curs tumorile
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 CURS Tumorile
1/52
IV. TUMORILE (NEOPLASMELE,NEOPLAZIILE)
Morfopatologie
Curs nr. 4
-
7/30/2019 CURS Tumorile
2/52
Scurt istor ic: semnele unei tumori osoase identificate pe oseminte din
preistoric,
boala
semnalat i n scrierile vechi din India, Egipt,Babilon i Grecia.
Hipocratea introdus termenul de karkinos (rac) pentru cancer
a realizat prima distincie ntre tumorile benigne i celemaligne, studiind n special cancerul glandei mamare.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
3/52
Definiie: o tumor reprezint o populaie celular care prolifereaz
excesiv
necontrolat
autonom
Tumorile se pot dezvolta din toate celulelecare n mod normal ipstreaz capacitatea proliferativ, cu excepia neuronilor maturi ia miocitelor cardiace.
chiaridupncetarea stimulului cauzal, rareoriidentificat
-
7/30/2019 CURS Tumorile
4/52
Incidena bolii neoplazice:
crete cu vrsta, astfel nct longevitatea mai mare dinepoca noastr crete riscul pentru apariia bolii.
strmoii notri, trind mai puin, nu au putut dezvoltacancerele proprii vrstei medii i naintate,
exemplu: cancerul prostatic (se presupune c dac brbaiiar tri 140 de ani, toi ar avea cancer de prostat),pancreatic, renal, etc.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
5/52
Studiile ntreprinse nu au reuitncs stabileasc exact cauzamajoritii tumorilor maligne i nici mecanismul carcinogenezeinu este pe deplin neles.
Agenii cancerigeniincriminai n proliferrile tumorale suntfoarte diveri: Factori exogeni:
agenii fizici-radiaii, traumatisme mici i repetate;agenii chimici: metalele - Cr, Ni, azbestul, nitrozaminele din produii
alimentari, grsimile animale, alcoolul, tutunul;agenii biologici: virusul papilloma uman, herpesvirusurile, virusurilehepatitei B i C, etc.
Factori endogeni:imunologici - citotoxicitatea mediat de limfocite;genetici: alterarea unor gene care codific creterea i diferenierea
celular, etc.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
6/52
Clasi f icarea tum ori lo r
a). Clasificarea anatomo-cliniceste cea mai utilizat clasificaren practica medical i mparte tumorile n dou mari grupe:
Tumori benigne,
Tumori maligne.
b). Clasificarea histogenetic a tumorilor - tabel
-
7/30/2019 CURS Tumorile
7/52
Clasificarea histogenetic a tumorilor
ESUTUL DE ORIGINE Tumora benign Tumora malign
I. Tumoriepiteliale
1. epiteliul scuamos Papilom Carcinom
2. epiteliul glandular Polip/Adenom Adenocarcinom
3. uroteliul Papilom urotelial Carcinom urotelial
II. Tumoriconjunctive
1. esutul fibros Fibrom Fibrosarcom
2. esutul adipos Lipom Liposarcom
3. esutul muscular neted Leiomiom Leiomiosarcom
4. esutul muscular striat Rabdomiom Rabdomiosarcom
5. esutul cartilaginos Condrom Condrosarcom
6. esutul osos Osteom Osteosarcom
III. Tumorivasculare
1. vase sanguine Hemangiom Hemangiosarcom
2. vase limfatice Limfangiom Limfangiosarcom
IV. Tumorile esutului melanic Nev Melanom malign
V. Tumorile esutului limforeticular Limfom
VI. Tumorile mduvei osoasehematopoietice
MielomLeucemie
VII. Tumorile placentei Mola hidatiform Coriocarcinom
VIII. Tumorile embrionare Teratom matur Teratom imatur
IX. Tumorile tecii nervoase Neurofibrom Neurofibrosarcom
-
7/30/2019 CURS Tumorile
8/52
Caracterele biomorfolo gice generale ale
tumor i lo r
Tumorile benigne i maligne, cu excepia leucemiilor, sunt
alctuite din dou componente:
parenchim(celulele tumorale)strom(reea de susinere alctuit din esut conjunctivi vase neoformate); hiperproducia de strom fibroas
se numete desmoplazie.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
9/52
Tumorile benigne
au o proliferare lent i progresiv
ntrerupt uneori de perioade de stagnare
sau nsoit, spontan, de o involuie parial (ex.
leiomioamele uterine involueaz parial dup
menopauz)
aceste tumori rmn localizatei nu infiltreazesuturileadiacente ci doar le comprim.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
10/52
Macroscopic:
norganele parench imatoaseTB
au aspectul unor formaiuni nodulare, rotunde sau ovalare,
bine delimitate, circumscrise, frecvent ncapsulate (capsulconjunctiv proprie sau rezultat prin compresiuneastructurilor adiacente),
cu consisten n general
culoare ~ cu a esutului de origine.
O tumor benignrmne, n general, mobilfa de structurile din jurprezint rar modificri secundare (hemoragii, infecii,infarctizare, etc.), care i pot induce creterea rapid imodificarea aspectului pe suprafaa de seciune.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
11/52
Adenom hepatic: tumor ovalar, bine delimitat, culoare brun-verzuie
-
7/30/2019 CURS Tumorile
12/52
Pe suprafaa tegumentelor i mucoaselor sau n lumenul unororgane cavitare TB:
cresc vegetant, polipoid, conopidiform sau nodular,
cu o baz larg de implantare sesil,
cu o baz mai ngust pediculat.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
13/52
Polipi adenomatoi n colon (sesili i pediculai)
-
7/30/2019 CURS Tumorile
14/52
Microscopic TB:
suntconstituite din esuturi
adulte, difereniate,asemntoare cu cele deorigine
celulele tumorilor benigne,dei au arhitectura uorperturbat, lipsit de
orientarea funcionalnormal, suntasemntoare cu celulelenormale dar sunt mainumeroase
nucleii sunt uniformi caform, dimensiune icolorabilitate
mitozele lipsesc sau suntpuine i normale.
Normal
Polip adenomatos
-
7/30/2019 CURS Tumorile
15/52
Polip adenomatos colon
-
7/30/2019 CURS Tumorile
16/52
-
7/30/2019 CURS Tumorile
17/52
Tumorile maligne
cresc rapid i nestvilit, ajungnd uneori, n doar cteva
sptmni sau luni, la dimensiuni considerabile.
infiltreazesuturile adiacente asupra crora au efect distructiv.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
18/52
Macroscopic:
n organele parenchimatoase TM
sunt mase nodulare unice sau multiple
slab circumscrise, nencapsulate sau pseudoncapsulate(prin compresia structurilor adiacente)
cu margini neregulate, imobile fa de esuturile din jur pecare le infiltreaz
sunt tumori moi, friabile (cu unele excepii, ex. carcinomulmamar schirogen)
au o culoare albicioas-cenuie (carcinoamele) sau roie-hemoragic (sarcoamele).
-
7/30/2019 CURS Tumorile
19/52
Carcinom hepatocelular: mas nodular slab circumscris, cu margini neregulate,infiltrnd parenchimul adiacent, de culoare albicoas-cenuie
-
7/30/2019 CURS Tumorile
20/52
Pesuprafaa tegumentelor i mucoaselor sau n
lumenul uno r organe cavi tareTM
cresc vegetant, arborescent, fungos
pot avea uneori o proliferare difuz n suprafa sau
infiltrativ n profunzime.
ntr-o tumor malign survin relativ frecvent modificrisecundare(hemoragie, infecie, necroz, etc.) care modificaspectul tumorii, aceasta aprnd ulcerat sau cu zone
necrotico-purulente.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
21/52
Melanom malign
-
7/30/2019 CURS Tumorile
22/52
Adenocarcinom de colon (din polip adenomatos): tumor vegetant,
conopidiform.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
23/52
Adenocarcinom de colon cu suprafaa ulcerat i cu arii de hemoragie
Normal
-
7/30/2019 CURS Tumorile
24/52
MicroscopicTM:
sunt constituite
fie din esuturirelativ mature
mimnd esutul deorigine,
fie din esuturi aade nedifereniate
nct originea lor
nu poate fiidentificat.
Normal
Adenocarcinom de colon
-
7/30/2019 CURS Tumorile
25/52
-
7/30/2019 CURS Tumorile
26/52
TM sunt const i tui te din celule canceroase atipice sau anaplazice,celule diferite de celulele normale ale esutului de origine.
Anaplazia celulelor canceroasesugerat de variaiavolumului iformei celulelor maligne i a nucleilor lor pleomorfism.
Celulelemaligne n ansamblu sunt mrite n volum, inegale caform (anizocitoz) i dimensiune i cu contur neregulat.
Citoplasmaeste redus cantitativ n favoarea nucleului (raport
nucleo-citoplasmatic crescut).
Nucleiisunt mari, inegali ca form (anizocarie), dimensiune icolorabilitate, au forme variate, bizare, monstruoase(pleomorfi); prezint nucleoli multipli, proemineni i mitozeatipice frecvente, explicnd creterea rapid a masei tumorale
(numrul mare de mitoze este caracteristic majoritii tumorilormaligne, darnu reprezint un criteriu obligatoriu sau necesaral malignitii).
Gradul anaplaziei i absena indiciilor de difereniere (ex.:keratinizarea, formarea de glande) se coreleaz cu agresivitatea
tumorii.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
27/52
Celule maligne: inegale ca F i D, cu contur neregulat, raport N/C , nuclei mari, inegali
ca F, D i C, bizari, cu mitoze atipice.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
28/52
Celule maligne mitoze atipice frecvente
-
7/30/2019 CURS Tumorile
29/52
Tumorile maligne evolueaz:
cu invazia i distrucia esuturile vecine, fcnd dificil exciziachirurgical complet, nsoit de recidive locale frecvente
disemineaz pe cale hematogen, limfatic i de-a lungulspaiilor perineurale sau a seroaselor
najoritatea tumorilor maligne duc la caexia i decesulbolnavului
-
7/30/2019 CURS Tumorile
30/52
Caractere biomorfologice generale ale tumorilor - comparativ
Caracter Tumori benigne Tumori maligne
Rat dedezvoltare
- cresc lent- nu infiltreazesuturile adiacente ci doarle comprim
- cresc rapid- infiltreaz esuturile adiacente asupra croraau efect distructiv
Macroscopic
- mobile fa de esutul adiacent- circumscrise, ncapsulate,- consistenferm- sesile sau pediculate
- imobile fa de esutul adiacent- slab circumscrise, nencapsulate- consisten moale, friabil- difuz n suprafa sau infiltrative n profunzime
Microscopic - celule tumorale asemntoare cu celenormale, dar hiperplaziate- nuclei uniformi- mitozele absente sau puinei normale
- celule atipice/anaplazice diferite de celenormale,- nuclei pleomorfi- mitozele atipice relativ frecvente
Evoluie iconsecine
- comprim i disloc esuturile iorganele din jur, dar nu le infiltreaz- numetastazez- nurecidiveaz postoperator- nu duc la deces
- invadeaz, infiltreaz i distrug esuturilevecine;- metastazeaz- recidiveaz local postoperator- duc la caexiei la decesul bolnavului
-
7/30/2019 CURS Tumorile
31/52
Invazia i metastazarea tumoral
Celulele canceroase au dou proprieti specifice:
capacitatea de a invadaesuturile din jur
capacitatea de a disemina, de a metastazala distan;metastazele duc cel mai adesea la deces, tumora primarputnd fi n general ndeprtat chirurgical.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
32/52
-
7/30/2019 CURS Tumorile
33/52
B. Metastazarea la distan
secundar invaziei locale
se realizeaz predominant pe calelimfatic
hematogen
-
7/30/2019 CURS Tumorile
34/52
a). Diseminarea limfatic
Embol i i tumorali= grupuri de celule canceroase antrenate liber
n limf
pleac din tumora primar printr-un vas limfatic i ajungn primul limfonodul (de pe traiectul vasului respectiv).
iniial se opresc i prolifereaz n sinusurilesubcapsulare; treptat invadeaz corticala, ajungnd
pn n medular i, prin vasele eferente, prsesc
limfonodulul, infiltrnd urmtoarea staie limfonodular.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
35/52
-
7/30/2019 CURS Tumorile
36/52
Permeaia limfaticse realizeaz prin continu acelulelor canceroase ntr-un vas
limfatic cu obstrucia complet alumenului acestuia
ocluzia prin permeaie a vaselorlimfatice este urmat de
inversarea fluxului limfei; aa seexplic, de exemplu,metastazarea unui cancer gastric
n limfonodulii supraclavicularistngi (semnul Troisier)
Diseminarea limfatic este obinuit n carcinoame; ex.: carcinomul mamarmetastazeaz precoce n limfonodulii axilari i ai mamarei interne (n funcie decadranul unde se localizeaz).
-
7/30/2019 CURS Tumorile
37/52
b). Diseminarea hematogen
se produce mai trziudect cea limfaticn carcinoame, dar cuefecte mai severe
este precoce n cazul sarcoamelor tumori cu multiple lacune
vasculare delimitate de celule maligne care pot fi astfel uorantrenate n circulaia sanguin.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
38/52
n tumora primar, celulele canceroase produc ruperea pereilorvenelor sau venulelorn circulaia sanguin. Marea majoritate acelulelor maligne nusupravieuiesc n torentul sanguin; cu toate
acestea, aproximativ 0,1%dintre celulele canceroase sunt totuicapabiles dezvolte noi colonii tumorale (metastaze sau tumorisecundare)
pentru ca noua colonie tumoral s poat ajunge la un 0,5 mm,
ea are nevoie de un aport vascular propriu (angiogenez) i defactori de cretere, iar pentru a deveni viabil, va trebui s scapemecanismelor imune de detecie i distrugere a organismului.
se cunoate faptul c o colonie metastatic odat format, nuntotdeauna se i dezvolt; este cazul aa-ziselortumori dorminde,care pot da recidive locale sau metastaze dup mult timp de larezecia tumorii primare (ex.: cancerul mamar sau melanomulmalign pot fi aparent vindecate pentru o perioad de peste 20 deani, pentru ca la un moment dat s recidiveze local sau smetastazeze).
-
7/30/2019 CURS Tumorile
39/52
Metastazele se dezvolt cu predilecie n anumite organe datoritafinitii celulelor canceroase pentru un anumit esut n care gsesccondiii favorabile de multiplicare. Ex.: cancerul mamar sau deprostat metastazeaz cel mai frecvent la nivelul oaselor
Incidena metastazelor n diferite organe n ordine descresctoare:
ficat,
plmni,
oase,
suprarenale, etc.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
40/52
c). Alte ci de diseminare a celulelor canceroase
de-a lungul spaiilor perineurale
pe suprafaa seroaselor (ex.: un cancer gastric poate metastaza de-
a lungul peritoneului n ovar = tumora Krukenberg)
prin contact (ex.: un cancer al buzei inferioare se poate implanta pebuza superioar), etc.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
41/52
Aspectul morfologic al metastazelor
Macroscopicmetastazele sunt tumori
rotunjitebine delimitate
adeseori ncapsulate
culoarea i consistena ~ cu cele ale tumorii primitive
Metastaze hepatice
-
7/30/2019 CURS Tumorile
42/52
Microscopic:
n metastaz este reprodus structura tumorii primitive
sau poate s apar o tumor nedifereniat, al crei punct de plecare estegreu de precizat (n special cnd nu se cunoate tumora primar)
Metastaza pulmonar a unui carcinom mamar
-
7/30/2019 CURS Tumorile
43/52
Metastaza, unic sau multipl, poate fi uneoriidentificat clinicnaintea tumorii primare.
Tumorilenodulare multiple ntr-un organ (ficat, plmn)
sunt mai probabil metastaze (tumori secundare) decttumori primare.
Prezena metastazelor orienteaz atitudinea terapeutic
i stabilete prognosticul bolii.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
44/52
Efectele cl in ico -biologice ale tumori lor
Tumorile exercit asupra organismului efecte complexe, sistematizate n efecte
locale i generale, cele mai obinuite fiind urmtoarele:
Efectele locale:Efecte compresive: att tumorile benigne ct i cele maligne potcomprima structurile adiacente cu consecine corespunztoare congestie, ischemie, edeme, atrofii, etc.;Stenoze: tumorile maligne, datorit creterii lor infiltrativ-distructive,pot produce stenoze pilorice, intestinale, bronice, etc.
Efectele generale sunt proprii mai ales tumorilor maligne: Slbiciune generalfebr i debilitate (absorbia produilor de
necroz tumoral); Anemieprin hemoragii cronice, stri infecioase concomitente sau
postterapie antitumoral (chimio- i radioterapie); Stri infecioase diverse favorizate de deprimarea mecanismelor
imune i a celor de aprare a organismului sau de terapie; Caexiadatorat dificultilor de alimentare a bolnavului prin
tulburrilor metabolice induse de tumora malign.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
45/52
Diagnost icu l mo rfo logic al tumor i lor
n scop diagnostic sunt utilizate dou metode morfologice principale:
examenul citologic, menit s ofere un diagnostic orientativ !!!, deprobabilitate
examenul histopatologic biopsia (de la bios = via i opsis = aprivi), singura n msur s permit diagnosticul de certitudine.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
46/52
a). Examenul citologicse bazeaz pe faptul c, datorit atipiei lor, celulelecanceroase pot fi identificate i n stare izolat, pe frotiuri efectuate dinmaterial de secreie i descuamare celular de pe suprafaa mucoaselor,
din scurgeri mamelonare, sput, lichid pleural, de ascit dintr-o tumor chistic din material prelevat prin puncie aspirativ cu ac fin dintr-o tumor
solid (ex.: cancer mamar, tiroidian, etc.).
Dup o prelucrare adecvat (fixare i colorare dup tehnici variate Babe-Papanicolaou, Giemsa, albastru-policrom-tanin-Drgan, etc.), frotiurile suntexaminate la microscopul optic, identificndu-se abaterile celularecantitative i calitative.
Citologia exfoliativ se folosete cu foarte mult eficien n depistareacancerului de col uterin; metoda permite identificarea celulelor epitelialenormale i maligne, a florei patogene i ncadrarea fiecrui caz ntr-oanumit grup, actualmente dup sistemul Bethesda, care orienteazconduita terapeutic ulterioar.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
47/52
b). Examenul histopatologicse efectueaz sub form de:
biopsie extemporanee, efectuat intraoperator (obligatorie cel puin ntumorile mamare) i care const n efectuarea de preparate histologice laghea din tumora respectiv (cu microtomul de congelare). Metodadureaz 5-7 minutei are scopul de a orientaatitudinea terapeutic;
biopsie postoperatorie, care presupune efectuarea de preparate histologicedin fragmente tisulare fixate n formol 10%, incluse la parafin i colorate cuhematoxilin-eozin (HE); dup caz, la metoda uzual (HE), se adaugtehnici de colorare speciale histochimice (ex.: impregnarea argentic pentrufibrele de reticulin), imunohistochimice pentru identificarea markerilortumorali, .a.m.d.; metoda dureaz cel puin 3 zile.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
48/52
Stadializarea i gradarea tumorilor maligne
Schemele de stadializare i gradare a neoplaziilor maligne au
fost concepute pentru orientarea conduitei terapeutice i
stabilirea evoluiei i prognosticului bolii.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
49/52
Stadializarea tumorilor maligne
Cel mai uzual sistem de stadializare utilizeaz clasificarea TNM
Scorul T se bazeaz pe dimensiunea tumroii i/sauextensia invaziei.
Scorul N indic interesarea limfonodulilor.
Scorul M indic dac sunt prezente metastazele la distan.
Formele de stadializarea difer pentru fiecare organ sau localizareunde poate aprea un neoplasm malign. Acestea se stabilesc dupcriterii clinice i patologice i ajut la stabilirea tratamentului,estimarea prognosticului i apreciere evoluiei bolii.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
50/52
Stadializarea general a neoplasmelor maligne
Std. Definiie
Tis Tumor in situ, non-invaziv (limitat la epiteliu)
T1 Tumor mic, minim invaziv n organul de origine
T2 Tumor mai mare i mai invaziv n organul de origine
T3Tumor mare i/sau invaziv n afara marginilor
organului
T4Tumor foarte mare i/sau foarte invaziv, infiltrnd
organele adiacente
N0 Fr interesarea limfonodulilor
N1 Interesarea limfonodulilor regionali
N2 Interesare limfonodal extensiv
N3 Interesare limfonodal la re distan
M0 Fr metastaze
M1 Metastaze la distan prezente
-
7/30/2019 CURS Tumorile
51/52
Gradarea tumorilor maligne
Schema gradingului este bazat pe aspectul microscopic alneoplasmelor n coloraia uzual HE.
n general, un grad mare semnific o pierdere a diferenierii celularei un comportament biologic mai prost al tumorii maligne.
Un neoplasm bine difereniat este alctuit din celule care maiamintesc de celulele de origine, n timp ce unul slab difereniat arecelule a cror origine este dificil sau imposibil de recunoscut.
Schema de gradare a fost divizat pentru majoritatea tipurilor deneoplazii i n principal pentru carcinoame. Majoritatea sistemelorde gradare au trei sau patru grade, desemnate cu numere arabesau romane.
-
7/30/2019 CURS Tumorile
52/52
Majoritatea sistemelor de gradare au trei sau patru grade, desemnate cu numerearabe sau romane.
Gradarea neoplaziilor maligne
Gradul Definiia
I Bine difereniat
II Moderat difereniat
III Slab difereniat
IV Anaplazic