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INQUIETUDES nº 48 ● julio—diciembre 2014 ● p. 12

Consideraciones prácticas para el cuidado de un estoma digestivo de eliminación

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MARÍA DE LA PAZ SALIDO MORENO . ROSARIO RODRÍGUEZ ÚBEDA. Enfermeras. Unidad de Gestión Clínica Cirugía General. Complejo Hospitalario de Jaén.

INTRODUCCIÓN

La palabra estoma es un término griego que significa boca o abertura. Las ostomías pueden ser de alimentación, de eliminación (urinarias o fecales) y respiratorias (1).

Un estoma intestinal no es más que una par-te del intestino que se deriva a la piel mediante una intervención quirúrgica, con la finalidad de conseguir la administración de alimentos o la eliminación temporal o definitiva de fluidos de deshecho.

El manejo de un estoma digestivo tiene dife-rentes niveles de complejidad, pero en todos los casos el objetivo último es que el paciente sea capaz de realizar el autocuidado de forma independiente. La enseñanza del cuidado del estoma es competencia de las enfermeras que desempeñan un papel primordial desde el pri-mer instante. Actualmente contamos con abun-dante material formativo e informativo de gran calidad orientado al paciente, en forma de guías de ayuda (2,3), y a las enfermeras, como la guía de buena práctica de la Asociación Profe-sional de Enfermeras de Ontario (4).

Hay que tener presente el efecto que el es-toma digestivo tiene sobre la percepción de la calidad de vida del paciente (5) y, por tanto, la trascendencia de unos adecuados cuidados de asesoramiento iniciales y una buena práctica basada en evidencias (4). Frutos y cols. (2011) en un estudio de cohortes prospectivo señalan que la percepción de calidad de vida es peor en los tres primeros meses de la cirugía, luego me-jora y se mantiene entre los tres y seis meses posteriores. La enfermera clínica debe estar preparada para prestar el adecuado apoyo al paciente y prepararlo para superar esta prime-ra fase de impacto emocional y adaptación.

OBJETIVO

Se pretende mostrar un doble objetivo: (a) revisión abreviada de un conjunto de conside-raciones prácticas relativas al cuidado de la os-tomía y, sobre todo, del paciente ostomizado, de gran interés, sencillez, brevedad y utilidad para las enfermeras clínicas que atienden a es-te tipo de pacientes (valoración del estoma, higiene y tipo de dispositivos), y (b) descripción de las necesidades básicas de educación sanita-

RESUMEN

El adecuado apoyo al paciente y su prepara-ción para superar el impacto emocional y la adaptación al efecto que el estoma digestivo tiene sobre la percepción de la calidad de vida del paciente pone de manifiesto la necesitad y la trascendencia de unos adecuados cuidados de asesoramiento iniciales y una buena práctica basada en evidencias. Este artículo pretende ofrecer a las enfermeras clínicas que atienden a este tipo de pacientes, una revisión abreviada de un conjunto de consideraciones prácticas relativas al cuidado de la ostomía y, sobre todo, del paciente ostomizado, (valoración del esto-ma, higiene y tipo de dispositivos), así como describir las necesidades básicas de educación sanitaria propuestas en el diagrama de flujo de la Asociación Profesional de Enfermeras de On-tario.

Practical considerations in the care of a digestive discharge stoma

ABSTRACT

Patient support and preparation to over-come the emotional impact and to adapt to the effect of having gastrointestinal stoma on the perception of their quality of life, demonstrates the necessity and importance of proper care at initial advice and good evidence-based practice. This article aims to provide clinical nurses caring for these patients, a brief review of a set of practical considerations about ostomy care (stoma assessment, hygiene and type of devic-es) and, above all the ostomy patient, and de-scribe the basic needs of health education pro-posals in the flow chart of the Registered Nurs-es Association of Ontario.



ria propuestas en el diagrama de flujo de la Asociación Profesional de Enfermeras de Onta-rio (4).

¿QUÉ TIPOS DE OSTOMÍAS DIGESTIVAS DE ELIMINACIÓN EXISTEN?

Las ostomías digestivas de eliminación pue-den ser de varios tipos atendiendo al lugar don-de es practicado el estoma (1-6,7):

Colostomía, es cuando se practica, tras una resección intestinal, en alguna de las porciones del Colon:

Hemicolectomía derecha (colon as-cendente)

Hemicolectomía izquierda (colon des-cendente)

Colostomía transversa (colon trans-verso)

Sigmoidectomía (colon Terminal o sig-ma).

La consistencia de las heces se va haciendo cada vez mayor conforme nos vamos acercan-do al recto, donde la absorción de los líquidos es mayor, por lo que serán más formadas y sólidas a nivel de sigma que de colon ascenden-te.

Ileostomía, es cuando se practica en el intestino delgado a la altura del Ileon. El contenido de las heces es líquido o semi-líquido y muy corrosivo para la piel.

Cecostomía, el estoma se practica cerca del Ciego. El contenido de las heces es similar al de las de la ileostomía.

CARACTERÍSTICAS DE UN ESTOMA SANO (IMAGEN 1)

Un estoma sin complicaciones tiene las si-guientes características (2-5):

Color rojo o sonrosado debido a que con-tiene una gran cantidad de capilares san-guíneos y por ello sangra con mayor faci-lidad que la piel. Un ligero sangrado en el momento de la higiene no debe de preo-cuparnos. En caso de producirse bastará con hacer una ligera presión sobre el

Imagen 1. Estoma sano, de color rojo, sonrosado, brillante.

punto de sangrado.

Aspecto húmedo y brillante, ya que no se trata de piel sino de mucosa intestinal, cuya morfología especial hace posible que esté en contacto con las heces sin sufrir irritación. Sin embargo, los fluidos de desecho son altamente corrosivos e irritantes para la piel, tanto más cuanto menos formados estén, es decir, cuanto más líquidos sean.

No tiene terminaciones nerviosas y por tanto al tocarlo o lavarlo no duele.

No es una herida por lo que no es preci-so el uso de productos específicos tipo desinfectantes. Para su higiene usaremos agua y jabón neutro.

TIPOS DE DISPOSITIVOS

Existen varias clases de dispositivos (2-5) y la elección de uno u otro tipo dependerá de las características que presente el estoma y la piel periestomal, de su ubicación, y del tiempo transcurrido desde la cirugía (véase la tabla 1, y las imágenes 2-10).

De una pieza, son aquellas que llevan incluido el adhesivo y se pegan directa-mente a la piel (Imagen 2).

De dos piezas, incluyen un disco adhesivo que se pega a la piel y una bolsa colecto-ra que se acopla al disco (Imágenes 3-6).

Cerradas, están indicadas para deposicio-nes consistentes y formadas (Imagen 7).

Abiertas, están indicadas para deposicio-nes líquidas o semilíquidas y pueden va-ciarse sin necesidad de ser cambiadas (Imagen 8).



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Imagen 2. Bolsas de una pieza.

Tabla 1. Tipos de bolsas para colostomía e ileostomía

Colostomía Ileostomía

Tipo de bolsa Cerrada Abierta

Una pieza Recortable o pre-recortada de distintas medi-das plana / convexa Transparente / Opaca Con filtro

Recortable o pre-recortada de distintas medidas plana / convexa Transparente / Opaca Con filtro

Dos piezas Disco plano / convexo Transparente / Opaca Con filtro

Disco plano / convexo Transparente / Opaca Con filtro

Postoperatorio inmediato

Dos piezas Transparente Abierta

Dos piezas Transparente Abierta

Postoperatorio tardío (a elección de la persona ostomizada)

Una / Dos piezas Opaca Cerrada Con filtro

Una / Dos piezas Opaca Abierta Con filtro

Imagen 5. Bolsas con cierre clic.

Imagen 3. Discos con cierre clic.

Imagen 4. Discos con cierre adhesivo.



Imagen 7. Bolsas cerradas.

Imagen 8. Bolsas abiertas.

Imagen 9. Bolsas transparentes (abiertas o cerradas).

Imagen 10. Bolsas opacas (abiertas o cerradas).

Imagen 6. Bolsas con cierre adhesivo.

Transparentes, permiten ver el aspecto y características de las heces (Imagen 9).

Opacas, no dejan ver el contenido fecal (Imagen 10).

Recortables, se cortarán con el uso de unas tijeras de punta roma del tamaño del diámetro del estoma (Imágenes 2-4).

Pre-recortadas (Imagen 6).



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También existen diferentes tamaños de bol-sas y de discos: Grande – Mediano- Pequeño.

Las bolsas se cambiarán o vaciarán cuando tengan llenas dos tercios de su capacidad. El dispositivo se despegará con suavidad, de arri-ba hacia abajo siguiendo la dirección del naci-miento natural del vello y protegiendo la piel. La frecuencia en el cambio de bolsa dependerá del número de deposiciones diarias y de si exis-te fuga (disco o bolsa despegados). En el caso de bolsas abiertas, éstas podrán vaciarse en lugar de ser cambiadas si las heces son líquidas, aunque siempre se aconseja cambiarlas una vez al día para evitar malos olores.

Si se utiliza un dispositivo de dos piezas, el disco se cambiará siempre pasados 4 días.

Las heces son muy agresivas e irritantes pa-ra la piel por lo que debemos recortar el adhe-

sivo del disco o bolsa con la misma medida y forma del estoma. Debemos tener en cuenta que la forma y tamaño del estoma variarán du-rante los primeros meses tras la cirugía, por lo que tendremos que irnos adaptando a esos cambios.

HIGIENE DEL ESTOMA Y PIEL PERIESTO-MAL

Desde un primer momento se le enseñará al paciente a realizar la higiene de su estoma y el cambio del dispositivo que utilice para recoger las heces (2-5). Debemos de ser conscientes del gran impacto físico y emocional que al principio supone para la persona ostomizada la realiza-ción de una tarea tan cotidiana como es el aseo personal. Es por ello que siempre buscaremos preservar su intimidad, e incluso excluiremos a los familiares más directos del aprendizaje (en

Imagen 11. Ileostomía. Colocación de dispositivo: abierto, transparente y de dos piezas.

Imagen 12. Colostomía izquierda. Colocación de dispositivo: abierto, transparente y de dos piezas.



un primer momento) siempre que cause inco-modidad para el paciente. Las imágenes 11 y 12 muestran un estoma limpio y la colocación de un dispositivo.

¿Qué necesitará para realizar la higiene?

Agua.

Jabón pH neutro.

Esponja suave.

Toalla, pañuelos de papel.

Espejo para alcanzar a verse mejor el es-toma.

Bolsa para desechar el dispositivo.

Se lavará el estoma con agua templada y jabón evitando ejercer una presión excesiva. No utilizaremos agua muy caliente para evitar el riesgo de quemaduras. Seguidamente secare-mos el estoma con un paño o toalla suave y dando pequeños toquecitos (evitando el arras-tre). No utilizaremos, tampoco, secador con aire caliente por riesgo de que se produzcan quemaduras.

Siempre se informará de que un pequeño sangrado en el momento de realizar la higiene del estoma está dentro de la normalidad y se debe a la gran vascularización de la mucosa digestiva, por tanto, no debe ser motivo de alarma. Si el sangrado es un poco mayor ejerce-remos presión en la zona durante un rato, pero no pondremos hielo en contacto con el estoma para contener el sangrado porque estaríamos provocando una quemadura.

Una vez realizada la limpieza del estoma no aplicaremos lociones, aceites o cremas alrede-dor de la piel periestomal, al igual que evitare-mos afeitar la piel con cuchillas para eliminar el vello (es preferible recortar éste con tijeras) ya que pueden dificultar la adherencia del disposi-tivo de recogida.

También debemos saber que todos los tipos de dispositivos existentes actualmente en el mercado, permiten ducharnos con ellos pues-tos e incluso el bañar en piscinas o en el mar. La única precaución por nuestra parte sería la de tapar el filtro de la bolsa (para evitar su deterio-ro) con las pegatinas que se incluyen en las ca-jas para este fin.

No debemos olvidar que así como la mucosa intestinal está preparada para estar en contac-to con las heces, la piel periestomal (que rodea el estoma) no sólo no lo está sino que es muy sensible a las heces, que resultan para ella alta-mente irritantes. Por ello demos proteger lo mejor posible toda la zona de piel periestomal del contacto con las heces procurando recortar el dispositivo de colocación de la bolsa colecto-ra (disco) con el diámetro y forma justa del es-toma (Imágenes 11 y 12).

ALIMENTACIÓN

Es normal que tras la cirugía el ritmo intesti-nal esté alterado pero no debemos preocupar-nos en exceso puesto que el intestino irá recu-perando en poco tiempo su tonicidad y ritmo hasta llegar a la normalidad. Tras comprobar la existencia de peristaltismo y ruidos intestinales iniciaremos la tolerancia a una dieta líquida que irá progresando al principio, a medida que sea bien asimilada por el paciente, hacia una dieta pobre en residuos (fibra) para evitar la disten-sión abdominal.

Los pacientes portadores de un estoma de eliminación no tienen que seguir una dieta es-tricta ni comer alimentos especiales; sin embar-go es importante saber qué alteraciones pue-den aparecer cuando se realiza una resección intestinal y qué consejos dietéticos hay que seguir.

Recomendaciones generales durante los primeros dos meses:

Tomar como mínimo entre 1´5 l. y 2 l. de agua al día (sin gas). Es aconsejable ha-cerlo no sólo junto a las comidas sino a lo largo de todo el día.

Hacer guisos sencillos, cocidos, al vapor o a la plancha, poco especiados y con poco aceite.

Masticar bien los alimentos y comer des-pacio para evitar las flatulencias.

Hacer de cinco a seis comidas al día, me-nos copiosas, para evitar digestiones difí-ciles.

Mantener horarios regulares en las comi-das, obligándonos a una rutina diaria que



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nos facilitará el manejo y control de las deposiciones.

Evitar bebidas carbonatadas y alcohóli-cas, café, refrescos azucarados.

Evitar alimentos que produzcan gases y den mal olor a las heces (coles, legum-bres, quesos) y alimentos ricos en fibra (verduras, frutas crudas, hortalizas).

Restringir alimentos ricos en grasas (carnes rojas, pescado azul, fiambres), los fritos, las salsas y los frutos secos.

Evitar alimentos lácteos (leche, nata, yo-gur).

Evitar la bollería y los dulces.

Los alimentos que podemos tomar en un primer momento son:

Carnes blancas y con poca grasa cocidas o a la plancha.

Pescados blancos (pescadilla, gallo, mer-luza).

Huevos cocidos o en tortilla.

Pan blanco, aceite de oliva, azúcar, sal.

Jamón cocido.

Arroz y pasta hervidos.

Patatas cocidas o asadas.

Pasados dos o tres meses podemos ir inclu-yendo el resto de los alimentos de manera pro-gresiva.

En caso de aparecer diarrea aumentaremos las tomas y la ingesta de líquidos, y tomaremos una dieta blanda y astringente (sopa de arroz, pescado blanco, pollo cocido, manzana, pan tostado). En caso de estreñimiento, aumentare-mos la ingesta líquida y optaremos por una die-ta rica en residuos (fibra) con zumos de frutas, verduras, legumbres y frutos secos.

VIDA SOCIAL

El impacto que una ostomía puede generar en la persona puede llegar a ser abrumador (4,5). La manera en que el paciente asume y acepta su nueva situación influirá en gran medida en la recuperación de sus relaciones personales, so-

ciales, su vida sexual y laboral. El diagnóstico y pronóstico de la enfermedad será determinan-te en el impacto psicológico de la ostomía, pues ésta no significará lo mismo si es temporal o definitiva, o si es producto de un diagnóstico reciente e inesperado o uno largamente sufri-do.

La adaptación a la ostomía es un largo pro-ceso que comienza mucho antes de la interven-ción quirúrgica y que principalmente se caracte-riza por un sentimiento de pérdida de la imagen corporal (4). Trabajar desde un abordaje inter y multidisciplinar nos llevará a mejorar la calidad de vida de los pacientes ostomizados.

CONSEJOS DEL DÍA A DÍA (2-4, 6,7)

Evitar el sobrepeso.

Evitar el uso de cinturones (es preferible llevar tirantes) y de ropa ajustada.

Usar faja abdominal, al menos durante los primeros meses.

Evitar realizar esfuerzos y levantar pesos.

Las personas ostomizadas pueden experi-mentar problemas en la absorción de algunos medicamentos. Si observa que el medicamento aparece en la bolsa colec-tora avise a su médico para que le cam-bie el formato. Por lo general se absor-ben mejor los medicamentos líquidos que los sólidos. Las mujeres que toman la píldora anticonceptiva deberán prestar una mayor atención a la correcta absor-ción del medicamento.

Intentar retomar cuanto antes sus salidas al exterior: dar paseos, salir de compras o ver a los amigos.

Llevar siempre consigo bolsas y dispositi-vos para poder cambiarse en caso de ne-cesidad.

Se pueden practicar deportes siempre que no sean agresivos y puedan dañar el estoma. Caminar es un ejercicio muy re-comendable y saludable que todos los ostomizados pueden realizar sin un es-fuerzo considerable.



BIBLIOGRAFÍA

1. Corella Calatayud JM, Vázquez Prado A, Tarragón Sayas MA y cols. Estomas. Manual para enfermería. Clicante: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA). 2005.

2. Arias ME y cls. Guía para el cuidador de la persona ostomizada. CONVATEC. Barcelona: Edicio-nes Mayo. 2013.

3. Hollister. Colostomía. Primera ayuda. Guía Educativa. Madrid: Hollister. 2013.

4. Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. Cuidado y manejo de la ostomía. Toronto: RNAO, 2009.

5. Frutos Muñoz R, Solís Muñoz M, Hernando López A, y cols. Calidad de vida de los pacientes con colostomía e ileostomía a corto y medio plazo. Metas de enfermería. 2011. 14(2):24-31.

6. Enfermería profesional. Enfermería Fundamental II. Conceptos, procesos y práctica. Inter-americana. Madrid: Mac-Graw Hill. 1993.

7. Vázquez García MC, Poca Prats Manual de cuidados en ostomías. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE). 2009.

En la playa o piscina bañarse siempre con la bolsa (tapando el filtro) para evitar fugas.

Retomar la vida sexual, hablar de sus miedos y preocupaciones con su pareja. Y buscar ayuda profesional en caso de ser necesario.

Debemos siempre de tener en cuenta que frente a cualquier cambio repentino del esto-ma: color, tamaño, aspecto, etc., o en caso de aparición de dolor, fiebre o pus, estamos obli-gados a acudir al especialista.

CONCLUSIONES

La realización de una ostomía digestiva de eliminación supone para la persona un cambio importante en todos los aspectos que afectan a su vida social, personal, laboral y de salud. En este artículo se intenta reflejar y dar solución a todas aquellas dudas que puedan plantearse personas con ostomías digestivas de elimina-ción una vez que son dadas de alta del hospital, aunque no debemos olvidar que la preparación para el alta comienza desde el mismo momento del ingreso. Y es por ello que la educación sani-taria del paciente ostomizado, y de su familia, se realizará lo antes posible valorando el estado físico y emocional y deberá informar sobre as-pectos relacionados con su higiene, autocuida-do, alimentación, vestido y vida social.

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