HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERAN PETUGAS KESEHATAN DENGAN UPAYA PEMBERANTASAN

SARANG NYAMUK

KUISIONER PENELITIAN

A. Nomor responden :

B. Karakteristik responden

1. Nama responden (inisial) : ____________________________

2. Umur responden : ____________________________

3. Jenis kelamin responden : ____________________________

4. Pekerjaan responden : ____________________________

5. Pendidikan responden : ____________________________

6. Alamat responden : ____________________________

____________________________

A. PERILAKU PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

Beri tanda silang ( x ) pada huruf a atau b sesuai jawaban yang benar menurut

anda

1. Apakah anda menguras bak mandi sekurang-kurangnya 1 minggu sekali?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda menutup rapat-rapat tempat penampungan air?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air?

a. Ya

b. Tidak

B. PENGETAHUAN

Beri tanda silang ( x ) pada huruf a, b atau c sesuai jawaban yang benar

menurut anda

1. Tindakan apa yang dapat dilakukan dalam PSN?

a. 3 M

b. 4 M

c. 5 M

2. 3 M merupakan singkatan dari?

a. Mencuci, menguras, mengubur

b. Menutup, membersihkan, mencuci

c. Menguras, menutup, mengubur

3. Tindakan tambahan dalam 3 M, antara lain?

a. Memelihara ikan pemakan jentik nyamuk

b. Tidak sering-sering menggunakan racun nyamuk

c. Tidak menyalakan lampu pada saat tidur

4. Pada langkah menguras, tempat air apakah yang mesti dikuras?

a. Air pembuangan dan air hujan

b. Air hujan dan air bersih

c. Air minum dan air hujan

5. Dalam langkah menutup, tempat apa yang harus di tutup?

a. Tempat barang-barang bekas

b. Tempat bak mandi

c. Tempat Penampungan air

6. Apa tindakan yang anda lakukan jika air yang ingin dikuras sulit dilakukan?

a. Memberikan bubuk abate

b. Memberikan racun nyamuk

c. Memasukan buah jambu kedalam air

7. Berapakah takaran bubuk abate yang diberikan?

a. 1 gram untuk 100 liter air

b. 1 gram untuk 10 liter air

c. 1 gram untuk 1 liter air

8. Pada langkah mengubur, barang-barang apa yang harus kita kubur?

a. Tempat vas bunga

b. Barang-barang bekas

c. Tempat tempayan atau gentong

9. 3M+ di bawah ini kecuali?

a. Menghidupkan lampu

b. Menggunakan kelambu

c. Menggunakan racun nyamuk

10. Berapa kali minimal dalam seminggu menguras tempat penampungan air ?

a. 1 Minggu x

b. 2 Minggu x

c. 3 Minggu x

C. SIKAP

Berilah tanda () pada kolom yang tersedia di bawah ini sesuai dengan jawaban

anda.

No Pertanyaan-pertanyaan STS TS RG S SS skor

1 Saya akan Membersihkan dan menguras tempat penyimpanan air bersih atau air hujan

2 Saya akan Menutup kembali tempayan atau gentong dengan rapat setelah mengambil air setiap saat

3 Saya akan Mengganti air dalam vas bunga atau pot tanaman air setiap hari

4 Saya akan menyingkirkan atau buang saja wadah plastik atau barang bekas yang bisa menampung air hujan

5 Saya tidak akan menaburkan bubuk abate dan memilihara ikan-ikan pemakan jentik nyamuk

6 PSN ini adalah tanggung jawab pemerintah

7 3 M ini dilakukan kalau ada perintah dari RT atau RW setempat

8 PSN harus diajarkan kepada seluruh keluarga karena merupakan tanggung jawab bersama

9 PSN perlu dilakukan untuk kebaikan bersama

10 PSN dilakukan ketika sudah banyak orang yang terkena DBD disekitar anda

D. PERAN PETUGAS KESEHATAN

Beri tanda silang ( x ) pada huruf a atau b sesuai jawaban yang benar menurut

anda

1. Apakah menurut saudara petugas kesehatan sudah memberikan informasi

tentang pencegahan penyakit DBD secara maksimal?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah menurut saudara petugas memberikan informasi tentang PSN?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah menurut saudara petugas kesehatan memberikan informasi tentang

pentingnya dilakukan PSN?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah menurut saudara petugas kesehatan memberikan informasi tentang

cara malakukan tindakan PSN?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah menurut saudara petugas kesehatan menganjurkan saudara untuk

melakuakn tindakan 3M?

a. Ya

b. Tidak

E. MOTIVASI

Petunjuk:

Berilah tanda ceklist (√ ) pada jawaban yang bapak anggap tepat jika :

No Pernyataan Ya Tidak 1. Apakah anda mendorong keluarga untuk melakukan

PSN?2. Apakah anda melakukan sendiri pemberantasan sarang

nyamuk?3. Apakah anda memiliki keingginan sendiri untuk

memberantas sarang nyamuk?4. Apakah anda tidak mendukung gerakan pemberantasan

sarang nyamuk?5. Apakah anda sering berdiskusi dengan keluarga anda

tentang tentang pemberantasan sarang nyamuk?6. Apakah anda memberikan kebebasan pada keluarga

dalam melakukan pemberantasan sarang nyamuk? 7. Apakah anda selalu mengingatkan keluarga anda untuk

melakukan pemberantasan sarang nyamuk?8. Apakah anda sering memberikan informasi kepada

keluarga anda tentang manfaat pemberntasan sarang nyamuk?

9. Apakah anda mendukung program pemerintah tentang pemberantasan sarang nyamuk?

10. Apakah anda menyediakan sarana informasi untuk mengetahui tentang pemberantasan sarang nyamuk?