A toda equipe da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
pelos ensinamentos, atenção e incentivo dedicado a todos os alunos;
Aos meus colegas do mestrado pelo carinho, apoio e momentos que
compartilhamos;
Aos meus companheiros da Unidade Neonatal, que durante todo este
período estiveram ao meu lado, pela atenção, carinho e cumplicidade.
V
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CPAP nasal – pressão positiva contínua em vias aéreas
DMH – doença de membrana hialina
DBP – displasia broncopulmonar
FiO2 – fração inspirada de oxigênio
MBPN - muito baixo peso ao nascer
NICHD - National Institute of Child Health and Human Development
NHLBI - National Heart, Lung and Blood Institute
NIC/2000 - Neonatal Intensive Care Improvement Quality Collaborative Year
2000
NTISS - Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
O2 – oxigênio
PaO2 – pressão parcial de oxigênio
PaCO2 – pressão parcial de dióxido de carbono
PCA – persistência do canal arterial
PIP – pico de pressão inspiratória
ROP - retinopatia da prematuridade
SDR - síndrome do desconforto respiratório
SMS-RJ - Secretaria Municipal de Saúde do Município do Rio de Janeiro
SNAPPE II – score for neonatal acute physiology perinatal extension
UTIN – unidade de tratamento intensivo neonatal
UI – unidade intermediária
VON – Vermont Oxford Network
VI
RESUMO
Foram estudados os conhecimentos e as práticas da equipe
interdisciplinar de uma Unidade Neonatal pública do Município do Rio de
Janeiro sobre as práticas potencialmente melhores para a prevenção da
displasia broncopulmonar (DBP).
Na introdução foram discutidos aspectos relacionados à DBP e às
práticas assistenciais consideradas como potencialmente melhores para a sua
prevenção.
Para a avaliação dos conhecimentos, foi aplicado um questionário
validado a 74 profissionais (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas), escolhidos
por amostragem aleatória estratificada, segundo a lotação na rotina e plantões.
As práticas foram analisadas a partir dos dados coletados de 53 prontuários de
recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer (MBPN) e idade gestacional
menor que 32 semanas, admitidos na Unidade Neonatal, no período de outubro
de 2005 a março de 2006. Os resultados são apresentados em 2 artigos.
O primeiro artigo aborda os conhecimentos da equipe interdisciplinar
sobre as práticas consideradas potencialmente melhores para a prevenção da
DBP e/ou redução do dano pulmonar, usando como referencial o conjunto de
práticas proposto pela Vermont Oxford Network (uso profilático de surfactante
na população de maior risco, oferta hídrica mais restrita, uso de vitamina A,
CPAP nasal pós-extubação, redução do tempo em ventilação mecânica,
hipercapnia permissiva e ventilação gentil na sala de parto), acrescido do uso
criterioso e controlado de oxigênio. A única prática amplamente mencionada foi
o uso criterioso e controlado de oxigênio (76% a 86,7%). A identificação correta
VII
das práticas predominou nas questões com abordagens conceituais (60% a
80%) e não nas situações clínicas.
O segundo artigo foi um estudo longitudinal retrospectivo, que investigou
as práticas relacionadas ao manejo respiratório e à abordagem hídrica no
grupo MBPN, além de verificar sobrevida, incidência de DBP e pneumotórax. A
sobrevida foi de 75%, a incidência da DBP de 28,9% e a de pneumotórax 1,9%.
A síndrome do desconforto respiratório foi diagnosticada em 60,4% dos
neonatos, 58,5% receberam surfactante, sendo que 38,7% deles nas primeiras
2 horas de vida. Um percentual de 75,5% do grupo como um todo necessitou
de ventilação mecânica em algum momento da evolução clínica. Foi observada
uma tendência ao uso liberal de oxigênio e à ventilação excessiva,
principalmente no primeiro dia de vida.
VIII
ABSTRACT
Knowledge and practices of a interdisciplinary team of a Public Neonatal
Unity of Rio de Janeiro City about potentially better practices for the prevention
of bronchopulmonar dysplasia (BPD) were studied.
On the introduction, aspects related to BPD and assistance practices
considered as potentially better for its prevention were discussed.
For knowledge assessment, a validated questionnaire was applied to 74
professionals (physicians, nurses and physiotherapists) chosen through a
randomized stratified sample according to the allotment of routine and duties.
The practices were analyzed from data collected from 53 case forms of very low
birth weigh newborns (VLBW) and gestational age lower than 32 weeks,
admitted in the Neonatal Unity from October 2005 to March 2006. Results are
showed in two articles.
The first article approaches the knowledge of the interdisciplinary team
about the practices considered as potentially better for the prevention of BPD
and/or the reduction of pulmonary damage, using the practices set proposed by
Vermont Oxford Network as a reference (prophylactic use of surfactant in the
greater risk population, a more restrict fluid offer, use of vitamin A, post
extubation nasal CPAP, time reduction in mechanical ventilation, permissive
hypercapnia and a gentle ventilation in the delivery room), added to the
judicious and controlled use of oxygen. The sole practice, widely mentioned,
was the judicious and controlled use of oxygen (76% to 86,7%). The correct
identification of practices prevailed on issues with conceptual approaches (60%
to 80%) and not on clinical situations.
IX
The second article was a retrospective longitudinal study, which
investigated the practices related to respiratory handling and fluid approach in
VLBW group, besides verifying the survival, BPD rate and pneumothorax. The
survival was 75%, the BPD incidence of 28.9% and pneumothorax 1.9%. The
respiratory distress syndrome was diagnosed in 60.4% of newborn, 58.5%
received surfactant 38.7% of them received it on the first 2 hours of life. A total
of 75.5% from the whole group needed mechanical ventilation in some moment
of clinical evolution. A tendency to the liberal use of oxygen and excessive
ventilation mainly on the first day of life was observed.
X
SUMÁRIO
Apresentação..................................................................................................
1. Introdução
1.1 Displasia broncopulmonar
1.1.1 Terminologia
1.1.2 Definições
1.1.3 Incidência
1.1.4 Displasia broncopulmonar atual
1.1.5 Fatores associados
1.2 Qualidade do cuidado
1.3 Práticas potencialmente melhores
1.4 Objetivos
1.5 Referências bibliográficas
2. Artigo 1 – Conhecimentos de profissionais de saúde sobre as
estratégias para a prevenção da displasia broncopulmonar em Unidade
Neonatal pública do Município do Rio de Janeiro
Resumo
2.1. Introdução
2.2. Métodos 2.3. Resultados 2.4. Discussão 2.5. Conclusões 2.6. Referências bibliográficas
3. Artigo 2 – Práticas relacionadas à prevenção da displasia
01
03
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05
05
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XI
broncopulmonar em Unidade Neonatal pública do Município do Rio de
Janeiro
Resumo
3.1. Introdução 3.2. Métodos 3.3.Resultados 3.4.Discussão 3.5.Conclusões 3.6.Referências bibliográficas
4.Considerações finais
5.Apêndices
5.1. Questionário para os profissionais de saúde
5.2. Instrumento de validação do questionário
5.3. Estrutura da Unidade Neonatal
5.4. Ficha para coleta de dados dos recém-nascidos
5.5. Termo de consentimento livre e esclarecido
5.6. Fórmula para cálculo do tamanho amostral
6. Anexos
6.1. Classificação de Unidades segundo critérios da Rede
Vermont Oxford
6.2. Classificação do Ministério da Saúde
6.3. Normas para publicação do Caderno de Saúde Pública
6.4. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisas
62
66
68
73
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85
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129
135
XII
LISTA DE FIGURAS
Artigo 2
Figura 1. Mortalidade e sobrevida com e sem DBP em recém-natos de
MBPN e idade gestacional menor que 32 semanas.
93
XIII
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Introdução
Quadro 1. Definição de DBP - critérios diagnósticos. Artigo 1
Tabela 1. Distribuição proporcional dos profissionais quanto
às características demográficas, formação e atuação
profissional.
Tabela 2. Práticas citadas como potencialmente melhores
para a redução do dano pulmonar e/ou prevenção da DBP.
Tabela 3. Distribuição proporcional dos médicos segundo a
identificação correta das práticas potencialmente melhores
para redução do dano pulmonar e/ou prevenção da DBP no
grupo MBPN.
Tabela 4. Distribuição proporcional dos enfermeiros segundo
a identificação correta das práticas potencialmente melhores
para redução do dano pulmonar e/ou prevenção da DBP no
grupo MBPN.
Artigo 2
Tabela 1. Características e intercorrências clínicas da população de recém-natos com MBPN e idade gestacional menor que 32 semanas.
33
58
59
60
61
90
XIV
Tabela 2. Distribuição proporcional das intervenções médicas
relativas ao manejo respiratório no grupo MBPN e idade
gestacional menor que 32 semanas.
Tabela 3. Freqüência das práticas potencialmente melhores
para o manejo respiratório e hídrico do grupo de MBPN e
idade gestacional menor que 32 semanas.
91
92
1
APRESENTAÇÃO
No município do Rio de Janeiro, o percentual de “muito baixo peso ao
nascer” (MBPN) é de 1,6%; entretanto, este grupo contribui com um índice
considerado bastante elevado para a mortalidade neonatal: 61%
(GIE/COE/SSC/SMS-RJ, 2005). O fato de esses recém-nascidos sobreviverem
é apenas o primeiro passo de uma longa jornada, considerando-se a
morbidade a curto e a longo prazo.
A displasia broncopulmonar (DBP) permanece como uma das principais
seqüelas associadas à prematuridade. A incidência parece estar relacionada,
entre outros fatores, às práticas assistenciais, como o início e a aplicação da
ventilação mecânica, a oxigenioterapia e o manejo hídrico.
Nos últimos anos, têm sido objeto de interesse crescente as questões
envolvendo a variabilidade de práticas neonatais e sua relação com os
resultados obtidos, ressaltando-se, contudo, que estudos contemplando esses
aspectos são pouco freqüentes no meio.
Além disso, existe uma lacuna entre os conhecimentos adquiridos e as
condutas adotadas. Mesmo em relação a práticas com alto nível de evidência,
a percepção de seu valor e utilidade é sempre subjetiva, o que leva os
profissionais a atuarem de modo singular frente à mesma evidência.
O interesse em estudar os conhecimentos e as práticas relacionadas à
prevenção da Displasia Broncopulmonar (DBP), em uma das Unidades
Neonatais da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, surgiu a partir
do momento em que houve a necessidade de obterem-se subsídios sobre o
nível de informação e de conhecimento dos profissionais que trabalham na
mesma instituição e de como eles os aplicam na prática clínica.
2
Sendo assim, optou-se por apresentar, na introdução deste estudo, o
referencial teórico e seus objetivos; já os resultados serão apresentados em
dois artigos. O primeiro analisa os conhecimentos da equipe interdisciplinar da
Unidade Neonatal sobre as práticas potencialmente melhores para a prevenção
da DBP. O segundo verifica as práticas da equipe através da análise de
indicadores de processo e de desfecho, tendo como fonte de informação os
prontuários dos recém-natos de MBPN.
Por fim, frente aos resultados encontrados nos dois artigos, serão
tecidas considerações e sugestões sobre ajustes para aprimoramento da
assistência prestada.
3
1. Introdução
As últimas décadas foram marcadas por avanços importantes na área
da Neonatologia. A aquisição e o desenvolvimento de novos conhecimentos e
tecnologias tornaram possível a manutenção da estabilidade térmica,
metabólica, respiratória e hemodinâmica dos neonatos. Como conseqüência,
houve, nos grandes centros urbanos, o surgimento e a posterior disseminação
das unidades de tratamento intensivo neonatal (Soll e Andruscavage, 1999,
Mogues et al, 2002; Gomes, 2004).
A introdução de intervenções no cuidado perinatal e neonatal acabou
por desencadear uma trajetória de melhoria na sobrevida de neonatos
prematuros, incluindo aqueles com muito baixo peso ao nascer (MBPN). A
mortalidade deste grupo, na década de 60, era de cerca de 95%, contrapondo-
se a uma possibilidade de sobrevida de 95% nos países desenvolvidos, no ano
2000 (Philip, 2005).
De início, o processo de incorporação tecnológica ocorreu nos países
desenvolvidos para, posteriormente, expandir-se para os países em
desenvolvimento. Neste segundo grupo, entretanto, não se observou um
aumento na sobrevida de neonatos prematuros da mesma ordem que costuma
ocorrer no grupo dos países desenvolvidos, permanecendo uma grande
diferença entre os resultados perinatais obtidos (Gomes, 2004). Tal fato pode
ser explicado pela não disponibilidade dos recursos, de modo uniforme, para
toda a população, refletindo o diferencial social existente (Lansky et al, 2002).
Além disso, a inadequação do processo de incorporação tecnológica também
tem sido relatada com freqüência.
4
As intervenções visando melhoria da função pulmonar – fator limitante
para a sobrevivência de prematuros extremos (NIH Consensus, 1994) – foram
determinantes para a mudança no perfil de sobrevida neonatal (St. John e
Carlo, 2003).
Com o advento da terapia com corticoesteróide antenatal, observou-se
uma diminuição de cerca de 50% na incidência da síndrome do desconforto
respiratório (SDR), mas sem grande impacto na incidência de displasia
broncopulmonar (DBP) (Crowley, 1995; Fanaroff et al, 2003), provavelmente
em decorrência do aumento na sobrevida de uma população de neonatos mais
imaturos e mais susceptíveis para o desenvolvimento da doença (Jobe, 2003;
Cole e Fiascone, 2000).
De modo similar, a terapia de reposição com surfactante exógeno
diminuiu a gravidade da SDR, o que não implicou na diminuição da incidência
da DBP (Jobe, 2003). Outros avanços também contemplando a estabilização
respiratória, como o uso da pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP
nasal), da ventilação assistida e de novos recursos para monitorização,
contribuíram para melhorar o cuidado neonatal (Philip, 2005).
Paralelamente, surgiram preocupações quanto à evolução clínica dos
sobreviventes, principalmente em relação ao comprometimento do
desenvolvimento neurocognitivo e comportamental, retinopatia da
prematuridade (ROP) e DBP (Chow et al, 2003; Marshall et al, 1999; St John e
Carlo, 2003; Vohr et al, 2004).
Estudos colaborativos multicêntricos passaram a evidenciar diferenças
significativas nos resultados obtidos entre os centros neonatais participantes,
5
sugerindo forte influência das práticas assistenciais locais nos desfechos, bem
como na mortalidade (Vohr et al, 2004; Van Marter et al, 2000; Lee et al, 2000).
1.1. Displasia broncopulmonar (DBP)
1.1.1 Terminologia
O termo displasia broncopulmonar (DBP) foi introduzido em 1967 por
Northway et al para descrever alterações clínicas, radiológicas e anátomo-
patológicas encontradas nos pulmões de 32 prematuros submetidos à
ventilação mecânica prolongada.
Em 1997, Bancalari propôs mudança na terminologia displasia
broncopulmonar para doença pulmonar crônica, reservando o termo anterior
para as formas mais graves.
No Consenso realizado pelo National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD) e pelo National Heart, Lung and Blood Institute
(NHLBI) no ano de 2000, ficou decidida a manutenção do termo displasia
broncopulmonar, pois este diferenciaria melhor a doença de outras causas de
doença pulmonar crônica, embora não expressasse corretamente os achados
anátomo-patológicos encontrados na forma atual (Jobe e Bancalari, 2001).
1.1.2 Definições
Northway, Rosan e Porter (1967) observaram prematuros que se
encontravam em recuperação da síndrome de desconforto respiratório ou de
outras patologias pulmonares para descreveram a DBP como uma doença
6
pulmonar crônica associada à lesão pulmonar decorrente de ventilação
mecânica e exposição ao O2.
A DBP era classificada em graus de I a IV, de acordo com a gravidade
dos achados clínicos, radiológicos e anátomo-patológicos. Acometia neonatos
maiores e mais maduros, que apresentaram quadro respiratório inicial grave,
sendo submetidos à ventilação mecânica agressiva e a altas concentrações de
O2. O dano pulmonar, naquela ocasião, foi descrito como resultante de um
processo de lesão e reparação, apresentando edema alveolar e intersticial
precoces, inflamação e fibrose.
Posteriormente, a definição foi refinada por Bancalari et al (1979),
passando a incluir o uso de ventilação com pressão positiva, por pelo menos
três dias, na primeira semana de vida, e necessidade de O2 suplementar para
manter uma PaO2 acima de 50mmHg, por mais de 28 dias, além dos sinais
clínicos de aumento do trabalho respiratório e alterações radiológicas (áreas
com maior densidade, alternadas com áreas normais e áreas
hipertransparentes). Este foi um critério amplamente utilizado na década de 80
e no início dos anos 90 (Monte et al, 2005).
Shennan et al (1988), a partir de estudo retrospectivo revisando
prontuários de prematuros que haviam sido internados na UTIN e se
encontravam com dois anos de idade, analisaram fatores do período neonatal
que se relacionavam com a morbidade respiratória naquela idade.
Constataram, também, que alguns neonatos prematuros, com idade
gestacional ao nascimento menor que 30 semanas, embora preenchessem o
critério de dependência de O2 suplementar com 28 dias de vida, apresentavam
7
alterações clínicas mínimas sem necessidade de O2 suplementar ou se
encontravam assintomáticos no momento da alta.
Considerando o exposto acima, propuseram como definição de DBP a
dependência de O2 suplementar, com idade gestacional corrigida de 36
semanas. Tal critério foi considerado o de melhor valor preditivo quanto ao
desfecho respiratório a longo prazo (Shennan et al, 1988).
Em relação à predição da necessidade de uso de O2 suplementar na
alta, esta definição mostrou-se mais sensível e específica, bem como em
relação aos neonatos corretamente classificados como portadores de DBP
(Jobe e Bancalari, 2001).
Em decorrência das mudanças na apresentação clínica da DBP, a
descrição original, no momento, só é aplicável a uma minoria dos pacientes. O
emprego de corticoesteróide antenatal, do surfactante e de novas técnicas de
ventilação mais gentis minimizaram a gravidade da lesão pulmonar nos
prematuros maiores e mais maduros. A DBP atualmente é pouco freqüente em
prematuros com peso de nascimento maior que 1200g e idade gestacional
maior que 30 semanas. Esses prematuros geralmente não foram expostos à
ventilação agressiva nem a altas concentrações de O2 suplementar, e a doença
manifesta-se de forma mais leve (Jobe e Bancalari, 2001; Bancalari et al, 2003;
Sahni et al, 2005).
No Consenso do NICHD/NHLBI, realizado em 2000, foi proposta uma
nova definição partindo do tratamento com O2 suplementar por pelo menos 28
dias, estabelecendo diferentes momentos de avaliação e categorias de
gravidade da doença.
8
Para os neonatos com idade gestacional de nascimento menor que 32
semanas, a avaliação é feita com 36 semanas de idade gestacional corrigida
ou na alta (o que acontecer primeiro), e para aqueles com idade gestacional ao
nascimento maior ou igual a 32 semanas, a avaliação é feita no período
compreendido entre 28 e 56 dias de idade pós-natal ou na alta.
Foram consideradas as seguintes categorias: leve, moderada e grave,
de acordo com a necessidade de O2 suplementar (tabela1).
Em relação à nova definição, os autores não contemplam os achados
radiológicos, já que suas interpretações não se mostram consistentes, e
fizeram as seguintes considerações:
- neonatos tratados com O2 maior que 21% e/ou pressão positiva para
doenças não respiratórias (ex: apnéia central, paralisia diafragmática,
etc) não são considerados como portadores de DBP, a menos que
desenvolvam doença pulmonar parenquimatosa e apresentem sinais
clínicos de desconforto respiratório;
- 01 dia de tratamento com O2 maior que 21% significa que o neonato
recebeu O2 maior que 21% por mais de 12 horas;
- tratamento com O2 maior que 21% e/ou pressão positiva com 36
semanas de idade gestacional corrigida ou 56 dias de idade pós-
natal não deve refletir um evento agudo.
A utilidade da nova definição foi analisada através de estudo
retrospectivo, baseado em dados da evolução clínica de recém-natos com peso
de nascimento menor 1251g admitidos na UTIN do Children’s Hospital of New
York, no período compreendido entre julho/1999 e junho/2002. A nova
definição forneceu uma melhor descrição da doença pulmonar e correlacionou-
9
se com a maturidade do neonato, crescimento e gravidade da doença (Sahni et
al, 2005).
A nova definição foi validada por estudo retrospectivo, a partir da revisão
de dados de nascimento e do follow up de 3848 recém-natos de extremo baixo
peso ao nascer. A definição identificou, de modo mais preciso que as outras
um espectro de risco para desfechos adversos tanto pulmonares quanto
relacionados ao neurodesenvolvimento, verificados entre 18 e 22 meses de
idade gestacional corrigida, (Ehrenkranz et al, 2005)
Uma limitação comum a todas essas definições é terem como critério
diagnóstico um desfecho clínico, isto é, a dependência de O2 suplementar
como marcador para a DBP. Daí, surgirem dificuldades que incluem as
variações nas necessidades de O2 decorrentes da altitude, do uso de outros
recursos de suporte respiratório que podem influir nas necessidades de O2
como CPAP nasal, e do uso de drogas que supostamente modificam as trocas
gasosas, tais como diuréticos, estimulantes respiratórios e corticoesteróides
(Jobe e Bancalari, 2001; Bancalari et al, 2003). Entretanto, a maior dificuldade
é a variação dos níveis de oxigenação considerados como aceitáveis pelos
diferentes centros, o que está estreitamente relacionado com as práticas
clínicas locais (Bancalari et al, 2003).
Ellsbury et al (2002) estudaram esta variabilidade através de um
levantamento com dois grupos de profissionais (um com participantes de um
encontro da rede colaborativa Vermont Oxford e outro formado por
responsáveis por programas de fellowship). Não houve consenso sobre o nível
indicativo para manutenção da suplementação de O2, sendo 90% o nível de
saturação de O2 apontado como limite por 41% dos profissionais da rede
10
colaborativa Vermont Oxford e 33% dos profissionais do outro grupo. Os níveis
indicados pelos profissionais do primeiro grupo variaram de 84 a 96%, e de 86
a 94%, no segundo.
Como tentativa para evitar ou minimizar a variabilidade estão em curso
esforços para padronização do critério de necessidade de O2 suplementar,
baseados na saturação de O2 medida pela oximetria de pulso frente a
tentativas de diminuição da concentração de O2 ofertada ou ar ambiente em
grupos selecionados de pacientes (Bancalari et al, 2003).
Walsh et al (2004) aplicaram um critério fisiológico, que considerava
tanto a administração de O2 quanto a saturação de O2, em neonatos
previamente diagnosticados como portadores de DBP (uso de O2 suplementar
com 36 semanas de idade gestacional corrigida). Observaram diferenças
significativas entre as taxas de DBP, identificadas pela definição clínica e
aquelas identificadas pelo critério fisiológico, 35% e 25% respectivamente. A
diferença sugeriu a existência de práticas distintas de oferta de O2 e de níveis
de saturação escolhidos como alvo.
A definição fisiológica minimiza o impacto das variações de práticas
neste aspecto, embora permaneçam diferenças na incidência da DBP entre os
centros.
Um critério consistente para diagnóstico da DBP pode não ter impacto
sobre as práticas clínicas, mas é fundamental para os estudos que utilizam a
DBP como desfecho ou como variável independente, sendo também relevante
para a comparação de resultados obtidos por diferentes centros e/ou por um
mesmo centro em momentos distintos.
11
1.1.3 Incidência
A incidência da DBP reportada na literatura varia amplamente, sendo
esta variação relacionada às diferenças existente entre as populações
estudadas e sua susceptibilidade específica, inconsistência das definições e
práticas locais (Bancalari et al, 2003).
Em estudo realizado num mesmo centro e analisando os mesmos dados
de uma população de prematuros extremos, a incidência da DBP encontrada
por Bancalari et al (2003) foi:
- 47,1%, com critério “O2 suplementar por período maior ou igual
28 dias”;
- 25% com critério “O2 suplementar com 36 semanas de idade
gestacional corrigida”;
- 22,8% usando como critério “O2 suplementar por pelo menos
28 dias e com 36 semanas de idade gestacional corrigida”.
Esses dados mostram tanto a influência do critério utilizado como sua
padronização, sem a qual é difícil comparar resultados obtidos em diferentes
estudos.
Outro aspecto importante é que a incidência da DBP se relaciona
inversamente com a idade gestacional e com o peso de nascimento da
população estudada. No estudo citado, Bancalari et al (2003) mostraram uma
incidência da DBP variando de 67% em neonatos com peso de nascimento
entre 500 e 700g e 1% no grupo com peso de nascimento entre 1251 e 1500g.
Sahni et al (2005) encontraram uma incidência de DBP de 50% no grupo com
peso de nascimento menor que 751g e de 1,1% naqueles com peso de
12
nascimento entre 1001 e 1251g, considerando o critério de dependência de O2
suplementar por pelo menos 28 dias.
1.1.4 Displasia broncopulmonar atual
No momento atual, a DBP manifesta-se, predominantemente, com
formas clínicas menos graves, acometendo prematuros menores e mais
imaturos, que se encontram na fase canalicular/sacular do desenvolvimento
pulmonar. A nova apresentação é conseqüência da mudança no perfil de
sobrevida dos prematuros e das novas abordagens terapêuticas (Bancalari et
al, 2003; Coalson, 2003). A prematuridade e o início das trocas gasosas
pulmonares interrompem o desenvolvimento alveolar e vascular distal
(Coalson, 2006).
Muitos dos prematuros que desenvolveram DBP, inicialmente, não
apresentaram ou apresentaram quadros leves de síndrome de desconforto
respiratório (SDR) e responderam rapidamente à terapia de reposição com
surfactante exógeno. Geralmente, foram submetidos à ventilação mecânica
gentil e, após este período inicial, permaneceram por poucos dias com
necessidades mínimas de O2 suplementar. Evoluíram, em seguida,
desfavoravelmente com deterioração progressiva da função pulmonar,
passando a necessitar de maiores concentrações de O2 suplementar e
aumento dos parâmetros ventilatórios (Jobe e Bancalari, 2001; Kirpalani, 2004;
Lenney, 2004; Suguihara e Lessa, 2005).
A deterioração, freqüentemente, é desencadeada por infecção bacteriana
e/ou por abertura do canal arterial.
13
A evolução clínica dos sobreviventes é lenta, com melhora progressiva na
função pulmonar, nas alterações radiológicas e desmame gradual da ventilação
mecânica e da oxigenioterapia. Um menor número de recém-natos evolui
desfavoravelmente, com insuficiência respiratória progressiva e óbito
decorrente do grave dano pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e cor
pulmonar (Jobe e Bancalari, 2001; Bancalari et al, 2003).
A DBP resulta da interrupção do processo normal de desenvolvimento
pulmonar, com comprometimento do crescimento alveolar e vascular, seguido
de um processo anormal de reparação, em um pulmão extremamente imaturo.
Os achados anátomo-patológicos na nova forma de apresentação
incluem alvéolos maiores, simplificados e em menor número, indicando
interferência no processo de septação, além de aumento no tecido elástico, de
modo proporcional à duração e gravidade da doença e diminuição no
desenvolvimento e dismorfia da microvasculatura pulmonar (Jobe e Bancalari,
2001; Coalson, 2003).
Após o retardo no desenvolvimento da microvasculatura e na septação
secundária, os pulmões, em algumas semanas, começam um processo de
adaptação, mesmo que se dê continuidade à exposição ao oxigênio
suplementar ou à ventilação mecânica. As paredes do septo primário tornam-
se mais finas, e aumenta a densidade dos vasos, mas a configuração estrutural
da microvasculatura distal permanece alterada, os vasos mais afastados da
superfície aérea, e persiste o padrão sacular (Thibeault et al., 2004).
A patogênese envolve imaturidade pulmonar, lesão pelo O2, pela
ventilação mecânica, resposta inflamatória e algum grau de desorganização no
processo de reparação (Coalson, 2003).
14
Fatores pré-natais, como as infecções intra-uterinas, parecem contribuir e
predispor o pulmão a lesões posteriores pelo O2 e ventilação mecânica (Jobe,
2003; Coalson, 2003).
A DBP atual apresenta características diferentes da DBP clássica. O
quadro inicial de síndrome do desconforto respiratório (SDR) é moderado e a
insuficiência respiratória é leve ou moderada, apresenta menor mortalidade, as
alterações radiológicas evidenciam hiperinsuflação e enfisema menos
acentuados com aeração mais uniforme. Observam-se também menos fibrose,
lesões arteriais e arteriolares menos graves e a metaplasia epitelial das vias
aéreas é pouco importante, assim como a fibrose e a hipertrofia da musculatura
lisa (Jobe e Bancalari, 2001; Coalson, 2003; Suguihara e Lessa, 2005).
1.1.5 Fatores associados a DBP
A DBP é uma doença multifatorial, cujos fatores envolvidos –
prematuridade e imaturidade pulmonar, ventilação mecânica, oxigenioterapia,
persistência do canal arterial, inflamação, infecção, fatores nutricionais e
genéticos – atuam de modo sinérgico na promoção da lesão pulmonar (Jobe e
Bancalari, 2001).
Prematuridade e imaturidade pulmonar
A idade gestacional é um preditor confiável para a DBP, relacionando-se
com imaturidade morfológica e funcional (Marshall et al, 1999; Egreteau et al.,
2001; Jobe e Bancalari, 2001; Hallman e Haataja, 2003). O desenvolvimento
pulmonar em processo de septação e alveolarização (fase canalicular e
sacular), os sistemas antioxidantes imaturos, que somente se desenvolvem no
último trimestre da gestação (Attar e Donn, 2002), a parede torácica mais
15
complacente, além do déficit de surfactante, constituem fatores relacionados à
maior vulnerabilidade dos prematuros.
Hiperóxia / hipóxia
A exposição ao oxigênio suplementar permanece como um dos fatores
envolvidos no desenvolvimento da DBP.
A hiperóxia e o stress oxidativo podem contribuir para a DBP,
entendendo-se por stress oxidativo o desequilíbrio entre forças pró e
antioxidantes. No prematuro predominam as forças pró-oxidantes: exposição a
altas concentrações de O2, imaturidade das defesas antioxidantes, maior
quantidade de ferro livre no plasma e nos tecidos e exposição à inflamação e
infecção. O stress oxidativo está envolvido na inibição da síntese protéica e do
surfactante, do crescimento celular e na morte celular (Jobe e Bancalari, 2001;
Clark et al., 2001; Attar e Donn, 2002; Bancalari et al., 2003; Saugstad, 2003;
Monte et al., 2005; Suguihara e Lessa, 2005; Saugstad, 2005).
Os radicais de oxigênio provocam “transição” da permeabilidade das
mitocôndrias, o que permite um influxo de cálcio, alterando o metabolismo
normal com conseqüente morte celular, assim como influxo de cálcio no núcleo
da célula, levando à apoptose (Saugstad, 2003; Saugstad, 2005). Também
parecem desempenhar um papel na modulação de fatores de transcrição, tais
como AP-1 (controla a expressão dos mediadores do crescimento celular) e
liberação e ativação do fator nuclear NF-κB – fator de transcrição, envolvido na
regulação de diversos genes que desempenham um papel importante nas
respostas imune e ao stress, inflamação e apoptose (Saugstad, 2003).
16
Estudos em modelo animal sugerem que a hiperóxia pode, por si,
mimetizar muitos dos achados patológicos da DBP. Modelos que combinam
prematuridade, ventilação mecânica e exposição controlada ao oxigênio
possibilitam alguma separação do efeito dos diferentes fatores. Comparando-
se os efeitos da ventilação mecânica com oxigênio a 40% com os da ventilação
mecânica com ar ambiente em camundongos recém-nascidos, foi observado
que a primeira reduzia a expressão de genes reguladores da septação alveolar
e angiogênese, e ambas aumentavam a expressão pulmonar de genes
envolvidos na síntese das fibras elásticas, podendo afetar a estabilidade
estrutural, distensibilidade e vasculatura pulmonar (Bland, 2005).
Estudo com cultura de tecido pulmonar fetal de camundongos comparou
o processo de ramificação distal das vias aéreas e septação alveolar tanto em
ar ambiente quanto em situação de hiperóxia (95% de oxigênio). Ficou
constatado redução de mais de 50% no número de ramificações distais quando
em hiperóxia, sugerindo a inibição do processo, além de induzir diretamente
apoptose nas células do mesênquima pulmonar (Dieperink et al., 2006).
Alguns marcadores do dano oxidativo, tais como ácido ascórbico
oxidado, alantoína e о-tirosina, são encontrados muito precocemente, em
poucas horas ou dias, em recém-natos que posteriormente desenvolveram
DBP. O dado sugere que fatores pré-natais, como a inflamação, por exemplo,
sejam importantes para o desenvolvimento da DBP (Saugstad, 2003).
Por outro lado, hipóxia crônica pode retardar o desenvolvimento alveolar
e está associada com hipertensão pulmonar e crescimento inadequado (Chess
et al., 2006).
17
Ventilação mecânica
A ventilação mecânica pode levar à lesão pulmonar pelos seguintes
mecanismos: volutrauma (aumento do volume pulmonar por hiperdistensão
alveolar e de vias aéreas), considerado, atualmente, como o mecanismo mais
importante; barotrauma (altas pressões em vias aéreas); atelectotrauma
(estabilidade alveolar inadequada, levando ao colapso alveolar seguido de re-
expansão) (Kaam et al., 2003; Attar e Donn, 2002; Clark et al., 2001); e
biotrauma, definido como a liberação de mediadores inflamatórios pela
ventilação mecânica (Ranieri et al, 1999).
A combinação de alto volume corrente com pressão positiva expiratória
final zero provoca grave dano pulmonar, associado a um acentuado aumento
nos níveis circulantes de fator de necrose tumoral e nas proteínas inflamatórias
derivadas dos macrófagos (Clark et al., 2001).
O início da ventilação mecânica num pulmão prematuro é sempre lesivo,
especialmente no pulmão deficiente de surfactante (Cole e Fiascone, 2000) –
quadro que implica uma resposta pró-inflamatória, mais acentuada quando nas
estratégias ventilatórias mais agressivas. A ventilação mecânica pode,
também, tanto no pulmão normal quanto no séptico, desencadear e propagar a
resposta inflamatória local e sistêmica (Speer, 2003), provocar lesão pulmonar,
exacerbar a condição pré-existente (Attar e Donn, 2002; Clark et al., 2001) e
levar à disfunção em outros órgãos (Imai et al, 2003).
A exposição antenatal a mediadores pró-inflamatórios, seguida da
exposição a outros insultos potencialmente nocivos, como a ventilação
mecânica, está associada à persistência da resposta inflamatória, em lugar do
controle e redução do processo (Rimensberger, 2002).
18
A liberação de mediadores inflamatórios, provocada pela ventilação
mecânica, pode resultar da falência da barreira epitelial e endotelial, decorrente
do estiramento induzido pela transdução mecânica ou de efeitos sobre a
vasculatura pulmonar (Attar e Donn, 2002).
In vitro, o estiramento celular provoca a liberação de interleucina 8 (IL-8)
pelas células epiteliais alveolares, mesmo sem ter havido qualquer dano celular
estrutural (Speer, 2003).
Em ventilação mecânica, os recém-natos prematuros apresentam um
processo de inflamação crônica, edema pulmonar e disfunção do surfactante.
Estudo realizado em prematuros com idade gestacional entre 23 e 30
semanas e ventilados por período de 7 a 84 dias evidenciou função alterada do
surfactante, em aproximadamente 75% do grupo. Houve diminuição
significativa das proteínas SPA, SPB e SPC, respectivamente, 50%, 80% e
72%. Cerca de 50% dos prematuros com tais alterações mostraram evidências
clínicas de deterioração do quadro respiratório e associação com episódios de
infecção (Merrill et al, 2004).
Os prematuros com síndrome de desconforto respiratório (SDR)
apresentam uma capacidade pulmonar total baixa. O volume pulmonar
existente entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total,
no grupo de MBPN, é pequeno, permitindo uma margem estreita de manobra
entre as zonas de alto e baixo volume pulmonar. Além disso, a distribuição da
doença pulmonar não é homogênea, tornando mais difícil o manejo ventilatório,
pois mesmo volumes correntes adequados podem ser dirigidos a pequenas
porções dos pulmões, que podem ser recrutadas e ventiladas, e resultar em
volutrauma (Attar e Donn, 2002).
19
Como estratégia para redução do dano pulmonar, tem sido sugerido,
além da opção por uma ventilação gentil, evitar a intubação e a ventilação
mecânica, priorizando o uso do CPAP nasal (Cole e Fiascone, 2000; Van
Marter et al., 2000; Jobe e Bancalari, 2001; Kirpalani, 2004).
Oferta hídrica e persistência do canal arterial (PCA)
Vários estudos, inclusive com base populacional, mostram associação
entre a persistência do canal arterial e aumento da oferta hídrica com DBP
(Marshall et al., 1999; Bancalari et al, 2003; Oh et al., 2005).
Os recém-natos que evoluem com DBP apresentam uma perda de peso
significativamente menor nos primeiros dias de vida, sugerindo que a oferta
hídrica possa ter sido excessiva (Oh et al., 2005).
O aumento do fluxo pulmonar e o edema pulmonar subseqüente
acarretam diminuição da complacência pulmonar, aumento da resistência e
necessidade de parâmetros ventilatórios mais altos, o que teoricamente se
pode associar à lesão pulmonar. O aumento do fluxo pulmonar pode, também,
induzir marginalização e ativação dos neutrófilos nos pulmões o que contribui
para o processo inflamatório (Bancalari et al, 2003).
A PCA recorrente ou sintomática após a primeira semana de vida está
associada a um risco aumentado para DBP, assim como à maior duração da
PCA. Os episódios tardios de PCA são mais freqüentes em recém-nascidos
infectados, sendo também maior a possibilidade de falha no fechamento, e
maior o risco de DBP (Bancalari, 2005).
Entre os prematuros com peso de nascimento menor que 1000g,
aqueles com PCA apresentam níveis mais elevados de fator de necrose
20
tumoral α (TNFα) e 6-cetoprostaglandina F1α (6-cetoPGF1α). O TNFα induz o
seqüestro de neutrófilos nos pulmões, ocasionando lesão vascular pulmonar e
edema, com agravamento do quadro já existente. Prematuros com PCA
também apresentam níveis mais elevados de mieloperoxidase no aspirado
traqueoalveolar, indicando influxo de neutrófilos ativados, com geração de
radicais livres, que provocam disfunção do surfactante e lesão do tecido
pulmonar (Bancalari, 2005; Chess et al., 2006).
Nutrição
A nutrição desempenha papel importante para o desenvolvimento e a
maturação pulmonar normal. Quando inadequada, induz efeitos pulmonares
adversos durante o período perinatal, interfere no crescimento pulmonar, na
síntese do DNA e na resposta ao stress oxidativo (Egreteau et al, 2001;
Saugstad, 2003; Suguihara e Lessa, 2005).
A vitamina A contribui para o processo de diferenciação, regeneração e
re-epitalização do tecido pulmonar, sendo sugerida a associação de baixo nível
plasmático de retinol, com aumento do risco para a DBP (Cole e Fiascone,
2000; Biniwale et al, 2006). A deficiência de vitamina A está relacionada ao
comprometimento do clearance de secreções pulmonares, perda da
homeostase da água através do epitélio traqueobrônquio, perda dos cílios,
diminuição na capacidade de reparação da lesão pulmonar e perda da
distensibilidade das vias aéreas (Biniwale et al., 2006).
Em ensaio clínico com suplementação de vitamina A em prematuros, foi
observada uma redução na incidência da DBP de 62% para 55% no grupo em
21
estudo, isto é, para cada 14/15 prematuros tratados 1 sobrevivia sem DBP
(Tyson et al, 1999).
Predisposição genética
É possível que fatores genéticos contribuam para a DBP, através da
interação com fatores pré-natais e com as práticas de cuidado neonatal,
influenciando a susceptibilidade para a doença (Hallman e Haataja, 2003).
Componente hereditário na expressão dos genes, relacionados à
síntese do surfactante, ao desenvolvimento vascular e à regulação do processo
inflamatório, deve ser considerado (Chess et al, 2006).
Infecção
A associação entre infecção (infecção pré e pós-natal) e DBP está bem
estabelecida e parece desencadear a cascata inflamatória com conseqüente
lesão tecidual (Marshall et al, 1999; Cole e Fiascone, 2000; Jobe e Bancalari,
2001; Bancalari et al, 2003; Jobe, 2003; Kotecha et al, 2004).
A corioamnionite crônica inaparente é uma exposição antenatal
freqüente no grupo de MBPN, cujos recém-nascidos apresentam diferentes
graus de maturação pulmonar e um alto risco para o desenvolvimento de DBP.
A presença de corioamnionite histológica aumentou em 3 vezes o risco
para a DBP em recém-natos com idade gestacional menor ou igual a 28
semanas. O estágio da corioamnionite materna correlacionou-se com a
gravidade da DBP, em estudo que analisou a patologia das placentas e
marcadores inflamatórios no líquor e sangue de prematuros pesando menos
22
que 1501g e com idade gestacional menor que 33 semanas (Viscardi et al,
2004).
O pulmão fetal pode ser atingido por vários fatores ligados à infecção ou
inflamação antenatal. A lesão pulmonar pode ocorrer após a exposição a níveis
elevados de citocinas pró-inflamatórias no líquido amniótico como interleucina-
1α (IL-α), interleucina-1β (IL-β), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) e fator
de necrose tumoral-α (TNF-α), do mesmo modo que os prematuros que
evoluem com sepsis ou pneumonia apresentam um maior risco para o
desenvolvimento da DBP (Jobi e Ikegami, 2001).
A associação entre corioamnionite e SDR e DBP é complexa, pois pode
ser somente o impacto inicial em um pulmão imaturo. Esse conceito baseia-se
no fato de que a corioamnionite histológica está relacionada a uma menor
incidência de DBP, a menos que um outro fator, como ventilação mecânica ou
sepsis pós-natal, venha a ocorrer. Nessa situação, há aumento do risco de
DBP em quase 3 vezes. A presença de corioamnionite induz à maturação
pulmonar e predispõe à inflamação crônica e ao desenvolvimento de DBP,
frente à exposição a outros insultos (Ikegami e Jobe, 2002; Jobe, 2003; Chess
et al, 2006).
A associação de inflamação intra-uterina e morbidade respiratória tem
estimulado a investigação de agentes infecciosos como Mycoplasma hominis e
Ureaplasma urealyticum, mas ainda permanece controversa (Chess et al.,
2006; Kotecha et al., 2004; Jobe e Ikegami, 2001).
23
Inflamação
A inflamação é o resultado da atuação de vários fatores, e evidências
sugerem sua importância na lesão pulmonar (Chess et al, 2006; Jobe, 2003).
O processo inflamatório pode ser desencadeado a partir de lesões do
epitélio respiratório ou do endotélio vascular, havendo liberação de mediadores
pró-inflamatórios e citocinas quimiotáxicas, que atraem polimorfonucleares ao
pulmão.
As secreções das vias aéreas de recém-natos com DBP mostram
fatores quimiotáxicos e quimiocinéticos que são responsáveis pelo
recrutamento de neutrófilos e macrófagos, sendo a IL-8, provavelmente, o mais
importante fator quimiotáxico no pulmão e sua elevação precede o influxo de
neutrófilos (Speer, 2003).
Antes da migração das células inflamatórias para os pulmões, ocorre
uma complexa interação entre as células endoteliais, neutrófilos e macrófagos,
com expressão, pelas células endoteliais, de várias moléculas de adesão e
selectinas (selectina-E), que se ligam aos sítios complementares nos
neutrófilos (selectina-L) (Speer, 2003).
Os neutrófilos e macrófagos, por sua vez, potencializam o processo,
através da liberação de citocinas pró-inflamatórios e enzimas proteolíticas
(elastase). O desequilíbrio entre os mediadores e a habilidade dos prematuros
em contê-los, pela expressão inadequada de citocinas antiinflamatórias
(interleucina-10), predispõe o surgimento da DBP, devido ao efeito deletério
direto nas estruturas tissulares e por afetar a integridade celular, induzindo à
apoptose (Cole e Fiascone, 2000; Jobe e Bancalari, 2001; Speer, 2003; Monte
et al, 2005).
24
Níveis elevados de mediadores inflamatórios têm sido descritos em
tecidos placentários, em aspirados traqueais precoces, nos pulmões e sangue
de prematuros em risco para o desenvolvimento de DBP. A elevação dos níveis
de selectina-E solúvel no sangue do cordão também está associada com um
maior risco para a DBP e quanto maior o nível maior a gravidade. Níveis
elevados de IL-6 foram encontrados em lavados pulmonares de prematuros
com 1 até 28 dias de vida, com DBP em evolução quando comparados com
controles e com prematuros somente com SDR (Chess et al., 2006; Kinsella et
al, 2006).
A importância relativa de cada fator envolvido no processo inflamatório
ainda necessita ser definida; no momento, as evidências apontam na direção
de um desequilíbrio entre os mecanismos pró e antiinflamatórios em favor das
forças pró-inflamatórias (Speer, 2003).
1.2. Qualidade do Cuidado
Nas últimas décadas, além de avanços significativos nos cuidados
dispensados aos neonatos, foram observados acidentes terapêuticos, tais
como, a “epidemia” de retinopatia da prematuridade relacionada ao uso
indiscriminado de O2 suplementar.
Uma grande dificuldade é alcançar o equilíbrio entre a implementação
de novas tecnologias, procedimentos e tratamentos e a adequada avaliação de
sua segurança e eficácia (Ehrenkranz e Wright, 2003).
Para que a avaliação seja feita adequadamente, são necessários
estudos com desenho metodológico adequado e que os clínicos busquem, de
modo sistemático, a melhor evidência disponível na literatura para sustentar
25
sua prática (Soll e Andruscavage, 1999). A medicina baseada em evidências é
um instrumento útil para a adequação de práticas assistenciais (Soll e
Andruscavage, 1999).
As preocupações com a qualidade do cuidado são crescentes, embora
ainda permaneçam grandes disparidades na qualidade da assistência prestada
entre diferentes centros (Rogowski et al, 2004).
Assegurar a qualidade dos cuidados de saúde é um desafio para toda a
comunidade médica. O trabalho colaborativo em equipe soma a competência
de diversos indivíduos e permite uma abordagem ampla e menos fragmentada,
com caráter inclusivo, a fim de promover a qualificação da atenção (Berkowitz,
2003).
O conceito de melhora na qualidade inclui um conjunto de atividades
que visam diminuir a distância entre os processos e resultados desejáveis e os
que são verdadeiramente oferecidos (Ferris et al, 2001).
Os indicadores de qualidade geralmente são descritos como medidas de
processo e de resultado, e é necessário que seja feito um ajuste do risco, para
permitir a comparação dos dados (Kuhlthau et al, 2004).
1.3. Práticas potencialmente melhores para redução do dano pulmonar
Em relação ao cuidado neonatal, a variabilidade de práticas tem sido
documentada por duas importantes fontes de dados: a Vermont Oxford
Neonatal Network (VON) e o Institute of Child Health and Human Development
Neonatal Research Network.
A identificação de práticas potencialmente melhores, o envolvimento da
equipe na sua aplicação, e a revisão cuidadosa dos indicadores de qualidade
26
são as bases da estratégia usada e recomendada pela VON, que efetivamente
vem mostrando melhores resultados em suas unidades nos últimos anos
(Wash, 2003).
O Neonatal Intensive Care Quality Improvement Collaborative Year 2000
(NIC/ 2000) foi o segundo de uma série de estudos colaborativos multicêntricos
administrados e organizado pela VON, cujos objetivos gerais são: obter
melhoras mensuráveis na qualidade e segurança nos cuidados das UTIN,
desenvolver novas ferramentas e instrumentos para melhorar especificamente
o cenário das UTIN, avaliar progressos e disseminar aprendizados (Hobar,
2003).
O NIC/ 2000 identificou e propôs um conjunto de práticas, como
potencialmente melhores para redução do dano pulmonar e/ou prevenção da
DBP. As práticas propostas foram as seguintes: suplementação com vitamina A
(nível 1 de evidência), CPAP nasal pós-extubação (nível 1 de evidência),
hipercapnia permissiva (nível 2 de evidência), administração profilática de
surfactante para prematuros com peso de nascimento menor que 1000g (nível
1 de evidência) ou CPAP nasal na sala de parto, diminuição do uso pós-natal
de corticoesteróides (nível 1 de evidência), diminuição dos dias em ventilação
mecânica (nível 1-5 de evidência), uso de ventilação de alta freqüência ou
ventilação com baixo volume corrente (nível 1-2 de evidência) e uso de
ventilação gentil na sala de parto (nível 2-3 de evidência) (Sharek, 2003).
Essas práticas foram desenvolvidas após discussões em grupo, revisão
da literatura em busca das evidências disponíveis, identificação e visita às
unidades com melhores resultados (pontos de referência).
27
A identificação das práticas consideradas como potencialmente
melhores para minimizar o dano pulmonar é o primeiro passo para melhoria da
qualidade dos cuidados prestados. As estratégias de implementação exigem
participação e colaboração da equipe, disponibilidade de informações,
perseverança, compromisso, assim como dados sobre os processos e
desfechos (Burch et al, 2003).
1.4. Objetivos
O objetivo geral deste estudo é descrever os conhecimentos e as
práticas da equipe interdisciplinar da Unidade de Tratamento Intensivo
Neonatal relacionadas a prevenção da DBP e/ou redução do dano pulmonar
em recém-nascidos MBPN.
Os objetivos específicos são: descrever alguns aspectos selecionados
da estrutura da Unidade Neonatal, identificar os conhecimentos da equipe
sobre as práticas preconizadas como potencialmente melhores para prevenção
da DBP, verificar as práticas locais de manejo dos distúrbios respiratórios no
grupo MBPN e verificar a incidência de DBP na Unidade em estudo.
28
1.5. Referências bibliográficas
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33
Tabela 1. Definição de DBP - critérios diagnósticos.
Idade gestacional < 32 semanas > ou = 32 semanas
Momento de avaliação 36 semanas de idade
gestacional corrigida ou alta
> 28 dias e < 56 dias de
idade pós-natal ou alta
O2 >21% por pelo menos 28 dias
DBP leve Ar ambiente no momento da
avaliação
Ar ambiente com 56 dias de
idade pós-natal ou alta
DBP moderada Tratamento com O2 < 30% no
momento de avaliação
Tratamento com O2 < 30%
com 56 dias de idade pós-
natal ou alta
DBP severa O2 ≥ 30% e/ou pressão positiva
no momento da avaliação
O2≥30% e/ou pressão positiva
com 56 dias de idade pós-
natal ou alta
(Jobe e Bancalari, 2001)
34
2. Artigo 1
CONHECIMENTOS DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE AS
ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR
EM UNIDADE NEONATAL PÚBLICA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Resumo
Objetivos: Descrever os conhecimentos dos profissionais de uma
Unidade Neonatal pública da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro,
acerca das práticas potencialmente melhores para prevenção da displasia
broncopulmonar (DBP) no grupo de muito baixo peso ao nascer (MBPN).
Métodos: Um questionário validado, cuja finalidade consiste em abordar
conceitos e situações clínicas, foi aplicado, por amostragem, a um grupo de 45
médicos, 25 enfermeiros e 5 fisioterapeutas do corpo clínico da unidade em
estudo. Foi adotado como referencial o conjunto de práticas proposto pela
Vermont Oxford Network, acrescido do uso criterioso e controlado de oxigênio.
Resultados: Aproximadamente 80% dos profissionais eram do sexo
feminino, 37,8% dos médicos e 48,0% dos enfermeiros tinham formação em
neonatologia. O uso criterioso e controlado de O2 suplementar foi a única
prática amplamente mencionada (76% a 86,7%) pelos profissionais. Ventilação
gentil, desmame rápido da ventilação mecânica, uso de surfactante e redução
da cota hídrica foram citadas por 40 a 62,2% dos médicos como práticas
potencialmente melhores para a prevenção da DBP. A identificação correta das
práticas predominou nas abordagens conceituais (60 - 80%) e não nas
situações clínicas. Os alvos de saturação de O2 e PaO2 do referencial só foram
35
reconhecidos por 37,8% e 17,8% dos médicos, respectivamente, e por 80% e
20% dos fisioterapeutas. Em relação aos níveis de PaCO2, a identificação
correta foi feita por 13,3% dos médicos e por 60% dos fisioterapeutas.
Conclusões: Os resultados sugerem um baixo nível de identificação
dos alvos de implementação do conjunto de práticas definidas como
potencialmente melhores para prevenção da displasia broncopulmonar.
36
2. Article 1
PROFESSIONAL HEALTH KNOWLEDGE ABOUT STRATEGIES TO
PREVENT BROCHOPULMONAR DYSPLASIA IN A PUBLIC NEONATAL
UNITY IN THE CITY OF RIO DE JANEIRO
Abstract
Objectives: To describe professional knowledgement of a Public
Neonatal Unit of the Municipal Health Secretary of Rio de Janeiro about
potentially better practices for the prevention of bronchopulmonar dysplasia
(BPD) in a group of very low birth weigh newborns (VLBW).
Methods: A validated questionnaire with conceptual questions and
clinical situations was applied to a sample of 45 physicians, 25 nurses and 5
physiotherapists of the medical staff of the unity in study. As a reference, the
practical set proposed by Vermont Oxford Network was adopted added to the
judicious and controlled use of oxygen.
Results: About 80% of professionals were of female sex, 37.8% of
physicians and 48.0% of nurses had neonatal specialty courses. The judicious
and controlled use of supplemental O2 was the sole practice widely mentioned
(76% to 86,7%) by the professionals. Gentle ventilation, rapid withdrawal of
mechanic ventilation, the surfactant use and the reduction of fluid administration
were mentioned by 40 to 62,2% of physicians as potentially better practices to
prevent BPD. The correct identification of these practices prevailed on
conceptual approaches (60 - 80%) and not on clinical situations. The targets of
O2 and PaO2 saturation of reference were only avowed by 37.8% and 17.8% of
37
physicians, respectively, and by 80% e 20% of physiotherapists. Concerning to
PaCO2 levels, the correct identification was accomplished by 13.3% of
physicians and by 60% of physiotherapists.
Conclusions: Results suggest a low identification level of
implementation of the practice set defined as potentially better for the
prevention of bronchopulmonar dysplasia.
38
CONHECIMENTOS DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE AS
ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR
EM UNIDADE NEONATAL PÚBLICA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
2.1.Introdução
A displasia broncopulmonar (DBP) permanece como uma das principais
seqüelas associadas à prematuridade. É, atualmente, considerada como
importante causa de doença pulmonar crônica na infância, levando a
hospitalizações freqüentes e prolongadas com alta mortalidade, além de
comprometer o crescimento e o desenvolvimento da criança1.
O advento da terapia de reposição com surfactante exógeno, a
ampliação do uso de corticoesteróide antenatal e o aprimoramento dos
recursos disponíveis para os cuidados intensivos neonatais, propiciaram uma
mudança no perfil de sobrevida dos recém-natos prematuros.
Entretanto, essa mudança na sobrevida não foi acompanhada de queda
na incidência da DBP e, sim, de transformação nas formas de apresentação.
Hoje, as formas encontradas são menos graves e acometem recém-
natos mais prematuros. Essa tendência de declínio na gravidade foi
documentada por Smith e colaboradores (2005), que avaliaram as taxas de
DBP grave, por um período de 09 anos -1994 a 2002, em uma coorte de
prematuros com idade gestacional menor que 33 semanas. Embora tenham
encontrado a incidência de DBP nos mesmos patamares, observaram um
declínio nas formas graves, em média, de 11% ao ano2.
A incidência varia nos diferentes relatos, geralmente em torno de 30 a
40%3 no grupo de muito baixo peso ao nascer (MBPN). A variabilidade é
39
decorrente de inconsistências na definição da DBP, das características e da
susceptibilidade da população de recém-natos e das práticas clínicas4.
Além da prematuridade e do fato de a DBP ocorrer quase
exclusivamente em recém-natos submetidos à ventilação mecânica e/ou
oxigenioterapia, outros fatores têm sido implicados na sua patogênese:
inflamação e/ou infecção, persistência do canal arterial e deficiências
nutricionais5,6.
Embora a DBP, provavelmente, não possa ser totalmente evitada,
algumas práticas assistenciais relacionadas ao manejo hídrico, respiratório e
medicamentoso têm sido consideradas como potencialmente melhores7 para
redução do dano pulmonar.
Outras práticas vêm sendo associadas a um maior risco para a doença,
entre elas a administração excessiva de líquidos, as altas frações inspiradas de
oxigênio (FiO2), pressões inspiratórias elevadas (PIP) e hipocarbia8.
Embora ainda controversas9, abordagens alternativas, como priorizar o
uso de CPAP nasal após aplicação de surfactante profilático, seguido por um
período curto de ventilação mecânica, parecem ter um impacto positivo na
redução do dano pulmonar, conforme sugerido por estudo realizado em modelo
animal10. A ventilação gentil, traduzida pela aceitação de uma hipercapnia
moderada, também é uma estratégia preconizada como potencialmente
benéfica para redução do dano pulmonar 3,11.
Inúmeros estudos discutem intervenções terapêuticas baseadas nas
evidências disponíveis, mas muitas delas não têm sido efetivamente
incorporadas às práticas clínicas. Essa lacuna poderia, entre outros fatores,
40
traduzir diferentes níveis de disseminação das informações entre os
profissionais de saúde.
O objetivo deste estudo é descrever os conhecimentos dos profissionais
de uma Unidade Neonatal da SMS/RJ, acerca das práticas consideradas como
potencialmente melhores para redução do dano pulmonar e/ou prevenção da
DBP no grupo de MBPN.
2.2. Método Desenho e população do estudo
Trata-se de um estudo descritivo transversal, no qual foram incluídos os
profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas, lotados na Unidade
Neonatal no período de outubro de 2005 a março de 2006. Foram excluídos os
estagiários de fisioterapia e residentes de medicina e enfermagem.
Local do estudo
O estudo foi realizado numa maternidade pública municipal do Rio de
Janeiro, cuja unidade neonatal é composta por uma Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI), com 14 leitos, e uma Unidade Intermediária (UI), com 34 leitos.
Na unidade estudada, as diretrizes sobre as condutas clínicas são
estabelecidas a partir de discussões sistemáticas, com participação das
lideranças, equipes de rotina e plantonistas. A unidade não tem protocolos
específicos definidos ou implementados em relação às práticas para a
prevenção da DBP.
De acordo com recursos disponíveis e seu nível de complexidade, a UTI
Neonatal é classificada pela proposta da Vermont Oxford Network (Annual
41
Meeting, 2002) como tipo 3-a e pelos critérios do Ministério da Saúde para UTI
como tipo II.
Referencial utilizado
Os aspectos abordados, para a descrição de conhecimentos dos
profissionais de saúde, foram baseados no conjunto de práticas, proposto a
partir do Neonatal Intensive Care Quality Improvement Collaborative Year 2000
(NIC/2000), organizado pela Vermont Oxford Network: suplementação com
vitamina A, redução na administração de líquidos, CPAP nasal pós –
extubação, hipercapnia permissiva, diminuição do uso pós-natal de
corticoesteróides, uso de surfactante profilático ou CPAP nasal na sala de parto
para neonatos com peso menor que 1000g, redução dos dias em ventilação
mecânica, ventilação de alta freqüência ou ventilação com baixo volume
corrente e ventilação gentil na sala de parto7.
Foi acrescentada, também, a escolha de alvos de saturação de O2 e
PaO2 em recém-natos que estejam recebendo O2 suplementar. Essa escolha,
embora não faça parte do referencial adotado, ainda é um problema não
superado12, aliado ao fato de ser a toxicidade pelo O2 um dos fatores
identificados na literatura como associados a DBP.
Definições adotadas
Práticas potencialmente melhores para prevenção da DBP / alvos de
implementação13:
- Suplementação de Vitamina A: fornecer vitamina A 5000 IU,
intramuscular, 03 vezes por semana, durante 04 semanas para
42
prematuros com peso de nascimento menor que 1000 g em
ventilação mecânica ou que necessitem O2 suplementar com 24
horas de vida;
- Redução da administração de líquidos: minimizar a oferta
hídrica, mantendo perda diária de peso de 3%–5% ou
aproximadamente 15% cumulativo no período de 05 dias, sódio
sérico 137–150 mEq/l e débito urinário 1–3 ml/kg/h;
- Surfactante profilático ao nascimento ou CPAP nasal (NCPAP)
na sala de parto para neonatos com peso menor que 1000g: aplicar o
surfactante nos primeiros 30 minutos de vida para os neonatos com
peso menor que 1000g, idade gestacional menor 27 semanas e/ou
desconforto respiratório; como alternativa, iniciar NCPAP na sala de
parto;
- CPAP nasal pós - extubação (NCPAP): usar NCPAP para
reduzir os dias em ventilação mecânica e reintubações;
- Hipercapnia permissiva: manter PaCO2 em prematuros
ventilados entre 50 e 65 mmHg e pH maior que 7.25. Não intubar se
pH maior que 7.25 ou PaCO2 menor que 60 a menos que ocorra
situação clínica mandatória para intubação, tal como, desconforto
respiratório severo, deterioração cardiovascular, apnéia, etc;
- Diminuição do uso pós-natal de corticoesteróides: evitar o uso
de dexametasona nos primeiros 10–14 dias de vida. Após o período,
considerar o uso de dexametasona segundo o critério a seguir: o
prematuro permanece em ventilação mecânica sem possibilidade de
desmame, FiO2 maior 0.40–0.50, MAP maior 8–9, RX de tórax com
43
enfisema intersticial ou alterações císticas precoces e persistência do
canal arterial e/ou pneumonia já afastados;
- Redução dos dias em ventilação mecânica: optar por uma
ventilação gentil ao nascimento com uso de surfactante profilático.
Implementar critérios estritos de desmame e aumentar o uso de
NCPAP para prevenir ou reduzir a necessidade de ventilação
mecânica;
- Ventilação com alta freqüência ou ventilação com baixo volume
corrente: aferir o volume corrente e tolerar PaCO2 mais alta
(hipercapnia permissiva);
- Ventilação gentil na sala de parto: aferir o volume corrente e a
pressão, minimizar a expansão torácica e a distensão pulmonar,
evitar usar volume corrente maior que 6ml/kg e preferir o uso do
ventilador em lugar da bolsa auto-inflável.
Os níveis de saturação de O2 considerados como adequados foram 87%
a 94%, o limite inferior da PaO2 entre 40 e 50mmHg e o superior entre 60 e 70
mmHg14.
Coleta de dados
Os dados foram coletados por meio da aplicação de um questionário
não identificado, autopreenchido, composto por uma pergunta aberta e 08
perguntas fechadas, no período de março a abril de 2006.
O questionário era composto por 03 blocos de itens: o primeiro
contemplava aspectos relacionados à formação e atuação profissional, o
segundo, com uma pergunta aberta, solicitava 05 indicações sobre práticas
44
neonatais que pudessem contribuir para a prevenção da DBP e o terceiro
apresentava questões com situações clínicas ou conceitos relativos ao manejo
de recém-natos de MBPN. Foi solicitado que o terceiro bloco só fosse
preenchido após o término do bloco anterior, a fim de evitar interferência na
resposta da pergunta aberta.
A validação do questionário foi feita por 03 especialistas, através de um
instrumento construído para avaliar seu conteúdo de acordo com a proposta de
publicações sobre validação de instrumentos15-18.O instrumento era composto
por 09 itens cada um, com pontuação variando de 0 a 7. A pontuação obtida
por item variou de 80,9% a 95,2% do total. Foi adotado como ponto de corte
para validade de conteúdo o valor de 75% da pontuação máxima do
instrumento como um todo. Considerando-se a análise dos 03 especialistas,
obteve-se pontuação média de 89% (88,9%, 90,4% e 88,9%).
Dadas às características envolvidas, alguns itens foram direcionados
especificamente a uma das categorias profissionais estudadas. Apenas os
médicos responderam a todos os itens.
Foi ressaltado, na aplicação do questionário, que o objeto do estudo era
o conjunto de conhecimentos teóricos sobre os itens abordados,
independentemente da disponibilidade ou aplicabilidade na unidade em estudo.
O estudo recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.
Amostra
O tamanho da amostra foi calculado tomando-se por base uma
prevalência do conhecimento de 60%, um erro amostral de 0,15 e nível de
45
significância de 0,05, o que determinou uma amostra de 40 profissionais
médicos e 24 enfermeiros de um total de 88 médicos e 42 enfermeiros. Como o
grupo era formado por apenas 05 fisioterapeutas, foram incluídos todos. O
cálculo amostral foi realizado a partir do Epi Info 2000 versão 3.3.2,
considerando o desenho do estudo e o interesse de se estimar a proporção em
uma população finita 19. O processo de escolha foi por amostragem aleatória,
estratificada segundo a lotação dos profissionais (rotina e equipes de plantão),
utilizando-se tabela de números aleatórios20.
Análise dos dados
Para criação do banco de dados e análise estatística foi utilizado o
programa estatístico Epi-Info 2000 versão 3.3.2(CDC, Atlanta)21.
As principais características dos profissionais e dos conhecimentos
foram descritas da seguinte forma: as variáveis categóricas como prevalência e
proporções e as variáveis contínuas como médias, com seus respectivos
desvios padrões e/ou medianas com os limites mínimo e máximo.
Os resultados relacionados às características da população e as práticas
citadas na pergunta aberta estão apresentados em conjunto. As respostas
obtidas nas perguntas fechadas, pelas peculiaridades inerentes a área de
atuação de cada uma das categorias estudadas, são apresentadas
separadamente.
2.3.Resultados
46
Foram analisados 45 questionários preenchidos por médicos, sendo 15
profissionais da equipe da rotina da unidade neonatal e 30 plantonistas,
uniformemente distribuídos pelas diferentes equipes (10 equipes), 25
preenchidos por enfermeiros e 05 por fisioterapeutas.
As características demográficas, bem como formação e atuação
profissional da população estão apresentadas na tabela1.
A população era composta predominantemente por profissionais do sexo
feminino em todas as categorias. Os médicos constituíam o grupo com idade
mais alta, mediana de 41 anos (33 - 60 anos) e todos com mais de 5 anos de
formação.
O grupo de enfermeiros e fisioterapeutas era mais jovem, com
predominância de profissionais com idade menor ou igual a 40 anos (mediana
34 anos).
Os médicos que possuíam título de especialista e/ou residência em
neonatologia corresponderam a pouco mais de um terço do grupo,
evidenciando, portanto, uma formação em pediatria. Por outro lado, o grupo
possuía experiência na área neonatal, já que, aproximadamente, 66% dos
profissionais atuavam em neonatologia por período maior que 10 anos.
Os enfermeiros com especialização em neonatologia corresponderam a
quase 50% do grupo e apenas 20% atuavam em neonatologia por um período
menor ou igual a 5 anos.
Quanto ao grupo de fisioterapeutas, nenhum profissional possuía
especialização em pediatria ou neonatologia e todos atuavam em Unidade
Neonatal há menos de 05 anos.
47
A tabela 2 mostra, em resposta à pergunta aberta, as práticas apontadas
como potencialmente melhores para prevenção da DBP e/ou redução do dano
pulmonar em recém-natos de MBPN.
A única prática amplamente mencionada como benéfica foi o uso
criterioso e controlado de oxigênio suplementar (76,0% a 86,7%). A ventilação
gentil e/ou hipercapnia permissiva (reflexo da ventilação gentil11) foi citada por
mais da metade dos fisioterapeutas e médicos. Considerando-se as outras
práticas, houve uma identificação menos freqüente, principalmente em relação
ao uso de CPAP nasal e ventilação gentil na sala de parto.
Outras práticas – suporte nutricional adequado, prevenção e/ou
tratamento de infecções e fechamento precoce do canal arterial – foram
apontadas por cerca de 9 a 20% dos médicos.
Embora não pertencendo diretamente à área de atuação da
neonatologia, mas provavelmente refletindo a importância da prática e da
abordagem perinatal, foi mencionado o uso de corticoesteróides antenatal por
28,9% dos médicos e 40% dos fisioterapeutas.
Na análise da identificação das práticas, a partir das respostas às
perguntas fechadas, verificou-se uma identificação correta por 35,6% dos
médicos (n=16) para o uso da vitamina A e 44,4% (n=20) para o uso de CPAP
nasal na sala de parto no grupo com peso de nascimento menor que 1000g.
Para estimar o nível de conhecimento de cada uma das outras práticas,
a abordagem das perguntas fechadas foi feita através da aferição dos
conceitos e da identificação de intervenções corretas nos casos clínicos
propostos. Essas duas abordagens foram analisadas isoladamente e também
de forma agregada (conjunto), isto é, foi estimado o percentual de profissionais
48
que responderam corretamente as duas abordagens para que fosse
dimensionada a consistência dos conhecimentos.
A tabela 3 mostra a distribuição proporcional dos médicos, segundo a
identificação das práticas, investigadas tanto para o conjunto como para cada
um dos parâmetros ou situações que indicam sua adequação.
Em relação às práticas verificadas sob as duas perspectivas, a
identificação dos conceitos apresenta consistentemente percentuais mais
elevados do que nas situações clínicas.
As práticas que atingiram, na análise agregada, índices de identificação
acima de 60% foram apenas o uso de CPAP nasal pós-extubação e a redução
do uso pós-natal de corticoesteróides.
Analisando os parâmetros isoladamente, os limites de PaO2, saturação
de O2 e PaCO2, assim como a perda ponderal e os limites do sódio sérico,
apresentaram índices de identificação baixos. Quanto à PaO2, foi encontrada a
média de 65,2 ±15,68 mmHg para o limite mínimo e, para o máximo, de
83,13±11,02 mmHg. Para a PaCO2, a média do limite mínimo foi de 40,33 ±6,3
mmHg e do máximo de 54,90±7,9 mmHg. Todos os outros parâmetros foram
identificados adequadamente por pelo menos 60% do grupo.
Considerando-se as práticas identificadas pelo grupo de enfermeiros,
36% (n=9) apontaram corretamente os limites de saturação de O2 entre 87 e
94% e 28% (n=7) o uso de CPAP nasal na sala de parto para os neonatos com
peso menor 1000g.
A tabela 4 apresenta a distribuição proporcional dos enfermeiros,
segundo a identificação das práticas que foram avaliadas em mais de um
aspecto.
49
Os percentuais encontrados na análise dos conjuntos estão todos
abaixo de 50%, mas, avaliando isoladamente os parâmetros “minimizar a
expansão torácica” e “priorizar o uso do ventilador em relação à ventilação
manual”, eles foram identificados adequadamente por mais de 80% dos
enfermeiros. Excluindo-se os indicadores do manejo hídrico e da identificação
do CPAP nasal como estratégia para reduzir as reintubações, o índice de
identificação dos outros parâmetros foi acima de 60%.
Analisando a identificação correta das práticas pelos fisioterapeutas
observamos índices variando de 80% a 100% para o uso do CPAP nasal na
sala de parto, CPAP pós-extubação e incremento do seu uso como estratégia
para redução do uso ou tempo de ventilação mecânica. Os mesmos níveis
foram verificados em relação aos cuidados com a ventilação na sala de parto
exceto pela não identificação da importância da aferição da pressão e do
volume.
Os limites para PaCO2 foram identificados adequadamente por 60% do
grupo de fisioterapeutas, havendo tendência à tolerância de valores mais altos,
por outro lado, a identificação como adequado de “critérios agressivos de
desmame” foi baixa,12% do grupo.
Considerando-se a saturação de O2, 80% apontaram os valores de
referência, mas em relação a PaO2 a identificação adequada foi de apenas
20,0%. Observamos uma tendência à escolha de valores mais altos que a
referência, com média para a PaO2 mínima e máxima, respectivamente, 61±7,4
mmHg e 80±7,1mmHg.
2.4.Discussão
50
Neste estudo foi utilizado um referencial pré-definido para descrição dos
conhecimentos dos profissionais da equipe da Unidade Neonatal. Ressaltamos
que o conjunto utilizado como referência, embora contemple aspectos usuais
dos cuidados dispensados aos recém-natos de MBPN, não estava formalizado
como protocolo implementado na unidade estudada.
Na comparação entre a correta identificação dos conceitos com a sua
tradução adequada em situações clínicas, observou-se um percentual mais
elevado na avaliação do conceito. No caso específico dos médicos o nível de
conhecimento foi acima de 70%. Porém, quando se solicitava a escolha dos
parâmetros clínicos, havia para algumas práticas uma consistência pequena na
tradução dos conceitos para os parâmetros indicados como referência pelos
profissionais.
É importante considerar que para vários parâmetros clínicos não se
observa na literatura consenso sobre limites, mas sim tendências, o que pode
ter contribuído para os resultados encontrados.
Tal fato foi notado em várias situações como, por exemplo, na definição
dos limites considerados adequados para saturação de O2 e PaO2. Apesar da
equipe citar amplamente a necessidade de a oxigenioterapia ser criteriosa e
controlada, no momento em que foi solicitada a definição dos níveis aceitáveis,
os limites não se encontravam na faixa referência.
O mesmo foi observado entre o conceito de hipercapnia permissiva e os
níveis aceitáveis de PaCO2. Na avaliação da adequação da cota hídrica,
também se observa este fato, com exceção do parâmetro “diurese de 1 a 3
ml/kg/hora” que foi identificado por 88,9% dos médicos.
51
Os limites citados pela equipe em relação à PaO2 foram superiores aos
da referência. Embora permaneçam controversos os níveis ideais de
oxigenação nos prematuros21,22, o uso liberal de oxigênio suplementar está
associado ao aumento na incidência de formas graves de retinopatia da
prematuridade, maior duração da ventilação mecânica e maior risco para
dependência de O2 suplementar com 36 semanas de idade gestacional
corrigida21.
Rüdiger e colaboradores (2005)24, em levantamento feito através de um
questionário, preenchido por profissionais de vários centros na Alemanha,
Suíça e Áustria sobre os alvos de saturação de O2, encontrou mediana para o
limite mínimo 86%, com variação de 75 a 93%, e mediana para o limite máximo
95%, com variação de 80 a100%. Quanto à PaO2, a mediana para o limite
superior foi 70 mmHg (variação de 45 a 90 mmHg), e, para o limite inferior, a
mediana foi 44 mmHg (variação de 30-60 mmHg). Os dados evidenciam a
variabilidade na definição dos limites apontados por profissionais de diferentes
centros.
Em uma revisão de práticas realizada pela Australia New Zealand
Neonatal Network, foram encontrados alvos para saturação de O2, variando de
85-92% até 90-95%25.
Mesmo considerando, na literatura, a falta de evidências disponíveis
para a definição da faixa ideal22 e da variabilidade de alvos considerados, este
estudo detectou uma tendência à identificação de níveis mais altos para a
PaO2 na primeira semana de vida.
Os valores identificados como adequados para a PaCO2 foram aquém
da referência, estando a média do limite inferior apontado na faixa de
52
normocapnia, o que sugere a não-adoção plena do princípio da hipercapnia
permissiva.
A hipercapnia permissiva moderada reflete uma abordagem ventilatória
gentil e é uma estratégia para minimizar o baro/ volutrauma. Mesmo em
abordagens mais conservadoras, os níveis de PaCO2 tolerados estão na faixa
de 45-55mmHg14.
Os fisioterapeutas, do mesmo modo que os médicos e enfermeiros, não
reconheceram “critérios agressivos de desmame” como uma prática adequada.
Talvez o uso do termo “agressivo” tenha trazido uma conotação de “violência”
e, portanto, de inadequação.
Oferta hídrica alta e menor perda de peso associado ao óbito ou DBP
estão bem documentadas26. É prudente manter uma certa restrição hídrica,
sem deixar de atender às necessidades fisiológicas, nem permitir uma
desidratação significativa27. Para isso, é fundamental o uso de parâmetros que
indiquem a adequação da oferta hídrica. A não-aplicação destes parâmetros
dificulta que o equilíbrio entre restrição sem desidratação significativa seja
alcançado.
Os parâmetros relativos à perda ponderal esperada e aos níveis de
sódio sérico como indicadores da adequação da cota hídrica foram
identificados por menos de 50% do grupo. Por outro lado, identificou-se como
limitação do estudo o fato de não terem sido adotados outros indicadores de
adequação da oferta hídrica. Tal fato associado ao limite máximo do sódio
sérico da referência (150mEq/l) pode ter contribuído para os resultados obtidos,
já que outros valores limítrofes podem ser encontrados na literatura28.
53
A suplementação de vitamina A é uma prática segura e efetiva para
prevenção da DBP11, e revisão sistemática recente29 mostra redução da DBP e
da mortalidade com o seu uso. Apesar das evidências, o índice de adesão
pelos neonatologistas é baixo, por seus benefícios serem considerados
pequenos ou não confirmados30. Neste estudo, em consonância com a
literatura, foi verificado um baixo índice de identificação da prática como
adequada. A unidade estudada não disponibiliza a vitamina A, o que pode ter
influenciado o resultado encontrado, apesar de constar nas instruções
fornecidas aos profissionais que não deveria ser considerada a disponibilidade
e/ou a aplicabilidade na unidade em estudo, e sim o conhecimento teórico.
2.5.Conclusões
A incidência da DBP mantém-se em patamares elevados e, com o
aumento na sobrevida dos neonatos prematuros, o número de crianças
acometidas vem aumentando. A associação com outras morbidades e com
comprometimento do desenvolvimento neurológico faz com que qualquer
intervenção que possa, mesmo que modestamente e/ou em algum subgrupo
da população, reduzir sua incidência passe a ter grande importância clínica26.
Na análise dos conjuntos, chama atenção o índice menor que 50% para
o nível de difusão de várias das práticas consideradas como potencialmente
melhores para a prevenção da DBP, o que demonstra a necessidade de
investimentos visando à divulgação sistemática de informações entre os
profissionais.
Além disso, para a diminuição na variabilidade das práticas e sua
adequação com enfoque na redução do dano pulmonar e/ou prevenção da
54
DBP, é necessário o envolvimento do grupo na busca de informações
baseadas nas evidências disponíveis e na identificação de alvos a serem
implementados.
As discrepâncias, observadas entre os conceitos e sua tradução para a
aplicação clínica, podem ser minimizadas pelo estabelecimento de protocolos
elaborados pela equipe. O incentivo à adesão aos protocolos pelas equipes da
rotina e plantão e a supervisão pelas lideranças também contribuem para o
êxito do processo.
Assim, os resultados deste estudo devem ser considerados para
definição e planejamento de estratégias de intervenção como implantação de
protocolos. Além disso, podem ser vistos como uma linha de base para
monitoramento de futuros estudos sobre adesão a protocolos.
A rapidez no desenvolvimento das pesquisas e tecnologias contribui
para o aumento da lacuna existente entre o que deve ser aplicado e o que
ocorre na prática, sendo tal fato, também nos países desenvolvidos, uma
grande preocupação31. Neste grupo de países, a escolha das intervenções é
determinada pelas evidências sobre a efetividade das estratégias de
disseminação de informações e implementação de protocolos e pela
identificação das barreiras que dificultem as mudanças32.
2.6. Referências bibliográficas
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55
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57
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58
Tabela1. Distribuição proporcional dos profissionais quanto às características
demográficas, formação e atuação profissional.
Características
Médicos n=45 %
Enfermeiros
n=25 %
Fisioterapeutas
n= 05 %
Sexo
Feminino Masculino
37 82,2% 08 17,8%
22 88,0% 03 12,0%
04 80,0% 01 20,0%
Idade < ou = 30 anos 31 a 40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos
---- ---- 20 44,5% 15 33,3% 10 22,0%
07 28,0%
14 56,0% 04 16,0% --- ---
02 40,0% 03 60,0% --- --- --- ---
Tempo de formado
< ou = 5 anos 6 a 10 anos 11 a 20 anos
>20 anos
---- ---- 06 13,3% 24 53,4% 15 33,3%
03 12,0%
08 32,0% 13 52,0% 01 4,0%
02 40,0% 02 40,0% 01 20,0% ---- ----
Tempo atuação neonatologia
< ou = 5 anos 6 a 10 anos 11 a 20 anos > 20anos
03 6,8% 12 27,3% 22 50,0% 07 15,9%
05 20,0%
14 56,0% 04 16,0% 02 8,0%
05 100,0 --- --- --- --- --- ---
Formação profissional
Residência pediatria Especialização pediatria TEP* R3/4 neonatologia e/ou TEN** Especialização neonatologia
39 86,7% 16 35,6% 30 66,7% 17 37,8% --- ----
05 20,0%02 8, 0% --- --- --- --- 12 48,0%
--- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
*Título de especialista em pediatria **Título de especialista em neonatologia
59
Tabela 2. Práticas citadas como potencialmente melhores para a redução do
dano pulmonar e/ou prevenção da DBP.
Práticas
Médicos
n=45 %
Enfermeiros n=25 %
Fisioterapeutas
n=5 %
Uso criterioso e controlado de O2 suplementar
39 86,7%
19 76,0%
04 80,0%
Ventilação gentil/baixo volume corrente/hipercapnia permissiva
23 51,1% 07 28,0% 03 60,0%
Desmame rápido da ventilação mecânica
21 47,7% 12 48,0% 02 40,0%
Uso de surfactante precoce/profilático
19 43,2% ---- ----- 02 40,0%
Adequação/redução da cota hídrica 18 40,9% ---- ----- ---- -----
Uso de CPAP nasal
05 11,1% 05 20,0% 03 60,0%
Atendimento cuidadoso na sala de parto (VPP*)
02 4,5% ---- ----- ---- -----
Uso de vitamina A
01 2,3% ---- ----- 02 40,0%
*VPP – ventilação com pressão positiva
60
Tabela 3. Distribuição proporcional dos médicos segundo a identificação
correta das práticas potencialmente melhores para redução do dano pulmonar
e/ou prevenção da DBP no grupo MBPN.
Prática Identificação correta das práticas
n % Surfactante profilático(<1000g) Em caso clínico Conceito Conjunto*
29 64,4% 32 71,1% 22 48,9%
CPAP nasal pós-extubação Para redução de reintubação Para redução do tempo e/ou necessidade VM** Conjunto
35 77,8% 35 77,8% 29 64,4%
Redução uso e/ou tempo em VM Critérios agressivos de desmame Surfactante precoce CPAP nasal precoce Conjunto
12 26,7% 43 95,6% 36 82,2%
12 26,7%
Hipercapnia permissiva PaCO2 entre 50 e 65 Em caso clínico Conceito Conjunto
06 13,3% 39 86,7%
42 93,3% 06 13,3%
Ventilação gentil sala parto Minimizar expansão tórax Aferir volume corrente e pressão Ventilador vs ventilação manual Conjunto
41 91,1% 27 60,0% 34 75,6% 18 40,0%
Uso criterioso de O2 suplementar Saturação de O2 entre 87 - 94% PaO2 40 / 50 – 60 / 70mmHg Conjunto
17 37,8% 08 17,8% 04 8,9%
Redução uso corticoesteróide pós-natal Em caso clínico Conceito Conjunto
32 71,1% 42 93,3% 32 71,1%
Redução da oferta hídrica Diurese 1 a 3ml/kg/h Na sérico 137-150mEq/l Perda ponderal 10-15%(5º dia vida) Conceito Conjunto
40 88,9% 18 40,0%
16 33,3% 35 80,0% 08 17,8%
* Conjunto significa a identificação correta de todas as abordagens que avaliaram cada prática. ** VM - ventilação mecânica.
61
Tabela 4. Distribuição proporcional dos enfermeiros segundo a
identificação correta das práticas potencialmente melhores para redução do
dano pulmonar e/ou prevenção da DBP no grupo MBPN.
Prática
Identificação correta das práticas
n % CPAP nasal pós-extubação
Para redução de reintubação
Para redução do tempo e/ou necessidade VM* Conjunto**
11 44,0%
16 64,0% 09 36,0%
Redução uso e/ou tempo em VM Critérios agressivos de desmame Incrementar uso CPAP nasal Conjunto
03 12,0% 15 60,0% 03 12,0%
Ventilação gentil sala parto
Minimizar expansão tórax Aferir volume corrente e pressão Ventilador vs ventilação manual Conjunto
23 92,0% 15 60,0% 21 84,0% 11 44,0%
Redução da oferta hídrica
Diurese 1 a 3ml/kg/h Perda ponderal 10-15%(5º dia vida) Conjunto
12 48,0% 09 36,0% 09 36,0%
*VM- ventilação mecânica ** Conjunto significa a identificação correta de todas as abordagens que avaliaram cada prática.
62
3. Artigo 2
PRÁTICAS RELACIONADAS À PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM UNIDADE NEONATAL PÚBLICA DO MUNICÍPIO
DO RIO DE JANEIRO
Resumo
Objetivos: descrever as práticas relacionadas à prevenção da displasia
broncopulmonar (DBP), verificar a incidência da DBP, pneumotórax e
sobrevida, no grupo de Muito Baixo Peso ao Nascer (MBPN), numa unidade
neonatal da Secretaria Municipal de Saúde/RJ.
Métodos: estudo longitudinal retrospectivo, no qual foi incluída uma
amostra de recém-natos de MBPN, com idade gestacional menor que 32
semanas, admitidos na unidade neonatal no período de outubro 2005 a março
de 2006. Foram colhidas informações sobre gestação, parto, condições de
nascimento, características da população, intercorrências clínicas e aspectos
relativos ao manejo hídrico e suporte respiratório. Foi definido como referencial
o conjunto de práticas potencialmente melhores para prevenção da DBP e
redução do dano pulmonar, proposto pelo Neonatal Intensive Care Quality
Improvement Collaborative Year 2000 (NIC/2000), organizado pela Vermont
Oxford Network.
Resultados: foram analisados 53 prontuários. A média do peso de
nascimento foi 1050g±243g, e da idade gestacional 28 semanas e 3 dias±1
semana e 3 dias. A mediana do SNAPPEII foi 28 e do NTISS 13. Cerca de 50%
das mães receberam corticóide antenatal e 91,7% realizaram pelo menos 01
63
consulta pré-natal; o parto foi normal em 62,3% da população. A síndrome do
desconforto respiratório foi diagnosticada em 60,4% dos neonatos, 58,5%
receberam surfactante, sendo que 38,7% deles nas primeiras 2 horas de vida,
e 75,5% necessitaram de ventilação mecânica. A mediana da PaO2 no primeiro
dia de vida, quando em vigência parâmetro máximos, foi 133,5 (variação de 46
a 447) e PaCO2 menor que 35 em quase 50% dos neonatos. A taxa hídrica
média no 7º dia de vida foi 141±17,8 ml/kg/dia, e a perda ponderal 10,7±4,7. A
sobrevida foi de 75%, a incidência de DBP 28,9% e a de pneumotórax 1,9%.
Conclusões: a análise da população estudada aponta para a
necessidade de maior implementação de práticas que contribuam para a
prevenção da DBP, incluindo maior utilização do corticoesteróide antenatal,
priorização do uso do CPAP nasal, uso adequado do surfactante nos seus
vários aspectos, ventilação gentil traduzida por uma hipercapnia moderada e
ajustes na oxigenioterapia.
64
3. Article 2
PRACTICES RELATED TO THE PREVENTION OF
BRONCHOPULMONAR DYSPLASIA IN PUBLIC NEONATAL UNIT IN THE
CITY OF RIO DE JANEIRO
Abstract
Objectives: describe practices related to brochopulmonar dysplasia
(BPD), check the incidence of BPD, pnenumothorax and the survival in very low
birth weigh newborn (VLBW), in a neonatal unity of the Municipal Health
Secretary/RJ.
Methods: retrospective longitudinal study, on which a newborn sample
of VLBW and gestational age lower than 32 weeks admitted in the neonatal
unity from October 2005 to March 2006, was included. Information concerning
to the pregnancy, delivery, born conditions, population characteristics, clinical
occurrences and aspects related to fluid administration and respiratory support
were collected. As a reference, a set of potentially better practices for the
prevention of BPD was defined as a proposal of Neonatal Intensive Care
Quality Improvement Collaborative Year 2000 (NIC/2000) arranged by Vermont
Oxford Network.
Results: 53 case reports were analyzed. The average of born weigh was
1050g ± 243g and gestational age of 28 weeks and 3 days ± 1 week and 3
days. The SNAPPEII average was 28 and NTISS was 13. About 50% of
mothers received antenatal corticoid and 91,7% attended at least 01 pre-natal
consultation, the normal delivery was observed in 62.3% of population. The
65
respiratory distress syndrome was diagnosed in 60.4% of newborn, 58.5%
received surfactant, 38.7% of them received it on the first 2 hours of life and
75.5% needed mechanical ventilation. PaO2 average on the first day of life,
during maximum effective parameters was 133,5mmHg (range of 46 and 447)
and PaCO2 lower than 35mmHg in almost 50% of newborn. The mean fluid
intake on the 7th day of life was 141±17.8 ml/kg/day and the weighed loss was
10.7±4.7. The survival was 75%, the BPD was 28.9% and pneumothorax was
1.9%.
Conclusions: the analysis of studied population shows the need of a
higher implementation of practices which contribute to the prevention of BPD,
including a higher utilization of antenatal corticosteroid, the priority of the use of
nasal CPAP, the proper use of surfactant on its several aspects, mild ventilation
expressed by a moderate hypercapnia and oxygen therapy adjusts.
66
PRÁTICAS RELACIONADAS À PREVENÇÃO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR EM UNIDADE NEONATAL PÚBLICA DO MUNICÍPIO
DO RIO DE JANEIRO
3.1. Introdução
A displasia broncopulmonar (DBP) permanece como uma das principais
seqüelas associadas à prematuridade1, sendo uma das mais importantes
causas de doença pulmonar crônica na infância2. Crianças com DBP
apresentam re-hospitalizações freqüentes, função pulmonar anormal, alta
mortalidade e comprometimento do crescimento e do desenvolvimento
neuropsicomotor.1,3,4
É uma doença multifatorial, resultante de uma complexa interação de
fatores, envolvendo a toxicidade pelo O2, baro/volutrauma e infecção num
pulmão imaturo. Como conseqüência, observa-se uma parada no processo
normal de maturação pulmonar, em diferentes graus, de acordo com a
susceptibilidade determinada pelo polimorfismo genético5. Outros fatores, como
a taxa hídrica alta administrada no período pós-natal precoce, parecem
constituir-se como riscos adicionais para o desenvolvimento da DBP6.
A incidência da DBP vem mantendo-se elevada, com a melhora na
sobrevida de prematuros extremos, e está inversamente relacionada à idade
gestacional7,8. A incidência reportada varia, geralmente em torno de 30 a 40%
no grupo com peso de nascimento menor que1500g (MBPN)9 e parece estar
associada, entre outros fatores, às práticas assistenciais locais7,10. Constam
dessas práticas: início e aplicação da ventilação mecânica, oxigenioterapia,
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nutrição e manejo hídrico, além de práticas que influenciam o risco para
infecção10.
Apesar das modificações observadas, ao longo do tempo, nas
características da DBP, e do fato de que provavelmente não possa ser
totalmente evitada, a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica e a
toxicidade pelo O2 permanecem ainda como fatores de risco significativos.9,11
Estudos colaborativos multicêntricos evidenciaram diferenças nos
resultados obtidos entre os centros neonatais participantes, sinalizando a
possibilidade da influência das práticas locais em vários desfechos, entre eles a
DBP. Essas diferenças persistiram após ajustes para variáveis demográficas
maternas e neonatais, assim como para intervenções pré-natais12,13,14,
sugerindo que o desfecho neonatal seja fortemente influenciado pela qualidade
do cuidado15.
A preocupação com a variabilidade de práticas e com a qualidade do
cuidado levou a uma série de estudos colaborativos multicêntricos,
administrados e organizados pela Vermont Oxford Network, com a finalidade
de obter melhoras mensuráveis na qualidade e segurança do cuidado, além de
desenvolver instrumentos e ferramentas específicos para o cenário das UTI
neonatais.16
O presente estudo teve como objetivo descrever as práticas
relacionadas à prevenção da DBP no grupo MBPN, numa unidade neonatal da
Secretaria Municipal de Saúde/RJ, além de verificar a incidência da DBP,
pneumotórax e sobrevida no grupo em estudo.
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3.2.Métodos Desenho e população do estudo
Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo, no qual foram incluídos
os recém-natos com peso de nascimento entre 500 e 1499g, com idade
gestacional menor que 32 semanas, tempo de internação mínimo de 24 horas,
nascidos na maternidade em estudo entre outubro de 2005 a março de 2006.
Foram excluídos os portadores de malformações congênitas, doenças
cromossomiais e infecções congênitas do grupo TORCHS.
Local do estudo
Estudo realizado em uma maternidade pública municipal no Rio de
Janeiro, que possuía uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com 14 leitos, e
uma Unidade Intermediária (UI), com 34 leitos. No período, o número de
nascidos vivos foi de 3702, a neomortalidade 10,27 por mil nascidos vivos,
sendo a precoce 7,9 e a tardia 2,37 por mil. A taxa de ocupação média da UTI,
no período do estudo, foi de 107,8%, com tempo médio de permanência de 7,8
dias para a totalidade das admissões, e para a população do estudo (MBPN)
foi de 56 dias.
Especificamente em relação aos equipamentos para suporte
respiratório, deve ser citada a disponibilidade de 10 oxímetros de pulso para 14
leitos e 01 ventilador de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão
por leito.
O número de médicos envolvidos no atendimento aos recém-natos foi
de 88, distribuídos entre a rotina/gerência da UTI e UI e 10 equipes de
plantonistas que atuam na Unidade Neonatal, nas intercorrências no
69
Alojamento Conjunto, no atendimento aos recém-natos na sala de parto e no
atendimento externo. O número de enfermeiros lotados na Unidade Neonatal
foi de 42, distribuídos na rotina e em 06 equipes de plantão. Quanto aos
fisioterapeutas, a equipe era composta por 05 profissionais, que também
participavam do atendimento ambulatorial aos recém-natos de risco.
De acordo com recursos disponíveis e seu nível de complexidade, a UTI
é identificada pela classificação proposta pela Vermont Oxford Network (Annual
Meeting, 2002) como tipo 3-a e pelos critérios do Ministério da Saúde para UTI
como tipo II.
Referencial adotado
O conjunto definido como referencial de práticas potencialmente melhores
para prevenção da DBP e redução do dano pulmonar, proposto pelo Neonatal
Intensive Care Quality Improvement Collaborative Year 2000 (NIC/2000),
organizado pela Vermont Oxford Network, é composto pelas seguintes ações:
suplementação com vitamina A, redução na administração de líquidos, CPAP
nasal pós-extubação, hipercapnia permissiva, diminuição do uso pós-natal de
corticoesteróides, uso de surfactante profilático ou CPAP nasal na sala de parto
para neonatos com peso menor que 1000g, redução dos dias em ventilação
mecânica, ventilação de alta freqüência ou ventilação com baixo volume
corrente e ventilação gentil na sala de parto17.
Não foram incluídas no estudo nem a suplementação com vitamina A –
prática segura e efetiva para prevenção da DBP – nem a ventilação de alta
freqüência, pois ambas não estão disponíveis para uso na unidade estudada.
70
Os parâmetros seguintes foram adotados com objetivo de indicar a
adequação das práticas18:
- Redução da administração de líquidos: minimizar a oferta
hídrica, mantendo perda diária de peso de 3%–5% ou
aproximadamente 15% cumulativo, no período de 05 dias, e sódio
sérico 137–150 mEq/l;
- Hipercapnia permissiva: manter PaCO2 em prematuros
ventilados entre 50 e 65 mmHg e pH maior que 7.25 ;
- Diminuição do uso pós-natal de corticoesteróides: evitar o uso
de dexametasona nos primeiros 10–14 dias de vida. Em caso de ser
necessário o uso, limitar o curso a menos de 7 a 10 dias;
- Surfactante profilático ao nascimento ou CPAP nasal (NCPAP)
na sala de parto para neonatos com peso menor que 1000g: aplicar o
surfactante nos primeiros 30 minutos de vida para os neonatos com
peso menor que 1000g, idade gestacional menor que 27 semanas
e/ou desconforto respiratório.
Os níveis de saturação de O2 considerados como adequados foram 87%
a 94%, e o limite inferior da PaO2 entre 40 e 50mmHg e o superior entre 60 e
70 mmHg19.
Para análise desse conjunto de ações, foram considerados como
indicadores de processo: uso de CPAP nasal pós-extubação; uso de
surfactante profilático e precoce; uso de dexametasona pós-natal; sedação na
1a semana de vida; cota hídrica, sódio sérico e perda ponderal na 1a semana;
tempo de ventilação mecânica e de O2 suplementar; PIP, FiO2, PaCO2 e PaO2
no 1a dia de vida; episódios de saturação de O2 maior que 95%, PaO2 maior
71
que 70 mmHg e PaCO2 menor que 45 mmHg sem ajuste de parâmetros na 1a
semana de vida. Também foram incluídos na análise: a incidência de DBP,
pneumotórax e da sobrevida como indicadores de desfecho.
Quanto à DBP, foi adotada a definição do National Institutes of Health
Consensus: dependência de O2 suplementar por pelo menos 28 dias, sendo o
momento de avaliação dos recém-natos com idade gestacional menor que 32
semanas, 36 semanas de idade gestacional corrigida ou na alta (o que
ocorresse primeiro)20, e a incidência calculada tendo como denominador a
população de sobreviventes. Foi calculada, também, a dependência de O2
suplementar com 36 semanas de idade gestacional corrigida para permitir a
comparação com dados da literatura.
Coleta de dados
Os dados foram coletados dos prontuários após a alta da Unidade
Neonatal, através do preenchimento de um formulário que possibilitou a
obtenção de informações relativas às características da população, assim
como manejo hídrico, estratégias de suporte respiratório e manejo
medicamentoso. As definições adotadas para as principais variáveis seguem
abaixo.
O grupo de muito baixo peso ao nascer (MBPN) foi definido como peso
de nascimento menor que 1500g21. A idade gestacional foi estimada pela data
da última menstruação e/ou pela ultra-sonografia obstétrica realizada até a 20a
semana de gestação22. Na ausência ou incerteza desse dado, a idade foi
estimada pelo método de Ballard modificado23. Para a classificação da
adequação do peso à idade gestacional, foi utilizada a curva de Alexander et al
72
(1996)24, sendo considerado pequeno para a idade gestacional quando o peso
se encontrava abaixo do percentil 10. Foram utilizados o SNAPPEII (Score for
Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension)25 e o NTISS (Neonatal
Therapeutic Intervention Scoring System)26 como escores para avaliação da
gravidade.
A sepse nosocomial de origem materna foi definida pelo início do
quadro clínico nas primeiras 48 horas de vida, e a sepse nosocomial de origem
hospitalar pelo início do quadro clínico após 48 horas de vida27. Sepse clínica
foi diagnosticada pela presença de febre (temperatura axilar maior 38ºC) ou
hipotermia (temperatura axilar menor 36º C), apnéia ou bradicardia, além de o
agente não ter crescido em hemocultura, não haver infecção aparente em outro
sítio e o médico assistente ter instituído tratamento para a sepse.27
A taxa hídrica foi calculada como o total de líquidos (cristalóides e
colóides), incluindo medicações e nutrição enteral recebidas pelo recém-nato.
Consideramos como parâmetros ventilatórios máximos a PIP e a FiO2
mais altas, surfactante profilático quando administrado nos primeiros 30
minutos de vida e precoce nas primeiras 2 horas28.
O estudo recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria Municipal de Saúde.
Amostra
O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma incidência de
DBP de 29%, um erro amostral de 0,1 e nível de significância de 0,05, o que
determinou uma amostra de 50 recém-nascidos. O cálculo amostral foi
73
realizado a partir do Epi Info 2000 versão 3.3.2, considerando o desenho do
estudo e o interesse de se estimar a proporção em uma população finita 29
Análise dos dados
Para criação do banco de dados e análise estatística, foi utilizado o
programa estatístico Epi-Info 2000, versão 3.3.2(CDC, Atlanta)29.
As principais características da população e das práticas foram descritas
da seguinte forma: variáveis categóricas como incidência, prevalência e
proporções e variáveis contínuas como médias com seus respectivos desvios
padrão e/ou medianas com os limites mínimo e máximo.
3.3. Resultados
Foram admitidos 65 recém-natos na unidade neonatal, na faixa de peso
estudada, no período de outubro de 2005 a março de 2006. Após aplicação dos
critérios de exclusão, foram analisados os prontuários médicos de 53 recém-
natos de MBPN.
As principais características da população estudada e aspectos da
evolução clínica estão na tabela 1.
Em relação às características maternas, houve o uso de corticóide
antenatal em apenas 50,0%, sendo que 91,7% das mães realizaram pelos
menos 01 consulta de pré-natal, mas apenas 37,5% mais de 3 consultas.
Quanto às intercorrências, foram registradas em 32,1% (n=17) hipertensão
arterial e em 56,6%(n=30) antecedentes de infecção (infecção do trato urinário
ou corioamnionite clínica). O parto em 62,3% (n=33) do grupo foi por via
vaginal.
74
Entre as características apresentadas, ressalta-se a predominância de
recém-natos do sexo feminino, totalizando 66% da população estudada. O
peso de nascimento variou de 560 a 1485g, e a idade gestacional de 22 a 31
semanas e 5 dias. Os recém-natos com peso de nascimento menor que 1000g
e aqueles com idade gestacional menor que 30 semanas corresponderam,
respectivamente, a 47,1% (n=25) e 56,6% (n=30) do grupo. O índice de 18,9%
correspondeu aos recém-natos pequenos para a idade gestacional.
As intercorrências clínicas mais comuns foram o desconforto
respiratório, registrado em 100% da população, e a sepse de origem materna,
diagnosticada em 84,9% (n=45) dos recém-natos. A retinopatia da
prematuridade necessitando tratamento foi observada em 10% (n=4) dos
sobreviventes (n=40), e a pneumonia associada à ventilação mecânica em 10%
dos neonatos ventilados.
Analisando alguns aspectos da abordagem medicamentosa, durante a
internação dos recém-natos, 22,6% (n=12) deles receberam sedação e/ou
analgesia, sendo que a droga mais usada foi o midazolan (75%). Quanto às
xantinas, seu emprego deu-se em 39,6% (n=21) da população estudada.
Os dados relativos às intervenções relacionadas ao manejo respiratório
são demonstrados na tabela 2.
Na análise do suporte respiratório, ¾ dos neonatos fizeram uso de
ventilação mecânica. Em relação ao tempo de ventilação mecânica, a mediana
foi de 4 dias ( variação de 12 h a 54 dias) e, quanto ao tempo total de O2
suplementar, registrou-se uma ampla variação, pois o tempo mínimo foi de 4
horas e o máximo de 85 dias ( mediana 7 dias).
75
Dos 31 recém-natos tratados com surfactante, 58% receberam apenas
01 dose, sendo que, em 61,3% dos casos, a primeira dose foi administrada
com mais de 2 horas de vida. Houve uma ampla variação quanto ao momento
de aplicação da mesma, 40 minutos a 18 horas (mediana de 3 horas).
Entre os recém-natos que receberam apenas 01 dose de surfactante,
17% (n=3) foram extubados com 24 horas ou menos, 22,2% (n=4) até 72 horas
de vida, mas 50% (n=9) permaneceram em ventilação mecânica por mais de
84 horas.
O percentual de recém-natos tratados com corticoesteróide pós-natal foi
pequeno, o início do uso se deu a partir da segunda semana de vida e o curso
se restringiu a um período igual ou menor que 10 dias.
A tabela 3 apresenta alguns indicadores da adequação do manejo
respiratório e hídrico, com enfoque na prevenção da DBP.
O uso de CPAP nasal pós-extubação foi, entre as práticas consideradas
como adequadas, a única amplamente disseminada (83,9%). Analisando o uso
do surfactante, ficou constatada a inexistência do uso profilático, e o uso
precoce só ocorreu em menos de 40% dos recém-natos tratados.
O suporte ventilatório foi avaliado em 2 momentos: no primeiro dia de
vida, em vigência de parâmetros máximos, e durante a primeira semana de
vida.
Detectou-se uma tendência a uma abordagem inicial com alta oferta de
oxigênio, o que se traduziu no achado de PaO2 em níveis acima de 70 mmHg,
em 87% dos recém-natos. Em metade dos recém-natos, o nível de PaO2
esteve acima de 133,5 (variando de 46 a 447), quando em vigência o suporte
máximo no primeiro dia de vida.
76
No controle gasométrico durante o suporte ventilatório máximo, também
no 1º dia de vida, em 46,5% (n=15) dos recém-natos, a PaCO2 foi menor que
35 mmHg. Em apenas 6,2% os valores ficaram entre 50 e 65 mmHg, indicando,
provavelmente, uma tendência à ventilação excessiva.
Com referência ao controle do suporte respiratório no decorrer da
primeira semana de vida, em 9,1% dos neonatos não foi possível manter a
monitorização com oxímetro de pulso. Cada criança teve cerca de 28 registros
de saturação de O2 (variando de 0 – 48 registros) e destes aproximadamente
1/3 com níveis acima de 95%, sem ter havido ajuste de parâmetros.
O número de gasometrias colhidas, na primeira semana de vida, foi de
08 (0 -17) gasometrias por recém-nato, e foi encontrado em 20 neonatos (50%)
pelo menos 01 episódio de PaO2 acima de 70 mmHg, sem ajustes no suporte.
Em 12,5%, houve, pelo menos, 01 registro de PaCO2 menor que 35mmHg, sem
mudança subseqüente no suporte fornecido. Em 27,5%, a mediana foi de 2
registros de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, com manutenção dos níveis do
suporte respiratório.
Na análise do manejo hídrico, a taxa hídrica média na 1a semana de vida
foi de 115,3 ± 10,19 ml/kg/dia, média do sódio sérico máximo de 142,5 ± 2,3
mEq/l e perda ponderal média de 10,7% ± 4,7 do peso de nascimento. Em
relação à cota hídrica no 3º e 7º dia respectivamente, média de 105,8 ± 16,4
(variação de 66 a 145) e 141 ± 17,8 (95 a 191) ml/kg/dia, sendo que 26,7%
(n=12) dos recém-natos receberam como cota hídrica máxima no 7º dia de vida
até 130ml/kg/dia.
Na população estudada, a sobrevida foi de 75%, a incidência de DBP
28,9% e a de pneumotórax 1,9%.
77
Para os recém-natos com idade gestacional menor 30 semanas, a
sobrevida foi de 60,0% e a incidência de DBP nos sobreviventes 47,1%.
Considerando a idade gestacional maior ou igual a 30 semanas, a sobrevida e
a incidência de DBP foram respectivamente 95,7% e 14,3%.
Para os recém-natos com peso de nascimento menor que 1000g, a
sobrevida foi de 56% e a incidência de DBP de 57,1%. A sobrevida e a
incidência de DBP para aqueles com peso de nascimento igual ou maior que
1000g foram, respectivamente, 92,9% e 12,5%.
Quanto à dependência de O2 com 36 semanas de idade gestacional
corrigida, encontramos 16,2%, sendo que 13,5% das crianças foram
classificadas como DBP moderada e 2,7% como grave.
A figura1 mostra percentuais para óbito, DBP e sobrevida sem DBP para
cada faixa de peso.
Para o grupo com peso de nascimento menor do que 750g, uma alta
mortalidade (80%), associada ao número pequeno (n=5) de recém-natos,
explica a ausência de DBP nessa faixa de peso.
Quando considerado o conjunto, tanto a mortalidade quanto a incidência
de DBP variaram inversamente ao peso de nascimento e à idade gestacional.
3.4.Discussão
A identificação das práticas assistenciais locais e a análise de
indicadores de morbi-mortalidade dos serviços constituem etapa inicial na
implementação de mudanças efetivas, a fim de reduzir a variabilidade das
práticas através da adesão a protocolos baseados na melhor evidência
disponível, e se traduzir em melhores resultados do cuidado, garantia da
qualidade e segurança da assistência prestada 16.
78
Na população estudada, o primeiro ponto a destacar-se é baixo
percentual de uso do corticoesteróide antenatal nas gestantes (50%).
Considerando-se o conhecimento atual da eficácia da terapêutica no
amadurecimento pulmonar e sua indicação em quase todas as gestantes em
risco de parto prematuro30, o índice encontrado está muito aquém do desejável.
Outros estudos em nosso meio apresentam índices mais elevados, entre 60 e
70%30,31,32, e aproximadamente 80%6,15, em países desenvolvidos.
Outro aspecto a ser abordado é o baixo índice de cesarianas (37,7%), o
qual difere dos resultados encontrados em estudos realizados em nosso meio e
na América do Sul, que mostram índices em torno de 60% para população de
prematuros.30,33
Tanto o baixo índice de uso de corticoesteróide pré-natal quanto o alto
percentual de parto vaginal podem estar relacionados à chegada da gestante à
maternidade, por meios próprios, já em franco trabalho de parto ou em outras
situações de urgência obstétrica34.
Para a análise das condições de nascimento, os resultados foram
comparados com os dados apresentados pela Rede Brasileira de Pesquisas
Neonatais30. O percentual de Apgar menor que 3 no 1º minuto foi maior do que
o encontrado (27,8% versus 20,7%) no estudo, mas o percentual de intubação
na sala de parto foi, aproximadamente, 1/3 menor nos dados da Rede
Brasileira de Pesquisas Neonatais30.
No estudo, o percentual de Apgar menor que 7 no 5º minuto
correspondeu a 2,5 vezes o índice registrado pela Rede Brasileira de
Pesquisas Neonatais30, o que pode estar relacionado ao nível de adequação
das intervenções na sala de parto e/ou a gravidade dos neonatos.
79
Os valores para o SNAPPE II e para o NTISS foram comparados com
aqueles reportados pela Canadian NICU Network:1996-199714. Os valores para
o SNAPPEII foram mais altos, o que sinaliza uma maior gravidade da
população. Por outro lado, a média do NTISS foi mais baixa do que a da rede
canadense. Essa discrepância – níveis mais altos de SNAPPEII e, ao contrário
do esperado, níveis do NTISS mais baixos – sugere uma menor intensidade
das intervenções para determinada situação clínica, refletindo as práticas da
unidade estudada e os recursos disponíveis.
Alguns aspectos da evolução clínica dos neonatos foram selecionados,
entre eles a retinopatia da prematuridade (ROP), persistência do canal arterial
(PCA) e pneumotórax: o primeiro, por estar estreitamente relacionado ao
controle da oxigenioterapia; o segundo, por associar-se ao manejo hídrico e ser
um fator agravante do quadro respiratório; o terceiro, por estar ligado ao modo
como a ventilação mecânica é conduzida.
Em relação à ROP, a alteração na regulação do fator de crescimento do
endotélio vascular decorrente de episódios repetidos de hiperóxia e hipóxia35
aparece como evento importante na sua patogênese. A incidência encontrada
de ROP necessitando tratamento foi, aproximadamente, duas vezes maior que
o reportado em outros estudos (5,3%)36.
Na avaliação do manejo hídrico, houve grande variação na cota de
líquidos administrada durante a primeira semana de vida, e os parâmetros
utilizados para análise da adequação do manejo hídrico foram atingidos em
menos de 50% da população.
80
Estudo realizado em nosso meio identificou como fator de risco para
DBP uma taxa hídrica, no 7º dia de vida, maior que 131ml/kg/dia31. No grupo
estudado, em 26,7% dos neonatos, a cota hídrica esteve até este limite.
Os resultados não estão em plena conformidade com as práticas
consideradas como potencialmente melhores. Mas, uma limitação do estudo
que deve ser levada em conta foi não ter adotado outros indicadores de
adequação da oferta hídrica (diurese na faixa de 1 a 3 ml/kg/h, uréia abaixo de
60 e bicarbonato sérico acima de 18), o que possibilitaria uma análise mais
integrada destas práticas.
A literatura apresenta uma tendência no sentido de manter uma restrição
cuidadosa, de modo a atender as necessidades fisiológicas, sem permitir uma
desidratação significativa. Espera-se, com essa prática, reduzir o risco de PCA,
sem aumentar o risco de conseqüências adversas37.
Durante a primeira semana de vida, espera-se uma contração do
compartimento extracelular, acompanhada de um balanço negativo de líquidos
e sódio. Isso é conseguido quando a oferta hídrica é menor que as perdas
urinárias e insensíveis6.
Tem sido relatada a associação entre oferta hídrica elevada com
manutenção do compartimento extracelular expandido e alta incidência de
PCA. Existem evidências sugerindo que a PCA está relacionada com uma
maior incidência de DBP6. Além da congestão pulmonar, que piora a mecânica
ventilatória e leva à deterioração das trocas gasosas com conseqüente
necessidade de aumento no suporte respiratório, o aumento do fluxo
sangüíneo pulmonar pode lesar o endotélio dos capilares e desencadear a
cascata inflamatória38.
81
A incidência de PCA encontrada foi de 26,4%, semelhante a outros
relatos na literatura para o grupo de MBPN.14,39
A incidência de pneumotórax encontrada foi de 1,9%, menor que a
reportada pela Canadian NICU Network 1996-199714 (6%, nos menores de 28
semanas, e 2%, entre 28 e 32 semanas). Isso decorre, provavelmente, da
maior mortalidade dos neonatos mais prematuros observada no estudo. Se
comparada a incidência da população com idade gestacional maior que 28
semanas os valores são semelhantes.
Na análise do manejo respiratório, o percentual de uso do surfactante
(58,5%) foi semelhante ao descrito pelo Neonatal Intensive Care Outcome
Research and Evaluation Group, 54% numa população de recém-natos com
menos de 32 semanas de idade gestacional40. A Canadian NICU Network:
1996-199714 encontrou, para os neonatos com menos de 28 semanas de idade
gestacional, índice de 52% de uso de surfactante e, para os neonatos com
idade gestacional entre 28 e 32 semanas, 28%, embora com grande variação
entre os centros participantes.
Apesar das evidências disponíveis quanto aos benefícios do uso do
surfactante precoce em comparação ao uso tardio28, em pouco mais de 1/3 da
população estudada o surfactante foi administrado neste prazo.
A administração profilática do surfactante para neonatos com maior risco
de desenvolverem síndrome do desconforto respiratório também tem sido
associada a melhores desfechos clínicos41. No estudo, nenhum recém-nato
com peso de nascimento menor que 1000g e idade gestacional menor que 27
semanas recebeu surfactante profilático como preconizado no conjunto de
82
práticas usado como referencial, demonstrando não ser uma prática que faça
parte da rotina do serviço.
Em relação ao número de doses de surfactante administradas aos
recém-natos com quadro estabelecido de síndrome de desconforto respiratório,
as evidências indicam melhores resultados com o uso de doses múltiplas42. No
estudo, a maioria dos neonatos tratados recebeu apenas 01 dose,
possivelmente um percentual desse grupo poderia se beneficiar com a
administração de doses múltiplas, já que a maioria permaneceu em ventilação
mecânica por período superior a 72 horas.
Mesmo encontrando um percentual de uso de surfactante semelhante
ao de outros centros, o momento do uso e o número de doses na população
estudada não estão em plena conformidade com as evidências disponíveis.
Um aspecto positivo a ser destacado foi o uso restrito de
corticoesteróides pós-natal e, quando usado, o curso foi curto, em consonância
com a literatura que aponta um declínio no uso nos últimos anos43.
A análise do manejo respiratório revelou uma tendência à oferta
excessiva de oxigênio. Em metade do grupo, a PaO2 estava acima de
100mmHg no primeiro dia de vida, nas gasometrias colhidas em vigência do
suporte máximo. Esse resultado diverge da tendência à tolerância de níveis
mais baixos de PaO2 (hipoxemia permissiva)19. Alguns trabalhos indicam como
alvo da PaO2, para os primeiros dias de vida, valores até mais baixos (40 a 60
mmHg) do que aqueles aqui considerados19. Adotando essa faixa como
referência, o percentual de adequação cai para 7,5%.
O uso mais liberal de oxigênio também é verificado pela tolerância a
saturações de O2 mais elevadas (acima de 95%).
83
Apesar de o uso de oxigênio suplementar ser, provavelmente, a terapia
mais usada no período neonatal, ainda permanecem incertos quais os alvos
ideais de oxigenação – fator que contribui para a grande variação observada na
prática clínica. Os alvos de saturação considerados adequados para
prematuros variam, mas constata-se uma preocupação em evitar a hiperóxia
nas primeiras semanas de vida.44
A variabilidade é documentada num levantamento realizado em 6
centros terciários europeus. Para as 2 primeiras semanas de vida, os alvos de
saturação de O2 variaram de 85% a 92% até 92% a 97%.45
No manejo ventilatório verificou-se uma tendência à ventilação
excessiva. No primeiro dia de vida a PaCO2 foi menor que 35mmHg em quase
50% dos neonatos, quando em vigência os parâmetros máximos. Isso também
ocorre, mas de modo mais atenuado, na primeira semana de vida. Os
resultados sugerem um afastamento do princípio da hipercapnia permissiva,
um indicativo de ventilação gentil46, sinalizando uma inadequação do manejo
ventilatório principalmente em relação à abordagem inicial. A hipocapnia, além
de ser fator de risco para o desenvolvimento da DBP, também pode causar
dano ao sistema nervoso e comprometer o desenvolvimento
neuropsicomotor47.
Embora o suporte respiratório fornecido tenha sido monitorado, nem
sempre foram feitos ajustes a partir dos resultados obtidos, o que pode ter
interferido no tempo e na intensidade da ventilação mecânica, como foi
verificado pela não-modificação nos parâmetros ventilatórios.
Comparados os desfechos estudados com os dados reportados pela
Canadian NICU Network referente ao período 1996-199714, a sobrevida neste
84
estudo foi 14% inferior (75% vs 87%). As maiores diferenças são encontradas
no grupo com peso de nascimento menor que 1000g. Em relação à
dependência de O2 com 36 semanas de idade gestacional corrigida, o
percentual encontrado foi inferior ao do referencial, provavelmente pela maior
mortalidade observada na população do estudo no grupo de maior risco para
desenvolver DBP.
A incidência de DBP foi maior do que a registrada pelo Grupo
Colaborativo Neocosur (28,9% versus 24,4%), no grupo de MBPN, sem limite
para a idade gestacional, em 16 centros neonatais na América do Sul33. Neste
estudo a sobrevida foi de 73,8%.
Outro aspecto a ser considerado é o percentual significativo de recém-
nascidos pequenos para a idade gestacional, já que é um grupo considerado
de alto risco para a DBP e mortalidade48.
Durante o período do estudo, a taxa média de ocupação da UTI neonatal
esteve acima de 100%. Essa situação pode ter alterado a relação
equipamentos/leitos e, em situações específicas, pode ter interferido na
adequação da assistência prestada.
Como limitações do estudo, destaca-se o fato de serem levantados
dados retrospectivos, obtidos através de prontuários médicos, abordando
práticas que são muito dinâmicas, nem sempre registradas detalhadamente e
nem de forma sistemática.
3.5.Conclusão
As estratégias visando à redução na incidência da DBP envolvem vários
aspectos, desde os cuidados antenatais e o atendimento na sala de parto, a fim
85
de evitar a ventilação agressiva durante a reanimação e o período pós-natal
(UTI).
A análise das práticas demonstra uma tendência a pouca utilização do
corticóide antenatal, ao uso liberal de oxigênio e a ventilação excessiva. Esses
resultados apontam para a necessidade de intensificar a implementação efetiva
de práticas que contribuam para a prevenção da DBP, com os seguintes
destaques: maior utilização do corticoesteróide antenatal, priorização do uso do
CPAP nasal, emprego adequado do surfactante nos seus vários aspectos,
ventilação gentil traduzida por uma hipercapnia moderada e ajustes na
oxigenioterapia.
O conhecimento das práticas assistenciais e dos desfechos clínicos
relacionados é ponto de partida fundamental para o planejamento e
implementação de estratégias, visando a uma maior qualidade e segurança na
assistência prestada. O processo requer a participação de toda equipe
envolvida no cuidado perinatal, que deve trabalhar com metas possíveis de
serem alcançadas e contemplar, especialmente, os aspectos mais relevantes
em cada realidade.
3.6.Referências bibliográficas
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86
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88
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90
Tabela 1. Características e intercorrências clínicas da amostra de recém-natos
de MBPN e menos 32 semanas de idade gestacional.
Características e intercorrências clínicas
N (total=53)
Peso de nascimento 1050 ± 243g*
Idade gestacional 28 semanas e 3 dias ± 1s e 3 d*
SNAPPE II 28 (0 – 82)** NTISS 1º dia de vida 13 (5 – 22)** Apgar <3 no 1º minuto <7 no 5º minuto
11 (20,7%) 23 (43,4%)
Sepse nosocomial de origem materna Clínica Comprovada
40 (75,5%) 05 (9,4%)
Sepse nosocomial de origem hospitalar Clínica Comprovada
12 (22,6%) 07 (13,2%)
Desconforto respiratório precoce
53 (100%)
Doença da membrana hialina
32 (60,4%)
Persistência do canal arterial
14 (26,4%)
Enfisema intersticial difuso
03 (5,7%)
Pneumotórax 01 (1,9%)
*média e desvio padrão ** mediana (valor mínimo e máximo)
91
Tabela 2. Distribuição proporcional das intervenções médicas relativas ao
manejo respiratório no grupo MBPN e idade gestacional menor 32 semanas.
Intervenções
N (total=53)
Percentual
Intubação sala de parto
25
47,2%
Ventilação mecânica
40
75,5%
FiO2 =1 nas primeiras 12 horas de ventilação mecânica
PIP>20cm H2O nas primeiras 24 horas de vida
15 04
37,5% 10,%
CPAP nasal
32
60,4%
Tempo O2 suplementar até 72 horas >72 horas
20 33
37,7% 62,3%
FiO2 máxima na 1º semana < 0,60
> ou = 0,60
22 31
41,5% 58,5%
Surfactante
31
58,5%
Corticoesteróides pós-natal
02
3,8%
92
Tabela 3. Freqüência das práticas potencialmente melhores para o manejo
respiratório e hídrico do grupo de MBPN e idade gestacional menor 32
semanas.
Práticas Freqüência Percentual MANEJO RESPIRATÓRIO
CPAP nasal pós-extubação
26 83,9%
Surfactante profilático (<1000g)
00 00
Surfactante precoce
12 38,7%
PaO2 entre 50 e 70 mmHg 1º dia de vida com suporte respiratório máximo
06 13,0%
PaCO2 entre 50 e 65 mmHg 1º dia de vida em VM* com os parâmetros máximos
02 6,2%
MANEJO HÍDRICO
Perda 10 a 15% do peso de nascimento nos primeiros 05 dias de vida
20 44,4%
Na sérico máximo entre 137 e 150mEq/l na 1º semana de vida
20 44,4%
*VM – ventilação mecânica
93
Figura 1. Mortalidade e sobrevida com e sem DBP em recém-natos de MBPN
e com idade gestacional menor que 32 semanas.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<750g(n=5) 750-999g(n=20) 1000-1249g(n=13) 1250-1499g(n=15)
mortalidade Sobrevida com DBP Sobrevida sem DBP
94
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verificação dos conhecimentos, práticas da equipe e desfechos
neonatais fornecem subsídios importantes para a identificação de pontos
críticos a serem enfrentados no aprimoramento do cuidado neonatal, através
da adequação dos processos envolvidos na assistência aos recém-natos.
Sobre o conhecimento das práticas potencialmente melhores para a
prevenção da DBP, ressalta-se a discrepância entre os conceitos e sua
adequação às situações clínicas apresentadas, ou seja, embora os
profissionais da unidade estudada detenham a teoria, a identificação dos alvos
de implementação fica aquém daquilo que se conhece. O descompasso foi
detectado nos níveis de oxigenioterapia, dos limites para hipercapnia
permissiva e dos controles de adequação da oferta hídrica.
Na unidade estudada, as práticas revelam tendência ao uso mais liberal
de oxigênio, à não-adesão plena ao princípio da hipercapnia permissiva e
grande variabilidade na oferta hídrica, o que vem ratificar os conhecimentos
verificados. Essa concordância sugere que o instrumento aplicado tenha
aferido adequadamente os conhecimentos dos profissionais.
Os achados sugerem a necessidade de que sejam estabelecidos
protocolos com alvos de implementação bem definidos, baseados nas
melhores evidências disponíveis. Sobre esse aspecto, é importante salientar
que o reconhecimento das oportunidades de melhoria do cuidado, bem como o
envolvimento da equipe na elaboração dos protocolos são etapas
fundamentais.
95
Estratégias de divulgação dos protocolos devem ser cuidadosamente
planejadas e também baseada em evidências, a fim de que seja atingido um
bom nível de adesão. Na supervisão desse processo, a participação das
lideranças locais é fator facilitador para um bom nível de adesão.
Também deve ser lembrada a importância do monitoramento de dados
sobre os processos e desfechos, associado à divulgação sistemática e
discussão dos mesmos. A divulgação funciona como fonte de reabastecimento
e contribui para identificar as oportunidades de melhoria da qualidade pela
equipe interdisciplinar.
Outro aspecto é que sejam estabelecidas metas possíveis de serem
alcançadas, não só em relação aos desfechos, como também aos processos.
O aprimoramento do cuidado deve ser contínuo, sendo os profissionais
envolvidos sujeitos desse processo. Para que se tornem possíveis a reciclagem
e a atualização através de leituras conjuntas e discussões freqüentes dos
casos, um programa de educação continuada é investimento imprescindível,
que também propicia oportunidades para que as metas desejadas sejam
colocadas e re-colocadas.
APÊNDICES Apêndice 1. Questionário 97 Apêndice 2. Instrumento de Validação 107
96
Apêndice 3. Ficha para coleta de dados da estrutura da Unidade Neonatal 111 Apêndice 4. Ficha para coleta de dados dos recém-nascidos 115 Apêndice 5. Termo de consentimento livre e esclarecido 120 Apêndice 6. Fórmula para cálculo do tamanho amostral 121 1. Questionário
QUESTIONÁRIO
97
1o BLOCO
Informações relacionadas à formação profissional e atuação em neonatologia.
Data de nascimento:___/___/____ Sexo:____________
Categoria profissional: 1.enfermagem 2.fisioterapia 3.medicina
Tempo de formado: Ano da formatura:_______
1. até 5 anos 2. 6 a 10 anos 3. 11 a 20 anos 4. mais de 20 anos
Tempo de atuação em Neonatologia:
1. até 5 anos 2. 6 a 10 anos 3. 11 a 20 anos 4. mais de 20 anos
Formação:
1. residência em pediatria 2. especialização em pediatria 3. TEP*
4.TEN** 5. R3 e/ou R4 em neonatologia
*TEP= título de especialista em Pediatria
**TEN= título de especialista em Neonatologia
2O BLOCO
Estudos multicêntricos em Neonatologia mostram diferenças significativas
entre os resultados obtidos por diferentes centros, sugerindo uma forte
influência das condutas locais na incidência da displasia broncopulmonar
(DBP).
98
Algumas práticas assistenciais têm sido apontadas, pela literatura, como
potencialmente melhores para a prevenção da DBP e/ou redução do dano
pulmonar.
Solicitamos que indique 05 condutas neonatais, que em sua opinião,
possam contribuir para a prevenção da DBP.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
_______________________________________________________________
___
30 BLOCO (MÉDICOS) 1. Recém-nato com 12 horas de vida, com peso de nascimento de 900g e
idade gestacional de 28 semanas. Recebeu 02 doses de surfactante sendo
a 1ª dose na sala de parto e, no momento, encontra-se em ventilação
mecânica.Nesta situação os parâmetros devem ser ajustados para manter:
99
- PaO2 entre ______ e _______ mmHg;
- PaCO2 entre _____ e _______mmHg;
- pH acima de _______ .
2.Recém-nato com 48 horas de vida, idade gestacional de 29 semanas, peso
de nascimento de 1100g, estando no momento confortável em CPAP nasal
com pressão de 5cm de H2O e FiO2 de O,5. Mantém saturação de O2 entre 92
e 94% e na última gasometria arterial o pH= 7,26 e PaCO2 = 55.
Assinale qual a conduta que você considera mais adequada:
a- manter o recém-nato em CPAP nasal com a mesma FiO2 e pressão.( )
b- intubar e iniciar ventilação mecânica. ( )
c. outra ( )
Especifique__________________________________________
____________________________________________________________
___
3.Recém-nato de MBPN (peso de nascimento< 1500g) recebendo O2
suplementar, os limites máximo e mínimo de saturação de O2 que você
consideraria aceitáveis seriam ________ e _________.
4.Assinale as estratégias que você considera como adequadas para redução
da necessidade de reintubação no grupo MBPN.
a. Manter a ventilação mecânica com parâmetros baixos até que o recém-nato
atinja um peso > ou = 1000g. ( )
100
b. Manter o recém-nato em CPAP traqueal por um período de observação de
cerca de 2 horas.( )
c. Usar, rotineiramente, CPAP nasal pós-extubação. ( )
d. Extubar direto para CPAP nasal. ( )
e. Usar, rotineiramente, corticoesteróides para a extubação. ( )
f. Considerar o uso de xantinas para a extubação. ( )
5.Recém-nato com 26 semanas de idade gestacional, com peso de
nascimento de 800g, intubado e ventilado na sala de parto.
Assinale, dentre as afirmações abaixo, aquelas que você considera como
adequadas na abordagem deste recém-nato.
a. Fazer surfactante nos primeiros 30 minutos de vida, preferencialmente na
sala de parto. ( )
b. Fazer surfactante nas primeiras 2 horas de vida. ( )
c. Ventilar com bolsa auto-inflável (AmbúR) até estabilização, não havendo
necessidade de acoplar o recém-nato rapidamente ao ventilador. ( )
d. Aferir, sempre que possível, o volume corrente e a pressão durante a
ventilação na sala de parto. ( )
e. Ventilar gentilmente,observando a expansão torácica, que não deve ser
demasiada. ( )
6.Como você classifica as condutas abaixo em relação ao seu impacto na
redução da necessidade de ventilação mecânica e/ou na redução da duração
da mesma:
a- importante
101
-Uso de surfactante profilático em menores de 1000g ( )
b- pouco importante
c- prejudicial
- Uso de CPAP nasal precoce ( )
- Uso de CPAP nasal pós-extubação ( )
- Uso de surfactante precoce (<2 horas de vida) ( )
-Uso rotineiro de sedação ( )
- Adoção de critérios agressivos de desmame e extubação ( )
- Uso de CPAP nasal na sala de parto para recém-natos com peso de
nascimento <1000g ( )
- Ventilação com alto volume corrente ( )
- Adoção do princípio da hipercapnia permissiva ( )
- Progressão do desmame somente nos horários da rotina. ( )
- Uso de esteróide antenatal. ( )
7. Assinale as afirmações abaixo como verdadeiras (V) ou falsas (F).
- É recomendado a administração de vitamina A (5000 UI) aos recém-natos
com peso de nascimento < 1000g em ventilação mecânica ou O2
suplementar com 24 horas de vida. ( )
102
- O uso de dexametasona deve ser considerado em recém-nato pesando
1000g, com 17 dias de vida, em ventilação mecânica, com FiO2 0,35,
MAP=7 e RX de tórax sem enfisema intersticial. ( )
- O uso da dexametasona pós-natal deve ser restrito a situações especiais.(
)
- A oferta hídrica na primeira semana de vida é um dos fatores associados
com o risco de desenvolvimento de DBP. ( )
- O uso da vitamina E é importante para prevenção da DBP. ( )
8. Considerando um recém-nato com peso de nascimento de 900g nos
primeiros 05 dias de vida, assinale os itens indicativos da adequação da oferta
hídrica:
- diurese de 1 a 3ml/kg/hora ( )
- perda de peso diária de 1% ou 5% cumulativos nos 5 dias de vida ( )
- sódio sérico entre 137 e 150mEq/l ( )
30 BLOCO (ENFERMEIROS) 1. Recém-nato de MBPN (peso de nascimento< 1500g) recebendo O2
suplementar, os limites máximo e mínimo de saturação de O2 que você
consideraria aceitáveis seriam ________ e _________.
103
2. Assinale as estratégias que você considera como adequadas para
redução da necessidade de reintubação no grupo MBPN.
a. Manter a ventilação mecânica com parâmetros baixos até que o recém-nato
atinja um peso > ou = 1000g. ( )
b. Manter o recém-nato em CPAP traqueal por um período de observação de
cerca de 2 horas.( )
c. Usar, rotineiramente, CPAP nasal pós-extubação. ( )
d. Extubar direto para CPAP nasal. ( )
3. Recém-nato com 26 semanas de idade gestacional, com peso do
nascimento de 800g, intubado e ventilado na sala de parto.
Assinale, dentre as afirmações abaixo, aquelas que você considera como
adequadas na abordagem deste recém-nato.
a. Ventilar com bolsa auto-inflável (AmbúR) até estabilização, não havendo
necessidade de acoplar o recém-nato rapidamente ao ventilador. ( )
b. Aferir, sempre que possível, o volume corrente e a pressão durante a
ventilação na sala de parto. ( )
c. Ventilar gentilmente,observando a expansão torácica, que não deve ser
demasiada. ( )
4. Como você classifica as condutas abaixo em relação ao seu impacto na
redução da necessidade de ventilação mecânica e/ou na redução da duração
da mesma:
A - importante
104
B - pouco importante
C - prejudicial
- Uso de CPAP nasal precoce ( )
- Uso de CPAP nasal pós-extubação ( )
- Adoção de critérios agressivos de desmame e extubação ( )
- Uso de CPAP nasal na sala de parto para recém-natos com peso de
nascimento <1000g ( )
- Ventilação com alto volume corrente ( )
- Progressão do desmame somente nos horários da rotina. ( )
- Uso de esteróide ante-natal. ( )
5. Considerando um recém-nato com peso de nascimento de 900g nos
primeiros 05 dias de vida, assinale os itens indicativos da adequação da oferta
hídrica:
- diurese de 1 a 3ml/kg/hora ( )
- perda de peso diária de 1% ou 5% cumulativos nos 5 dias de vida ( )
30 BLOCO (FISIOTERAPEUTAS) 1. Recém-nato com 12 horas de vida, com peso de nascimento de
900g e idade gestacional de 28 semanas. Recebeu 02 doses de surfactante
sendo a 1ª dose na sala de parto e, no momento, encontra-se em ventilação
mecânica.Nesta situação os parâmetros devem ser ajustados para manter:
- PaO2 entre ______ e _______ mmHg;
- PaCO2 entre _____ e _______mmHg;
105
- pH acima de _______ .
2. Recém-nato de MBPN (peso de nascimento< 1500g) recebendo
O2 suplementar, os limites máximo e mínimo de saturação de O2 que você
consideraria aceitáveis seriam ________ e _________.
3. Assinale as estratégias que você considera como adequadas
para a redução da necessidade de reintubação no grupo MBPN.
a. Manter a ventilação mecânica com parâmetros baixos até que o recém-nato
atinja um peso > ou = 1000g. ( )
b. Manter o recém-nato em CPAP traqueal por um período de observação de
cerca de 2 horas.( )
c. Usar, rotineiramente, CPAP nasal pós-extubação. ( )
d. Extubar direto para CPAP nasal. ( )
4. Recém-nato com 26 semanas de idade gestacional, com peso de
nascimento de 800g, intubado e ventilado na sala de parto.
Assinale, dentre as afirmações abaixo, aquelas que você considera como
adequadas na abordagem deste recém-nato.
a. Ventilar com bolsa auto-inflável (AmbúR) até estabilização, não havendo
necessidade de acoplar o recém-nato rapidamente ao ventilador. ( )
b. Aferir, sempre que possível, o volume corrente e a pressão durante a
ventilação na sala de parto. ( )
c. Ventilar gentilmente,observando a expansão torácica, que não deve ser
demasiada. ( )
106
5. Como você classifica as condutas abaixo em relação ao seu impacto na
redução da necessidade de ventilação mecânica e/ou na redução da duração
da mesma:
d- importante
e- pouco importante
f- prejudicial
- Uso de CPAP nasal precoce ( )
- Uso de CPAP nasal pós-extubaçaõ ( )
- Adoção de critérios agressivos de desmame e extubação ( )
- Uso de CPAP nasal na sala de parto para recém-natos com peso de
nascimento <1000g ( )
- Ventilação com alto volume corrente ( )
- Adoção do princípio da hipercapnia permissiva ( )
2. Instrumento de validação
Classificação do questionário em relação à: 1. relevância dos itens/questões;
Insuficiente regular bom excelente
1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos :
___________________________________________________________________
__
107
___________________________________________________________________
___
2.abrangência dos itens/questões;
Insuficiente regular Bom excelente
1 2 3 4 5 6 7
Sugestões de itens não incluídos:
___________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________
___
3.clareza dos itens/questões;
Insuficiente regular Bom excelente
1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos:
___________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________
___
4.possibilidade de gerar vieses;
108
muito provável provável pouco provável improvável
1 2 3 4 5 6 7
Identificação dos itens sujeitos a vieses:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
5.subjetividade necessária para responder os itens/questões;
Grande Boa Limitada pequena
1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos:
___________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________
___
6.existência de itens desnecessários ou redundantes;
Muitos alguns Poucos nenhum
1 2 3 4 5 6 7
Identificação dos itens desnecessários ou redundantes:
109
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
7.extensão do questionário;
Inaceitável pouco adequada Adequada muito adequada
1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______
8. possibilidade da utilização do instrumento ser bem sucedida em alcançar o
objetivo proposto, isto é, identificar os conhecimentos dos profissionais sobre
as práticas consideradas como potencialmente melhores para prevenção da
DBP/redução do dano pulmonar;
Improvável pouco provável Provável muito provável
1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______
110
9. adequação das instruções fornecidas para preenchimento do instrumento.
Inaceitáveis pobres Boas excelentes
1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________
3. Estrutura da Unidade Neonatal
111
FORMULÁRIO 1- ESTRUTURA DA UNIDADE NEONATAL
A.DADOS DA UNIDADE NEONATAL 1. Nível (classificação pelo MS) 2. Nível (Classificação VON )
3. NÚMERO DE LEITOS
Número de leitos UTI
Número de leitos UI
Número de leitos U Neonatal
4. Equipe - médica:
5. Equipe – enfermagem:
P No de neonatologistas com titulo plantonistas / rotina R
No de enfermeiras com especialização em Neonatologia
P P No de pediatras com título plantonistas / rotina R
No de enfermeiras plantonistas / rotina R P No de médicos com R3 em Neonatologia No de técnicos plantonistas /
rotina R P P No de médicos plantonistas / rotina R
No de auxiliares plantonistas / rotina R
Legenda: P- plantonistas, R- rotina
6- Equipe de fisioterapia:
Nº de fisioterapeutas com especialização em Neonatologia:
Nº de fisioterapeutas rotina: Nº de fisioterapeutas plantonistas:
7. Tecnologias Disponíveis
total Incubadoras/UCI funcionante
112
Monitores cardíacos e de saturação de O2 Total funcionante
sim não Cateter Nasal
Capacete Ventilador
Métodos disponíveis de administração de oxigênio
CPAP Serviço de Anatomiapatológica Ultra-som: transfontanela( no hospital), abdominal( no hospital) e cardíaco (no hospital).
/ /
Ultra-som: transfontanela( no leito), abdominal( no leitol) e cardíaco (no leito). / / R-X portátil Gasometria (micrométodo)/ eletrólitos(micrométodo) no setor / / Laboratório 24 h / Microbiologia / /
8. Sobrevida período outubro 2005 a março 2006
Admitidos na UN
Óbitos % Sobrevida
501 – 750g 751 – 1000g 1.250 – 1.499g
9. Neomortalidade período outubro 2005 a
março 2006 :
Taxa de neomortalidade (até a alta) Taxa de neomortalidade precoce (7o dia)
10 - Taxa média de ocupação outubro 2005 a março 2006: UTI ---- dias UI --- dias
11- Tempo médio de internação outubro de 2005 a março 2006: UTI --- dias UI ---- dias
12 - Práticas
113
Sim Não
Revisão de óbitos
Treinamento em serviço para médicos( M), enfermeiros(E) e fisioterapeutas(F).
M E F M E F
Rounds para discussão dos casos UTI/ UI UTI UI UTI UI
Esteróides antenatais Nutrição parenteral precoce
Nutrição enteral mínima Óxido nítrico inalado para tratamento de hipertensão pulmonar
Acesso a procedimentos cirúrgicos menores (cateter) Surfactante
Protocolos de: uso de surfactante indicações de IMV
critérios de extubação
Avaliação pela Oftalmologia Avaliação pela Cardiologia Avaliação pela Neurologia
CCIH
13. MÉTODO CANGURU Sim Não
Comentários:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
B. DADOS DE EQUIPAMENTO / LEITOS TERAPIA INTENSIVA
1. Equipamentos
Número/leito
analisador de O2 ambiente
Monitor de freqüência cardíaca com traçado
Transdutor intravascular de pressão sanguínea
Aferidor de pressão sanguínea de superfície
Monitor de tensão de oxigênio transcutâneo (TcPO2)
Monitor de saturação de O2
114
Monitor transcutâneo de tensão de dióxido de carbono
Capnográfo
Bomba de seringa
Bomba peristáltica
Ventilador – tipo: --------------------------------------
Ventilador de alta freqüência
Transiluminador
1
4. Ficha para coleta de dados dos recém-nascidos
COLETA DE DADOS RN DE___________________________________________________ PRONTUÁRIO ________________________ DATA DE NASCIMENTO ___/___/_____ HORA DE NASCIMENTO ____ DADOS MATERNOS, GESTAÇÃO E PARTO
Idade: anos Escolaridade: 1.nenhuma 2. até 5º série 3. até 8º série 4. 2º grau 5. 3º grau Raça/cor: 1.branca 2.negra 4.parda 5.amarela Idade gestacional: DUM semanas US até 20 semanas semanas Pré-natal-nº de consultas: Corticóide antenatal 1.sim 2.não 1.dexametasona 2.betametasona nº de doses horas antes do parto
INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO/ PARTO 1.sim 2.não
Hipertensão: ڤڤٱٱٱڤ Infecção antenatal: Diabetes: Trabalho de parto prematuro: Corioamnionite histológica: clínica: TBR: __ horas
TIPO PARTO 1.normal 2.cesariana 3.fórceps
2
DADOS DO RECÉM NATO
Peso de nascimento: gramas Gemelar: Sexo: 1.masculino 2.feminino Idade gestacional: ____ semanas Método: 1. Ballard 2. Capurro somático Adequação do peso à idade gestacional: 1.AIG 2.PIG 3.GIG APGAR: 1º minuto = 5º minuto =
RESSUSCITAÇÃO NA SALA DE PARTO 1.sim 2.não
Oxigênio inalatório-
Máscara e AmbuR - Intubação Traqueal- Massagem Cardíaca Externa - Drogas - adrenalina TOT adrenalina EV s. fisiológico bicarbonato
ESCORE DE RISCO
SNAPPEII =
NTISS = 1º dia de vida 7º dia de vida
PATOLOGIAS 1.sim 2.não DRP: *DMH: confirmação Sepse precoce (até 48 horas): *Clínica - confirmação Comprovada - Sepse tardia (> 48 horas): confirmação *Clínica - Comprovada - *Pneumonia associada à ventilação mecânica: confirmação *Canal Arterial: dias de vida Eco confirmação *Pneumotórax1: dias de vida confirmação Associado à aspiração do TOT – *Pneumotórax 2: dias de vida confirmação Associado à aspiração do TOT – *Pneumotórax 3: dias de vida confirmação Associado à aspiração do TOT – *Enfisema intersticial difuso: dias de vida confirmação
3
Pneumomediastino: confirmação Pneumopericárdio: confirmação
Alta da Unidade Neonatal: dias Peso: gramas Destino: 1.domicilio 2.transferência Óbito: __ __ __ dias Peso: g *Causa mortis: confirmação:
DBP 1.sim 2.não transferência antes de 28 dias óbito antes de 28 dias O2 por pelo menos 28 dias: através de: O2 com 36 semanas de IGC: através de: FiO2 =
O- oxyhood C- cateter CN- cpap nasal VMN- ventilação mecânica não invasiva VM- ventilação mecânica invasiva
DADOS SOBRE PRÁTICAS
MANEJO MEDICAMENTOSO 1.sim 2.não 3. não procede Surfactante: Nº de doses: Tempo de vida da primeira dose: Tipo: ___________________________
Sedação/analgesia 1a semana de vida:
Midazolan Fentanyl Tempo de uso: Corticóide pós-natal: dose Início idade em dias: tempo de uso em dias:
Indicação: vent mecânica com MAP>8/9 FiO2 >0,4/0,5 EID/alt císticas outras -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Não fez uso e tinha indicação para fazê-lo:
Xantinas: idade de início:
4
MANEJO HÍDRICO T Taxa hídrica média - dias de vida - ml/kg/dia
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
Na sérico mínimo e máximo – mEq/l
1º / 2 2º / 3º / 4º / 5º / 6º / 7º /
PESO/ DIAS DE VIDA 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
MANEJO RESPIRATÓRIO Suporte respiratório máximo 0 – 7o dia de vida: 1.Oxihood 2.CPAP nasal 3.IMV 4.nenhum
Tempo em suporte respiratório em horas:
Ventilação mecânica CPAP nasal
Oxihood Cateter nasal de O2 Tempo total de O2 suplementar:
CPAP nasal 1.sim 2.não
Como tratamento inicial: Idade de início em horas: Necessidade de ventilação mecânica: Pós extubação: 1o semana de vida: FiO2 máxima FiO2 mínima
Indicação de intubação: 1.uso de surfactante 2.ventilação mecânica 3. reanimação Indicação da ventilação mecânica: 1.desconforto respiratório severo 2.apnéia 3.PaCO2 > 65 4.acidose respiratória pH<7,25 4. PaO2 < 50mmHg ou saturação de O2 < 85% em CPAP nasal com FiO2 > 0,60. parâmetros 1º dia 2º Dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia 7º dia 1ºsemana/vida m M m M m M m M m M m M m M Sat O2 PaO2 PaCO2 PH FiO2 PIP PEEP MAP T insp
5
Fluxo Freqüência
Legenda: m = mínimo M = máximo
Índice de oxigenação máximo / dias de vida 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
Outros parâmetros: Nº de horas com FiO2 = 1 nas primeiras 12horas de vida: Número de episódios sem ajuste de parâmetros na 1º semana de vida: Sat O2 > 96% PaCO2 < ou = 45 PaO2 > 70mmHg PaCO2 < ou = 35 PaCO2 entre35 e 45 RX de tórax com hiperinsuflação pulmonar ( rn em IMV):
tempo em horas PIP > 20 cmH2O nas 1º 24 horas de vida:
1.sim 2.não Desmame: Orientação: rotina plantão Progressão:rotina plantão
Idade da 1º tentativa de extubação: Insucesso na extubação: Nº episódio: (necessidade de reintubação em 48 horas) indicação: Extubação acidental: Não necessitou reintubação em 48 horas: Obstrução do TOT- nº vezes:
Legenda: SR – sem registro no prontuário
6
5. Termo de consentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ______________________________________________________________, na função de ______________________ da Unidade Neonatal do Hospital Maternidade Carmela Dutra, concordo em participar do projeto de pesquisa “Conhecimentos e práticas para a prevenção da displasia broncopulmonar em uma Unidade Neonatal pública do Município do Rio de Janeiro”, realizado pela mestranda Maria Lucia de Barros de Medeiros, da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ. Este projeto se insere na linha de pesquisa sobre boas práticas em saúde perinatal e aborda os conhecimentos e as práticas relacionadas ao suporte respiratório com enfoque na prevenção da displasia broncopulmonar / redução do dano pulmonar sendo composto pelas seguintes etapas: entrevistas com as gerências, revisão de prontuários de recém-natos de muito baixo peso ao nascer que tenham sido admitidos na Unidade Neonatal e preenchimento de questionário por profissionais deste setor.Esclarecemos que este questionário é composto por perguntas fechadas e abertas, auto-preenchido e não identificado. Esta pesquisa não trará nenhum risco ou dano aos profissionais, aos pacientes ou a instituição em que será realizada. Fica esclarecido que tenho liberdade de recusar a participar ou retirar este consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de penalização ou prejuízo e que os dados coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora sempre que houver interesse por minha parte. O pesquisador também está comprometido com a manutenção do sigilo acerca das informações prestadas, resguardando a individualidade e divulgando apenas o conjunto dos resultados, sendo que estes resultados só poderão ser divulgados em publicações científicas da área, em congressos, simpósios, reuniões científicas, conferências, mesas redondas (nacionais e internacionais) e salas de aula. . Rio de Janeiro, __ / __/2006. _______________________________________________ Rio de Janeiro, __ / __/2006. __________________________________________________ Maria Lucia de Barros de Medeiros
Email- [email protected] Tel- 2490 1164 End- Rua Alfredo Volpi, 50/1004 Recreio dos Bandeirantes
7
Fórmula para cálculo de tamanho amostral para estimar a proporção em
populações finitas
S= ZxZ[P(1-P)]/ (DxD) com a aplicação do fator de correção: n= S/[(1+(S/população)] n = tamanho da amostra S = tamanho amostral para estimativa no caso de uma população infinita Z = 1,96 (valor tabelado da distribuição normal padronizada correspondente a um intervalo de confiança de 95%) P = prevalência D = erro amostral
8
ANEXOS
Anexo 1. Classificação de Unidades segundo critério da Rede Vermont- Oxford
122
Anexo 2. Portaria do Ministério da Saúde nº 3432, de agosto de 1998. Estabelece critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo- UTI
123
Anexo 3. Normas para publicação – Cadernos de Saúde Pública
129
Anexo 4. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 135
9
Anexo 1
Classificação de Unidades Segundo Critérios da Rede Vermont-Oxford
Nível 1 -Pode realizar ressuscitação em sala de parto
-Avaliar recém-nascidos a termo saudáveis provendo cuidados pós-natais -Estabilizar e prover cuidados a bebês de 35 a 37 semanas que permanecem fisiologicamente estáveis -Pode estabilizar recém nascidos com IG menores de 35 semanas ou doentes até que se consiga transferência para uma unidade neonatal
A -Pode ressuscitar e estabilizar prematuros e/ou bebês doentes até a transferência -Pode cuidar de bebês com IG maior que 32 semanas e peso ao nascer > 1500g
- que apresentem imaturidade fisiológica tais como apnéia, incapacidade de manutenção de temperatura ou incapacidade de alimentação por sucção.
- que estejam moderadamente doentes com problemas que se antecipe como de resolução rápida e que não de sub-especialidades em urgência
- que estejam convalescendo depois de cuidado intensivo
2
B -Tem todas as capacidades do nível 2.A e pode prover ventilação mecânica por períodos breves (menos de 24 horas) ou CPAP nasal
A -Pode cuidar de bebês com peso ao nascer < 1000g e IG maior que 28 semanas -Pode prover suporte de vida limitado a suporte ventilatório convencional -Pode realizar procedimentos cirúrgicos menores tais como inserção de cateter venoso central ou cirurgia de hérnia inguinal
B -Todas as capacidades do nível 3.A e capacidade de prover cuidados para os menores de 1000g ou de 28 semanas de idade gestacional -Pode prover suporte respiratório avançado tais como ventilação de alta freqüência e óxido nítrico -Acesso rápido e à beira do leito a especialidades pediátricas clínicas e cirúrgicas -Tem acesso a exames de imagens tais como TC, RM e Ecocardiograma -Tem acesso a cirurgião e anestesista pediátricos para realizar procedimentos cirúrgicos maiores tais como ligadura de canal, reparo de perfuração intestinal, defeitos de parede abdominal, atresia de esôfago, defeito do tudo neural no mesmo hospital ou em instituição de referencia formal.
3
C -Tem todas as características de 3.B e pode prover ECMO -Correções cirúrgicas de defeitos cardíacos complexos que requeiram extra-corpórea.
Características
10
Legislação em Vigilância Sanitária
Página Inicial Pesquisa Complementar
Estatísticas do site
Normas Consolidadas
Publicações de Hoje Glossário
PORTARIA Nº 3.432/MS/GM, DE 12 DE AGOSTO DE 1998
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando:
a importância na assistência das unidades que realizam tratamento intensivo nos hospitais do país, e
a necessidade de estabelecer critérios de classificação entre as Unidades de Tratamento Intensivo, de acordo com a incorporação de tecnologia, a especialização dos recursos humanos e a área física
disponível, resolve:
Art. 2º - Para as finalidades desta Portaria, as Unidades de tratamento Intensivo serão classificadas em tipo I, II e III.
1º - As unidades atualmente cadastradas pelo SUS, a partir da vigência desta Portaria, serão classificadas como tipo I.
2º - As unidades que comprovarem o cumprimento das especificações do anexo desta Portaria, poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a necessidade de assistência da
localidade onde estão inseridas.
Art. 3º - A partir da data de publicação desta Portaria, serão cadastradas somente unidades do tipo II ou III.
Art 5º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
JOSÉ SERRA
ANEXO
1. Disposições Gerais:
1.1. As Unidades de Tratamento Intensivo devem atender às disposições da Portaria GM/MS nº 1884, de 11 de novembro de 1994, publicada no D.O nº 237, de 15 de dezembro de 1994.
Art. 1º - Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo - UTI.
Art. 4º - Fica revogada a Portaria GM/MS/Nº 2918, de 9 de junho de 1998, publicada no DOU nº 111, de 15 de junho de 1998, e as demais disposições em contrário.
1.2. São unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos
humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnósticos e
11
humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnósticos e terapêutica.
1.3. Estas unidades podem atender grupos etários; a saber:
Neonatal - atendem pacientes de 0 a 28 anos;
Pediátrico - atendem pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares internas;
Adulto - atendem pacientes maiores de 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares internas;
Especializada - voltada para pacientes atendidos por determinada especialidade ou pertencentes a grupo específico de doenças.
1.4. Todo hospital de nível terciário, com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos, deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a no mínimo 6% dos leitos totais.
1.5. Todo hospital que atenda gestante de alto risco deve dispor de leitos de tratamento intensivo adulto e neonatal.
2 - Das Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II;
2.1. Deve contar com equipe básica composta por:
- um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica;
- um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde;
- um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração;
- um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem;
- um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho;
- um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde;
- um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho;
- um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza;
- acesso a cirurgião geral(ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neorocirurgião e ortopedista.
2.2. O hospital deve contar com:
- Laboratórios de análises clínicas disponível nas 24 horas do dia;
- agência transfusional disponível nas 24 horas do dia;
- hemogasômetro;
- ultra-sonógrafo;
12
- eco-doppler-cardiógrafo;
- laboratório de microbiologia;
- terapia renal substitutiva;
- aparelho de raios-x móvel;
- serviço de Nutrição Parenteral e enteral;
- serviço Social;
- serviço de Psicologia;
- 2.3. O hospital deve contar com acesso a :
- estudo hemodinâmico;
- angiografia seletiva;
- endoscopia digestiva;
- fibrobroncoscopia;
- eletroencefalografia;
2.4. Materiais e Equipamentos necessários:
- cama de Fawler, com grades laterais e rodízio, uma por paciente;
- monitor de beira de leito com visoscópio, um para cada leito;
- carro ressuscitador com monitor, desfibrilador, cardioversor e material para intubação endotraqueal, dois para cada dez leitos ou fração;
- ventilador pulmonar com misturador tipo blender, um para cada dois leitos, devendo um terço dos mesmos ser do tipo microprocessado;
- oxímetro de pulso, um para cada dois leitos;
- bomba de infusão, duas por leito;
- conjunto de nebulização, em máscara, um para cada leito;
- conjunto padronizado de beira de leito, contendo: termômetro(eletrônico, portátil, no caso de UTI neonatal), esfigmonômetro, estetoscópio, ambu com máscara(ressuscitador manual), um para cada
leito;
- bandejas para procedimentos de : diálise peritoneal, drenagem torácica, toracotomia, punção pericárdica, curativos, flebotomia, acesso venoso profundo, punção lombar, sondagem vesical e
traqueostomia;
- monitor de pressão invasiva;
13
- marcapasso cardíaco externo, eletrodos e gerador na unidade,
- eletrocardiógrafo portátil, dois de uso exclusivo da unidade;
- maca para transporte com cilindro de oxigênio, régua tripla com saída para ventilador pulmonar e ventilador pulmonar para transporte;
- máscaras com venturi que permita diferentes concentrações de gases;
- aspirador portátil;
- negatoscópio;
- oftalmoscópio;
- otoscópio;
- Pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvula reguladoras de pressão e pontos de vácuo para cada leito;
- cilindro de oxigênio e ar comprimido, disponíveis no hospital;
- conjunto CPAP nasal mais umidificador aquecido, um para cada quatro leitos, no caso de UTI neonatal, um para cada dois leitos;
- capacete para oxigenioterapia para UTI pediátrica e neonatal;
- fototerapia, um para cada três leitos de UTI neonatal;
- Incubadora com parede dupla, uma por paciente de UTI neonatal;
- balança eletrônica, uma para cada dez leitos na UTI neonatal;
2.5. Humanização:
- climatização;
- Iluminação natural;
- divisórias entre os leitos;
- relógio visíveis para todos os leitos;
- garantia de visitas diárias dos familiares, à beira do leito;
- garantia de informações da evolução diária dos pacientes aos familiares por meio de boletins.
3. As Unidades de Tratamento Intensivo do tipo III, devem, além dos requisitos exigidos paras as UTI tipo II, contar com:
3.1. Espaço mínimo individual por leito de 9m², sendo para UTI Neonatal o espaço de 6 m² por leito;
3.2. Avaliação através do APACHE II se for UTI Adulto, o PRISM II se UTI Pediátrica e o PSI modificado se UTI Neonatal
14
se UTI Neonatal.
3.3. Além da equipe básica exigida pela UTI tipo II, devem contar com:
- um médico plantonista para cada dez pacientes, sendo que pelo menos metade da equipe deve ter título de especialista em medicina intensiva reconhecido pela Associação de Medicina Intensiva
Brasileira(AMIB);
- enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos por turno de trabalho;
- fisioterapeuta exclusivo da UTI;
- acesso a serviço de reabilitação;
3.4. Além dos requisitos exigidos para as UTI tipo II, o hospital deve possuir condições de realizar exames de :
- tomografia axial computadorizada;
- anatomia patológica;
- estudo hemodinâmico;
- angiografia seletiva;
- ultra-sonografia portátil.
3.5. Além materiais e equipamentos necessários para UTI tipo II, o hospital deve contar com:
- Metade dos ventiladores do tipo microprocessado, ou um terço, no caso de UTI neonatal;
- monitor de pressão invasiva, um para cada cinco leitos;
- equipamentos para ventilação pulmonar não invasiva;
- capnógrafo;
- equipamento para fototerapia para UTI Neonatal, um para cada dois leitos;
- marcapasso transcutâneo.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - SEPN 515, Bl.B, Ed.Ômega - Brasília (DF) CEP 70770-502 - Tel: (61) 3448-10Saúde: 0 800 61 1997
- fibrobroncoscopia;
15
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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO - CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA
Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins, como epidemiologia, nutrição, parasitologia, ecologia e controle de vetores, saúde ambiental, políticas públicas e planejamento em saúde, ciências sociais aplicadas à saúde, dentre outras. Serão aceitos trabalhos para as seguintes seções: (1) Revisão – revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras); (2) Artigos – resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras); (3) Notas – nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras); (4) Resenhas – resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras); (5) Cartas – crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP ou nota curta, relatando observações de campo ou laboratório (máximo de 1.200 palavras); (6) Artigos especiais – os interessados em contribuir com artigos para estas seções deverão consultar previamente o Editor; (7) Debate – artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras); (8) Fórum – seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). O limite de palavras inclui texto e referências bibliográficas (folha de rosto, resumos e ilustrações serão considerados à parte). Apresentação do texto Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês. O original deve ser apresentado em espaço duplo e submetidos em 1 via, fonte Times New Roman, tamanho 12, com margens de 2,5cm. Deve ser enviado com uma página de rosto, onde constará título completo (no idioma original e em inglês) e título corrido, nome(s) do(s) autor(es) e da(s) respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo apenas do autor responsável pela correspondência. Todos os artigos deverão ser encaminhados acompanhados de disquete ou CD contendo o arquivo do trabalho e indicação quanto ao programa e à versão utilizada (somente programas compatíveis com Windows). Notas de rodapé não serão aceitas. É imprescindível o envio de carta informando se o artigo está sendo encaminhado pela primeira vez ou sendo reapresentado à nossa secretaria .
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No envio da segunda versão do artigo deverá ser encaminhada uma cópia impressa do mesmo, acompanhadas de disquete. Colaboradores Deverão ser especificadas, ao final do texto, quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Ilustrações As figuras deverão ser enviadas em impressão de alta qualidade, em preto-e-branco e/ou diferentes tons de cinza e/ou hachuras. Os custos adicionais para publicação de figuras em cores serão de total responsabilidade dos autores. É necessário o envio dos gráficos, separadamente, em arquivos no formato WMF (Windows Metafile) e no formato do programa em que foram gerados (SPSS, Excel, Harvard Graphics etc.), acompanhados de seus parâmetros quantitativos, em forma de tabela e com nome de todas as variáveis. Também é necessário o envio de mapas no formato WMF, observando que os custos daqueles em cores serão de responsabilidade dos autores. Os mapas que não forem gerados em meio eletrônico devem ser encaminhados em papel branco (não utilizar papel vegetal). As fotografias serão impressas em preto-e-branco e os originais poderão ser igualmente em preto-e-branco ou coloridos, devendo ser enviados em papel fotográfico no formato 12x18cm. O número de tabelas e/ou figuras deverá ser mantido ao mínimo (máximo de cinco tabelas e/ou figuras). Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse este limite. Resumos Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além do abstract em inglês. Os resumos não deverão exceder o limite de 180 palavras e deverão ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave. Nomenclatura Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções
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adotadas em disciplinas especializadas. Pesquisas envolvendo seres humanos A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm), além do atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada. Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo). Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas. Referências As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva ). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (
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http://www.icmje.org/). Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). Exemplos Artigos de periódicos • Artigo padrão Até 6 autores: Barbosa FS, Pinto R, Souza OA. Control of schistosomiasis mansoni in a small north east Brazilian community. Trans R Soc Trop Med Hyg 1971; 65:206-13. Mais de 6 autores: DeJong RJ, Morgan JA, Paraense WL, Pointier JP, Amarista M, Ayeh-Kumi PF, et al. Evolutionary relationships and biogeography of Biomphalaria (Gastropoda: Planorbidae) with implications regarding its role as host of the human bloodfluke, Schistosoma mansoni. Mol
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Biol Evol 2001; 18:2225-39. • Instituição como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 116:41-2. • Sem indicação de autoria Cancer in South Africa [Editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15. • Volume com suplemento Deane LM. Simian malaria in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992; 87 Suppl 3:1-20. • Fascículo com suplemento Lebrão ML, Jorge MHPM, Laurenti R. Hospital morbidity by lesions and poisonings. Rev Saúde Pública 1997; 31 (4 Suppl):26-37. • Parte de um volume Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt 3):303-6. • Parte de um fascículo Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in aging patients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1):377-8. Livros e outras monografias • Indivíduo como autor Barata RB. Malária e seu controle. São Paulo: Editora Hucitec; 1998. • Editor ou organizador como autor Duarte LFD, Leal OF, organizadores. Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográficas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1998. Denzin NK, Lincoln YS, editors. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage Publications; 1994. • Instituição como autor e publicador Institute of Medicine. Looking at the future of the Medicaid programme. Washington DC: Institute of Medicine; 1992. • Capítulo de livro Coelho PMZ. Resistência e suscetibilidade à infecção por Schistosoma mansoni em caramujos do gênero Biomphalaria. In: Barbosa FS, organizador. Tópicos em malacologia médica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1995. p. 208-18.
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• Eventos (anais de conferências) Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10 International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto; Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Trabalho apresentado em evento Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7 World Coangress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5. • Dissertação e tese Escobar AL. Malária no sudoeste da Amazônia: uma meta-análise [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1994. Outros trabalhos publicados • Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004 Jan 31; p. 12. Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3. • Documentos legais Decreto no. 1.205. Aprova a estrutura regimental do Ministério do Meio Ambiente e da Amazônia Legal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1995; 2 ago. Material eletrônico • CD-ROM La salud como derecho ciudadano [CD-ROM]. Memoria del VI Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2001. • Internet Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004). Cadernos de Saúde Pública Rua Leopoldo Bulhões 1480
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Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
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