DAÏNG LOEÙT XAÂM DAÏNG LOEÙT XAÂM NHIEÃMNHIEÃM

DAÏNG XAÂM DAÏNG XAÂM NHIEÃMNHIEÃM

DAÏNG XAÂM DAÏNG XAÂM NHIEÃMNHIEÃM

Vi theå:

Teá baøoTeá baøo: teá baøo chuyeån saûn ruoät vaø teá

baøo cheá tieát nhaày daï daøy.

Caáu truùcCaáu truùc: OÁng tuyeán, taïo nhuù, ñaùm, hoaëc naèm rieâng leû.

DAÏNG LAN DAÏNG LAN ROÄNGROÄNG

DAÏNG THAÂM DAÏNG THAÂM NHIEÃMNHIEÃM

DAÏNG LAN DAÏNG LAN TOÛATOÛA

DAÏNG DAÏNG RUOÄTRUOÄT

DAÏNG DAÏNG NHUÙNHUÙ

DAÏNG DAÏNG OÁNGOÁNG

DAÏNG TEÁ BAØO DAÏNG TEÁ BAØO NHAÃNNHAÃN

DAÏNG DAÏNG NHAÀYNHAÀY

Lan roäng vaø di caên:

Carcinom daï daøy coù theå xaâm nhaäp ñeán thanh

maïc, aên lan heát daï daøy, ñeán taù traøng.

Di caên ñeán haïch vuøng coù trong 80% ñeán 90%

tröôøng hôïp.

Bieåu hieän laâm saøng:

- Suït caân :80% - Ñau buïng : 72%- AÊn khoâng ngon :

57%

5.3 Caùc limphom daï daøy-ruoät

ÔÛ daï daøy, limphom nguyeân phaùt chieám 3 - 5%

caùc ung thö daï daøy. Xuaát nguoàn töø moâ limphoâ

keát hôïp nieâm maïc (MALT).

* Ñaïi theå: Trong phaàn lôùn tröôøng hôïp, toån

thöông chæ coù ôû moät ñoaïn cuûa oáng tieâu hoaù,

daïng xaâm nhieãm coù bôø goà cao, keøm loeùt

nieâm maïc phuû.

Limphoâm nguyeân phaùt ôû oáng tieâu hoùa: limphoâm taïi oáng tieâu hoùa vaø khoâng coù baèng chöùng lieân quan vôùi haïch ôû (gan, laùch, haïch ngoaïi bieân, haïch trung thaát)

tuûy xöông, tröø haïch maïc treo

Nhieàu limphoâm ôû oáng tieâu hoùa coù caùc imunophenotype rieâng bieät:

• Teá baøo lôùp aùo hoaëc vuøng rìa• Enteropathy-type T-cell lymphoma• Teá baøo nhoû khoâng khía (Burkitt)Nhöng haàu heát ñeàu laø limphoâm khoâng

Hodgkin, ñaëc bieät laø doøng BOÁng tieâu hoùa laø vò trò thöôøng gaëp nhaát

cuûa limphoâm nguyeân phaùt ngoaøi haïch, chieám tæ leä khoaûng 50%

Phaân giai ñoïan theo ANN ARBOR

I Beänh coøn khu truù trong thaønh ruoät chöa lan ñeán haïch

II Beänh lan ñeán haïch oå buïng

III Lan ñeán haïch treân vaø döôùi cô hoaønh, hoaëc lan ñeán laùch

IV Beänh lan roäng ñeán caùc cô quan ngoaøi haïch (gan, tuûy xöông) hoaëc ñeán haïch khoâng phaûi laø haïch vuøng

B-cell lymphoma: chuû yeáu laø MALT-Lymphoma

Caùc limphoâmdaï daøy-ruoät

* Vi theå: Thöôøng gaëp laø loïai teá baøo to, hoãn

hôïp teá baøo, vaø teá baøo nhoû nhaân khía.

* Bieåu hieän laâm saøng: Trieäu chöùng gioáng

nhö beänh loeùt daï daøy.

* Tieân löôïng toát hôn carcinom

ÔÛ daï daøy MALT-Lymphoma ñaëc bieät lieân quan vôùi Helicobacter-

pylori (90%)

ÔÛ ruoät thì khoâng thaáy söï lieân quan naøy

Ngoaøi ra coøn coù lieân quan vôùi: hoäi chöùng Sjogren (taêng nguy cô bò limphoâm leân 44 laàn, trong ñoù 85% laø limphoâm MALT); vieâm giaùp Hashimoto (taêng nguy cô limphoâm leân 3 laàn vaø taêng nguy cô limphoâm tuyeán giaùp leân 70 laàn)

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma

LIMPHOÂM DAÏ DAØYLIMPHOÂM DAÏ DAØY

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma (ñoä aùc thaáp)

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma (ñoä aùc cao)

VI THEÅ CUÛA LIMPHOÂM DAÏ VI THEÅ CUÛA LIMPHOÂM DAÏ DAØYDAØY

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma (ñoä aùc cao)

SarcomHieám gaëp, goàm sarcom moâ ñeäm (GIST aùc), sarcom cô trôn, sarcom sôïi, sarcom teá baøo noäi moâ maïch maùu.

Chæ coù theå phaân bieät caùc loaïi u trung moâ aùc tích naùy baèng Hoùa moâ mieãn dòch:- CD117 (+): GIST aùc- CD117 (-): u trung moâ aùc tích khaùc GIST

Kaposi’s sarcomaKaposi’s sarcoma

GISTGIST

U moâ ñeäm ñöôøng tieâu hoùa (GISTs), U teá baøo moâ ñeäm keõ cuûa Cajal, U teá baøo ñieàu hoaø

nhòp (pacemaker cell tumors)

Trong nhieàu naêm:Khi u trung moâ coù thaønh phaàn teá baøo

hình thoi (U cô trôn, sarcoâm cô trôn)Khi u trung moâ coù thaønh phaàn teá baøo

daïng bieåu moâ (U nguyeân baøo cô laønh vaø nguyeân baøo cô aùc) Veà sau nhieàu nghieân cöùu HMMD, sieâu caáu truùc chöùng minh khoâng phaûi töø nguoàn goác cô trôn. Caùc u naøy thuoäc nhoùm lôùn trong gia ñình GISTs, coù khaû naêng bieät hoùa theo nhieàu höôùng khaùc nhau

Ñaïi cöông

U coù nguoàn goác töø teá baøo moâ ñeäm keõ cuûa cajal (teá baøo ñieàu hoaø nhòp (pacemaker cell))Naêm1983, Mazur & Clark giôùi thieäu töø Naêm1983, Mazur & Clark giôùi thieäu töø u moâ u moâ ñeämñeäm

U hieám gaëp. Chieám 5%-10% taát caû caùc sarcoâm

Ghi nhaän vaøo khoaûng 0,1%-3% u ôû daï daøy ruoät, chieám <1% u aùc ñöôøng tieâu hoùa

Tuoåi trung bình 58,5. Hieám gaëp döôùi 40 tuoåiTuoåi trung bình 58,5. Hieám gaëp döôùi 40 tuoåi

Ñaïi cöông

SINH LYÙ SINH LYÙ HOÏCHOÏC

Caùc TB Cajal moâ keõ ñöôøng TH keát noái nhöõng daãn truyeàn TK töø TBTK töï chuû tôùi caùc TB cô trôn.

ICC naèm gaàn haïch TK töï chuû vaø sôïi cô trôn.ICC khoâng hoaøn toaøn gioáng vôùi caùc TB TK hoaëc cô.HMMD: ICC (+) vôùi CD117 vaø CD34.Phaân boá ICC:

– Ñaùy vò: naèm raûi raùc quanh caùc lôùp cô.– Thaân vi & hang vò: trong caùc ñaùm roái TK döôùi

NM vaø quanh caùc lôùp cô.– Ruoät non: chuû yeáu trong caùc ñaùm roái

Auerbach.

Teá baøo moâ ñeäm keõ Cajal

Teá baøo moâ ñeäm keõ Cajal

Teá baøo moâ ñeäm keõ Cajal

U ôû taïi ñöôøng tieâu hoùa: thöïc quaûn, daï daøy,

taù traøng, ruoät non vaø ñaïi, tröïc traøng.

GIST ôû daï daøy chieám 50 -70%, ôû ruoät non 10 -

30%, hieám khi ôû ruoät giaø(5-10%), thöïc quaûn

chieám < 5%. Neáu u taïi ruoät giaø thì 2/3 ñaïi traøng

traùi hay ñaïi traøng ngang(9).

GIST coøn coù theå ôû ngoaøi ñöôøng tieâu hoùa:

nguyeân phaùt ôû gan, tuùi maät, maïc treo ruoät,

maïc noái lôùn, sau phuùc maïc …

Ñaïi cöông

PHAÂN LOAÏI U TRUNG MOÂ ÑÖÔØNG TIEÂU PHAÂN LOAÏI U TRUNG MOÂ ÑÖÔØNG TIEÂU HOÙAHOÙA

U moâ ñeäm ñöôøng tieâu hoùa (GISTs): Laønh vaø aùc ( vôùi loaïi teá baøo hình thoi, daïng thöôïng moâ, daïng ña baøo, daïng dò daïng (pleomorphus)).U cô trôn: Laønh vaø aùc ( vôùi loaïi teá baøo hình thoi, daïng thöôïng moâ, daïng ña baøo).

Beänh u cô trôn (Leiomymatosis)U cô trôn ôû treû em.U cuoän (glomus tumors)

Nhöõng loaïi u thaàn kinh: laønh vaø aùc.U thaàn kinh töï ñoäng/plexosarcoma.U teá baøo Schwann/neuroma, U teá baøo haïch thaàn

kinh, u sôïi thaàn kinh daïng plexiform.U teá baøo caän haïch thaàn kinh.U teá baøo haït (granular cell tumor)

Políp vieâm daïng sôïi (inflammation fibroid polyp)

U teá baøo môõ (lipocytic tumor)U môõSarcoâm môõTaêng saûn teá baøo môõ (lipohyperplasia (ileocecal

valve))Beänh n môõ

U moâ baøo sôïi U moâ baøo sôïi laønh vaø aùcDesmoid tumorsPolíp sôïi thöôïng moâInflammatory myofibroblastic (pseudo) tumor

U cô vaân – Sarcoâm cô vaân vaø U daïng cô vaân U teá baøo noäi moâ maïch maùu/u maïch maùu

U laønh maïch maùu, sarcoâm maïch maùuSarcoâm Kaposi

Arteriovenous malformationsU maïch lymphoâCarcinoâm coù thaønh phaàn bieät hoùa trung moâ

Carcinoâm teá baøo hình thoi/carcinosarcoma

U coù theå phaùt hieän tình côø cho ñeán kích thöôùc >20 cm.U thöôøng coù giôùi haïn roõ, coù lôùp voû bao sôïi colagen bao quanh, ñaåy lôùp cô, vaø thöôøng khoâng lieân quan vôùi lôùp cô nieâm. Nieâm maïc ruoät treân u thöôøng khoâng ñeàu vaø bò loeùt nhoû ôû trung taâm.U coù theå phaù lôùp cô nieâm vaø lan traøn ra moâ keá caän, vaø ñoâi khi khoâng theå phaân bieät ñöôïc u töø ruoät xaâm laán ra sau phuùc maïc hay ngöôïc laïi.Maøu saéc u thay ñoåi töø maøu xaùm ñeán naâu ñoû, coù theå coù vuøng xuaát huyeát, hoaïi töû, thoaùi hoùa nang.

Ñaïi theå

Ñaïi theå

Ñaïi theå

Ñaïi theå

Ñaïi theå

Ñaïi theå

Bieåu hieän moâ hoïc cuûa u raát ña daïng

Coù theå « baét chöôùc » hình thaùi cuûa taát caû caùc loaïi u trung moâ ñöôøng tieâu hoùa khaùc

Do ñoù raát khoù chaån ñoaùn xaùc ñònh neáu chæ döïa vaøo ñaëc ñieåm moâ hoïc treân nhuoäm HE thoâng thöôøng.

U thöôøng coù nhieàu vuøng moâ hoïc khaùc nhau

Khi u coù bieät hoùa theo höôùng thaàn kinh thì coøn goïi laø GANTs (gastrointestinal autonomic nerve tumors)

Vi theå

Vi theå

Vi theå

Vi theå

Loaïi teá baøo hình thoi

Thöôøng gaëp nhaát

Loaïi teá baøo hình thoi

Loaïi teá baøo hình thoi

“Skenoid Fiber”

Do laéng ñoïng collagen type VI, coù nhieàu ôû loaïi bieät hoùa höôùng thaàn kinh, vaø höôùng cô

Loaïi thöôïng moâ

Loaïi thöôïng moâ

Loaïi ña daïng

Tæ leä thaáp, goàm caùc teá baøo dò daïngTæ leä phaân baøo cao (10 PB/ 10 HPF). Coù theå gioáng sarcoâm suïn, sarcoâm môõ. U thöôøng raát aùc tính

Loaïi ña daïng

Loaïi bieán theå teá baøo nhaãn

Loaïi bieán theå mesothelioma-

like

Loaïi phoàng baøo

Vi theå

Ñoâi khi chaát nhaày chieám öu theá

GANTs (gastrointestinal autonomic nerve tumors)

GANTs (gastrointestinal autonomic nerve tumors)

HOAÙ MOÂ MIEÃN DÒCHHOAÙ MOÂ MIEÃN DÒCH

CD117: saûn phaåm töø C-kit gen trong caùc TB ICC, döôõng baøo, TB saéc toá.– Caùc KT taäp trung ôû maøng TB.– Caùc u cô trôn vaø u TB Schwann

(-) vôùi CD 117.– Tæ leä (+) 81-100% caùc ca GIST.

CD34: (+) 47-100% ca GIST nhieàu nhaát ôû DD vaø ruoät non.

Caùc KT Tæ leä (+)

CD117 81-100%

CD34 47-100%SMA 0-47%

h-CaldesmonCalponin

# 25%

Desmin > 20%Cytokeratins nhoû

HMMD vôùi daáu aán CD117

Sieâu caáu truùc bieät hoùa cô trôn

Sieâu caáu truùc bieät hoùa thaàn kinh

Döïa vaøo keát quaû giaûi phaãu beänh HE vaø HMMD vôùi CD117 . CD117 coù ñoä nhay vaø ñoä chuyeân cao nhaát ôû ruoät. Taàm quan troïng cuûa CD117 coøn ôû choã neáu u döông tính vôùi CD117 thì coù theå duøng chaát öùc cheá caïnh tranh vôùi tyrosin kinase cuûa c-kit, ñaõ caûi thieän ñaùng keå dieãn tieán di caên cuûa u.

Chaån ñoaùn xaùc ñònhChaån ñoaùn xaùc ñònh

Tieâu chuaån aùc tính: ñoái vôùi GIST ñaùnh giaù laønh aùc ñoâi khi raát khoù, vì coù moät soá ñöôïc chaån ñoaùn laønh tính nhöng ñaõ cho di caên gan sau phaãu thuaät 6-8 naêm

Coù nhieàu tieâu chuaån ñeå ñaùnh giaù aùc tính. Nhöng coù 2 ñaëc ñieåm quan troïng nhaát laø: Kích thöôùc u vaø chæ soá taêng tröôûng (soá löôïng phaân baøo/50 HPF, hay chæ soá Ki-67/MIB-1/50 HPF).

Ñaùnh giaù uÑaùnh giaù u

Thuûng: thuûng laø moät daáu hieäu tieân löôïng raát xaáu. Tuy nhieân, töû vong thöôøng do bieán chöùng vieâm phuùc maïc hôn laø do taùi phaùt.

Maät ñoä teá baøo: u daïng teá baøo thöôïng moâ giaøu teá baøo thì thöôøng aùc tính hôn.

Dò daïng nhaân: loaïi naøy thöôøng coù khuynh höôùng aùc tính.

Lan traøn : laø moät ñaïc ñieåm aùc tính roõ raøngHoaïi töû : thöôøng thaáy ôû nhöõng u coù ñaëc

ñieåm aùc tính

Ñaùnh giaù uÑaùnh giaù u

PHAÂN ÑOÄ GISTsPHAÂN ÑOÄ GISTs

Caùc yeáu toá ñaùnh giaù aùc tính: KT u:

– < 5 cm hieám coù di caên– 5 -10 cm coù 30% di caên– > 10 cm coù 60% di caên

Hình thaùi TB: caøng ña daïng caøng deã aùc tính.

Tæ leä phaân baøo:– 4PB/50 QT lôùn coù 50% di caên– ≥ 5PB/50 QT lôùn coù 95% di caên

Kích thöôùc u

Soá löôïng phaân baøo/50HPF

Tieàm naêng di caên

Ñoä 1 < 2 cm <= 5 Raát thaáp hoaëc khoâng

Ñoä 2 >2-<5 cm <= 5 Thaáp

Ñoä 3 >5-<10 cm >5-<10 Trung bình

Ñoä 4 >10 cm > 10 Cao

Ñaùnh giaù uÑaùnh giaù u

Franquemont & Frierson (1995)Franquemont & Frierson (1995)

Nguy cô thaáp (Low Risk): <5 cm, <2 PB/10 QT lôùn

Nguy cô vöøa (Intermediate Risk):<5 cm & >2 PB/10 QT lôùn

Hoaëc > 5cm & < 2 PB/10 QT lôùn Nguy cô cao (High Risk):

>5 cm & >2 PB/QT lôùn

Berman (2001) & Fletcher (2002)Berman (2001) & Fletcher (2002)

Size (cm) Mitotic Count(50hpf)

Very Low Risk < 2 < 5

Low Risk 2 – 5 < 5

Intermediate Risk

< 55 - 10

6 – 10< 5

High Risk > 5> 10any

> 5Any> 10

Phaãu thuaät caét roäng troïn khoái u keøm ñoaïn ruoät lieân quan ñöôïc ñoàng tình nhieàu nhaát vaø khoâng caàn naïo haïch. Traùnh laøm vôõ khoái u vì deã laây lan gaây taùi phaùtCaùc thuoác hoaù trò thoâng thöôøng khoâng coù hieäu quaû ñoái vôùi loaïi u naøy Gaàn ñaây thuoác öùc cheá tyrosin kinase (Gleevec (imanitib)) laø thuoác ñaàu tieân coù hieäu quaû treân GIST . Thaùng 02/2002: FDA Myõ pheâ chuaån Gleevec trong ñieàu trò GIST c-kit (+) khoâng moå ñöôïc hoaëc ñaõ coù di caên; 05/2003: EU, Nhaät baûn chaáp nhaän Gleevec Xaï trò coù vai troø ñoái vôùi u taùi phaùt vaø coù theå caûi thieän khaû naêng soáng sau phaãu thuaät(5).

Ñieàu tròÑieàu trò

Di caên ganDi caên gan

Tyû leä taùi phaùt sau caét boû u thöôøng laø 40%-70%, trung bình 54% trong voøng 5 naêmDi caên gan (thöôøng gaëp nhaát), phuùc maïc, phoåi xöông. Thôøi gian taùi phaùt trong voøng 3 -30 naêm. Ñaõ ghi nhaän moät tröôøng hôïp di caên haïch naùch sau 4 naêm caét daï daøy do GIST taïi daï daøy

Tieân löôïngTieân löôïng

Khaû naêng di caên phuï thuoäc kích thöôùc khoái u: u caøng lôùn thì khaû naêng di caên caøng cao. Ñoái vôùi u >5cm haàu nhö seõ coù di caên gan Khoaûng 15 -27% coù di caên xa vaøo thôøi ñieåm phaùt hieänMoät soá yeáu toá tieân löôïng khaùc cuõng ñöôïc chuù yù nhö möùc ñoä xaâm laán chung quanh cuûa u, tình traïng xuaát huyeát, möùc ñoä hoaïi töû vaø sang thuông nguyeân phaùt

Tieân löôïngTieân löôïng