contoh format case jiwa

8/19/2019 contoh format case jiwa

1/5

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeru , Ja ar!a"#ara!

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAS%F IL%U KEDOKTERAN JIWA

$ANTI SOSIAL #INA INSAN #AN&UN DA'A

Tanda Tangan.........................

Dr. Pembimbing/Penguji : Dr Evalina Asnawi SpKJ .........................

NOMO EKAM MED!S :"

Nama Pasien :

Nama D#$%er &ang merawa% : "

Masu$ S pada %anggal : Tida$ di$e%a'ui

uju$an/da%ang sendiri/$eluarga : Tida$ di$e%a'ui

iwa&a% Perawa%an : Tida$ di$e%a'ui

I. IDENTITAS $ASIEN Nama (inisial) : Tn. JTempa% dan %anggal la'ir : Tida$ di$e%a'uiJenis Kelamin : *a$i"la$iSu$u +angsa : JawaAgama : !slamPendidi$an : SDPe$erjaan : Tida$ di$e%a'uiS%a%us Per$awinan : +elum meni$a'Alama% : Tida$ di$e%a'ui

RIWA'AT $SIKIATRIK Au!oana(nesa ) , Desember - 0 pada pu$ul 0. 1!+

Alloana(nes*s ) "

A. KELU+AN UTA%A1+S di%ang$ap dan dibawa $e Pan%i +ina S#sial


2/5

#. RIWA'AT &AN&&UAN SEKARAN&Saa% wawan2ara3 1+S sering %er%awa %iba"%iba %anpa alasan &ang jelas. Ke%i$a di%an&a$an

apa &ang membua%n&a %er%awa3 ia menjawab %ida$ %a'u3 ia merasa lu2u dan ingin %er%awa.

Pada saa% di%an&a$an suda' berapa lama di %empa% $ami berwawan2ara3 1+S menga%a$an

suda' 4 bulan &ai%u pada bulan N#vember. 1a$%u i%u &ang mengaja$ dirin&a adala' Pa$

+adu'un dan %uju' #rang %emann&a dengan alasan un%u$ ber$umpul bersama %emann&a &ang

lain. Pada saa% i%u pasien menga%a$an ba'wa ia pergi dengan berjalan $a$i dan %ida$

mengguna$an $endaraan $arena lebi' ena$ berjalan $a$i3 %ida$ 2ape$ dan dapa% sambil

meng#br#l dengan #rang lain.Apabila di%an&a %en%ang daera' asal31+S menga%a$an ia sedang di Jawa Timur . 1+S

mendes$ripsi$ann&a menjadi %iga daera' &ai%u Jawa Timur 3 perba%asan3 dan Jawa +ara%.

Pan%i dianggapn&a sebagai sua%u 'u%an3 dimana a$an menjadi gelap saa% malam 'ari dan

%erdengar suara jang$ring dan $umbang $e2il. 5arimau3 an#a dan bina%ang lain adala' %eman

a%au sama dengan manusia. 1+S senang dengan 'u%an $arena 'u%an inda' dan 1+S dapa%

bermain dan jalan"jalan di sana. 1+S menga%a$an se$arang %inggal berdua dengan

%emann&a &ang mung$in a$an berpinda' $e daera' lain.

C. RIWA'AT &AN&&UAN SE#ELU%N'A. &an--uan s* *a!r* Tida$ di$e%a'ui

/. R*0a1a! &an--uan %e2* 1+S juga men&ang$al perna' dirawa% a%au minum #ba% un%u$ %emp#' wa$%u &ang lama.

3. R*0a1a! $en--unaan 4a! $s* oa !*5 iwa&a% $#nsumsi minuman $eras sa%u $ali &ai%u %iga bulan &ang lalu. Se%ela'

meminumn&a pasien 'an&a merasa manis dan %ida$ merasa$an apa"apa. iwa&a%

penggunaan r#$#$ dan #ba% disang$al.

. R*0a1a! &an--uan Sebelu(n1aTida$ di$e%a'ui.

D. RIWA'AT KE+IDU$AN $RI#ADI. R*0a1a! $er e(ban-an F*s*

Tida$ di$e%a'ui

/. R*0a1a! $er e(ban-an Ke r*ba2*an)a. %asa $rena!al 2an $er*na!al

Tida$ di$e%a'ui


3/5

b. %asa Kana " ana )Tida$ di$e%a'ui

7. %asa Re(ajaTida$ di$e%a'ui

2. %asa De0asa

Tida$ di$e%a'ui

3. R*0a1a! $en2*2* an1+S menga%a$an pendidi$an %era$'irn&a adala' di SD. Saa% di%an&a$an $enapa %ida$

se$#la' sampai SMP a%au SMA3 1+S menga%a$an ba'wa SD lebi' men&enang$an

$arena $egia%ann&a adala' bermain.. R*0a1a! $e erjaan

1+S menga%a$an ia adala' pe%ani &ang mengambil bua'"bua'an dari p#'#n"p#'#n &ang

berada di 'u%an.8. Ke9*2u an #era-a(a

1+S beragama !slam. 1+S jarang s'#la%.6. Ke9*2u an sos*al 2an er a0*nan

1+S menga%a$an dia belum perna' meni$a' dan 'ubungan dengan %eman"%emann&a

bai$.

E. RIWA'AT KELUAR&ATida$ di$e%a'ui

F. SITUASI KE+IDU$AN SOSIAL SEKARAN&1+S menga%a$an dia %ida$ %inggal dengan #rang %uan&a se$arang. Tera$'ir mere$a ber%emu

&ai%u , bulan &ang lalu di uma' Sa$i% dan %ida$ %a'u sedang mela$u$an apa di sana. 1+Smerasa n&aman %inggal berpisa' dengan #rang %uan&a $arena bias ber$erja sendiri di 'u%an.

II. STATUS %ENTALA. DESKRI$SI U%U%

. $ena( *lan1+S mema$ai $a#s lengan pende$ berwarna 'i%am3 2elana panjang dan %anpa alas $a$i.

Kebersi'an diri dan pa$aian $urang. 1+S %erli'a% berusia se$i%ar - "an.

/. Kesa2aran

a. Kesadaran sens#rium/neur#l#gi$ : 6#mp#s men%is b. Kesadaran psi$ia%ri$ : Terganggu

3. $er*la u 2an a !*:*!as s* o(o!ora. Sebelu( 0a0an7ara

1+S sedang berdiri bersama dengan %eman"%emann&a.b. Sela(a 0a0an7ara


4/5

1+S mau diaja$ ber$enalan dengan berjaba% %angan. Pada saa% wawan2ara3 1+S

sering $e%awa sendiri %anpa alasan &ang jelas. 1+S menjawab semua per%an&aan

&ang diaju$an.

7. Sesu2a9 0a0an7ara1+S mau diaja$ berjaba% %angan un%u$ menu%up wawan2ara dan $embali $e

ruangan.

. S* a !er9a2a e(er* sa1+S $##pera%i7 dan penu' mina%.

8. $e(b*7araana. 6ara berbi2ara : jelas3 lan2ar3 v#lume 2u$up $eras

b. 8angguan berbi2ara : %ida$ ada

#. ALA% $ERASAAN ;E%OSI<. Suasana perasaan (m##d) : 'iper%im

-. A7e$ e$spresi a7e$%i7 a. Arus : 6epa%

b. S%abili%as : S%abil2. Kedalaman : Dalamd. S$ala di7erensiasi : Sempi%e. Keserasian : Tida$ serasi7. Pengendalian impuls : Kua%g. E$spresi : Tida$ wajar '. Drama%isasi : Tida$ ada

*. Empa%i ) Tida$ dapa% diraba rasa$an

C. &AN&&UAN $ERSE$SIa. 5alusinasi (9)

5alusinasi visual : Meli'a% p#'#n bua'"bua'an3 jangri$3 $umbang $e2il3 'arimau dan

bina%ang lain di 'u%an b. !lusi : Tida$ ada2. Depers#nalisasi : Tida$ ada2. Derealisasi : Tida$ ada

D. SENSORIU% DAN KO&NITIF. Tara7 pendidi$an : SD

-. Penge%a'uan umum : Tida$ bai$ (%ida$ dapa% men&ebu%$an nama presiden!nd#nesia se$arang)

. Ke2erdasan : Tida$ dapa% dinilai0. K#nsen%rasi dan $al$uasi : Tida$ bai$ (%ida$ dapa% mengurang$an ; dari ),. Orien%asi :

a. 1a$%u : +ai$ (menge%a'ui se$arang wa$%u siang) b. Tempa% : +uru$ (1+S menga%a$an dirin&a berada di 'u%an Jawa Timur)


5/5

2. Orang : +ai$ (Menge%a'ui %emann&a &ang lain &ang sedang diwawan2ara)isu#spa%ial : Kurang (1+S sala' saa% menggambar$an dari - jam &ang

dimin%a)4. +a$a% $rea%i7 : Tida$ di$e%a'ui

. Kemampuan men#l#ng diri sendiri : +ai$ (ma$an dan mandi sendiri)

E. $ROSES $IKIR . +en%u$ pi$ir

a. Pr#du$%ivi%as : Sp#n%an3 $a&a ide

b. K#n%inui%as : elevan2. 5enda&a : Tida$ ada

-. !si pi$ir a. Pre#$upasi dalam pi$iran : Tida$ ada

b. 1a'am : Tida$ ada2. Obsesi : Tida$ adad. ?#bia : Tida$ ada

contoh format case jiwa

Documents