curs 6 infectii nosocomiale si cabinetul de medicina dentara 2013 (1)
DESCRIPTION
epidemioTRANSCRIPT
Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)
-2
Termeni utilizaţiTermeni utilizaţi• infecţie intraspitalicească (în spital)• infecţie interioară (în instituţie)• infecţie iatrogenă (prin act medical) • infecţia nosocomială * = nosokomeion
(Gr.: nosos = boală), komeo = a avea grijă) * nosocomialitatea include iatrogenia!
• infecţie asociată ingrijirilor medicale (IAIM)
Definitia infectiei nosocomiale
Infecţia nosocomială (IN) este infecţia contractată în unităţi sanitare cu paturi (de stat şi private), care se referă la orice boală infecţioasă ce poate fi recunoscută clinic şi/sau microbiologic şi pentru care există dovada epidemiologică a contractării în timpul spitalizării /actului medical sau manoperelor medicale, care afectează fie bolnavul - datorită îngrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar - datorită activităţii sale şi este legată prin incubaţie de perioada asistării medicale în unitatea respectivă, indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizării.
ORDIN Nr. 916 din 27 iulie 2006Normele de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitareMINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE-PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 759 din 6 septembrie 2006
Patologia infecţioasă câştigată de o persoană în urma suportării sau acordării asistenţei medicale, în cursul spitalizării sau în condiţii de ambulator, patologie care nu este în incubaţie sau manifestă în momentul respectiv
IN = rezultanta interacţiunii organism-microorganism-mediu
Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)
Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)
Sunt IAIM Infecţiile nou-născutului câştigate în urma trecerii prin
canalul genital matern (sepsis neonatal cu SGB). Nu sunt IAIM:
Infecţiile transmise transplacentar: eg. sifilis congenital, rubeolă congenitală, infectie cu CMV evidente la 48 ore dupa nastere
Extinderea infecţiei prezente la momentul internării cu exceptia identificarii unui alt microrganism: eg. varicela în evoluţie
Complicaţia unei infecţii prezente la internare: encefalita gripală la un pacient internat cu gripă.
Reactivarea unei infectii latente - herpes zoster, boala citomegalica sistemica.
IAIM este o manifestare localizata sau sistemica ce apare ca urmare a prezentei unui agent infectios sau factorilor de agresiune (toxine) produse de acesta.
Este necesara demonstrarea faptului ca infectia nu a fost prezenta sau in incubatie la momentul prezentarii in serviciul de asistenta medicala de scurta durata.
Nu sunt infectii
Colonizarea - prezenta de microorganisme pe piele, mucoase, plagi deschise, excretii sau secretii care nu demonstreaza prezenta de semne clinice sau simptome
Inflamatia - raspunsul tisular la agresiune sau stimul neinfectios (chimic)
Infecţii asociate ingrijirilor medicale
• Se estimează că anual s-ar produce circa trei milioane de cazuri de IAAM; 50 000 de decese ar fi atribuibile acestor infecţii în ţările UE.
• Un pacient din 10 internaţi într-un spital din UE face o astfel de infecţie.
• Rezistenţa antimicrobiană şi IAAM constituie o problemă majoră în epidemiologia bolilor infecţioase din UE, cu perspective deprimante în perspectivă.
Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections – HCAI- IAIM
Health care-associated infection (HCAI) is acquired by patients while receiving care and represents the most frequent adverse event.
Hospital-wide prevalence of HCAI varied from 5.7% to 19.1% with a pooled prevalence of 10.1%,
Pooled HCAI prevalence in mixed patient populations was 7.6% in high-income countries.Report on the Burden of
Endemic Health Care-Associated InfectionWorldwide - Clean Care is Safer CareA systematic review of the literatureWorld Health Organization 2011
In foarte multe servicii medicale, de la spitale la serviciile de ingrijire in ambulator sau de lunga durata infectiile asociate ingrijirilor medicale sunt necunoscute /”ascunse” o problema pe care nici un sistem sau institutie medicala nu a rezolvat-o.
Supravegherea IAIM este complexa si necesita criterii standardizate, metode diagnostice si expertiza interpretarii rezultatelor.
ECDC estimeaza ca 4 131 000 pacienti sunt afectati anual de aprox. 4 544 100 episoade de IAIM in Europa.
IMPORTANIMPORTANŢA ŢA infecţiilor asociate ingrijirilor medicale
- medicală / clinică (individuală)- epidemiologică (populaţională) - economico-socială
Costul IN
costul direct terapia antibiotică raţionalizarea supravegherii microbiologice
protecţia personalului.protecţia personalului.
Epidemiologia INEpidemiologia IN1. Factorii etiologici (determinanţi, cauzali)
Microorganisme patogene sau oportuniste2. Factorii epidemiologici principali (primari, obligatorii)
Izvorul / rezervorul de infecţie Căile de transmitere ale agentului infecţios Receptivitatea colectivă
3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu) Naturali Economico-sociali Biologici
Modul de manifestare populaţionala a IN Prevenirea şi combaterea IN.
15
Factorii epidemiologici primariFactorii epidemiologici primari
Izvor de infecţie -Mod de transmitere
Organism receptiv
Cale de eliminare
Poarta de intrare
Factor cauzal
infecţios
Etiologie
Microrganisme oportuniste, cert patogene
Bacterii, virusuri, fungi, paraziţi Provenienţă endogenă şi exogenă
Clasificarea IN in funcţie de sursa de agent cauzal infecţios
A. IN endogene ←← microorganisme proprii (mai ales din flora gastrointestinală, cutanată, respiratorie), în condiţii de rezistenţă scăzută a organismului la infecţii
B. IN exogene ←← microorganisme cu sursa externa, provenind:- de la personalul de îngrijirede la personalul de îngrijire,, - de la un alt pacientde la un alt pacient - din mediul spitalicesc din mediul spitalicesc - din alimente din alimente - din din medicamente (soluţii perfuzabile)medicamente (soluţii perfuzabile) - de pe instrumentar medical (seringi, ace, cateterede pe instrumentar medical (seringi, ace, catetere ş.a.ş.a.).).
Alte rezervoare de infecţie şi căi posibile de transmitere
-- apă: de spălat, din vaze de flori, din aparatura medico-chirurgicală etc.;
- aer: consecinţa prezenţei umane; • provenienţă cutanată sau rinofaringiană; • contaminarea aerului proporţională cu densitatea,
caracteristicile şi durata prezenţei umane; • agitaţia creată de către personalul medical în cursul activităţii
permite menţinerea germenilor în suspensie, cu posibilitatea sedimentării ulterioare a particulelor purtătoare, care se regăsesc pe sol şi pe suprafeţe;
-- medicamente contaminate;
-- materiale medical;
-- lenjerie;
-- deşeuri;
TransmitereTransmitere- toate modalităţile de transmitere pot fi incriminate:
- mâna “murdară” !!!!!!!!!- sânge, alte produse biologice- obiecte / instrumentar medical - aer - apă - alte elemente de mediu - vectori animaţi (insecte, rozătoare etc.)
Receptivitatea Toate condiţiile de imunosupresie
tranzitorie sau de durată:Boli croniceInfecţia cu HIVImunosupresie indusă la transplantaţi de organe solide sau hematologicPolitraumatizaţiStări critice cu susţinere prelungită
Imunosenescenta sau imaturitatea imunologică la nou-născut.
Clase de risc pentru IN dupa susceptibilitatea persoanei asistate si tipul de interventie
Nivel de risc Particularitatile pacientilor
Caracteristicile interventiei
REDUS ImunocompetentiFara patologie asociata
NeinvazivaFara expunere la produse biologice
MEDIU Infectii preexistenteFactori de risc individuali: varsta, boli asociate
Proceduri invazive: cateter venos periferic, sonda urinaraExpunere la produse biologice
CRESCUT ImunodeficientaFactori de risc: politrauma, transplantati
Interventii chirurgicaleProceduri invazive- cateter venos centralIntubare traheala
22
FactoriFactoriii epidemiologici secundari epidemiologici secundari economico - socialieconomico - sociali
acte medicale (intervenţii) invazive diagnostice sau terapeutice (transplant de organ, implante, cateterisme)
utilizarea frecventă a chimioterapiei antiinfecţioase durata mare de spitalizare spitale monopavilionare, circuite nefuncţionale personal numeros şi nivelul de pregătire profesională lipsuri materiale: dezinfectante, materiale sanitare, materiale de unică
folosinţă.
Riscul de apariţie al IN după tipul de serviciu medical • ATI • Pediatrie • Maternitate • Chirurgie •
23
ParticularitParticularităţi actualeăţi actuale ale IAIM ale IAIMEtiologie: agenţi antiinfecţioşi bacterieni – selectarea tulpinilor
rezistente şi multirezistente S. aureus meticilino-rezistent Enterococii rezistenţi la Vancomicină P. aeruginosa, Klebsiella şi Enterobacter - multiplu rezistenti
la antibiotice Clostridium difficile
Transmitere: intervenţii parenterale / chirurgicale
Receptivitate: pacienţi cu imunodeficiente tratamente, transplante, grefe pandemia SIDA.
Mediul neanimat in facilitarea transmiterii-X reprezinta situri de cultivare a
EVR
Reforma de nonrambursare pentru costurile aditionale asociate anumitor conditii clinice prevenibile (inclusiv infectii) castigate in spital (Medicare USA - 2008)
1) Evenimente grave prevenibile: obiecte uitate in timpul interventiei chirurgicale; embolia gazoasa; administrarea de sange incompatibil
2) Infectii urinare asociate cateterizarii3) Ulcerul de decubit4) Infectii asociate cateterelor vasculare 5) Mediastinita dupa by-pass coronarian6) Caderea pacientului.
?
29
definiţie: culegerea sistematică de date referitoare la o stare de sănătate, prelucrarea, analiza, interpretarea şi depozitarea / arhivarea datelor, comunicarea rezultatelor către cei care le-au furnizat şi către cei implicaţi în rezolvarea problemei de sănătate supravegheată. scop: depistarea precoce a potenţialului de îmbolnăvire sau a îmbolnăvirii, prevenirea, combaterea. conţinut: informare descriptivă, tendinţe de evoluţie, indicatori de sănătate, retroinformare. principii de etică şi deontologie medicală.
SUPRAVEGHEREASUPRAVEGHEREA
SSistemistemulul de supraveghere de supraveghere
Definiţia „informaţie pentru acţiune”: culegere a informaţiilor prelucrare şi păstrarea datelor luarea deciziilor consecutive difuzarea rezultatelor şi concluziilor
trebuie să satisfacă necesităţile de ordin epidemiologic clinic managerial politic
Supravegherea IAIMSupravegherea IAIM
• Dificilă
• Probleme: • standardizare • complianţa raportării.
• Laborioasă, deoarece necesită: • culegere de date privind factorii de risc • implicarea clinicienilor, a personalului
de control a infecţiilor şi a microbiologilor
• orientare asupra unor populaţii cu risc crescut specific
32
OObbiiectiectivelevele su supprraaveveghgheerii rii IAIMIAIM
scăderea frecvenţei IN evaluarea nivelului frecvenţei aşteptate de
cazuri identificarea izbucnirilor epidemice de IN adoptarea de către personalul medical a
practicilor profilactice adecvate comparaţii între unităţi medicale pe baza
frecvenţei IN evaluarea eficienţei măsurilor de control
Indicatori de frecventa a IAIM
• Valori absolute (numar) – mai putin relevante• Indicatori epidemiologici:
– Incidenta bruta= numar de infectii/ 100 internari sau externari. Poate fi raportare situs specifica, de exemplu, incidenta infectiilor urinare
– Rate ajustate (se raporteaza ca densitate a incidentei sau incidenta cumulativa: infectii raportate la pacienti-zile sau la numar de proceduri=numar de infectii/1000 pacienti – zile)
– Rate ajustate la factorul de risc – ajustare la factorii de risc medical (ventilatie mecanica, cateter venos central)
Rata ajustata la factorul de risc = Numar infectii/ Σ numar de zile in care factorul de risc este prezent la fiecare pacient
E.g. Numar pneumonii asociate ventilatiei mecanice / Σ numar de pacienti-zile pe ventilatie asistata
- UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
Fungal meningitis pathogen discovers new appetite for human brains
The United States has suffered from an ongoing fungal meningitis outbreak. Since the first report in early October 2012, 30 people have died and 419 have been sickened. Fungal meningitis is rare enough, but the principal fungus responsible for the current outbreak has never before been implicated in any widespread human illness.
May 2013 Facility type: outpatient settingCase count: 741 Deaths: 55
Exserohilum rostratum, a fungus that lives mostly on dead and dying tissue, can be found on a wide variety of plant species. While it prefers tropical and subtropical environments, it could certainly find excellent conditions in which to thrive in a warm, humid New England summer. E. rostratum spores may have been spread northward by winds and found an ideal medium to grow on freshly cut grass clippings. From there, somehow, the pathogen found its way into vials of steroids prepared by a compounding pharmacy destined to be injected into patients suffering from chronic back pain.
E. rostratum has been known to cause soft-tissue, sinus, and eye infections, but these only rarely and then primarily in immunocompromised patients. But in this outbreak, the fungus was injected along with the drug into the epidural space, allowing it to enter the spinal fluid and spread to the brain, causing the meningitis that has proved so deadly. The outbreak demonstrates once again that there are many ways in which new diseases may emerge.
13 tipuri de infectii asociate ingrijirilor medicale
Infectii de tract urinar Pneumonii Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (bloodstream infections) Infecţii de plagă chirurgicală Infectii articulare si osoase Infectii ale SNC Infectii cardiovasculare (endocardita, mediastinita) Infecţiile cavităţii bucale (stomatită, glosită, parodontită) Sinuzitele Infectii ORL, ale cavitatii bucale si ochiului Infectii gastrointestinale Infectii de tract respirator inferior Infectii ale tractului genital Infectii ale pielii si tesuturilor moi Infectia sistemica
Tipuri de infecţii nosocomiale
Infecţii de tract urinar ITU
- Cel mai frecvent tip de infecţie în servicii de îngrijire de scurtă şi lungă durată, ~2 din 100 internaţi, ~35-45% din totalul infecţiilor nosocomiale,
- Definiţie ITU - bacteriurie > 102-105 bacterii/ml (o urocultură pozitivă prelevată din cateter urinar sau 2 uroculturi pozitive la pacienţii fără) cu sau fără simptomatologie (febră, disurie, jenă suprapubiană).
- Definiţie stratificată: ITU asimptomatice ~ 67% ITU simptomatice ~ 28% ITU cu bacteriemie documentată prin hemoculturi
pozitive pentru acelaşi germen ~ 5%.
Indice de fatalitate<3%.
Profilaxie Evitarea sau limitarea cateterizărilor urinare (inclusiv a celor
de tip cateter condom), Scurtarea duratei, Respectarea tehnicii aseptice şi introducerea cateterului
atraumatic cu lubrifiant sterilcateterizarii Sistem de drenaj închis, Schimbarea sistemului în caz de disfuncţionalităţi sau
bacteriurie asimptomatica Igiena locală adecvată Alte măsuri:
Hidratare adecvata Igiena perineală Punga colectoare sub nivelul vezicii.
Infecţii ale tractului respirator inferior sau pneumonia ITR
Definiţie: infecţie a parenchimului pulmonar care nu este prezentă şi nici în incubaţie la internare şi se manifestă prin tuse, spută purulentă cu bacterii potenţial patogene, febră >380 C, modificări clinice şi radiografice compatibile cu diagnosticul de pneumonie
Pe locul II ca frecvenţă între infecţiile nosocomiale - 18%, frecvenţă 6/1000 externări şi 28,7% dintre pacienţii internaţi în secţii de TI dezvoltă pneumonie
Rata mortalităţii brute = 20-50%, prelungeşte spitalizarea cu 6 zile, mortalitatea atribuibilă este 30-33%
Etiologie: diferă în funcţie de spital, populaţie deservită, metodele de diagnostic: S. aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., S. pneumoniae, Legionella şi Aspergillus (pacienţi imunocompromişi), VRS, virusul gripal.
Profilaxia PN în secţii obişnuite
Intervenţii faţă de factorii de risc intrinseci şi extrinseci vârste extreme – asistenţă medicală primară - vaccinare antipneumococică
şi antigripală la timp
imunosupresie limitarea tratamentelor imunosupresoare
mediul patogenii sezonieri: VRS, v. gripale (iarna şi primăvara) apa, sistemele de filtrare ale aerului
modificarea stării de conştienţă limitarea utilizarii de neurodepresante poziţia pacientului la 30-450
administrare de antibiotice nu este recomandată ca profilaxie utilizare judicioasă a antibioticelor.
Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (infecţii ale sângelui)
Definiţie: Tablou clinic sugestiv şi hemoculturi
pozitive pentru bacterii sau fungi la peste 48 h după internare.
Comentarii: absenţa simptomatologiei şi numai o hemocultură
pozitivă este in mod obisnuit contaminare, orice hemocultură pozitivă obligă la o atentă
evaluare înainte de a fi apreciată ca nesemnificativă (eg. staficococii CN).
Infecţiile de tip bacteriemic/sepsis
14,2% dintre infecţiile nosocomiale, cresc durata spitalizării cu 7 zile Rata mortalităţii este de 25-50% şi cea atribuibilă este 14-35%, Apar cel mai frecvent în secţii de TI (de 2-7 ori mai frecvente), dar există
mari variaţii în raportare dependent de: Populaţia spitalizată Mărimea spitalului Tipul spitalului (teaching vs non-teaching) Durata spitalizării Locul spitalizatului (TI chirurgicală> TI> secţii obişnuite)
Infectii de plaga chirurgicala
Frecventa similara cu cea a infectiilor urinare ~30% Clasificare şi definiţii:
Incizionale (superficiale sau profunde) Organ-spaţiu perivisceral La distanţă: pulmonare, sepsis
indice de mortalitate –2% ar trebui să li se aloce cea mai mare importanţă în
supraveghere şi 50% din timpul de control al infecţiilor nosocomiale.
Controlul infecţiilor în medicina dentara
Aceleaşi principii + strategii specifice instrumentării stomatologice
Expuneri la microorganisme prezente în sânge, cavitatea bucală şi respirator:
Virusurile hepatitelor B, C, HIV, CMV, herpesvirusuri Bacterii - mycobacterii, stafilococi, streptococci Risc prin contact direct cu fluide şi indirect cu
instrumente contaminate, echipament chirurgical, suprafeţe şi aerul din cabinet.
Infecţia necesită asigurarea coincidentă a condiţiilor determinate:
Gazdă susceptibilă Microorganism infectant Poartă de intrare
Controlul lor presupune abordarea condiţiilor determinante
Controlul infecţiilor – servicii de medicină dentară
Sănătatea personalului Patogenii transmisi prin sânge Igiena mainilor Echipamente de protecţie Sterilizare şi dezinfecţie Controlul infecţiilor în mediul
cabinetului Liniile de apă si aer Consideraţii speciale
Suprafeţe “clinice”
Spaţii administrative
De ce este important controlul infecţiilor în cabinetul
Atat pacienţii cat si personalul pot fi expusi la agenti infectiosi
Contact cu sângele, secreţii respiratorii şi salivă, echipamente contaminate
Proceduri adecvate pot preveni transmiterea infecţiilor intre pacienti si personal
Mod de transmitere
Contact direct cu sânge sau umori ale organismului
Contact indirect cu instrumentar si suprafete contaminate
Contactul mucoaselor cu nucleosoli si picături de secretii
Inhalare de microorganisme.
Sănatatea personalului
Educaţie şi instruire Imunizări Prevenirea expunerilor şi
management postexpunere
Source: Cleveland et al., JADA 1996;127:1385-90. Personal communication ADA, Chakwan Siew, PhD, 2005.
Per
cen
tInfecţInfecţiia VHB la medici dentisti a VHB la medici dentisti in USAin USA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Perc
enta
ge
Regions
Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries w ith contaminated sharps, ages 20-65
HCVHBVHIV
Raport WHO Healthcare workers 2006
Imunizări pentru medici dentisti
Vaccinare antihepatită B Vaccinare antigripală anual Vaccinare antirujeolică,
antirubeolică, antiurliană Vaccinare antitetanică,
antidifterica (± antipertussis) la interval de 10 ani.
Vaccinarea antihepatită B
Vaccinare preexpunere Testare de rutina nu se
recomanda (titrul anticorpilor la 1-2 luni după a treia doză la unele persoane - fumatori, varsta peste 40 ani, obezi).
Shared Medical Equipment Results in Hepatitis B Outbreaks in Healthcare SettingsBarbara Boughton Medscape Medical News 2009. © 2009 Medscape
April 8, 2008 — The routine clinical use of shared medical equipment, such as multivial drugs and multipatient devices for capillary blood sampling in glucose monitoring, can be responsible for patient-to-patient transmission of hepatitis B virus in healthcare settings, according to a review study published online April 8 in BMC Medicine.
In the study, researchers analyzed 30 papers that reported on 33 outbreaks of hepatitis B virus infection among 471 patients, including 16 fatal cases, in the United States and European Union. The highest number of outbreaks occurred in:
dialysis units (30.3%), followed by medical wards and nursing homes (21.2%), surgery wards (15.2%), and outpatient clinics (15.2%)
The reasons for the hepatitis B virus outbreaks included routine clinical practices such as:
the use of multivial drugs (30.3%) and nondisposable devices for performing capillary blood
sampling in diabetic patients (27.2%), the spread of blood droplets during transvenous
endomyocardial biopsy procedures (9.1%), and multiple errors in applying standard infection control
measures (9.1%).To prevent the transmission of blood-borne pathogens such
as hepatitis B virus, healthcare workers should strictly adhere to standard safety procedures as well as infection control principles, the authors caution.
They conclude that using sterile single-use disposable needles and avoiding multivial compounds is crucial. "These principles and practices need to be made explicit in institutional policies and reinforced through in-service education for all personnel involved in direct patient care," the researchers write.