D-vitamin på BVC

– genomgång aktuellt kunskapsläge, följsamhet till rekommendationer och föräldrars kunskapsnivå

ST-projekt

Anna Lindroos Palmblad

ST-läkare allmänmedicin

Tierps vårdcentral

2016

Handledare: Karin Lindhagen

1

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning sid 2

2 Inledning sid 3

3 Bakgrund sid 3

3.1 Syntes sid 3

3.2 Kost sid 3

3.3 Solen sid 3

3.4 D-vitaminets funktioner i kroppen sid 4

3.5 D-vitaminbrist sid 5

3.6 Rekommenderat intag och tillskott sid 6

4 Syfte sid 7

5 Frågeställning sid 7

6 Metod sid 7

7 Etik sid 8

8 Resultat sid 9

9 Diskussion sid 12

10 Referenser sid 13

11 Bilaga (enkät) sid 15

2

1. Sammanfattning

Bakgrund: D-vitamin har varit ett hett ämne inom forskarvärlden de senaste åren. Förutom D-vitaminets effekter på skeletthälsan tyder mycket på att vitaminet även har andra positiva effekter i kroppen. Optimala nivåer och rekommenderat intag för olika tillstånd är ännu inte entydiga, speciellt inte hos barn, och rekommendationerna för tillskott varierar från land till land, även inom de nordiska länderna. Denna studie syftar till att ta reda på hur följsamheten till aktuella svenska rekommendationer (2015) ser ut under barnens första levnadsår, samt föräldrars kunskapsnivå om D-vitamin.

Metod: En enkät delades ut i samband med planerade läkarbesök på BVC vid Tierps vårdcentral vid ca 1 månaders, ca 6 månaders och ca 1 års ålder, under oktober 2015 till januari 2016. Sammanlagt 53 enkäter samlades in (inga uppgifter om svarsfrekvens finns).

Resultat: 77% av de tillfrågade uppgav att de gav sitt barn D-droppar >80% av dagarna. (60% gav ≥90% av dagarna). 11% gav D-droppar <50% av dagarna (8% gav <30% av dagarna). 42% av föräldrarna kände till att D-vitamin är bra för skelettet. Att solen är en viktig källa till D-vitamin kände de flesta till (77%), men få nämnde fisk eller berikade mejeriprodukter (11% för respektive). Kunskapsnivån verkade inte påverka följsamheten, men studiepopulationen var liten. De flesta (77%) tyckte att de fått tillräckligt med information om D-vitamin från BVC.

Slutsatser: Följsamheten till aktuella rekommendationer verkar vara förhållandevis god under barnens första levnadsår. Utmaningen består i att identifiera de individer där rekommendationerna inte efterföljs.

3

2. Inledning

Som allmänläkare har man tillsammans med distriktssköterskor en viktig uppgift i att undersöka och möta friska barn samt främja deras nutida och framtida hälsa. Under ett 15-30 minuters mottagningsbesök på barnavårdcentralen ska tillväxt, utveckling, amning, mat, sömn, vaccinfrågor – och D-vitamin – avhandlas. D-vitamin har varit ett hett ämne inom forskarvärlden, och därmed även inom media, de senaste åren. Lika mycket debatteras solstrålningens skadliga effekter och att framför allt barn ska undvika solen under de varmaste timmarna.

Med erfarenhet från fullspäckade BVC-mottagningar visste den studieansvarige att det inte alltid finns tid att informera om och diskutera tillskott av D-vitamin. Ett stort ansvar för att denna information går fram till föräldrarna vilar i allmänhet på distriktssköterskorna. Egen erfarenhet av hektiska småbarnsår gav dessutom en fingervisning om att det inte alltid är lätt att komma ihåg D-dropparna bland allt annat som vardagen för med sig, och diskussioner med kompisar och kolleger vittnade om liknande erfarenheter hos andra. Frågan växte hur det egentligen ser ut med följsamheten när det kommer till tillskott av D-vitamin – får barnen den rekommenderade mängden och vad vet föräldrar om vitamin D och dess nyttoeffekter? Hur ser det ut på den egna vårdcentralen?

3. Bakgrund vitamin D

3.1 Syntes

Vitamin D förekommer i två former; vitamin D3 (kolekalciferol) och vitamin D2 (ergosterol). Vitamin D3 är en fettlöslig, steroidliknande molekyl som syntetiseras från 7-dehydrokolesterol i huden, i samverkan med UVB-strålning (1, 2, 3). Både vitamin D3 och vitamin D2 fås också från dieten. Bägge formerna metaboliseras sedan i levern till 25-hydroxyvitamin (25(OH)D) eller calcidiol, som vid mätning avspeglar individens D-vitaminstatus (4, 5). I njurarna konverteras 25(OH)D till 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2 D) eller calcitriol, den biologiskt aktiva formen av D-vitamin.

3.2 Kost

De viktigaste källorna till vitamin D3 är fet fisk såsom lax, makrill, tonfisk och sill (2, 3, 6). Mindre mängder förekommer också i äggula och kött (6, 7, 8). Vitamin D2, eller ergosterol, återfinns framför allt i jästsvamp och svampar (3, 6, 7, 8), framför allt vilt växande sådana såsom kantareller och Karl-Johan (6). I Sverige berikas mini-, lätt- och mellanmjölkprodukter, samt margariner och matfettsblandingar med vitamin D. (6). Även modersmjölksersättning samt färdiga barngrötar och välling är berikade liksom vissa växtbaserade mjölkersättningsprodukter. Både Livsmedelsverket och Rikshandboken Barnhälsovård har utförliga listor med uppskattad mängd D-vitamin i olika livsmedel. Andra länder, däribland USA, har också valt att berika vissa yoghurtar, juicer och flingor (3, 8). Nivåerna av vitamin D i bröstmjölk är låga (2, 4, 5, 9, 10). Flertalet studier indikerar att intaget av D-vitamin enbart via kosten – även inkluderande berikade livsmedel – ofta förblir otillräckligt (11, 12, 13).

4

3.3 Solen

I teorin är solen den viktigaste D-vitaminkällan, då så lite som 10% av det totala D-vitaminbehovet anses täckas av dieten (9). Att exponera ansikte, händer, armar och ben (25% av kroppsytan) för solljus under 6-8 minuter, 2-3 gånger i veckan mellan klockan 10 och 15 under sommarmånaderna torde vara tillräckligt för att möta dagsbehovet av D-vitamin (1, 7, 14) hos en ljushyad person. Under november till mars räcker solens strålar inte till om man befinner sig ovan den 33. breddgraden (3) (exempelvis Nord-Afrika, Kalifornien). Under sommarmånaderna antas att solstrålningen är tillräcklig även på den 70. breddgraden (1). Sverige ligger på 55. – 69. breddgraden. Att helkroppssola 15 minuter utan solskyddsfaktor i Medelhavsområdet under sommarmånaderna ger cirka 10 000 IU (250 mikrogram) D-vitamin. (11). I praktiken är det svårt att beräkna mängden sol, då den förutom av den geografiska platsen även påverkas av väder och exempelvis föroreningar. Mörkhyade kan behöva 5-10 gånger så lång exponering, då melanin är ett effektivt skydd mot UVB-strålning (2, 3,8). Till riskgruppen för D-vitaminbrist räknas förutom mörkhyade även personer med ursprung från Asien och Mellanöstern (5). Solskyddskräm blockerar effektivt UVB-strålningen, och därmed hudens möjligheter att syntetisera D-vitamin (2, 3, 8). Detta gäller även täckande klädsel. Föräldrar varnas ofta för att överhuvudtaget låta små barn vara i solen (8, 10, 15).

Överskott av D-vitamin i huden förstörs av solstrålar, varför toxiska mängder aldrig kan genereras endogent (4).

3.4 D-vitaminets funktioner i kroppen

D-vitamin ökar kalciumupptaget i tarmen samt stimulerar tillsammans med parathormon kalciumfrisättningen från skelettet. Vitaminet deltar i regleringen av calcium- och fosfatbalansen och bidrar därmed till skelettmineralisering och -tillväxt. Hos barn leder uttalad D-vitaminbrist till rakitis och hos vuxna till osteomalaci (2, 3, 7, 8). Att D-vitamin är av stor betydelse för ett friskt skelett råder det ingen tvekan om, dock återfinns D-vitaminreceptorer dessutom i nästan alla vävnader i kroppen (3, 15) och forskning tyder på att även andra organ än njurarna har förmågan att producera det biologiskt aktiva 1,25(OH)2D lokalt (3). D-vitamin deltar i cellmoduleringen och har även neuromuskulära och immunologiska funktioner, samt en förmåga att minska inflammation (8, 16). Epidemiologiska och experimentella data tyder på att D-vitamin även spelar en roll för utvecklingen av cancer, autoimmuna sjukdomar, infektioner, muskelstyrka (7), psykiska sjukdomar och obstruktiva sjukdomar i lungorna (4). I det omfattande dokumentet Nordic Nutrition Recommendations 2012 (NNR) drar man slutsatserna att det för de extraskeletala funktionerna av D-vitamin finns evidens för att D-vitamin (tillsammans med calcium) vid D-vitaminbrist eller -insufficiens minskar den totala mortaliteten. Likaså finns evidens vad gäller riskminskning för frakturer (tillsammans med calcium), speciellt hos äldre boende på institution. Sannolik evidens finns för att D-vitamin främjar den muskuloskeletala hälsan, likaså att risken för kardiovaskulär sjukdom minskar. Viss evidens finns för att risken för typ 1 diabetes kan minskas, medan vad gäller ty 2 diabetes är evidensen inkonklusiv. Samma gäller för utvecklingen av övervikt, multipel skleros och infektionssjukdomar, där NNR inte anser att evidensen räcker till för att dra några slutsatser. Vissa indikationer finns för att D-vitamin spelar roll för utvecklingen av pre-eklampsi, men vad gäller övriga graviditetskomplikationer är evidensen inkonklusiv. Vad gäller den totala risken för cancerutveckling drar NNR slutsatsen att inga

5

bevis finns för att D-vitamin har en gynnsam effekt, däremot finns begränsad/inkonklusiv evidens för colorektal cancer samt prostata- och bröstcancer. Åldersgrupperna i genomgången är oklart formulerade.

3.5 D-vitaminbrist

Det finns ingen riktig konsensus för den optimala nivån av vitamin D, speciellt inte hos barn. Än svårare är det att definiera den optimala nivån vid förebyggandet av olika sjukdomstillstånd. NNR definierar nivåer på <30 nmol(/L som brist, 30-50 nmol/L som insufficienta nivåer, och >50 nmol/L som adekvata nivåer. National Institute of Health (NIH) anger samma referensvärden, men tillägger >125 nmol/L som en potentiellt skadlig nivå. Andra benämner nivåer på <12,5 nmol/L som svår brist , 12,5-25 nmol/L som måttlig brist och 25-50 nmol/L som lindrig brist (5). Internetmedicin, som många svenska allmänläkare följer, anger referensnivåerna till <25 nmol/l för brist, 25-50 nmol/L för otillräckliga nivåer, >50 nmol/L för tillräckliga nivåer, >75 nmol/L för optimala nivåer (vilket även American Endocrine Society förespråkar), >125 nmol/L för potentiellt skadliga nivåer och >250 nmol/L för potentiellt toxiska nivåer.

D-vitaminbrist ger hypokalcemi, sekundär hyperparathyreoidism, hypofosfatemi och förhöjda alkaliska fosfataser, och ofta ses olika varianter av dessa. Den allvarligaste konsekvensen är hypokalcemiska kramper (5).

Rakitis hos barn ses vid de lägsta nivåerna – 70% av barnen med rakitis har ett 25(OH)D på <12,5 nmol/L (5). Det finns dock skäl att tro att risken för rakitis ökar redan vid nivåer på <27,5-50 nmol/L, men nivån beror även av kalciumintaget (7). D-vitaminbrist in utero och hos barn tros minska den högsta möjliga bendensiteten även senare i livet, genom att minska den maximala depositionen av calcium i skelettet (3, 4). Även osteomalaci hos vuxna är en mer extrem form av D-vitaminbrist. Osteoporos anses oftast bero på ett lågt kalciumintag, men även D-vitaminbrist bidrar genom minskat kalciumupptag i tarmen (8).

Tack vare ett omfattande hälsovårdsprogram och att D-vitamintillskott har rekommenderats i de nordiska länderna i årtionden, är förekomsten av rakitis mycket låg i våra länder. Risken för rakitis hos barn till föräldrar av annan etnicitet är 50 gånger högre jämfört med infödda föräldrar (7). Exempelvis i Storbritannien ökar förekomsten av rakitis (15).

Vad gäller de extraskeletala funktionerna råder än mer oklarhet gällande optimala nivåer av D-vitamin. Nordic Nutritions Recommendations genomgång av aktuella studier visar på risk för ökad mortalitet vid nivåer på <30-50 nmol/L, men likväl en ökad mortalitet vid höga nivåer (>98 nmol/L), åldrar nämns ej. För benmineralisering och -densitet har man sett en signifikant ökning hos barn som supplementeras med D-vitamin om ursprungsnivåerna låg <35 nmol/L. Hos äldre ser man en positiv trend i olika studier med nivåer varierande från 30 till 80 nmol/L. Vad gäller fallrisk ser man en ökning av detta vid nivåer <39 nmol/L, frakturrisken minskar vid nivåer >40 nmol/l och för muskelfunktion ser man risker vid låga nivåer, men bevis för att nivåer >50-60 nmol/L skulle medföra tilläggsnytta finns inte. Cut-off nivåer för eventuell påverkan på blodtryck, cancerutveckling, övervikt och diabetes finns inte. För kardiovaskulär sjukdom kan riskerna öka vid nivåer på <37,5-60 nmol/L, och under

6

graviditet har man sett en femfaldigt ökad risk för pre-eklampsi vid nivåer <37,5 nmol/L (7). Åldersgrupperna är svåra att utläsa från dokumentet.

Riskfaktorer för att utveckla brist på vitamin D som barn är att födas av en mor med D-vitaminbrist, förlängd amningsperiod, mörk hud, reducerad solexponering (heltäckande klädsel, minskad tid tillbringad utomhus, överdrivet användande av solskyddskräm) och lågt intag av D-vitamin genom kosten (speciellt veganer) (2, 8, 15). För befolkningen i övrigt är riskfaktorer stigande ålder (minskad hudsyntes), obesitet (fettväven binder upp D-vitamin), fettmalabsorption (exempelvis p.g.a celiaki, Crohns sjukdom, cystisk fibros, gastric bypass) (2, 8), ökad katabolism p.g.a vissa mediciner (glukokortikoider, AIDS-läkemedel, antiepileptika), minskad kolesteroltillgänglighet p.g.a. andra mediciner (orlistat för viktminskning, kolestyramin, kolestipol), leverinsufficiens och njursvikt (2).

Studier internationellt visar att insufficienta nivåer av D-vitamin är vanligt, även hos barn och speciellt i länder där tillskott av D-vitamin inte rekommenderas (9, 14, 17, 18). Enligt NNR:s genomgång finns små studier bl.a. från Sverige som indikerar att D-vitaminbrist hos förskolebarn är vanligt vintertid, speciellt i norra Sverige. Orginalstudierna har inte lästs. Några studier på yngre barn i vår region har inte hittats. Screening för D-vitaminbrist genomförs inte, då det är både dyrt och invasivt (17).

3.6 Rekommenderat intag och tillskott

I Sverige rekommenderas ett dagligt intag av 400 IE (10 µg) D-vitamin för spädbarn, barn och vuxna (inklusive gravida och ammande kvinnor) upp till 75 år. För äldre >75 år rekommenderas 800 IE (20 µg) dagligen (6). Rekommendationerna är satta så att så många som möjligt ska nå upp till adekvata nivåer på >50 nmol/l. Den övre tolerabla gränsen för dagligt intag är 4000 IE (100 µg) för vuxna och barn >11 år. För barn 1-10 år anses 2000 IE (50µg) vara säkert och för spädbarn 0-12 månader 1000 IE (25 µg). (7)

Exempelvis USA rekommenderar ett dagligt intag av 400 IE vitamin D för spädbarn upp till 1 år, men 600 IE för äldre barn och vuxna, samt 800 IE för äldre >70 år, baserat på en minimal solexponering.

I Sverige rekommenderas alla barn under 2 år i Sverige tillskott på 400 IE (10 µg) i form av D-droppar fr.o.m. en veckas ålder. Barn med mörk hudfärg rekommenderas i allmänhet fortsätta med tillskott upp till ca 5 års ålder, men även barn som vistas mycket inomhus, inte äter fisk eller berikade produkter borde fortsätta även efter 2 års ålder (6). I Finland rekommenderas barn tillskott ända upp till 18 års ålder. I Danmark rekommenderas tillskott upp till 1 års ålder, i Norge upp till 6 års ålder (dock efter 1 år endast vintertid) och på Island upp till 6 års ålder.

I Uppsala läns landsting är D-droppar kostnadsfria för föräldrarna under barnets första levnadsår, medan man i exempelvis Stockholms läns landsting erbjuder kostnadsfritt tillskott så länge rekommendationen gäller, d.v.s. upp till 2 års ålder, eller 5 års ålder för barn med utökat behov.

Det är inte möjligt att få i sig för höga doser D-vitamin genom maten och solljus, men genom intag av tillskott - speciellt en kombination av kosttillskott - är det möjligt. D-vitaminintoxikation, som dock är mycket ovanligt, kan leda till hyperkalcemi och kalciuminlagring i vävnader, speciellt hjärta och njurar (2). Den övre tolerabla gränsen för dagligt intag är satt med god säkerhetsmarginal (7,8).

7

4. Syfte

Som småbarnsmor upptäckte jag att det inte alltid var helt enkelt att komma ihåg D-dropparna under den många gånger hektiska tiden under barnens första levnadsår, framför allt det andra barnets. Diskussioner med vänner och kolleger gav en fingervisning om att även andra upplevde samma problem. Samtidigt har D-vitamin varit en het potatis inom forskarvärlden de senaste åren, och som ovan beskrivits finns fortfarande många frågetecken kring D-vitaminets alla funktioner i kroppen.

D-vitamin är bara en i raden av de många frågeställningar som tas upp under ett kort BVC-besök, och min personliga uppfattning under egna BVC-mottagningar är att D-vitamin tas upp ”i förbifarten”, mellan frågor om barnets sömn, matintag, tillväxt och utveckling. Jag blev intresserad av att ta reda på hur följsamheten till dagens rekommendationer ser ut på BVC på min egen vårdcentral, samt om följsamheten eventuellt påverkas av föräldrars kunskapsnivå om D-vitamin. Följdfrågan blir naturligtvis om man på BVC behöver lägga ner mera tid på att informera om D-vitamin och följa upp compliance.

5. Frågeställning

Kommer föräldrar ihåg att ge barnen tillskott av D-vitamin under barnets första levnadsår och hur många dagar per månad ger man D-droppar? Får barnet rätt mängd, och vet man hur länge man ska fortsätta ge tillskott? Vet föräldrar vilka andra källor till D-vitamin det finns förutom tillskott, och vet man vad kroppen använder D-vitamin till? Finns det något samband mellan kunskapsnivå och följsamhet till rekommendationerna? Påverkas följsamheten av barnets ålder eller om barnet har syskon?

6. Metod

Studiemetoden var en enkät, som delades ut i samband med de ordinarie läkarbesöken på BVC under det första levnadsåret, således vid ca en(-två) månaders ålder, ca sex månaders ålder och ca ett års ålder (se bilaga 1). Läkarolleger vid vårdcentralen samt distriktssköterskor på BVC hjälpte till att dela ut och samla in enkäterna. Insamlandet av enkäter pågick mellan slutet på oktober 2015 och början på januari 2016. Studiepopulationen bestod av föräldrar inskrivna på barnavårdcentralen vid Tierps vårdcentral, dit även distriktsköterskemottagningarna i Örbyhus och Skärplinge hör, och som kom på ett planerat läkarbesök under sitt barns första levnadsår. Tierp är en liten kommun i norra Uppsala län med drygt 20 000 invånare. Kommunen har ett högre antal äldre och ett något lägre antal barn jämfört med länet och landet i stort. Medelinkomsten för 2015 var lägre än länets och hela landets.

Enkäten bestod både av kvantitativa frågor (fråga 1-4, 7) med ja/nej-svar eller numeriska svar, samt kvalitativa frågor (fråga 5-6, 8) där svaren kunde formuleras fritt. Därtill efterfrågades barnens ålder samt antalet syskon. Innan studien påbörjades gjordes en pilotstudie på 10 enkäter, för att testa om

8

enkäten verkade lättförståelig och gav svar som gick att tolka. Dessa enkäter togs inte med i slutresultatet, då de genomfördes mycket tidigare (2013).

7. Etik

Enkäterna fylldes i helt anonymt och svaren kan inte härledas tillbaka till föräldrarna. Enkäten delades ut i samband med ordinarie BVC-besök, men påverkade inte besökens innehåll i övrigt. Genomförandet gjordes i samråd med kolleger och distriktssköterskor som hjälpte till med insamlandet av enkäter, samt vårdcentralens chef. Någon särskild etikprövning bedömdes inte behövas.

8. Resultat

Sammanlagt 53 enkäter samlades in. Under tidsperioden som insamlandet pågick hölls ca 15 läkarmottagningar på BVC. Under en normal mottagningsdag träffar läkaren 6-10 barn. Således har 90-150 barn passerat läkarmottagningen på BVC under insamlingsperioden. Exakt antal är dock oklart. Det delades inte ut enkäter under alla läkarmottagningar på grund av tidsbrist eller att man glömde bort det. Vissa mottagningsdagar kom man heller inte ihåg att dela ut enkäterna förrän mot slutet av mottagningsdagen. Det finns heller inga uppgifter på om föräldrar avböjt att svara på enkäten. Således kan ingen svarsfrekvens räknas ut.

24 av barnen var ca 1-2 månader, 16 barn var ca 6 månader och 11 barn var ca 1 år gamla, således fanns tre ålderskategorier uppdelade enligt när läkarbesöken på BVC förekommer under barnens första levnadsår. I fortsättningen kommer dessa åldrar att benämnas 1 månad, 6 månader och 1 år. 2 st hade svarat så att åldern inte gick att förstå, men de övriga svaren på de enkäterna användes ändå i resultatberäkningen. Ingen enkät exkluderades.

På fråga 1 ”Har det hänt att dina barn vissa dagar inte fått D-vitamin” svarade 37 st (70%) ”ja” och 16 st (30%) ”nej”.

På fråga 2 ”Uppskatta hur många dagar på en månad ditt barn får D-droppar” svarade föräldrarna med en valbar siffra, i några fall ett formulerat svar (”alla”, ”varje dag”, ”99%”). I de fall där svaret inkluderade flera siffror (t.ex. 28-30) användes den lägre siffran. Svar med 30 eller 31 dagar eller ”99%” (en enkät) kategoriserades som ”alla dagar”. Därefter klumpades antal dagar ihop till kategorier: 27-29 dagar, 24-26 dagar, 20-23 dagar, 15-19 dagar, 10-14 dagar eller <10 dagar. Det lägsta enskilda svaret var 1-2 dagar. På en enkät var svaret inkonklusivt, då man på samma enkät svarat ”nej” på fråga 1, men uppgivit ”7 dagar” på fråga 2. På två enkäter hade fråga 2 inte besvarats.

9

I sammanlagt 21 av svaren (40%) uppgav man att man gav sitt barn D-droppar alla dagar (11 st 1 månad, 5 st 6 månader och 4 st 1 år gamla och 1 st oklar ålder). Barn som fick D-droppar 27-29 dagar uppgick till 11 st (21%) (7 st 1 månad, 4 st 6 månader), 24-26 dagar sammanlagt 9 st (17%)(3 st 1 månad, 2 st 6 månader, 3 st 1 år, 1 st oklar ålder), 20-23 dagar 3 st (6%) (1 st 1 månad, 2 st 1 år), 15-19 dagar 0 st, 10-14 dagar 2 st (4%) (1 st 6 månader, 1 st 1 år) och <10 dagar 4 st (1 st 1 månad, 3 st 6 månader). (Tabell 1-2)

Samtliga 1 mån 6 mån 1 år Alla dagar 21 11 5 4 27-29 dagar 11 7 4 0 25-26 dagar 9 3 2 3 20-24 dagar 3 1 0 2 15-19 dagar 0 0 0 0 10-14 dagar 2 0 1 1 <10 dagar 4 1 3 0 Ej svarat 3 2 1 0 Tabell 1. Antalet dagar per månad som barnet får D-droppar. Antal individer sammanlagt samt indelat enligt ålder. De med oklar ålder finns ej med i tabellen.

Samtliga 1 mån 6 mån 1 år Alla dagar 40 44 31 45 27-29 dagar 21 28 25 0 24-26 dagar 17 12 13 27 20-23 dagar 6 4 0 18 16-19 dagar 0 0 0 0 10-15 dagar 4 0 6 9 <10 dagar 8 4 19 0 Ej svarat 6 8 6 0 Tabell 2. Antalet dagar per månad som barnet får D-droppar, uträknat i procent för samtliga samt för de olika åldrarna. De med oklar ålder finns ej med i tabellen.

10

Diagram 1. Compliance mätt i antal dagar per månad som D-droppar ges, samtliga ålderskategorier i studiepopulationen. Y-axeln representerar procent.

Om man beräknar att en månad i medeltal har 30 dagar innebär det att sammanlagt 60% av studiepopulationen uppgav att de gav sitt barn D-vitamin ≥90% av dagarna (≥27 dagar per månad). 77% gav sitt barn D-droppar >80% av dagarna (≥24 dagar per månad). Omvänt kan sägas att 11% av studiepopulationen gav sitt barn D-droppar <50% av dagarna (<15 dagar per månad), eller 8% <30% av dagarna, med enstaka individer som knappt ger D-droppar alls. (Diagram 2).

Diagram 2

11

På fråga 3 ”Hur många droppar får barnet per gång?” var svaret på 49 av 53 enkäter (92,5%) 5 droppar, vilket är enligt rekommendationerna. De övriga svaren var 3 droppar, 5-6 droppar, 6 droppar och 5-10 droppar.

På fråga 4 ”Hur länge är det tänkt att ditt barn ska få D-vitamin?” svarade 35 st till 2 års ålder, 6 st till 5 års ålder och 12 st ”vet inte” (tabell 2)

På fråga 5 ”Vad använder kroppen D-vitamin till? Skriv det du känner till!” delades de fritt formulerade svaren in i kategorier (tabell 3). 16 av 53 har svarat ”vet ej” eller lämnat frågan obesvarad (30%). Sammanlagt 22 st av 53 nämnde skelettet eller benen/benstommen (42%). Immunförsvaret nämndes 7 gånger, ibland formulerat som ”ej bli förkyld”. På 12 enkäter återfanns enbart mer ospecifika svar, som även ofta fanns med som tillägg till exempelvis skelettet (exempelvis ”bli pigg/glad”, ”må bra, ”ej bli för trött”, ”växa”, ”undvika brist”, ”hjälper till vid avsaknad av sol”, ”ämnesomsättning”, ”för hormoner”) eller med oklar relevans ( ”för blodet”, ”för synen”, ”för hormoner”). Vissa svarade fler än en sak.

Av de som nämnde skelettet och/eller immunförsvaret (sammanlagt 25 st), vilket i den här studien tolkas som de mest medicinskt korrekta svaren, var det 8 st (32%) som även uppgav att de gav barnet D-droppar alla dagar. 6 st (24%) gav D-droppar 27-29 dagar, 6 st (24%) 24-26 dagar, 1 st (4%) 20-23 dagar, 1 st (4%) 10-14 dagar och 3 st (12%) <10 dagar. Av de som inte besvarat frågan eller svarat ”vet ej” (16 st) uppgav 8 st (50%) att de gav D-droppar alla dagar, 3 st (19%) gav 27-29 dagar, 1 st (6%) gav 24-26 dagar. 2 st (13%) gav 20-24 dagar, 1 st(6%) gav 10-14 dagar och 1 st saknade svar. Av de mer ospecifika svaren (12 st) uppgav 5 st (42%) att de gav D-droppar alla dagar, 2 st (17%) gav 27-29 dagar, 2 st (17%) gav 24-26 dagar, 1 st (8%) gav 10-14 dagar och 2 st uppgav ingen siffra respektive var inkonklusiv. Antalet svar var för få för att göra några statistiska uträkningar, men inga skillnader i compliance beroende på kunskapsnivå kan noteras.

Även för fråga 6 ”På vilka andra sätt än genom D-droppar får ditt barn i sig D-vitamin?” kategoriserades svaren. Solen nämndes på 41 av 53 enkäter (77%), då medräknat att några nämnt solen enbart på fråga 5. Fisk däremot nämndes enbart av 6 st (11%). 11 st uppgav kost/mat, utan närmare specifikationer. 6 st nämnde mejeriprodukter i någon form (mjölk, ost, gröt, sojayoghurt), dock utan att specificera eventuell D-vitaminberikning. Ingen nämnde modersmjölksersättning. Exempel på felaktiga svar var frukt/grönsaker (2 st) och bröstmjölk (1 st). Enstaka förtydligande kommentarer till svar gavs, exempelvis ”inte genom amning”, ”ska inte vara i solen” eller ”inget solljus på vintern”. 9 st (17%) uppgav att de inte visste eller lämnade frågan obesvarad. Många svarade fler än en sak.

Av de 41 st som nämnt solen (samtliga som nämnt fisk hade även nämnt solen) som källa till D-vitamin uppgav 15 st (37%) att de gav D-droppar alla dagar. 9 st (22%) gav 27-29 dagar, 8 st (20%) gav 24-26 dagar, 3 st (7%) gav 20-23 dagar, 4 st (10%) gav <10 dagar. 2 st hade inte uppgivit antal dagar eller svarat inkonklusivt. För resterande 12 enkäter (9 st vet ej/ej svar och 3 st övriga svar (”bröstmjölk ,mat, frukt”, sojayoghurt”, ”mat”) gav 6 st (50%) D-droppar alla dagar, 2 st (17%) gav 27-29 dagar, 1 st

12

(8%) gav 24-26 dagar, 2 st (17%) gav 10-14 dagar och 1 st hade inte uppgivit antal dagar. Inte heller här kan någon skillnad i compliance noteras utgående från kunskapsnivå.

På fråga 7 ”Tycker du att du fått tillräckligt med information om D-vitamin från BVC?” svarade 41 st (77%) ja. 8 st (15%) svarade nej och 3 st svarade annat (exempelvis kryss mittemellan). 1 st lämnade frågan obesvarad.

På fråga 8 ”Övriga kommentarer (exempelvis vad du skulle vilja ha mer information om) svarade 50 st nej eller inget alls. Övriga kommentarer var ”vad D-vitamin är bra för”, ”konsekvenser av att inte ge” samt ”fått information men minns ej”.

Sista frågan gällde om barnet har syskon, samt ålder på dessa, men denna fråga analyserades inte vidare.

9. Diskussion

Sett till att 77% av barnen får D-droppar >80% av dagarna får följsamheten till aktuella rekommendationer anses förhållandevis god för barn under det första levnadsåret. Som jämförelse var intaget av D-vitamintillskott i en studie från Finland högt under det första levnadsåret (91% vid 3 månader, 91% vid 6 månader, 81% vid 1 år), för att sedan sjunka (42% vid 2 år, 26% vid 3 år) (13). I en studie från Kanada fick 80% tillskott av D-vitamin vid 2 månaders ålder, och för helammade barn låg siffran på 91% (10). I Schweiz var följsamheten till tillskott 64% vid 0-9 månaders ålder (19). Ingen av dessa studier specificerade dock graden av compliance, d.v.s. hur ofta man gav tillskott. En annan studie från bl.a. Norge påvisade compliance på 80% för D-vitamintillskott generellt, och 59 % för dagligt intag (20). En amerikansk studie (21) visade en betydligt lägre compliance, 15,9% generellt för helammade barn, men med högre siffror (44,6%) i de fall där föräldrar uppgav att tillskott hade rekommenderats av läkare.

Tidigare studier har även indikerat att moderns ålder (unga <25 år och äldre >35 år), flera barn, låg inkomst och hög utbildning kan ha en negativ inverkan på följsamheten (10, 13, 19, 22). En israelisk studie (22) undersökte medicinskt utbildad personal och hur man gav tillskott till de egna barnen, och visade på betydligt lägre compliance för administrering av järntillskott och A+D-vitamintillskott (som rekommenderas där) hos läkare jämfört med hos sköterskor (32,4% respektive 54,9%). Hos specialister var följsamheten än lägre jämfört med hos ST-läkare.

Den nu utförda studien har sina begränsningar. Studiepopulationen var liten. Det är en brist att ingen svarsfrekvens kunnat räknas ut. Sannolikt är det till stor del tidsbrist eller glömska som gjort att enkäter inte delades under alla mottagningar, men det går heller inte att utesluta att de kolleger som hjälpte till vid insamlandet av enkäter undvikit att dela ut enkäter till vissa individer av olika orsaker, exempelvis språkförbistringar. Språkförbistringar är en faktor som ju även kan leda till svårigheter att ta till sig och förstå information om D-vitamin, och därmed potentiellt kan försämra compliance. Generellt kan man konstatera att det inte är helt enkelt att utföra en studie på BVC, med tanke på den korta besökstiden och den myckna informationen som ska behandlas även under ett normalt BVC-besök.

13

Att en del föräldrar svarat att deras barn ska ta D-droppar upp till 5 års ålder indikerar att det finns en del föräldrar/barn med annan etnisk bakgrund i studiepopulationen. Från resultaten går det dock inte att utläsa om föräldrar har korrekt information om hur länge tillskott behövs. En förhållandevis stor andel vet heller inte hur länge D-droppar ska fortsätta ges. Andra studier har visat att följsamheten till rekommendationer sjunker ju äldre barnet blir. I denna studie var det mer än dubbelt så många 1 månaders barn jämfört med 1-åringar. Om detta enbart var en slump, eller om andra faktorer påverkat vet man inte, men gör att man inte kan dra några slutsatser om barnets ålder påverkar compliance under det första levnadsåret. För detta behövs framtida studier med större studiepopulation. En intressant aspekt vore även att i framtiden ta reda på hur följsamheten ser ut då barnen närmar sig 2 år (eller 5 år om det är den rekommenderade behandlingstiden). En fråga som väcks är även om följsamheten minskar då föräldrarna får skaffa D-dropparna själva, vilket är fallet efter 1 års ålder i Uppsala läns landsting.

Att mindre än hälften av föräldrarna nämner D-vitaminets gynnsamma effekter på skelettet kan tyckas något förvånande, dock ses tendensen att kunskapsnivån inte påverkar följsamheten. Att solen är en viktig källa till D-vitamin var mer allmänt känt. Dock är det anmärkningsvärt att så pass få nämnt fisk eller berikade mejeriprodukter som viktiga källor, även om en förklaring kan ligga i att barnen var små och i stor utsträckning inte börjat äta fast föda än.

Utmaningen i att informera om betydelsen och följa upp administreringen av D-droppar kvarstår på BVC. Den största utmaningen ligger i att identifiera de barn som ligger långt från den rekommenderade mängden D-vitamin (i denna studie 11% som får D-droppar <50% av dagarna, eller 8% <30% av dagarna) och där det potentiellt kan finnas risk för konsekvenser för det enskilda barnets hälsa.

14

10. Referenser

1. Pedersen JI. Vitamin D requirement and setting recommendation levels - current Nordic view. Nutrition Reviews, 2008 Vol 66(Suppl. 2):S165-S169.

2. Internetmedicin, artikel D-vitaminbrist, länk (uppdaterad 2015-02-17): http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=4004

3. Holick MF. The D-Lightful Vitamin D for Child Health. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2012 Jan;36(Suppl. 1):9S-19S.

4. Holick MF. Vitamin D Deficiency. New England Journal of Medicine (2007);357:266-281.

5. Munns C, Zacharin MR et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. The Medical Journal of Australia (2006);185:268-272

6. Livsmedelsverket, artikel Vitamin D, länk (granskad 2016-01-25): http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-d/

7. Nordic Council of Ministers, Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012 Part 3: Vitamins A, D, E, K, Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Biotin, Panthothenic acid, Vitamin C (2014:005), Nord, s. 33-68.

8. U.S. National Institute of Health, Office of Dietary Supplements, länk (uppdaterad 2016-02-11): https://ods.od.gov./factsheets/VitaminD-HealthProfessional/

9. Dawodu A, Davidson B et al. Sun Exposure and Vitamin D Supplementation in Relation to Vitamin D Status of Breastfeeding Mothers and Infants in the Global Exploration of Human Milk Study. Nutrients (2015);7:1081-1093.

10. Crocker B, Green TJ et al. Very high vitamin D supplementation rates among infants aged 2 months in Vancouver and Richmond, British Columbia, Canada. BMC Public Health (2011);11:905.

11. Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T et al. Prospective study on food fortification with vitamin D among adolescent females in Finland: minor effects. British Journal of Nutrition (2008);100:418-423.

12. Pappa HM, Gordin CM. Supplements: when will vitamin D have its day in the sun? Nature Reviews Endocrinology (2010);6(10):539-540.

13. Räsänen M, Kronberg-Kippilä C et al. Intake of vitamin D by Finnish children aged 3 months to 3 years in relation to sociodemographic factors. European Journal of Clinical Nutrition (2006);60:1317-1322.

15

14. Rovner AJ, O’Brien K. Hypovitaminosis D among healthy children in the United States. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine (2008);162(6):513-519.

15. Drury R et al. Vitamin D supplementation: We must not fail our children! Medicine (2015);94(18):817.

16. Biesalski. H. Vitamin D recommendations – beyond deficiency. Annals of Nutrition and Metabolism (2011);59:10-16.

17. Winzenberg T et al. Effects of vitamin D supplementation on bone density in healthy children: systematic review and meta-analysis. BMJ (2011);342:c7254.

18. Alonso A et al. Prophylactic vitamin D in healthy infants: assessing the need. Metabolism Clinical and Experimental (2011);60:1719-1725.

19. Dratva J, Merten S, Ackermann-Liebrich U. Vitamin D supplementation in Swiss infants. Swiss Medical Weekly (2006);136:473-481.

20. Lande B et al. Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life: The Norwegian Infant Nutrition Survey. Acta Paediatrica (2003);92:152-161.

21. Taylor J et al. Use of supplemental vitamin D among infants breastfed for prolonged periods. Pediatrics (2010);125:105-111.

22. Haran G et al. The compliance of medical staff for the routine administration of iron in the 1st year to their children. Clinical Nutrition (2011);30:54-59.

16

Enkät D-vitamin Anna Lindroos Palmblad, ST-läkare Tierps vårdcentral

Små barn får tillskott av D-vitamin i form av D-droppar. Det kan hända att man ibland missar eller glömmer bort D-dropparna av olika orsaker. Vi försöker ta reda på vad föräldrar vet om D-vitamin och hur ofta barnen faktiskt får sina D-droppar, för att vi på BVC ska kunna bli bättre på att informera om D-vitamin och de rekommendationer som finns. Vi ber dig att hjälpa till genom att svara på några frågor. Enkäten är helt anonym. Lämna den ifyllda enkäten till BVC-sköterskan.

Så här gammalt är mitt barn: …...år …...månader

1. Har det hänt att ditt barn vissa dagar inte fått D-vitamin?

Ja….. Nej…..

2. Uppskatta hur många dagar på en månad ditt barn får D-droppar

………………………………………………………………………………………………..

3. Hur många droppar får barnet per gång?

………………………………………………………………………………………………..

4. Hur länge är det tänkt att ditt barn ska få D-vitamin?

Till 2 års ålder ….. 5 års ålder ….. Annan tid ….. Vet inte …..

5. Vad använder kroppen D-vitamin till? Skriv det du känner till!

……………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. På vilka andra sätt än genom D-droppar får ditt barn i sig D-vitamin?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Tycker du att du fått tillräckligt med information om D-vitamin från BVC?

Ja….. Nej…..

8. Övriga kommentarer (exempelvis vad du skulle vilja ha mer information om):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Har ditt barn syskon? Nej….. Ja….. Ålder:……………………………………………….

Tack för hjälpen!