BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan besar telah dibuat dalam bidang nutrisi

perawatan kritis. Pada awalnya nutrisi hanya dianggap sebagai prioritas tindakan yang

kurang mendukung dalam perawatan kritis, namun sekarang semakin diakui sebagai

intervensi terapeutik penting dalam perawatan bagi pasien yang sedang mengalami

kondisi kritis.

Di unit perawatan intensif manusia, gizi tidak hanya sarana terapi suportif, tetapi

sarana untuk memodulasi, bahkan untuk penyakit berat. Sementara dalam kedokteran

hewan, pengembangan aplikasi ini masih dalam proses ke arah yang lebih standar, dan

lebih menyoroti kemungkinan nutrisi perawatan kritis dalam dunia hewan. Status gizi

perawatan kritis hewan dan fokus utama dalam nutrisi perawatan kritis ini lebih

melibatkan kehati-hatian dalam memilih pasien, dan yang paling memungkinkan

memperoleh manfaat dari dukungan nutrisi, memutuskan kapan dilakukan tindak medis,

dan mengoptimalkan dukungan gizi untuk pasien secara individu.

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui seberapa pentingnya critical

care nutrition pada hewan peliharaan.

1.3 Manfaat

Manfaat dari penulisan ini adalah agar dapat mengetahui bagaimana perawatan

hewan dalam kondisi kritis diberikan nutrisi dengan menentuan kebutuhan gizi dan teknis

atau tindak medis lain dengan tujuan memulihkan kondisi hewan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Alasan untuk dukungan nutrisi dalam penyakit kritis 

Penyakit kritis menyebabkan perubahan metabolik pada hewan yang beresiko

tinggi mengalami malnutrisi dan efek lain yang merusak organ tubuh. Sebuah perbedaan

penting dalam respons tubuh terhadap asupan gizi yang tidak memadai terjadi pada

penyakit (stres kelaparan) dibandingkan dengan keadaan sehat (kelaparan sederhana). 

Selama puasa, dalam keadaan sehat, pemanfaatan toko glikogen adalah sumber

utama energi. Namun, toko glikogen sangat cepat habis, terutama pada hewan karnivora

seperti kucing, dan ini menyebabkan mobilisasi awal asam amino dari toko otot. Dalam

beberapa hari, ada pergeseran metabolisme terhadap penggunaan preferensial timbunan

lemak yang tersimpan, penekanan efek katabolik pada jaringan otot. 

Di negara-negara yang sakit, respon inflamasi memicu perubahan dalam sitokin

dan konsentrasi hormon dan pergeseran metabolisme menuju keadaan katabolik. Dengan

kurangnya asupan makanan, sumber energi dominan berasal dari percepatan proteolisis,

yang dengan sendirinya menjadikan proses yang memakan energi. Dengan demikian,

hewan-hewan ini dapat mempertahankan timbunan lemak dalam menghadapi kehilangan

jaringan otot. 

Pergeseran ini dalam metabolisme umumnya menghasilkan keseimbangan

nitrogen negatif, yang kadang-kadang memberikan target terapi untuk

intervensi. Konsekuensi dari kehilangan massa tubuh menyebabkan efek negatif dalam

penyembuhan luka, fungsi kekebalan tubuh, kekuatan (baik rangka dan pernapasan), dan

berakhir pada prognosis suatu penyakit. 

Poin penting dalam hal dukungan gizi dalam kondisi kritis yang paling mungkin

adalah untuk memenuhi keseimbangan air, dan meminimalkan kerugian lebih lanjut dari

massa tubuh yang semakin menurun. Selain itu, pembalikan gizi buruk bergantung pada

resolusi penyakit yang mendasari utama, dan pemberian dukungan gizi ditujukan untuk

memulihkan kekurangan gizi dan meminimalkan perkembangan resiko gizi buruk pada

hewan.

2.2 Pemilihan pasien 

Seperti halnya intervensi pada hewan yang sakit kritis, dukungan nutrisi

membawa beberapa risiko komplikasi serta memiliki potensi yang menguntungkan. 

Risiko komplikasi yang paling mungkin meningkat dengan keparahan penyakit dan

dokter hewan harus mempertimbangkan banyak faktor dalam memutuskan untuk

memberikan dukungan nutrisi. 

Yang paling penting bagi dokter hewan adalah untuk memastikan bahwa

cardiovascularly pada pasien stabil sebelum dukungan nutrisi dimulai. Beberapa pasien

yang mengalami syok, perfusi saluran cerna sering dikurangi dalam rangka

mempertahankan perfusi yang kuat dari jantung, otak, dan paru-paru. 

Dalam pengaturan penyakit kritis, tujuan penting dari dukungan nutrisi adalah

untuk meminimalkan risiko komplikasi. Faktor-faktor lain yang harus ditangani sebelum

intervensi gizi, termasuk dehidrasi, elektrolit ketidakseimbangan, dan kelainan status

asam-basa. 

Pada hewan yang telah stabil, memutuskan waktu yang tepat untuk memulai

dukungan nutrisi juga harus dipertimbangkan dengan hati-hati.  Kontrol pemberian kalori

yang cukup sebelum rawat inap harus ditentukan dari sejarah berapa hari hewan

mengonsumsi pakan yang kurang baik dan ditambahkan ke jumlah hari hewan diberikan

konsumsi pakan yang baik selama rawat inap. Dokumentasi dari total hari tanpa gizi yang

baik harus tercantum dalam rekam medis pasien setiap hari untuk memastikan bahwa

dukungan nutrisi tetap merupakan tujuan terapeutik yang penting. 

2.3 Tujuan dari dukungan nutrisi 

Bahkan pada pasien dengan gizi buruk, tujuan langsung dari terapi harus fokus

pada resusitasi cairan, stabilisasi, dan identifikasi dari proses penyakit primer. Sebagai

langkah-langkah yang dilakukan untuk mengatasi penyakit utama, perumusan rencana

gizi harus berusaha untuk mencegah kekurangan gizi dan ketidakseimbangan

nutrisi. Penempatan tabung makan (yang membutuhkan anestesi umum) hanya boleh

dilakukan setelah pasien dianggap stabil. Dengan menyediakan substrat yang memadai

energi, protein, asam lemak esensial, dan mikronutrien, tubuh dapat mendukung fungsi

kekebalan tubuh dalam penyembuhan luka dan memperbaiki jaringan.

Tujuan utama dari dukungan nutrisi adalah untuk meminimalkan gangguan

metabolik dan katabolisme jaringan tubuh. Selama proses perawatan, berat badan pasien

bukanlah prioritas karena hal ini hanya akan terjadi ketika hewan sudah mulai pulih dari

keadaan kritis. Oleh karena itulah pertambahan bobot badan bukanlah tujuan sementara

hewan tersebut dirawat di rumah sakit untuk sebagian besar kasus. Namun, penurunan

berat badan pada saat hewan menjalani proses rawat inap menjadi perhatian khusus dan

harus ditangani.

Tujuan utama dari dukungan nutrisi adalah memiliki pasien dengan mencukupi

asupan makanan yang cukup dalam lingkungan sendiri.

2.4 Rencana Pemberian Asupan Nutrisi 

Diagnosis yang tepat dan pengobatan penyakit yang mendasar adalah kunci

keberhasilan dukungan nutrisi. Berdasarkan penilaian gizi, rencana diformulasikan untuk

memenuhi kebutuhan energi dan nutrisi lain dari pasien dan pada saat yang sama

mengatasi kondisi bersamaan yang membutuhkan penyesuaian dengan rencana nutrisi.

Dukungan nutrisi harus ditentukan dan diperhitungkan sesuai rencana.Hal ini

akan sangat tergantung pada klinis dengan proses penyakit tertentu dan suara penilaian

klinis. Untuk setiap pasien, rute terbaik pemberian gizi harus ditentukan, yaitu enteral

dibandingkan nutrisi parenteral. Keputusan ini harus didasarkan pada penyakit yang

mendasari dan tanda-tanda klinis pasien. Bila mungkin, rute enteral harus

dipertimbangkan terlebih dahulu dan pilihan untuk berbagai selang makanan. Jika

pemberian makanan enteral tidak ditoleransi atau saluran pencernaan harus dilewati,

nutrisi parenteral harus dipertimbangkan. Dukungan nutrisi harus diberikan dalam waktu

48-72 jam.

Sementara itu, pemberian penambah nafsu makan diberikan apabila pasien tidak

memiliki tempat dalam pengelolaan gizi di rumah sakit pasien sakit kritis. Satu-satunya

cara untuk memastikan asupan kalori cukup adalah melalui dukungan nutrisi

parenteral. Stimulan nafsu makan dapat digunakan setelah pasien pulih dari penyakit dan

di rumah. 

Gambar 1. pemberian nutrisi parenteral secara intravena

Gambar 2. contoh makanan recovery

2.5 Nutrisi enteral 

Pada hewan dengan saluran cerna fungsional, penggunaan selang makanan adalah

modus standar dukungan nutrisi pada hewan yang sakit kritis. Seperti telah dibahas

sebelumnya, untuk menentukan apakah pasien dapat menjalani anestesi umum untuk

penempatan tabung makan. Pada hewan yang memerlukan penanganan laparotomi

penempatan gastrostomy atau tabung makan jejunostomy harus menerima pertimbangan

khusus.

Feeding tube yang biasa digunakan pada hewan yang sakit kritis meliputi

nasoesophageal, esophagostomy, gastrostomy, dan selang makanan jejunostomy.

Keputusan untuk memilih salah satu tabung atas yang lain didasarkan pada durasi

diantisipasi dukungan gizi, kebutuhan untuk menghindari segmen tertentu dari saluran

pencernaan (misalnya orofaring, esofagus, pankreas), dokter yang mengangani harus

berpengalaman, dan kesesuaian pasien untuk menahan anestesi (sangat kritis hewan sakit

hanya dapat mentolerir penempatan tabung makan nasoesophageal). 

Keuntungan utama dari selang makanan nasoesophageal yaitu penempatan relatif

sederhana, dengan dosis minimal, sedasi, dan tidak ada peralatan khusus yang diperlukan.

Tabung yang ditempatkan pada saluran cerna tidak boleh menghasilkan CO2

ketika diperiksa dengan CO2 end-tidal. 

Gambar 3. CO2 end-tidal

Selang makanan Terserang adalah pilihan yang sangat baik di banyak hewan yang

sakit kritis dan telah benar-benar menggantikan kebutuhan untuk tabung

pharyngostomy.Mereka juga relatif mudah untuk menempatkan, hanya membutuhkan

anestesi singkat dan dapat menampung diet lebih calorically-padat (yaitu> 1 kkal / mL),

membuat mereka ideal untuk pasien yang makan volume terbatas.  Feeding melalui

selang makanan esofagus biasanya dilakukan melalui bolus secara intermiten, tetapi

tingkat rendah infus kontinyu dapat digunakan pada hewan yang tidak bisa mentolerir

makanan bolus. 

Pembedahan ditempatkan dan perkutan endoskopi dipandu tabung gastrostomy

adalah pilihan yang baik untuk pasien yang menjalani laparotomi dan endoskopi.

Tabung-tabung dapat digunakan untuk dukungan nutrisi jangka panjang dan pemberian

nutrisi dengan tabung ini biasanya dicapai melalui pemberian bolus. Tabung makan

gastrostomy umumnya lebih besar (16-32 Fr) dan dapat menampung hampir semua diet

dengan sedikit pengolahan lebih lanjut. Tabung ini memang membutuhkan peralatan

khusus dan pengalaman yang cukup namun tabung ini sangat efektif. 

Komplikasi yang terkait dengan tabung ini berkisar dari selulitis ringan di sekitar

lokasi stoma, peritonitis yang mengancam jiwa yang lebih serius. Pasien dengan

dislodgement prematur tabung (sebelum 14 hari) harus segera dievaluasi untuk kebutuhan

operasi. 

Hewan yang memerlukan laparotomi dan dianggap membutuhkan sistem

pencernaan melalui lambung atau pankreas (misalnya perut dinding reseksi signifikan,

pankreatitis berat, pancreatectomy) seharusnya menggunakan selang

jejunostomy . Tabung ini ukurannya sama dengan nasoesophageal tabung dan karena itu

hanya dapat menampung diet cair. Feeding melalui tabung ini juga harus dilakukan

melalui infus kontinyu (misalnya 1 mL / kg / jam pada awalnya dan perlahan-lahan

meningkat) dibandingkan dengan memakan bolus.

Kau yang paling umum terjadi adalah hewan yang diberi makan melalui tabung

tidak menerima asupan makanan secara dengan baik. Penting untuk diingat bahwa tujuan

utama dari dukungan nutrisi adalah untuk menyediakan nutrisi dan kalori yang kebutuhan

hewan. Seperti telah dibahas sebelumnya, pembalikan anoreksia harus diperbaiki setelah

penyakit primer. ditoleransi dengan baik tapi ini mungkin berbeda dengan masing-masing

pasien.

Pada pasien yang umumnya sehat tetapi tidak dapat mengkonsumsi makanan

secara oral, misalnya fraktur rahang, volume yang lebih besar dari makanan dalam satu

kali makan (15-20 ml / kg) dapat ditoleransi. Seperti diet enteral sebagian besar terdiri

dari air (makanan kalengan yang paling sudah> 75% air) jumlah cairan diberikan secara

parenteral harus disesuaikan untuk menghindari volume yang overload. Perawatan harus

diambil untuk menghindari tabung pengisi yang terlalu penuh karena hal ini dapat

menyebabkan ketidaknyamanan pasien dan bahkan kompromi ventilasi yang tidak baik.

2.6 Nutrisi parenteral 

Nutrisi parenteral (PN) lebih mahal daripada nutrisi enteral dan membutuhkan

pemantauan waspada dan intensif. Indikasi untuk PN termasuk muntah berkepanjangan,

pankreatitis akut, gangguan malabsorptive parah, dan ileus parah. Sementara ada dua

jenis utama terminologi PN :

Nutrisi parenteral total (TPN) biasanya disampaikan melalui kateter ke

vena sentral (jugularis) dan menyediakan semua kebutuhan energi pasien.

nutrisi parenteral parsial (PPN) memberikan hanya sebagian dari

kebutuhan energi hewan (40-70%) tetapi karena osmolaritas yang lebih

rendah dari solusi, biasanya dapat diberikan melalui vena perifer besar

seperti saphena lateral dalam anjing dan vena femoralis pada kucing

(maka PPN kadang-kadang disebut sebagai Peripheral Parenteral

Nutrition). Karena PPN hanya menyediakan sebagian dari kebutuhan

pasien, hal ini bertujuan hanya untuk penggunaan jangka pendek pada

pasien non-lemah dengan kebutuhan gizi rata-rata. 

Terlepas dari bentuk yang tepat dari PN, nutrisi intravena memerlukan kateter

khusus yang ditempatkan menggunakan teknik aseptik. Kateter multi-lumen sering

direkomendasikan untuk PN karena dapat bertahan untuk waktu yang lebih lama

dibandingkan dengan kateter jugularis normal dan menyediakan port lainnya untuk

pengambilan sampel darah dan pemberian cairan tambahan dan obat-obatan

IV. Kebanyakan solusi PN terdiri dari sumber karbohidrat (dekstrosa), sumber protein

(asam amino), dan sumber lemak (lipid) serta penambahan vitamin.

2.7 Pemantauan dan penilaian ulang 

Berat badan pasien harus dipantau setiap hari dengan nutrisi baik enteral maupun

parenteral. Namun, dokter harus mempertimbangkan penurunan cairan dalam

mengevaluasi perubahan berat badan. Untuk alasan ini, penilaian untuk kondisi tubuh

juga penting. Penggunaan RER sebagai kebutuhan kalori pasien hanyalah titik

awal. Jumlah kalori yang diberikan mungkin perlu ditingkatkan untuk bersaing dengan

kebutuhan pasien berubah, biasanya sebesar 25% jika ditoleransi dengan baik. 

Kemungkinan besar akan ada komplikasi dari nutrisi enteral meliputi komplikasi

mekanik seperti obstruksi dari tabung. Komplikasi metabolik termasuk gangguan

elektrolit, hiperglikemia, Volume overload, dan tanda-tanda gastrointestinal (misalnya

muntah, diare, kram, kembung). Pada pasien sakit kritis menerima dukungan nutrisi

enteral, dokter juga harus waspada untuk pengembangan aspirasi pneumonia.

Pemantauan parameter untuk pasien yang menerima nutrisi enteral meliputi berat

badan, elektrolit serum, tabung patensi, tampilan situs keluar tabung, tanda-tanda

gastrointestinal (misalnya muntah, regurgitasi, diare), dan tanda-tanda volume overload

atau aspirasi paru.

Selain itu, kemungkinan komplikasi dengan PN termasuk sepsis (risiko rendah),

tromboflebitis, dan gangguan metabolisme seperti hiperglikemia, pergeseran elektrolit,

hiperamonemia, dan hipertrigliseridemia. Menghindari konsekuensi serius dari

komplikasi yang terkait dengan PN memerlukan identifikasi dini masalah dan tindakan

yang cepat. 

Harus sering dilakukan pemantauan pada tanda-tanda vital, situs kateter-keluar,

dan panel biokimia rutin. Perkembangan hiperglikemia persisten selama dukungan nutrisi

mungkin memerlukan penyesuaian dengan rencana gizi (misalnya mengurangi isi

dextrose di PN) atau pemberian insulin short-acting. 

Dengan dilakukannya pengamatan dan penilaian berulang, dokter dapat

menentukan kapan untuk transisi pasien dari makan dibantu untuk konsumsi sukarela

makanan. Penghentian dukungan nutrisi hanya harus dimulai ketika pasien dapat

mengkonsumsi sekitar 75% RER. Pada pasien yang menerima TPN, transisi ke nutrisi

enteral harus terjadi selama setidaknya 12-24 jam, tergantung pada toleransi pasien untuk

nutrisi enteral.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada awalnya pasien dengan kondisi sakit kritis sering tidak dianggap sangat

membutuhkan dukungan nutrisi, namun lebih difokuskan pada penanganan medis lain

yang dianggap lebih mendesak, misalnya dengan menangani tingkat keparahan luka,

kondisi metabolik diubah, dan kebutuhan akan puasa. Hal ini menyebabkan

menempatkan pasien berisiko tinggi menjadi kurang gizi selama rawat inap mereka.

Oleh karena itulah identifikasi pasien dan perencanaan yang matang dan

pelaksanaan rencana nutrisi dalam critical care nutrition dapat menjadi faktor kunci

dalam pemulihan yang sukses dari pasien dalam kondisi kritis.

DAFTAR PUSTAKA