CORSO INTERATTIVO SULLEMALATTIE RESPIRATORIE FUMO CORRELATE

Modena 12 Dicembre 2003

LE OPZIONI TERAPEUTICHELE OPZIONI TERAPEUTICHENEL TUMORE DEL POLMONENEL TUMORE DEL POLMONE

Fausto BarbieriFausto BarbieriDipartimento Oncologia ed Ematologia

Policlinico di ModenaUniversita’ di Modena e Reggio Emilia

Carcinoma polmonareCarcinoma polmonarenon a piccole cellulenon a piccole cellule

NSCLC: stadiazione

Stadio 0

Stadio IA

Stadio IIB

Stadio IIIB

Stadio IV

Linfonodi

Bronco principale

Linfonodi controlaterali

Metastasi extratoraciche

InvasioneParete toracica

NSCLC: stadio alla diagnosi

50 25

15 10

Stadio IV stadio IIIB stadio IIIA stadio I-II

NSCLC: sopravvivenza per stadio

0

25

50

75

100

0 12 24 36 48 60

MESI

SO

PR

AV

V % IA

IBIIA

IIB

IIIA

IIIBIV

NSCLC: opzioni terapeutiche

Stadio localizzato (I-IIIA N1)

chirurgia (radioterapia se non candidato a CH)

Malattia locoregionale (IIIA-IIIB selezionati)

chemioterapia + radioterapia + chirurgia

Malattia avanzata (IIIB-IV)

chemioterapia + terapia supporto

NSCLC stadio 0-IIIA N1

• Intervento chirurgico (lobectomia, ecc)

resezioni non anatomiche solo in casi particolari

• RT curativa se CH controindicata

dosaggio > 60 Gy

• Chemioterapia adiuvante ?

• Radioterapia adiuvante?

• Chemioterapia neoadiuvante?

• Stadio 0: Terapia fotodinamica (in paz. selezionati)

Pneumonectomia

Lobectomia

Segmentectomia

Wedge-resection

NCSLC: tipi di intervento chirurgico

NSCLC stadio I: chirurgiarecidiva per tipo di intervento

Tassorecidivalocoreg.(per persona/anno)

% r

ecid

iva

loco

reg

ion

ale

0

10

20

30

40

50

Segmen-tectomia

(n=68)

Lobectomia(n=105)

00.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

0.10

Resezionelimitata (n=122)

Lobectomia(n=125)

p=0.008

Warren & Faber 1994

Ginsberg & Rubinstein1995

p<0.05

TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO

NSCLC stadio I-II: RTSopravvivenza in base al dosaggio

Dosoretz et al 1992

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Globale >65 Gy <60 Gy

T1

T2

T3

DOSAGGIO RT

Dis

ease

-fre

e su

rviv

al (

%)

NSCLC: Radioterapia adiuvanteStudi randomizzati

N. Paz Stadio S 5a

(CH / CH+RT)

% Rec.Loc.

(CH / CH+RT)

LCSG 1986 230 II - III A 38 / 39 19/ 1

STEPHENS 1996 308 II – III A 19 / 20 14 / 1

MAYER 1997 174 I – III A 20 / 30 24 / 6

PORT 1998 2128 I – IIIA 55 / 48 (2a) N.S.

DAUTZENBERG 1999 728 I – III A 43 / 30 N.S.

FENG 2000 366 II – IIIA 41 / 43 33 / 13

NSCLC: Chemioterapia adiuvanteStudi randomizzati

N. Paz Stadio Schema S 5a (CH/CH+CT)

SGACLC 309 I – III A P/DOX/UFT 58 / 62

WADA 323 I – III A P/VDS/U VS U 49 / 61 / 64

METANALISI 1394 I – III A P-based 48 / 53

KELLER 488 II – III A P/VP16 39 (rt) / 38

ALPI 1209 I – III A MVP +/- RT 37 / 40

TADA 267 I – IIIA UFT 58 / 74 (8a)

TSUBOI 979 I UFT 85 / 89

IALT 1867 I – IIIA P/VP16-VNR 40 / 45

NSCLC stadio III: opzioni terapeutiche

• Chirurgia (in paz. selezionati in stadio IIIA)

• Chemioterapia CH

• RT postoperatoria (pN2)

• RT o Chemioradioterapia?

• Chemioterapia (stadio IIIB con versamento pleurico)

NSCLC: Chemioterapia neoadiuvanteStudi randomizzati

N.Paz Stadio Terapia RO % Resez. SM

PASS 14

13

IIIA N2 CH

PE+CH

-

43

86

85

16

29

ROSELL 30

30

IIIA N2 CH

MIC+CH

-

60

90

85

10

20

ROTH 32

28

IIIA N2 CH

CEP+CH

-

35

66

61

11

64

DEPIERRE 119

109

IB-IIIA

N1

CH

MIP+CH

-

64

85

78

26

37

* Sopr. a 3 anni

NSCLC stadio III: CT/RT vs RT

NSCLC Collaborative Group 1995

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0RT + CT migliore RT (controllo)

migliore

Buenos AiresBrusselsFLCSG 2EssenSLCSGCEBI 138WSLCRG/FIPerugiaCALGB 8433EORTC 08842SWOG 8300aSWOG 8300b

Subtotale

p=0.005

NSCLC stadio IIIB-IV: vecchi vs nuovi regimi

BSC regimi con CDDP anni 80

Regimi con CDDP anni 90

% risposte

obiettive 0 30 40

Sopravv.

Mediana (m) 6 7 - 8 9 - 10

Sopravv

1 anno (%) 10 20 40

NSCLC stadio IIIB-IV: schemi di chemioterapiastudi randomizzati

CRINO’ 1998

BELANI 1998

KELLY 1999

SCHILLER 2000

Schema

Mitomicina/ifosfamide/cisplatinoGemcitabina/cisplatino

Etoposide/cisplatinoPaclitaxel/cisplatino

Vinorelbina/cisplatinoPaclitaxel/carboplatino

Paclitaxel/cisplatinoGemcitabina/cisplatinoDocetaxel/cisplatinoPaclitaxel/carboplatino

SM(mesi)

8.28.1

9.28.0

8.08.0

7.88.17.48.2

RO (%)

2638

1423

2727

21.321.017.315.3

NSCLC: BSC vs ChemioterapiaMetanalisi

N. Studi Risultati Conclusioni

SOUQUET 7 ↓ Mortalità a

3 e 6 m.

CT raccomandata

GRILLI 6 Sopravvivenza

(6 sett.)

CT in paz. selezionati

MARINO 8 SM 3.9 vs 6.7 m. CT raccomandata

NSCLC COLL.

GROUP

11 SM 6 vs 8 m.;

16 vs 26% a 1 a.

CT migliora

sopravvivenza

NSCLC: Chemioterapia di II lineaStudi randomizzati

Terapia N Paz RO % SM m. S 1-a. p

SHEPERD BSC

TXT10075

100

103

-

6

4.6

7

19

29 0.047

FOSSELLA TXT 100

TXT 75

VNR/IFX

123

127

119

12

8

1

5.6

5.6

5.6

32

32

10

0.012

HANNA TXT 75

PMTX 500

285

286

Nr

nr

7.9

8.3

30

30 N.S.

NSCLC: sopravvivenza per terapia

Stadio Tipo terapia Sopravv. 5 anni

IA - IB CH 40 – 60

IIA – IIB CH + Terapie adiuvanti 20 – 40

IIIA CT neoadiuvante + CH + Terapie adiuvanti

10 – 20

IIIB “buona prognosi” CT + RT 10 – 20

IIIB “cattiva prognosi” - IV CT < 5

NSCLC: nuovi farmaci

Inibitori Topoisomerasi (CPT11,ecc) Nuovi antifolati (MTA)Nuovi Taxani (BAY 59-8862 )Inibitori EGFR (MoAb o TKI)Antiangiogenetici (antiVEGF,ecc)Inibitori MMP (Marimastat,ecc)Oligonucleotidi antisenso (ISIS 3521,ecc)Vaccini antitumorali (IGN 101,ecc)Anti COX2 (Celecoxib,ecc)Terapia genica

NSCLC: Studi clinici coninibitori dell’EGFR

Disegno SM (m.)

GATZEMEIER GC vs GC+Herceptin 7.2 / 6.3 (TTP)

IDEAL 1

IDEAL 2

INTACT 1

INTACT 2

Iressa 250 vs 500 mg

Iressa 250 vs 500 mg

CT vs CT + Iressa 250/500

CT vs CT + Iressa 250/500

8.2 / 8.0

8.1 / 8.0

11.1 / 9.9 / 9.9

9.9 / 9.8 / 8.7

BONOMI

TRIBUTE

TALENT

Tarceva 150 mg

CT vs CT + Tarceva 150

CT vs CT + Tarceva 150

9.0

ND

ND

Carcinoma polmonareCarcinoma polmonarea piccole cellulea piccole cellule

SCLC: stadiazione

Malattia estesa:Tumore non confinato all’emitorace di origine ometastasi a distanza

PDQ Guidelines 2000

Malattia limitata:Tumore confinato all’ emitorace di origine e/o al mediastino e/o ai linfonodi sovraclaveari

SCLC: sopravvivenza

0

10

20

30

40

50

60

70

Localizzato Locoregionale Metastatico N.D.

Distribuz per stadio

Sopravv a 5 anni

Mal. limitata Mal. Estesa

Ries et al 2001

% P

azie

nti

SCLC: opzioni terapeutiche

Malattia limitata

chirurgia solo per noduli periferici

chemio-radioterapia

Malattia estesa

chemioterapia + radioterapia in casi selezionati

PCI in caso di risposta completa

SCLC: chemioterapia di combinazione

• Cisplatino/Etoposide (PE)

• Ciclofosfamide/Adriamicina/vincristina (CAV)

• Ifosfamide/Carboplatino/Etoposide (ICE)

• Ciclofosfamide/Adriamicina/Etoposide (CAE)

• Cisplatino/CPT11

• Cisplatino/Topotecan

• Cisplatino/Gemcitabina/Etoposide

• Carboplatino/Paclitaxel

Zöchbauer-Müller and Huber 1999

SCLC-ML: chemio-radioterapiaMetanalisi su 13 studi

%S

op

ravv

.

Anni

0 1 2 3 4 50

20

40

60

80

100

Chemioterapia (n=992)

Chemioterapia + RT (n=1111)

Pignon et al 1992

p=0.001

SCLC: Trattamento della malattia limitata

SCLC-ML

Nodulosolitario

Tutte le restantipresentazioni

1/3esterno

2/3interni

T1

T2

Buon PS

Cattivo PS

CH poliCT/RT combinate

poliCT + RTconcomitante

poliCT RT

NCCN guidelines 2000

poliCT + RTconcomitante

LD-SCLC: RT profilattica cerebrale

No PCI (n=149)PCI (n=145)

Mesi

% R

ecid

ive

cere

bra

li

0 12 24 36 48 600

20

40

60

80

Arriagada et al 1995

p<10-13

Terapia del SCLC-ME

ES-SCLC

M. Estesa +Problemispecifici

M.estesa

SNC

Asintomatico

Sintomatico/grave

Sintomatico

poliCT (+ ev. PCI)

poliCT

Midollospinale

RT+ poliCT

PoliCT (± RT)

RT + steroidi poi poliCT

Osso

Asintomatico

NCCN guidelines 2000

RT

SCLC: risposta alla terapia

MALATTIA LIMITATA• Risposte obiettive: 85% (~30% complete)• Sopravvivenza mediana

non trattati: 3 mesitrattati: 18 mesi

• Sopravvivenza a 5 anni 10-20%

MALATTIA ESTESA• Risposte obiettive: 70% (~15% complete)• Sopravvivenza mediana

non trattati: 6 settimanetrattati: 9 mesi

• Sopravvivenza a 5 anni < 5%

PDQ guidelines 2000

SCLC recidivo: opzioni terapeutiche

SCLCrecidivato

Refrattario(durante CT)

TardivaRipresa terapia diI linea

TerapiasintomaticaChemioterapia diII linea o inserimentoIn studio clinico

Recidiva precoce(entro 3 mesi)

NCCN Guidelines 2000

NB. 95% recidivanoSopravv. Media dalla recidiva 4-6 mesi

SCLC: nuovi farmaci

Classe

TaxaniInibitori topoisomerasiAnaloghi del platinoRetinoidiAgenti alchiilantiAntimetaboliti

Inibitori MMPVaccini antitumoraliOligonucleotidi antisensoInibitori c-kit

Farmaco

docetaxel; paclitaxelirinotecan; topotecanZD0473tretinoinanitrullinaGemcitabina

Marimastat,PrinomastatAnti BEC-2ISIS 5132STI 571

Altri provvedimenti terapeutici

Metastasi isolata a SNC o surreneintervento chirurgico (+ RT se SNC)

Sindrome VCSposizionamento stent cavalesteroidi, RT e/o CT, ecc

Ostruzione bronchialelaserterapia disostruttivaposizionamento di stent bronchiale

Localizzazione rachideaDecompressione chirurgica entro 48 oreRT, steroidi, ecc

Versamento pleurico neoplasticoposizionamento di drenaggio toracicochemioterapia intracavitaria e/o talcaggio pleura

Terapie di supporto