cp mata 3

LAPORAN KASUS III

TRIKIASIS OD + ULKUS KORNEA OD dan MAKULA OS

Baiq Karinda Eka Mardani

H1A 007 005

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2013

1 | C a s e P r e s e n t a t i o n

BAB I

PENDAHULUAN

Trikiasis merupakan kondisi dimana bulu mata mengarah pada bola mata.

Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, naumn lebih sering ditemukan pada orang

dewasa.

Trikiasis biasanya terjadi akibat inflamasi atau sikatrik pada palpebra

setelah operasi palpebra, trauma, kalasion atau blefaritis berat. Trikiasis sering

diakitkan dengan penyakit sikatrik kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma dan

sindrom steven johson.

Manifestasi klinis dapat berupa sensasi benda asing dan iritasi permukaan

mata yang kronik, palpebra bisa normal atau entropion, terdapat epifora, injeksi

konjungtiva dan pada kasus yang berat dapat terjadi ulkus kornea.

Penanganan trikiasis dapat berupa epilasi, eksisi langsung, elektrolisis,

atau radiosurgery.


BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : mencari besi bekas

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Praya

Tanggal Pemeriksaan :28 januari 2013

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Pasien mengeluhkan mata kanan terasa seperti di tusuk-tusuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik Mata RSU Patut Patuh Patju dengan keluhan

mata kanan terasa seperti ditusuk-tusuk sejak empat tahun yang lalu. Mata

terasa perih, berair dan terasa sakit. Hal ini dirasakan tiba-tiba. Pada saat

itu pasien mengobati matanya dengan obat tetes yang di beli bebas, pasien

mengatakan bahwa rasa perihnya terasa berkurang, tetapi rasa seperti

tertusuk tidak hilang. Dua tahun yang lalu pasien bekerja sebagai

pembantu tukang, pasien mengatakan bahwa mata pasien sering

kemasukan debu dan serpihan bahan bangunan ketika ia bekerja, setelah

itu mata terasa gatal dan pasien langsung mengucek tanpa mencuci tangan

terlebih dahulu. Pasien mengatakan sudah beberapa kali datang berobat ke

rumah sakit gerung dan keluhan dirasakan membaik. Namun, jika bulu

mata tumbuh terasa menusuk.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan pernah mengalami hal serupa pada mata kirinya 4

tahun yang lalu, namun pasien mengatakan sempat menjalani operasi

gratis yang diadakan di daerah kute dan mata kiri dirasakan membaik.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien.

E. Riwayat Alergi

Pasien menyangkal riwayat alergi obat.

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 70 kali/menit

Frekuensi Napas : 20 kali/menit

Suhu : 36 O C


C. Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus naturalis 6/12 6/60

2. Posisi Bola Mata Ortoforia

3. Tes Konfrontasi Lapang pandang normal

4. Gerakan bola mata Baik ke segala arah

Gerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)

Baik ke segala arah

Gerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)

5. Palpebra Superior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

trikiasis (+) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

6. Palpebra Inferior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

7. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm

8. Konjungtiva Palpebra Superior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

9. Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

10. Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva

(+) (-)

Injeksi Siliar (-) (-)

Massa (-) (-)

Edema (-) (-)

11. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Tampak bercak putih


pada 1/3 nasal

Defek (+) (-)

Makula (-) (+)

12. Bilik Mata Depan

Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam

Hifema (-) (-)

13. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

14. Pupil Bentuk Bulat Bulat

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

15. Lensa Kejernihan Agak keruh Agak keruh

Iris Shadow (+) (+)

Subluksasi (-) (-)

Dislokasi (-) (-)

16. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal

17. Slit lamp Ulkus kornea (+) (-)


GAMBARAN MATA PASIEN


Gambar 1. Mata kanan dan mata kiri pasien

Gambar 2. Mata kanan dan mata kiri pasien


Gambar 3. Mata kanan pasien. Mata kanan pasien tampak hiperemis dan terdapat defek pada kornea mata pasien

Gambar 4. Mata kiri pasien. Tampak adanya makula pada daerah kornea 1/3 nasal

BAB IIIIDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah

Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan.

Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

SUBJECTIVE

a. Pasien mengeluhkan bahwa mata kanan terasa seperti ditusuk-tusuk

b. Mata berair dan terasa perih.

c. Mata terasa sakit

OBJECTIVE

Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan didapatkan :

a. Konjungtiva bulbi OD tampak hiperemis

b. Ulkus kornea OD

c. Makula OS

2. Analisa Kasus

A. Mata terasa seperti ditusuk

Hal ini disebakan akibat masuknya bulu mata ke arah bola mata, sehingga

menyebabkan bola mata terasa seperti ditusuk-tusuk.

B. Mata berair dan terasa perih

Salah satu penyebab mata berair adalah sebagai repon terhadap adanya

benda asing yang masuk ke dalam mata. Pengeluaran air mata bertujuan

sebagai protektor untuk mengeluarkan benda asing, sementar mata yang

terasa perih biasanya di akibatkan karna adanya iritasi atau infeksi.

C. Mata terasa sakit

Hal ini kemungkinan terjadi karna adanya gesekan pada kornea akibat silia yang masuk ke dalam. Kornea mengandung banyak serabut saraf. Sehingga apabila terjadi gesekan atau lesi pada kornea baik superficial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit.

D. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kanan


Pada mata kanan ditemukan konjungtiva bulbi hiperemi, ulkus kornea dan

makula pada mata kiri.

E. Assessment

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarahkan pada trikiasis. Diagnosa ini dipilih karena sesuai

dengan keluhan pasien mengeluhkan bahwa mata kanan terasa seperti

ditusuk-tusuk, perih dan berair, hal ini dirasakan sejak empat tahun yang lalu,

pasien mengatakan bahwa bulu mata kanan pasien masuk ke arah dalam. Dan

temuan klinis pada pemeriksaan status lokalis terdapat trikiasis, ulkus kornea

yang kemungkinan terjadi akibat gesekan yang lama oleh bulu mata pasien

dan makula pada OS.

Diagnosis Kerja:

- Trikiasis OD+ulkus kornea OD dan makula OS


F. Planning

A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

Uji fluoresein

Pemeriksaan kerokan kornea

B. Tatalaksana

Epilasi

Pemberian tetes air mata buatan

G. Prognosis

Prognosis pada pasien ini, meliputi :

Prognosis pengelihatan (ad functionam)

malam

Prognosis nyawa (ad vitam)

Bonam


BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang laki-laki, usia 61 tahun, datang dengan keluhan mata kanan

seperti terasa di tusuk-tusuk. Mata juga di rasakan sakit, perih dan berair. Hal ini

dirasakan tiba-tiba. pasien sehari-hari bekerja sebagai pembantu tukang, pasien

mengatakan bahwa mata pasien sering kemasukan debu dan serpihan bahan

bangunan ketika ia bekerja, setelah itu mata terasa gatal dan pasien langsung

mengucek tanpa mencuci tangan terlebih dahulu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva bulbi hiperemi, injeksi

konjungtiva positif, terdapat ulkus kornea pada OD dan makula pada OS. Pasien

di diagnosis dengan trikiasis OD + ulkus kornea OD dan makula OS. Rencana

pemeriksaan tambahan adalah pemriksaan Uji fluoresein. Rencana tatalaksana

sementara untuk pasien adalah tatalaksana medis berupa terapi lubrikasi untuk

mencegah iritasi dan epilasi . Prognosis penyakit mata malam. Prognosis

fungsional adalah bonam.


cp mata 3

Documents