format peng kajian jiwa,2014
DESCRIPTION
,mzkjTRANSCRIPT
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PAGE 2
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPRODI KEPERAWATAN STIKES KHARISMA KARAWANG
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR
Ruang Rawat:
Tanggal Dirawat:
I. Identitas Klien
Inisial:
(L/P)Tanggal Pengkajian:
Umur:
No. RM
:
Informan:
II. Alasan Masuk
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak2. Pengobatan sebelumnya?Berhasil Kurang BerhasilTidak Berhasil3.
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/UsiaAniaya Fisik
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3:
Masalah Keperawatan:
4. Adakah anggota keuarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya TidakHubungan Keluarga
Gejala
Riwayat Pengobatan/Perawatan
Masalah Keperawatan:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Masalah Keperawatan:
IV. Aspek Fisik
1. Tanda Vital: TD=
N=
S=
P=2. Ukur
: TB=
BB=3. Keluhan Fisik: Ya Tidak
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
V. Aspek Psikososial
1. Genogram (berikut penjelasannya)Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri:b. Identitas
:c. Peran
:d. Ideal Diri
:e. Harga Diri
:Masalah Keperawatan:
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Masalah Keperawatan:
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan:
b. Kegiatan Ibadah:
Masalah Keperawatan:
VI. Status Mental
1. PenampilanTidak RapiPenggunaan pakaian
Cara berpakaian
tidak sesuai
tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memu-
lai pembicaran
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
4. Alam Perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus Asa
Gembira Berlebihan
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak SesuaiJelaskan:
Masalah Keperawatan:
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan
Tidak Kooperatif
Mudah Tersinggung
Kontak Mata Kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
PenghiduJelaskan:
Masalah Keperawatan:
8. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang Terkait
Pikiran MagisWaham
Agama
Somatik
Curiga
Nihilistik
Sisip Pikir
Kontrol Pikir
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
9. Proses Pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan Asosiasi
Flight of Ideas
Blocking
Pengulangan Pembi-
Caraan/Perseverasi
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
10. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Waktu
Tempat
OrangJelaskan:
Masalah Keperawatan:
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasiTidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermaknaJelaskan:
Masalah Keperawatan:
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan:
Masalah Keperawatan:
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. MakanBantuan minimal
Bantual total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantual total
Jelaskan 1, 2:
Masalah Keperawatan:
3. MandiBantuan minimal
Bantual total
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan minimal
Bantual total
5. Istirahat dan Tidur
Tidur Siang, lama
:
s.dTidur Malam, lama
:
s.dKegiatan sblm/sesudah Tidur: 6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal
Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Kegiatan di Dalam Rumah
Ya
Tidak
Mempersiapkan Makanan
Menjaga Kerapihan Makanan
Mencuci Pakaian
Pengaturan Keuangan9. Kegiatan di Luar RumahYa
Tidak
Belanja
TransportasiLain-lain:Jelaskan 3,4,5,6,7,8,9:
Masalah Keperawatan:
VIII . Mekanisme Koping
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya _______________
Lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________IX. Masalah Psikososial dan lingkungannya
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik .................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ..........................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifik .........................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
..........................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik ..........................................................................................................
Masalah ekonomi, spesifik
..........................................................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
..........................................................................................................
Masalah lainnya, spesifik ..........................................................................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................X.Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa
SIstem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya : ..............................................................................................Masalah Keperawatan : _______________________________________________________XI. Aspek Medika. Diagnosa Medik:
b. Terapi Medik
:
XII. Daftar Masalah Keperawatan
a. gb. c. d. e. f. XIII. Analisa Data
TANGGALDATA (Subjektif dan Objektif)MASALAH KEPERAWATANPARAF
XIV. Pohon Masalah ( Problem Three )
AkibatCore Problem
Etiologi
XV. Daftar Diagnosa Keperawatan
a. b. XVI. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
a. XVII. Catatan Asuhan Keperawatan
HARI, TGLNO DXTINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI (SOAP)TTD MAHASISWA
Data :dx.Kep :
tindakan :
Point-point dari yang dilakukan
Contoh:
Memberikan obat
Mengukur tanda-tanda vital
S :
O :
A : Kemampuan yang telah dicapai oleh klien
P : Perencanaan Klien ( terkait PR yang berkaitan dengan intervensi sebelumnya dan pertemuan yang akan datang
Perencanaan Perawat ( berkaitan dengan SP berikutnya
XVII. Rencana Tindakan KeperawatanNama Klien:
Ruangan:
No. RM:
DIANOSA KEPERAWATANTUJUAN UMUM (TUM) DAN TUJUAN KHUSUS (TUK)KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL