cẬp nhẬt chẨn ĐoÁn vÀ xỬ trÍ bỆnh tim thiẾu mÁu cỤc...

CÂP NHÂT CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU

CỤC BỘ ỔN ĐỊNHUpdate of the Diagnosis and Management

for Stable Ischemic Heart Disease (SIHD)

Bs Nguyên Thanh Hiên

Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại Học Y D ược

Bệnh viện Nhân dân 115

SINH LÝ BỆNH SIHD: TMCB LÀ TRUNG TÂM

Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease. In Boow.RO et al”: Braunwald’s heart disease. 10th 2015:

1183-1228.

Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành

Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to

Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66

Ngoài cơ chế kinh điển như XVĐM và co thắt MV gây TMCT, rối loạn vi mạch mạch

vành (CMD) là một cơ chế nổi bật thứ 3. CMD cùng với 2 cơ chế còn lại (đơn độc

hay phối hợp nhau) có thể dẫn đến TMCT thoáng qua, như ở BN bệnh mạch vành

(CAD) hay bệnh cơ tim (CMP), hoặc dẫn đến thiếu máu cơ tim cấp nặng như hội

chứng Takotsubo.

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TMCBCT

Daniel Sedehi and Joaquin E. Cigarroa: Precipitants of Myocardial Ischemia. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 69-74.

Vấn đề chính trong chẩn đoán và điều trị• Chaån ñoaùn (traùnh döông tính quaù möùc) :

– Xaùc ñònh vaø phaân loaïi CÑTN

– Xaùc ñònh khaû naêng bò beänh maïch vaønh ,yeáu toá nguy côvaø nguy cô töû vong do beänh maïch vaønh (hc chuyeån hoùa).

– Ñaùnh giaù toån thöông tim vaø beänh keát hôïp

– Caàn TNGS hay khoâng vaø choïn loaïi TNGS naøo?

– Phaân taàng nguy cô.

• Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò YTNC ?

• Ñieàu trò baûo toàn nhö theá naøo ?

• ĐT yếu tố thúc đẩy

• Khi naøo caàn chuïp maïch vaønh vaø taùi töôùi maùu

• Dự phòng đột tử

Braunwald.E :Heart Disease. 9th. 2012:1210-1253.

Opie.H.L et cs: controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006; 367: 69-78

de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66.

1. CHẨN ĐOÁN SIHD

TRẢ LỜI 3 CÂU HỎI:

1. Có SIHD?

2. Nhóm nguy cơ gì / phân tầng NC?

3. Triệu chứng hiện tại / điêu trị?

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012.

CÓ SIHD?1.Kiểm tra các YT lâm sàng cần CMV ngay: 4➢ Triệu chứng và dấu hiệu tổn thương NC cao (3 nhánh hoặc LM)

➢ Đột tử hoặc rối loạn nhịp thất nặng trước đây

➢ Có đặt stent ở LM trước đây

➢ Có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim

Giới nam

ĐTNĐH

NMCT/ tsử hoặc ECG

ĐTĐ

Sử dụng insulin


Đề nghị XN máu


ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG BỊ SIHD

Jonathan R. Enriquez and Shailja V. Parikh: History and Physical Examination. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 79-86

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG VÀ CÁC

NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC KHÁC

Jonathan R. Enriquez and Shailja V. Parikh: History and Physical Examination. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 79-86

LƯA CHỌN TEST

KHÔNG XÂM NHÂP

Fordyce CB, Douglas PS. Optimal non-invasive imaging test selection for the diagnosis of ischaemic heart disease. Heart.

2016;102(7):555–564.)

Phân tầng nguy cơ theo CLS

Nguy cơ cao: phối hợp các test:- Suy ThTr nặng (<35%) đã xác định k do nguyên nhân khôngphải BMV.- Bất thường tưới máu lúc nghỉ > 10% cơ tim ở BN không cótiền sử hay bằng chứng NMCT trước đây.- ECG gắng sức: ST chênh xuống > 2mm ở mức GS thấp or tồntại cả ở giai đoạn phục hồi, hay ST chênh lên, hay VT/VF lúc gs.- Suy thtr nặng lúc đỉnh gs (<45%) or giảm > 10% chức năngThTr.- Giãn thất trái khi gs.- Bất thường vận động khi gs (>2 vùng hay hai giường mạchmáu khác nhau).- Bất thường vận động ở liều dobutamin thấp (<10 mg /kg/ph) hay ở tần số tim thấp (<120 lần/ph).- Điểm vôi hóa >400 đv Agatston.- Bệnh nhiều nhánh có ý nghĩa trên CT MV: hẹp > 50% LM or >70% các nhánh khác.


Khi nào chụp MV?

• Class I:– CÑTNOÑ CCS III-IV duø ñieàu trò noäi toái ña

– TNGS coù nguy cô cao

– ÑTN vôùi trieäu chöùng suy tim sung huyeát

– BN ñöôïc bieát hay nghi ngôø ÑTN maø hoài söùc ñoät töû thaønhcoâng hay loaïn nhòp thaát naëng

• Class IIa:– Ñaëc ñieåm laâm saøng chöùng toû khaû naêng raát cao bò beänh

CAD naëng

– Nguy cô cao nhöng keát quaû caùc test khoâng xaân nhaäp khoângñuû chaån ñoaùn

– Khoâng ñuû khaû naêng thöïc hieän test khoâng xaâm nhaäp

– Nghi ngôø co thaét maïch vaønh

– Khaû naêng raát cao laø toån thöông thaân chung hay beänh 3 nhaùnh

nhaùnh

– Ñau ngöïc taùi phaùt sau taùi töôùi maùuAnmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013.

Douglas P. Zipes: Brounwald’s heart disease. 9th 2012.

Stable ischemic heart disease: Overview of care. Uptodate 2018

2. ĐIỀU TRỊ SIHDMỤC TIÊU CHÍNH ĐT BTTMCB ỔN ĐỊNH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

CƠ BẢN

Tiến triển

của bệnhTrạng thái sức khỏe

của bệnh nhân

Làm cho bệnh nhân

cảm thấy tốt hơn

Làm cho bệnh nhân

sống lâu hơn

Các biến cố của

HC mạch vành cấp

Tử vong

Suy tim Triệu chứng

Chất lượng cuộc sống

Trạng thái

chức năng

Tái thông MV bằng PCI hay CABG khi có chứng cứ rõ ràng về hiệu quả có thể cải thiện tình

trạng sức khỏe và/hoặc tiên tượng sống cho bệnh nhân

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO

GUIDELINE

• Làm giảm yếu tố nguy cơ:

– Điều trị rối loạn lipid máu

– Điều trị THA

– Điều trị ĐTĐ

– Hoạt động thể lực

– Kiểm soát cân nặng

– Khuyên bỏ thuốc lá

– Điều trị các yếu tố tâm lý

– Kiểm soát lượng rượu uống vào

– Tránh nơi ô nhiễm môi trường

ESC 2013

Đặc biệt ở BN :

-ĐTĐ, THA, EF <40%,

CKD

(Kháng kết tập TC)

ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO GUIDELINE:ĐT TRIỆU CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CỐ

Phương thức dùng thuốc

• Điều trị 1 thuốc:

– Chẹn : thích hợp cho cơn đau thắt ngực đơn thuần.

– Nitrat, đối kháng canxi: thích hợp với cơn đau thắt ngực

nguyên phát đơn thuần.

– Nếu có cao huyết áp: chẹn hay ức chế canxi.

– Nếu có nghi ngờ cơn ĐTN biến thái, BN hen, COPD, phổi

có ran ngáy, bệnh mạch máu ngoại biên…: chọn ức chế

canxi. Chọn thế hệ I cho bn có nhịp chậm, nghi suy nút

xoang, rối loạn dẫn truyền.

– Có rối loạn tình dục, trầm cảm không nên dùng ức chế .

– Không được chọn thuốc mà có chống chỉ định.

Phối hợp thuốc

Nitrat

Cheïn Beta

Ñoáikhaùng Canci

• Coù theå khoângtoát hôn 1 thuoácdung naïp ôû lieàutoái ña

• Chuù yù khi phoáihôïp cheïn ß vôùiñoái khaùngCalcium Non-DHP

• Neáu khoâng theåtaêng lieàu do taùcduïng phuï maøtrieäu chöùng vaãncoøn, neân duønglieàu thaáp nhieàuthuoác phoái hôïp

Thuôc chông đau thăt ngưc mơi

Manolis S. Kallistratos, MD et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients.ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017

Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. EHJ 8/2013.

Thuôc chông đau thăt ngưc mơiNhóm thuốc Cơ chế tác dụng Liêu Chống chỉ định Tác dụng phụ

Ivabradine Giảm hoạt động nút

xoang

Uống 5-7.5 mg 2

lần/ngày; 2.5 mg 2

lần/ngày (khi >75 tuổi

hoặc dựa theo triệu chứng

và nhịp tim)

Bệnh gan nặng, nhịp tim

chậm hoặc rối loạn nhịp tim,

dị ứng

Nhịp xoang chậm, nhìn

mờ

Nicorandil Tăng nhạy cảm kênh K

phụ thuộc ATP

10 mg 2 lần/ngày hoặc 5

mg 2 lần/ngày (nếu nhức

đầu); liều tối đa 20 mg 2

lần/ngày

Tụt huyết áp, suy tim nặng,

sử dụng chung với các thuốc

kháng phosphodiesterase

và/hoặc solube guanylate

cyclase stimulators

Loét đường tiêu hóa,

loét da

Ranolazine ức chế phase trễ kênh

Na

375 mg 2 lần/ngày, 750

mg 2 lần/ngày (thuốc tác

dụng dài)

Suy thận nặng, suy gan nặng

hay trung bình, sử dụng

chung với các thuốc ức chế

men CYP3A4 hoặc thuốc

chống loạn nhịp nhóm Ia, III

(dofetilide, sotalol)

Nôn ói, táo bón, chóng

mặt, nhức đầu, suy

nhược, QT kéo dài

Trimetazidine Duy trì ATP, tăng tiêu

thụ glucose ở cơ tim

20 mg 3 lần/ngày hoặc 35

mg 2 lần/ngày

Parkinson, run khi nghỉ, suy

thận

Triệu chứng parkinson,

rối loạn tiêu hóa, nhức

đầu

Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC

CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

New therapies for angina pectoris. Uptodate 2019

Phòng ngừa đột tử/BN bệnh mạch vành

Ayman A. Hussein and Mina K. Chung: Prevention of Sudden Cardiac Death. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY

ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 2018: 321-334

ĐT ĐTN kết hợp với các bệnh lí thường gặp

• THA: UC RAA, chẹn kênh calcium, BB, nitrate. Duy trì HA #

120/70 mmHg. Nếu HA < 120 mmHg, nên dùng thuốc k td hạ áp

• ĐTĐ: UC RAA, ranolazine hay ức chế beta giãn mạch tác động lên

chuyển hóa tốt. Ivabradine, nicorandil, CCBs và trimetazidine tác

động lên chuyển hóa mức trung bình, nên được sử dụng trên bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định có đái tháo đường nhằm điều trị triệu

chứng.

• Đau thắt ngực ổn định và chức năng thất trái giảm: Uc RAA, chẹn

beta. Có thể ivabradine. Nicorandil và DHP CCBs an toàn với

bệnh nhân suy tim có EF giảm. Thận trong với ranolazine

• Đau thắt ngực ổn định và rung nhĩ: . Ức chế betavà non- DHP

CCBs. Có thể ranolazine

• Đau ngực do co thắt mạch: ức chế canxi, nitrateDebjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs. ESC Vol.15,N°10

- 12 Jul 2017.

Manolis S. Kallistratos, MD et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients.ESC Vol.15,N°8 - 21 Jun 2017

Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. EHJ 8/2013.

ĐT ĐTN kết hợp với các bệnh lí thường gặp

Ranolazine

SBP ≥ 120 SBP < 120

BB or

Non- DHP CCB*Ranolazine

Ivabradine**

DHP

Ranolazine

Ivabradine**

LA nitrate

Nicorandil

Trimetazidine

Trimetazidine

SBP < 120

DHP Ranolazine

TrimetazidineLA nitrate

Nicorandil

Trimetazidine

Nhịp tim

>60 lần/phút ≤60 lần/phút

SBP ≥ 120

1st

2nd

3rd

Đau thắt ngực ổn định và nhịp tim:

Debjit Chatterjee, MD: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs. ESC Vol.15,N°10

- 12 Jul 2017.

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC

TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ

E. Marc Jolicoeur and Timothy D. Henr: Refractory Angina. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY

DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 413-415

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

ĐAU NGỰC KHÁNG TRỊ

E. Marc Jolicoeur and Timothy D. Henr: Refractory Angina. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY

DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease: 414

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to

Braunwald’s Heart Disease

Thay đổi theo ngày, theo tuần hay theo tháng

ĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN

ĐIỀU TRỊ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆTĐAU NGỰC Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐM VÀNH KHÔNG TẮC NGHẼN

Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC

CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

KẾT LUÂNLà một bệnh ngày càng hay gặp, đễ chẩn đoán dương giả

KẾT LUÂN

E. Marc Jolicoeur and Timothy D. Henr: Refractory Angina. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to

Braunwald’s Heart Disease: 414

Tổng hợp các biện pháp điều trị SIHD

Thank you!

Class I:

1. Bệnh nhân với SIHD nên được theo dõi định kỳ, ít nhất mỗi năm, bao gồm

( Mức chứng cứ: C) :

a) Đánh giá triệu chứng & chức năng lâm sàng

b) Theo dõi biến chứng của SIHD: suy tim và rối loạn nhịp

c) Tầm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và

d) Đánh giá mức độ thỏa đáng & sự tuân thủ những khuyến cáo vê thay đổi

lối sống và dùng thuốc.

2. Đánh giá LVEF ( phân suất tâm thu thất (T)) và vận động của thành tim qua

SÂ tim hay hình ảnh phóng xạ hạt nhân cho những bệnh nhân có suy tim mới hay

tình trang suy tim nặng hơn hay có dấu hiệu NMCT cũ qua bệnh sử hay ECG

(Mức chứng cứ : C)

3. Theo dõi test không xâm lấn định kỳ tùy theo khả năng GS của BN

3. THEO DÕI SIHD

6.1. Đánh giá lâm sáng, SÂ tim & theo dõi định kỳ: Khuyến cáo


CĐTNOĐ mạn tính

Xuất hiện bất lợi có ý nghĩa hoặc không

phù hợp cho tái tưới máu

đánh giá LS: các đặc điểm

nguy cơ cao

Test gắng sức không xâm

lấnXem lại chẩn

đoán

Điêu trị nội

khoa dương

tính

nguy cơ thấp nguy cơ cao

không

có

không

xem lại lối sống và nguyện vọng

cá nhân

chụp mạch

vành

có

âm tính

CĐTNOĐ mạn tính

Xuất hiện bất lợi rõ rệt hoặc không phù hợp cho

tái tưới máu

đánh giá LS: các đặc điểm

nguy cơ cao

Test gắng sức không xâm lấnXem lại chẩn đoán

Điêu trị nội khoadương tính

nguy cơ thấp nguy cơ cao

không

có

không

xem lại lối sống và nguyện vọng cá nhân chụp mạch vành

bệnh 1 hoặc 2 nhánh bệnh thân chung, 3 nhánh hoặc 2

nhánh +LAD

điêu trị: nội khoa hoặc PCI hoặc CABG CABG

âm tính

có

1.1.CÓ SIHD?2. Chọn test không xâm lấn: tìm hiểu dòng thác TMCB

2. ĐIỀU TRỊ SIHD – ASA / GDMT• Bằng chứng:

– SAPAT: 75-162 mg hquả bằng 325 mg, ít chảy máu, < 75 mg hiệu quả

chưa chứng minh.

– CAPRIE: clopidogrel > ASA, khác biệt nhỏ→ thay thế ASA

– CURE, CREDO, CHARISMA, 5 RCT: ASA + clopidogrel > ASA,

tăng chảy máu → lợi ích trên phân nhóm chuyên biệt nhưng không ĐN

rõ

– Bằng chứng hiện tại: ít tương tác ức chế bơm proton, pantoprazole ít

nhất

– Prasugrel / SIHD: chưa nghiên cứu

– PARIS: ASA + dipyridamole không hơn ASA / tái NMCT

• Khuyến cáo:

– ASA 75-162 mg ltục không hạn định khi không CCĐ (I-A)

– Clopidogrel thay thế ASA (I-B)

– ASA + clopidogrel ở BN nguy cơ cao (IIb-B)

– Dipyridamole không được khuyến cáo (III)

Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012. Opie. LH et al: Drugs for the Heart. 8th 2013.

Class III: không lợi ích

1. Liệu pháp Estrogen không được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh có

SIHD với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm

sàng (811-814). ( Mức chứng cứ :A)

2. Việc bổ sung vitamin C, vitamain E và Beta-carotene không được khuyến

cáo với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm

sàng ở bệnh nhân có SIHD (398, 527, 815-818). (Mức chứng cứ :A)

3. Việc điều trị để làm tăng lượng homocysteine với folate hay VitaminB6

và vitaminB12 không được khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy cơ

tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân có SIHD (819-822).

(Mức chứng cứ :A)

4. Liệu pháp Chelation không được khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy

cơ tim mạch hay cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân có SIHD (823-

826). (Mức chứng cứ :C)

5. Điều trị với tỏi, coenzyme Q10, Selenium hay Chromium không được

khuyến cáo với mục đích làm giảm nguy cơ tim mạch hay cải thiện kết

cục lâm sàng ở bệnh nhân có SIHD. (Mức chứng cứ :C)


ESC 2013

cẬp nhẬt chẨn ĐoÁn vÀ xỬ trÍ bỆnh tim thiẾu mÁu cỤc...

Documents