d oenÇa c elÍaca joão batista (r1) hospital regional da asa sul/ses/df orientadora: dra. yanna ...
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DOENÇA CELÍACAJoão Batista (R1)
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Orientadora: Dra. Yanna
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 13/7/2010
DOENÇA CELÍACA
Enteropatia crônica do intestino delgado, desencadeada pelo glúten (trigo, centeio, cevada),
Resposta auto-imune em indivíduos geneticamente susceptíveis, levando à má-absorção.
Anemia, deficiência de vitaminas, osteoporose e alterações neurológicas.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Sinais e Sintomas Típicos
Distensão abdominal Dor abdominal Anorexia Fezes claras, volumosas e viscosas Diarréia crônica Flatulência Retardo do crescimento Perda muscular Esteatorreia Vômitos Perda de peso
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Alopécia areata Anemia por deficiência de
ferro Estomatite Artrite Mudanças comportamentais Ataxia cerebelar Fadiga crônica Constipação Hipoplasia do esmalte
dentário Dermatite herpetiforme Epilepsia
DRGE Esteatose hepática Infertilidade, abortos de
repetição Hipertransaminasemia
isolada Puberdade tardia Mielopatia Obesidade Osteoporose/Osteopenia Neuropatia periférica Dor abdominal recorrente B aixa estatura
oSinais e sintomas atípicos:
INTRODUÇÃO Doença Celíaca (DC) é a intolerância alimentar mais
comum na população ocidental.
Descrições mais antigas no Século 1 e 2.
Em 1887 crianças com sintomas característicos foram tratadas com restrição dietética.
PROTEÍNAS PATOGÊNICAS
Gluten (gliadina e glutenina): trigo; Hordeinas: cevada; Secalinas: centeio; Proteínas ricas em prolina que dificultam a ação de
petidases e geram fragmentos de aproximadamente 50 aminoácidos.
FATORES GENÉTICOS HLA-DQ2: alelos HLA-DQB1*0201 ou *0202, que
codifica a cadeia β, e HLA-DQA1*05, que codifica a cadeia α;
HLA-DQ8: cadeia β e cadeia α codificadas por HLA-DQB1*0302 e HLA-DQA1*03, respectivamente;
Estão presentes em 90 à 95% dos celíacos;
Não atuam como fatores isolados;
Risco proporcional à expressividade dos genes;
Alta afinidade a antígenosricos em prolina.
HLA-DQ2
TRANSGLUTAMINASE Elevadas concentrações em indivíduos com doença
celíaca; Enzima cálcio dependente liberada durante agressão
da mucosa intestinal; Função de reparar e juntar proteínas através da
ligação entre resíduos de glutamina e lisina; Na ausência de lisina pode deaminar a glutamina,
formando ácido glutâmico; Torna os peptídeos mais compatíveis com o sítio de
ligação dos receptores das células apresentadoras de antígenos (CPH de classe II);
Tal processo não é essencial na patogenese em crianças;
IMUNOPATOGÊNESE
Não se sabe ainda se os ainticorpos específicos para transglutaminase, encontrados em altos níveis em indivíduos com doença ativa, estão envolvidos na patogênese das lesões.
Linfócitos T CD4+ com diversas linhagens, cada uma específica para determinado peptídeo;
O IFN-γ é um dos principais responsável pelo dano tecidual da resposta, produzido na reação tipo Th1;
IMUNOPATOGÊNESE
A sensibilização necessita de certos fatores desencadeantes:Aumento a permeabilidade da
mucosa;Pré-ativação de células
apresentadoras de antígenos;Produção de transglutaminase
IMUNOPATOGÊNESE Fase 1:
Degradação do “gluten” em peptídeos menores; Passagem através da mucosa alterada (lesão por
processo infeccioso/inflamatório, aumento da permeabilidade);
Atuação da transglutaminase; Captação pela célula apresentadora de antígeno,
Fase 2: Reconhecimento pelo receptor da célula T CD4+
específica; Proliferação clonal e ativação de macrófagos;
Fase 3: Liberação de IFN-γ e outras citocinas responsáveis
pelo processo de lesão tecidual.
IMUNOPATOGÊNESE
IMUNOPATOGENIA A liberação de IL-15 leva a ativação de células
CD8+ com atividade citotóxica; Após a ativação, linfócitos intra-epiteliais podem
adquirir características típicas de células NK, independentes da regulação de células T CD4+, e atuar ativamente na destruição do epitélio reagindo contra moléculas liberadas no estresse tecidual;
Peptídeos aminoterminais de gliadinas-α vem sendo apontados como responsáveis por ativar linfócitos intra-epiteliais e células dendríticas a produzir IL-15.
Tais condições estão associadas ao desenvolvimento de doença celíaca refratária e linfoma de células T
EPIDEMIOLOGIA
Antes de 1970 prevalência estimada de 0,03%
Atualmente: 1% (0,5 – 1,26%);
Novos métodos diagnósticos;
Influência de fatores ambientais.
EPIDEMIOLOGIA Desenvolvimento dos métodos diagnósticos e
programas de triagem:Em 1970: EDA e biópsiaEm 1980:
HLA DQ2; Programas de triagem. Critérios clínicos: manifestações típicas, atípicas, mínimas ou extra-
intestinais Em 1990:
HLA DQ8 Desenvolvimento de testes sorológicos
específicosSubdiagnóstico: Paciente diagnosticado 1:5,5 a
1:10 pacientes não diagnosticados
EPIDEMIOLOGIAFatores de risco ambientais:
Alimentação infantil:Introdução abrupta do glúten após suspenso o
aleitamento materno aos 6 meses triplicou prevalência de DC, quando comparado às crianças em que foi introduzido gradualmente, na vigência de aleitamento materno;
Crianças cuja introdução de glúten ocorre: Durante AM: manifestações típicas (49%) e
atípicas (51%); Após AM: sintomas típicos (90%).
EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco ambientais:Infecções
Adenovírus tipo 12: controverso;Influência do HCV: bem documentado;Rotavírus: fator de risco para DC;Campylobacter jejuni, Giardia lamblia,
Enterovírus.Condições sócio-econômicas
Piores condições: efeito protetor contra contra o desencadeamento da DC;Variações na flora do TGI, infecções e dieta.
EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco genéticos:
Genes HLA (moléculas de HLA classe II) HLA-DQ2 (90%)
Homozigose p/ os genes que codificam HLA-DQ2 complicações da DC (DCR e EALCT); risco de 40% p/ desenvolver DC
HLA-DQ8• Peptídeos de gliadina deaminados têm afinidade por moléculas de
HLA-DQ2 e DQ8.
• Genes não HLA
EPIDEMIOLOGIA Distribuição por população:
HLA-DQ2: Europa Ocidental (20-30% da população branca), Norte e Oeste da África, Oriente Médio e Ásia central;
HLA-DQ8: América Latina e Norte da Europa;
Prevalência mais alta de DC: Saharawi de origem árabe que vivem na Argélia (5,6%);
Rara em japoneses e chineses.
No Brasil: 0,15% em adultos.
EPIDEMIOLOGIA
Grupos de risco Pacientes com manifestações clínicas ou com doenças extra-
intestinais associadas a DC - 1:56
Parentes de 1º. Grau - 1:22
Parentes de 2º. Grau - 1:39
Crianças com sintomas de DC - 1:25
Adultos com sintomas de DC – 1:68
EPIDEMIOLOGIA Sexo:
Feminino 2 a 3:1 Masculino Acima dos 60 anos: prodomina sexo masculino
Idade: Infância (Prevalência: 0,31 a 0,9%) Adultos (Prevalência: 1 a 2% Europa; 0,4 a 0,95% EUA) Diagnóstico tardio:
4ª. Década de vida (sexo feminino) 5ª. Década de vida (sexo masculino)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Sinais e Sintomas Típicos
Distensão abdominal Dor abdominal Anorexia Fezes claras, volumosas e viscosas Diarréia crônica Flatulência Retardo do crescimento Perda muscular Esteatorreia Vômitos Perda de peso
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Alopécia areata Anemia por deficiência de
ferro Estomatite Artrite Mudanças comportamentais Ataxia cerebelar Fadiga crônica Constipação Hipoplasia do esmalte
dentário Dermatite herpetiforme Epilepsia
DRGE Esteatose hepática Infertilidade, abortos de
repetição Hipertransaminasemia
isolada Puberdade tardia Mielopatia Obesidade Osteoporose/Osteopenia Neuropatia periférica Dor abdominal recorrente B aixa estatura
oSinais e sintomas atípicos:
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Doença de Addison Gastrite atrófica Hepatite auto-imune Pituitarismo auto-
imune Tireoidite auto-
imune Doença de Behcet Dermatomiosite Artrite inflamatória
Miastenia gravis Cirrose biliar primária Colangite
esclerosante primária Psoríase Síndrome de Sjogren Diabetes melitus tipo
1 Vitiligo Síndrome de Down Síndrome de Turner
Doenças Associadas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Forma Clássica:
reconhecida como doença da infância: Diarréia, esteatorréia e perda de peso; 6 a 18 meses de vida; Atrofia vilositária; Sintomas típicos de má-absorção.
Forma Atípica Alterações arquiteturais do intestino delgado e sintomas intestinais
menores; Sinais e sintomas extra-intestinais (Osteoporose, neuropatia periférica,
anemia e infertilidade). Forma latente
HLA DQ2 e/ou DQ8; Arquitetura normal da mucosa intestinal; Sorologia positiva; Manifestações mais tardias.
Forma silenciosa Alterações da mucosa intestinal Sorologia positiva Aparentemente assintomático.
DIAGNÓSTICODoença Celíaca?
Forte suspeita clínicaSuspeita clínica moderada ou
baixa
IgA TTG/EMASe IgA
IgG TTG/EMA
NegativoPositivoBiópsia TTG/EMA
Atrofia vilositária
DC provável
Dieta isenta de glúten
Normal
DC improvável
Outros exames
Marsh I/II
DC não excluídaRepetir biópsia
periodicamente
ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA Classificação de Marsh
Marsh 0: mucosa normal Marsh I: linfocitose intraepitelial Marsh II: linfocitose intraepitelial + hiperplasia de
criptas Marsh III: linfocitose intraepitelial + hiperplasia de
criptas + atrofia vilositária
ANÁLISE SOROLÓGICA E GENÉTICA
EMA e TTG : mais sensíveis e específicos; AGA: só é mais sensível em crianças menores de 2 anos; Testes contra peptídeos de gliadina deaminados em
estudo; Se deficiência de IgA colher TTG/EMA IgG; Sorologia negativa não afasta possível desenvolvimento
de DC posteriormente; HLA:
HLA DQ2/DQ8 40% são saudáveis; diagnóstico improvável se ausentes; Sociedade alemã de DC recomenda TTG-IgA de 2/2 anos em adultos
e de 5/5 anos em crianças geneticamente susceptíveis.
TRATAMENTO
Exclusão do glúten da dieta!
Reposição de ferro, cálcio e vitaminas.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
Redução da exposição ao glúten Manipulação ou seleção de componentes da
dieta Modificação de cereais Neutralizadores de gliadina polimérica
Degradação enzimática do glúten Inibição da permeabilidade intestinal
Inibicão à Zonulina Modulação da resposta imune
Reduz atividade imune adaptativa Reduz a inflamação- Il 10
COMPLICAÇÕES
DC REFRATÁRIA: Permanência do quadro após 12 meses de dieta sem
glutem; Mais comum em pessoas acima de 50 anos e com
diagnóstico tardio. Maior incidência de malinidades nesse grupo.
EALT (enteropatia associada a linfoma de células T): Comum na doença refratária (50%). Prognóstico ruim.
BIBLIOGRAFIA
Tack, G J et al. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects e treatment. Nat Rev, Gastroenterol. Hepatol. 2010;7(4):204-213.
Kagnoff, M F.Celiac disease: pathogenesis of a model immunogenetic disease. J Clin Investig, Rev Series. 2003.