cronic myeloid leukemia 2010

7/23/2019 Cronic Myeloid Leukemia 2010

http://slidepdf.com/reader/full/cronic-myeloid-leukemia-2010 1/11

Skenario Kasus (CML)

Tn. Andi berusia 48 tahun datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan benjolan pada

perut kiri atas dan merasakan perut mudah kenyang sejak 3 bulan yang lalu. Berat badan

dirasakan menurun dalam 3 bulan terakhir. Ia juga kadang-kadang mengalami demam dan

banyak keringat pada malam hari. Di keluarga Tn. Andi tidak ada yang mengalami gangguan

seperti ini. Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: ompos mentis

Tanda !ital " TD #$%&8% mm'g( )) $%*&menit( Temp 3+(,%( adi 84*&menit( regular( isi

tegangan ukup.

/emeriksaan 0pesi1ik"

epala " onjungti!a tidak anemis( 0lera tidak ikterik

2eher " 2ymphadenophaty -

Thora* " 5antung dan paru dalam batas normal

Abdomen " 6embung( keras( lien teraba shoe11ner 7( hati tidak teraba

kstremitas " dalam batas normal

Hasil Laboratorium:

- 'itung darah lengkap " hemoglobin #4(3 mg&dl( trombosit 438.%%%&mm3( leukosit

##4.%%%&mm3

- 9ambaran darah tepi " ditemukan :yeloblast $;( /romyelosit 4;( :yelosit #<;(

metamyelosit $%;( netro1il batang $%;( netro1il segmen 3%;( dan lim1osit 8;.

Data tambahan Hasil Laboratorium:

-Alkali1os1atase " normal

- /ewarnaan 0itokimia

- /emeriksaan sitogenetik " Br Abl =

Identi1ikasi masalah

#. Tn. Andi berusia 48 tahun datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan benjolan

pada perut kiri atas dan merasakan perut mudah kenyang sejak 3 bulan yang lalu. Berat

badan dirasakan menurun dalam 3 bulan terakhir.

$. Ia juga kadang-kadang mengalami demam dan banyak keringat pada malam hari.

3. Di keluarga Tn. Andi tidak ada yang mengalami gangguan seperti ini. Tidak ada

riwayat pengobatan sebelumnya.

4. Pemeriksaan fisik:

Tanda !ital " Temp 3+(,%

/emeriksaan 0pesi1ik"

Abdomen " 6embung( keras( lien teraba shoe11ner 7

5. Hasil Laboratorium:

-'itung darah lengkap " leukosit ##4.%%%&mm3

-9ambaran darah tepi " ditemukan :yeloblast $;( /romyelosit 4;( :yelosit #<;(

metamyelosit $%;( netro1il batang $%;( netro1il segmen 3%;( dan lim1osit 8;.



Data tambahan Hasil Laboratorium:

-Alkali1os1atase " normal

-/ewarnaan 0itokimia

-/emeriksaan sitogenetik " Br Abl =

Analisis :asalah

. !n. "ndi berusia 4# tahun datan$ berobat ke rumah sakit den$an keluhan

ben%olan &ada &erut kiri atas dan merasakan &erut mudah ken'an$ se%ak

bulan 'an$ lalu. erat badan dirasakan menurun dalam bulan terakhir.

a. a$aimana anatomi abdomen*+a,aban:Abdomen dapat dide1inisikan sebagai daerah tubuh yang terletak di antara diaphragma

di bagian atas dan opertura pel!is superior di bagian bawah.Abdomen terdiri dari , regio yaitu" hypoondriaa de*tra dan sinistra( epigastrium(

2umbalis de*tra dan sinistra( >mbilialis( Inguinalis de*tra dan sinistra danhypogastrium.

Hi&okondrium Kanan2obus kanan hepar

?esia 1ellea0ebagian Dudenum

6olon bagian @leksura

'epatia0ebagian ginjal kanan

9landula suprarenaliskanan

-&i$astrium/ylorus

Duodenum/anreas

0ebagian hepar olon trans!ersum

Hi&okondrium KiriasterLien

Cauda &an/reasColon ba$ian fleksura

lienalislandula

su&rarenalis kiri

Lumbal Kanan6olon asenden

0etengah bawah ginjal

kanan0ebagian duodenum dan

jejunum

0mbilikusmentum

:esenteriumBagian akhir duodenum

5ejunum dan ileum

Lumbal Kiri6olon desenden

0etengah bawah ginjal

kiri0ebagian jejunum dan

ileum

1n$uinal21liaka KananaeumAppendi* !ermiularis

Bagian akhir ileum>reter kanan

@unikulus spermatikus

kanan!arium kanan

Hi&o$astrium2Su&ra&ubisIleum?esia urinaria

>terus

1n$uinal21liaka Kiri6olon sigmoid>reter kiri

@unikulus spermatikus

kiri!arium kiri

b. a$aimana hubun$an usia 4# tahun dan %enis kelamin laki3laki den$an kasus*- >sia 48 tahun" umumnya menyarang usia 4%-<% tahun.- 5enis kelamin laki-laki" 2aki-laki"perempuan $"#



/. a$aimana etiolo$i dan mekanisme mekanisme ben%olan &ada &erut kiri atas

&erut merasa /e&at ken'an$ dan berat badan menurun*tiologi dan :ekanisme"Translokasi antara kromosom $$ dan kromosom , kromosom /hiladelphia

pembentukan gen hibrid B6)-AB2 pada kromosom $$ dan gen resiprokal AB2-B6)

pada kromosom ,9en hibrid B6)-AB2 mensintesis protein $#% kd p$#% protein $#% meningkatkan akti!itas tirosin kinase mempengaruhi transduksi

sinyal ke inti sel proli1erasi pada sel-sel myeloid C gangguan hematopoiesis dan

apoptosisleukositosis in1iltrasi ke )0 spleen dan :endesak hematopoiesis

ekstramedular spleensplenomegaliteraba ben%olan kiri atas mendesak

gaster kapasitas gaster apabila makan gaster terasa epat penuh &erut

merasa /e&at ken'an$ intake makanan berat badan menurun

d. "&a makna keluhan timbul se%ak bulan 'an$ lalu*Makna keluhan timbul se%ak bulan 'an$ lalu adalah: ase Kronis"lasan: waktu 3 bulan dapat dikategorikan dalam 1ase kronik karena untuk menapai

1ase akselerasi dan krisis blast butuh waktu sekitar $-3 tahun dan didukung dengan

keluhan yang dialami Tn. Andi akibat hipermetabolisme.

6:2 sering dibagi menjadi tiga 1ase berdasarkan karakteristik klinis dan hasil

laboratorium. yaitu"

a. @ase ronis/ada 1ase kronis M'eloblast normal tetapi pasien sering mengeluh pembesaran

limparasa epat lelah( nyeri kuadran kiri atas( distensi abdomen( penurunan berat

badan( keringat malam( yang merupakan gambaran hipermetabolisme akibat

proli1erasi sel-sel leukemia.

b. @ase Akselerasi

>ntuk menapai 1ase akselerasi biasanya membutukan waktu $-3 tahun. riteria yang

banyak digunakan adalah kriteria yang digunakan di :D Anderson 6aner 6enter dan

kriteria dari E'. riteria E' untuk mendiagnosa 6:2( yaitu"- 6378 m'eloblasts di dalam darah atau pada sum-sum tulang

- F$%; baso1il di dalam darah atau sum-sum tulang.

- Trombosit #%%.%%%( tidak respon terhadap terapi.

- !olusi sitogenik dengan adanya abnormal gen yaitu kromosom philadelphia.

- 0plenomegali atau jumlah leukosit yang meningkat.

. risis blast

risis blast didiagnosa apabila ada tanda-tanda sebagai berikut pada pasien 6:2 "

-968 m'eloblasts atau lymphoblasts di dalam darah atau sum-sum tulang.

- 0ekelompok besar dari sel blast pada biopsi sum-sum tulang.

- /erkembangan dari hloroma.



. 1a %u$a kadan$3kadan$ men$alami demam dan ban'ak kerin$at &ada malam

hari.

a. a$aimana etiolo$i dan mekanisme demam dan berkerin$at &ada malam hari*tiologi dan :ekanisme"Translokasi antara kromosom $$ dan kromosom , kromosom /hiladelphia


pada kromosom ,9en hibrid B6)-AB2 mensintesis protein $#% kd p$#% protein $#% meningkatkan akti!itas tirosin kinase mempengaruhi transduksi

sinyal ke inti sel proli1erasi pada sel-sel C kebutuhan energy meningkat

hipermetabolisme produksi panas tubuh meningkatset-point termolegulator

dinaikkan demam

kompensasi tubuh set point termoregulator diturunkan

?asodilatasi pembuluh darah pri1er ban'ak berkerin$at &ada malam hari.

b. Men$a&a !n. "ndi kadan$3kadan$ men$alami demam*arena pada saat terjadinya kom&ensasi tubuh yaitu berkeringat Tn. Andi tidak merasakan demam dan tergantung dari metabolisme tubuh apabila

meningkat produksi panas meningkat dan terjadi demam.

/. Men$a&a ban'ak berkerin$at &ada malam hari*arena pada malam hari suhu lingkungan lebih rendah daripada suhu tubuh( tubuh

tidak terlalu banyak berakti!itas dan untuk mengkompensasi demam sehingga Tn.

Andi banyak berkeringat pada malam hari.

. Di keluar$a !n. "ndi tidak ada 'an$ men$alami $an$$uan se&erti ini. !idak

ada ri,a'at &en$obatan sebelumn'aa. "&a makna keluar$a !n. "ndi tidak ada 'an$ men$alami $an$$uan se&erti

ini*:akna" kasus bukan merupakan penyakit herediter tetapi merupakan penyakit yang

didapat atau aGuired.

b. "&akah ri,a'at keluar$a da&at ber&en$aruh &ada keluhan*

)iwayat keluarga dapat berpengaruh tetapi tidak terlalu bermakana karena penyebab 6:2 belum diketahui. Tidak ada predisposisi khusus terjadinya 6:2

baik untuk sosial ekonomi( jenis kelamin( familial( maupun ras. amun( 1aktor

risiko yang dikenal dapat meningkatkan terjadinya 6:2 adalah paparan dosis tinggi

radiasi pengion.

/. "&a makna tidak ada ri,a'at &en$obatan sebelumn'a*:akna " Tidak mendapatkan obat yang dapat meningkatkan kemungkinan terkena

6:2. 6ontoh obat" obat-obatan kemoterapi. 'al ini dapat digunakan untuk

menyingkirkan etiologi leukemia karena obat.:erupakan kasus baru penyakit 6hroni myelogenous leukemia atau 2eukemia

granulositik kronik.



4. Pemeriksaan fisik:

!anda ;ital : !em& <76/

Pemeriksaan S&esifik:

"bdomen : Cembun$ keras lien teraba s/hoeffner 5

a. a$aimana inter&retasi dan mekanisme tem&erature <76/*

+a,aban:Interpretasi temperature" 3+(,% " sub1ebris:ekanisme"0ama dengan demam

b. a$aimana inter&retasi dan mekanisme &emeriksaan fisik abdomen (/embun$

keras lien teraba s/hoeffner 5)*+a,aban:Interpretasi" splenomegali

:ekanisme"0ama dengan terjadinya benjolan pada perut kiri atas

5. Hasil Laboratorium:

-Hitun$ darah len$ka& : leukosit 4.6662mm

-ambaran darah te&i : ditemukan M'eloblast 8 Prom'elosit 48 M'elosit

=8 metam'elosit 68 netrofil batan$ 68 netrofil se$men 68 dan

limfosit #8.

Data tambahan Hasil Laboratorium:-"lkalifosfatase : normal

-Pe,arnaan Sitokimia

-Pemeriksaan sito$enetik : /r "bl (>)

a. a$aimana inter&retasi dan mekanisme leukosit 4.6662mm*+a,aban:

Interpretasi" leukositosis:ekanisme"Translokasi antara kromosom $$ dan kromosom , kromosom /hiladelphia

pembentukan gen hibrid B6)-AB2 pada kromosom $$ dan gen resiprokal AB2-

B6) pada kromosom ,9en hibrid B6)-AB2 mensintesis protein $#% kd p$#%

protein $#% meningkatkan akti!itas tirosin kinase mempengaruhi transduksi

sinyal ke inti sel proli1erasi pada sel-sel myeloid C gangguan hematopoiesis

dan apoptosisleukositosis

b. a$aimana inter&retasi dan etiolo$i &ada &emeriksaan $ambaran darah te&i*Interpretasi menggunakan nilai normal apusan gambaran darah tepi"

o 5enis sel ilai

normal di

darah

asus interpretasi tiologi



#. m'eloblas Tidak ada $; abnormal /roli1erasi

berlebihan

myeloid immature

menunjukkan

gangguan

hematopoiesis.

$. &rom'elosit Tidak ada 4; abnormal3. M'elosit Tidak ada #<; Abnormal4. metam'elosit Tidak ada $%; Abnormal

7. neutrofilbatan$

%-#%; $%; :eningkat Bertambahnya proli1erasi sel

<. neutrofil

se$men

73-+,; 3%; :enurun eutro1il segmen

merupakan sel

matur( terjadi

penurunan karena

pembentukan sel

immature yang

berlebihan dantidak dapat diubah

menjadi matur.+ limfosit #3-4<; 8; :enurun arena

rangsangan

tyrosine kinase

pada pembentukan

myeloid yang

berlebihanmengakibatkan

pembentukan

produksi lim1oid

menurunlim1osit

menurun.

/. a$aimana inter&retasi dan mekanisme &emeriksaan sito$enetik /r "bl (>)*

Interpretasi" abnormal:ekanisme" Chronic Myelogenous Leukemia (CML) yang disebut juga sebagai 6hroni

9ranuloyti 2eukemia 692 adalah suatu kelainan hemopoiesis klonal yang

disebabkan oleh suatu de1ek genetik yang didapat dalam sel induk pluripoten( dan

digolongkan sebagai salah satu penyakit mieloproli1erati1. Pen'akit ini ditandai oleh

adanya translokasi spesi1ik( t,H$$ G34 HG# yang dikenal sebagai kromosom

/hiladelphia /h. Translokasi ini mendekatkan gen AB2 Abelson ada di lengan

panjang kromosom , ,G34 dengan gen B6) break cluster region pada kromosom $$

$$G## sehingga menghasilkan gen gabungan yang menyandi &rotein $abun$an C?3

"L.Khas leukemia: /l "bl atau Philadel&ia:ekanisme"



Translokasi antara kromosom $$ dan kromosom , kromososm /hiladelphia


pada kromosom , gen gabungan yang menyandi &rotein $abun$an C?3"L

d. Men$a&a dilakukan &emeriksaan alkalifosfatase*

+a,aban:/asien dengan keluhan benjolan di perut atas kiri kemungkinan menderita penyakit

leukemia atau polisitemia !era./ada leukemia " alkali1os1atse normal atau menurun/ada polisitemia !era " meningkat

e. Men$a&a dilakukan &emeriksaan sitokimia*:empermudah untuk menindenti1ikasi sel hematopoeisis yang imatur dan biasanya

pada leukemia akut.

=. "&a sa%a kemun$kinan &en'akit &ada kasus ini*

Patokan CML CLL CMML Kasus

0sia @ 4# th4% <% th

J " K #(4 " #J " K $ " #

F+% tahun

$7; L7% th

K lebih

sering

J 48 th

Hi&ermetabolisme

:

- Kerin$at malam

- Demam rin$an

'ipermetabolisme

"

- eringat

malam

- Demam

- BB

- Anoreksia

- elelahan

- Demam

- In1eksi

berulang

- 2esu

- 2emah

- 2emah

- 2esu=

S&lenome$al' = & hepatomegaly

sedikit terjadi

= & umumnya

disertai

= =



hepatomegaly

L'm&hadeno&ath' - = = -

Leukositosis :

4.6662mm= = = =

Hitun$ %enis :

netrofil se$men

menurun

=

9ranulositosis

=lim1ositosis

absolute(

netropenia

terkadang

-

9ranulosit =

Darah te&i :

Semua sel seri

$ranulosit

=2im1osit =

lim1ositosis=

0ri/ a/id serum = - - =

C'to$eni/ :

&hiladel&hia

/hromosome

=

-

elainan

hromosome

#3G#4(

trisomi $#(

delesi ##G$3

-(

'ilangnya

hromosome

7H+ atau y

parsial total(

trisomi 8

=

<. "&a sa%a P. Penun%an$ 'an$ dibutuhkan untuk kasus ini*#. Apus sumsum tulang atau Bone :arrow /unture

0elularitas meningkat hiperseluler akibat proli1erasi dari sel-sel leukemia(

sehingga rasio mieloid " eritroid meningkat. :egakaryosit juga tampak lebih

banyak. Dengan pewarnaan retikulin tampak bahwa stroma sumsum tulang

mengalami 1ibrosis.

#. "&a dia$nosis ker%a kasus ini*6hroni myelogenus leukemia atau 2eukemia granulositik kronis

7. "&a etiolo$i kasus ini*

/enyebab leukemia belum diketahui seara pasti( namun diketahui beberapa 1aktor

yang dapat mempengaruhi 1rekuensi leukemia( seperti"

#. )adiasi

$. @aktor leukemogenik 3. Terdapat beberapa Mat kimia yang telah diidenti1ikasi dapat mempengaruhi

1rekuensi leukemia"

- )aun lingkungan seperti benMena



- Bahan kimia industri seperti insektisida

- bat untuk kemoterapi

.a$aimana !ata laksana &ada kasus ini*

". ase Kronik

Tujuan terapi untuk menapai remisi lengkap"

#. )emisi hematologi'ydro*yurea

• e1ek myelosupresi!enya masih berlangsung sampai # minggu setelah

pengobatan dihentikan• tidak menyebabkan anemia aplasti N 1ibrosis paru

• Dosis " 3% mg&gBB&hari dosis tunggal & bisa dibagi $-3 dosis

• Interaksi obat " menyebabkan neurotoksisitas jika diberikan bersama 7-

@>

• 0elama penggunaan( terus pantau 'b( EB6( trombosit( @ungsi ginjal(1ungsi hati

$. )emisi sitogenetik Imatinib mesylate glee!e gly!e

• Antibody monolonal untuk menghambat akti!itas tyrosine kinase dari

1usi gen B6)-AB2• Diberikan seara oralH diabsorbsi dengan baik di mukosa lambung

• Dosis " untuk 1ase kronis " 4%% mg&hari setelah makanH bisa ditingkatkan

sampai <%%mg&hari( jika"- tidak ada respon setelah diberikan selama 3 bulan- terjadi perburukan seara hematologi yg sebelumnya pernah

menapai respon yang baik.• Bentuk perburukan " 'b turun( EB6 naik dengan atau tanpa perubahan

jumlah trombosit• Turunkan dosis jika terjadi " neutropeni berat L7%%&mm3H

trombositopenia berat L7%.%%%&mm3H terjadi peningkatan s9T&s9/T

N bilirubin• >ntuk 1ase akselerasi & 1ase krisis blas langsung berikan 8%%mg&hari

4%%mg b.i.d• 0 " reaksi hypersensiti1itas sangat jarang

• Interaksi obat " e1eknya akan meningkat jika diberikan bersama

ketokonaMol( sim1astatin N 1enitoin• /eran " untuk remisi hematologiH remisi sitogenetik kromosom /h

hilang&berkurangH remisi biologis ekspresi gen B6)-AB2 N protein yg

dihasilkannya menjadi berkurangInter1eron O-$a&O-$b



• dosis" 7 juta I>&m$&hariH di Indonesia 3 juta I>&m$&hari per kutan.

Biasanya sampai #$ bulan• sekarang ada pegilasi inter1eron( sehingga penyuntikan ukup #*

seminggu• premedikasi " analgesi N antipiretik untuk menghindari flue like

syndrome

• interaksi obat " e1ek toksik akan meningkat jika diberikan bersama

teo1ilin( simetidin( !inblastin N Mido!udin• hindari penggunaannya pada usia lanjut( gangguan 1aal hati N ginjal yang

berat( pasien epilepsy

3. )emisi biomolekular juga dapat menggunakan imatinib mesylate4. /enangkokan sumsum tulang.

/enangkokan paling e1ekti1 jika dilakukan pada stadium awal dan kurang

e1ekti1 jika dilakukan pada 1ase akselerasi atau krisis blast.Indikasi" a usia tidak lebih dari <% tahun b ada donor yang ook

termasuk golongan risiko rendah menurut perhitungansoal..

7. Terapi penyinaran untuk limpa kadang membantu mengurangi jumlah sel

leukemik.<. 0plenektomi untuk"

• mengurangi rasa tidak nyaman di perut

• meningkatkan jumlah trombosit• mengurangi kemungkinan dilakukannya trans1usi.

+. :enghindari in1eksi

."&a sa%a Kom&likasi &ada kasus ini*- 6:2 1ase kronik dapat berubah menjadi 1ase akselerasi atau 1ase krisis blas yag

bertrans1ormasi menjadi A:2. Trans1omasi menjadi A:2 dengan marrow

1ailure( in1iltrasi( dan gangguan hemodinamik - 2eukostasis

-'ipersplenism

.a$aimana Pro$nosis &ada kasus ini*

Dubia et malam

0ekitar $%-3%; penderita meninggal dalam waktu $ tahun setelah penyakitnya

terdiagnosis dan setelah itu sekitar $7; meninggal setiap tahunnya. Banyak penderita

yang bertahan hidup selama 4 tahun atau lebih setelah penyakitnya terdiagnosis( tetapi

pada akhirnya meninggal pada 1ase akselerasi atau krisis blast. Angka harapan hidup

rata-rata setelah krisis blast hanya $ bulan( tetapi kemoterapi kadang bisamemperpanjang harapan hidup sampai 8-#$ bulan.

Beberapa petanda prognosis buruk adalah "

#. 0plenomegali F7 m di bawah arkus( kosta



$. Trombositopenia L#7%&mm3F7%%.%%%&mm3

3. 2eukositosis berat F#%%.%%%&mm3

4. /roporsi sel blas meningkat F#; atau terdapat granulosit imatur F$%;

4.a$aimana Kom&etensi Dokter 0mum &ada kasus ini*

!in$kat

:ampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan 1isik dan pemeriksaantambahan mis" pemeriksaan labor sederhana dan *-ray. Dokter mampu merujuk

pasien seepatnya ke spesialis yang rele!an dan mampu menindaklanjuti sesudahnya

5."&a &andan$an islam kasus ini*PTidak ada yang yang menimpa seorang muslim kepenatan( sakit yang

berkesinambungan kronis( kebimbangan( kesedihan( penderitaan( kesusahan( sampai

pun duri yang ia tertusuk karenanya( keuali dengan itu Allah menghapus dosanya.Q

'). Bukhori

esimpulan

Tn. Andi laki-laki 48 tahun mengalami benjolan pada perut kiri atas karena

splenomegali et ausa leukemia myelositik kronik.

erangka konsep

9angguan kromosom BrAbl( t,H$$

proliperasi sel myeloid C dan apoptosis gangguan hematopoiesis

leukositosis

In1iltrasi leukosit ke spleen dan

merangsang hematopoiesis

ekstramedular slpeen

0pleenomegali

benjolan pada kiri atas

6hroni myelogenous

leukemia

6:2hipermetabolisme

demam

Berkeringat malam

/erut terasa epat penuh

Berat badan turun

cronic myeloid leukemia 2010

Documents