data fokus penilaian nyeri berdasarkan pqrst dan lain lain

DATA FOKUSNama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Data Subyektif Data ObyektifKlien Mengatakan :P : Nyeri timbul saat digerakkanQ : Nyeri ditusuk-tusukR : Nyeri di kaki sebelah kiriS : Skala Nyeri 3T : Waktu 4 Jam- Perut terasa kembung- Cemas - Akan melakukan operasi orif- Takut dengan persiapan operasi- Ingin cepat di operasi agar cepat

pulang- ADL dibantu keluarga- Nafasnya sesak- Terpasang 02 3 L- Nyeri dapat berkurang jika istirahat

dan minum obat, dan nyeri bertambah jika bergerak

- Tidak bisa tidur- Tidak mampu menggerakkan kaki

sendiri

Klien Terlihat :- Wajah klien tegang dan meringis- Nyeri akan berkurang setelah istirahat

dan bertambah jika banyak bergerak- Terlihat memakai skin traksi dengan

berat sekarang- ADL dibantu sebagian oleh keluarga,

seperti mandi, makan, gosok gigi, BAB + BAK.

- Tanda-tanda infeksi Kalor (tidak ada) Rubor (tidak ada) Tumor (tidak ada) Dolor (tidak ada) Fungsiolesa (tidak ada)

- TTV : TD : 130/80 mmHg R : 24x/mnt N : 80x/mnt S : 36 0CLemah (+)

- Gelisah- Keluarga + klien selalu berdo’a agar

klien cepat sembuh- Irama nafas tidak teratur- Palpasi dada simetris- Terpasang 02 3 L Nasal Kanula- Terpasang Infus Syringe PumpHasil Lab :- HB : 13,19 g/dL (13.2 – 17.3)

ANALISA DATANama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

No Data Masalah Etiologi1. DS :

- Nafasnya terasa sesak- Tidak bisa tidur- GelisahDO :- Terpasang 02 3 Liter Nasal Kanula- Irama nafas tidak teratur- TTV

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/Mnt S : 37 0C R : 24 x/Mnt Suara nafas Whezing (+) Nebu selama 5 menit Thorax foto hasil :

Pola Nafas Tidak Efektif

Penyempitan Jalan Nafas

2. DS :P : Nyeri timbul saat digerakkanQ : Nyeri seperti ditusuk-tusukR : Nyeri hati setelahS : Skala Nyeri 3R : Waktu < 1 jam- Lemas- Nyeri dapat berkurang jika

istirahat dan minum obat dan nyeri bertambah jika banyak bergerak

DO :- Wajah klien tegang & menangis- Nyeri akan berkurang setelah

istirahat- TTV

TD : 130/80 mmHgS : 37 0CR : 24 x/MntN : 80 x/Mnt

Nyeri akut b.d Neuromas-kuloskeletal

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

No Data Masalah Etiologi3. DS :

- Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan kaki sebelah kiri karena nyeri

DO :Klien terlihat :- Menggunakan skin traksi dengan berat 5 Kg- Tidak bisa tidur- ADL dibantu perawat dan Keluarga- TTV :

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/Mnt R : 24 x/Mnt S : 36 0C

- Gelisah

Gangguan Mobilitas Fisik

b.d

Imobilisasi

4. DS :Klien mengatakan berumur 51 tahun, akan menjalani rencana operasi tgl 23-02-2016DO :- Klien tegang- Cemas karena mau operasiHasil Lab :HB : 13.1 g/dLLeukosit : 12.9 ?????????????- Hasil rontgen pelvis 11-02-2016 ????? tidak

segaris, tampak garis fraktur multiple pada acetabulum sinistra, displacement pragmen fraktur kesisi medial caput femor sinistra contour dan struktur tulang baik, tampak fraktur coxae dextra baik.

- Kesan :Fraktur multiple akta belum sinistra subloksasi caput femur sinistra ke superior

Resiko Injuri b.d

Penatalaksanaan operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN


NoDiagnosa Keperawatan

(diisi berdasarkan prioritas masalah)Tanggal

DitemukanTanggal Teratasi

Paraf dan Nama Jelas

1.Pola nafas tidak efektif b.d penyempitan

jalan nafas12-02-2016

Belum

Teratasi

Dessy

Karmila

2. Nyeri Akut b.d neuromuskuloskeletal 12-02-2016Belum

Teratasi

3. Gangguan mobilitas fisik b.d mobilisasi 12-02-2016Belum

Teratasi

4.Resiko injuri b.d penatalaksanaan

operasi12-02-2016

Belum

Teratasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl. No.Diagnosa dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana TindakanParaf &

Nama Jelas

12 / 02 /

2016

1 Pola nafas

tidak efektif

b.d

penyempitan

jalan nafas

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan nafas

kembali efektif

dengan kriteria

hasil :

- Respiratori

normal 20

x/Mnt

- Tidak

terpasang

oksigen Nasal

Kanula

1. Observasi tanda-

tanda vital

R1 : mengetahui

keadaan pasien

2. Anjurkan klien untuk

nafas secara

perlahan-lahan

R1 : untuk

membantu

melancarkan nafas

3. Berikan posisi semi

fowler

R1 : untuk

mengurangi sesak

4. Auskultasi bunyi

nafas

R1 : untuk

mengetahui bunyi

nafas

5. Kaji dasar warna

kuku

R1 : membantu

dalam menentukan

keadekuatan

oksigenenasi

Dessy

Karmila


Tgl.No.

Diagnosa dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Paraf & Nama Jelas

12 / 06 /

2016

2 Nyeri Akut b.d

neuromus-

kuloskeletal

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

diharapkan nyeri

dapat berkurang

atau hilang

kriteria hasil :

- Klien tampak

rileks

- Wajah tenang

- Skala nyeri 0

– 1

- TTV dalam

batas normal

TD : 110/80

mmHg

n : 80 x/Mnt

S : 36 0C

R : 20 x/Mnt

1. Kaji lokasi dan skala nyeri

R1 : untuk mengetahui skala

nyeri berapa

2. Ukur tanda-tanda vital tiap 8

jam

R1 : untuk mengetahui

keadaan umum pasien

3. Lakukan latihan rentang

gerak aktif atau pasif

R1 : mempertahankan

mobilitas otot yang sakit dan

memudahkan penyembuhan

inflamasi pada daerah yang

cidera

4. Berikan analgesik sesuai

indikasi yaitu katerola x 3 x

30 mg melalui iv bolus pukul

: 14.00

R1 : untuk mengurangi nyeri

5. Evaluasi adanya keluhan

nyeri yang tidak biasa atau

tiba – tiba

R1 : dapat menandakan

terjadinya komplikasi. Misal,

infeksi.

Dessy

Karmila





Nama Jelas

12 / 02 / 2016

3 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Imobilisasi

Setelah dilakukan keperawatan diharapkan mobilisasi klien meningkat dengan kriteria hasil :- Klien bisa

sedikit bergerak kakinya

- Bisa menunjukkan peningkatan aktivitas

1. Pertahanan body alignment dan posisi nyamanR1 : agar klien merasa nyaman

2. Bantu klien dalam pemenuhan ADL. Seperti, mandi, makan, gosok gigi, BAK dan BABR1 : Kebutuhan ADL terpenuhi

3. Ajarkan klien dan keluarga dalam melakukan ADL secara bertahap sesuai toleransiR1 : untuk memandikan keluarga klien dalam melakukan ADL klien

4. Bantu klien dalam melakukan rentang gerakR1 : mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

5. Tempatkan klien dalam posisi terlentang, bila mungkin trausi digunakan untuk menstabilisasikan frakturR1 : Menurunkan resiko hanktur fleksi panggul

Dessy Karmila

RENCANA KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III




Nama Jelas

12 / 02 /

2016

4 Resiko Injuri

b.d

penatalaksanaan

operasi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

resiko injuri tidak

terjadi.

Kriteria hasil :

- Cemas tidak

ada

- Kesadaran

composmentis

- Mengerti

tentang

persiapan

operasi

1. Persiapkan status pasien

R1 : mencegah terjadinya

kesalahan dan tindakan

operasi yang akan

dilakukan

2. Siapkan inform consent

R1 : Inform consent

digunakan untuk

persetujuan tindakan medis

atas resiko yang mungkin

terjadi selama dan sesudah

pembedahan

3. Pasang gelang identitas

pasien

R1 : mencegah terjadinya

kesalahan

4. Ukur TTV klien

R1 : mengetahui tekanan

darah, nadi, suhu dan

pernafasan klien.

Dessy

Karmila

RENCANA KEPERAWATAN(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl. No.Diagnosa

dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria

HasilRencana Tindakan

Paraf & Nama Jelas

12 /

02 /

2016

4 Resiko Injuri

b.d

penatalaksanaan

operasi

5. Siapkan hasil Lab (DL, HB,

HT, Trombosit, Scot, SGPT,

Ureum Creatinin

R1 : untuk mengetahui hasil

sebelum tindakan operasi

6. Siapkan hasil radiologi, USG,

CT-Scan

R1 : Untuk mengetahui

7. Konsultasi (kardiologi, konsul

penyakit dalam, paru)

R1 : untuk mengetahui adanya

penyakit dalam menimbulkan

resiko injuri.

8. Siapkan golongan darah untuk

dibutuhkan

R1 : Persediaan darah

dibutuhkan saat terjadinya

perdarahan

9. Bersihkan pasien (mandi

dengan antiseptic, cuci tangan

dan gosok gigi)

R1 : kebersihan diperlukan

untuk mencegah terjadinya

kontaminasi kuman.

Dessy

Karmila

PENATALAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)Nama Klien / Umur : Tn. NNo. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Hari, Tanggal Waktu

No. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan Nama Jelas

12 / 02 / 2016I, II,

III, IV

Mencuci tangan sebelum dan sesudai melakukan

tindakan

R1 : mencegah terjadinya kontaminasi

Dessy

Karmila

15.00I, II,

III, IV

Mengukur tanda-tanda vital klien

R1 : untuk mengetahui keadaan umum klien

15.30 IMengajarkan dan mendorong klien untuk

menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

15.50 IIIMembantu memandikan klien Tn. N

R1 : klien terlihat bersih dan wangi

16.00 II

Menguasai lokasi nyeri di daerah pinggul

R1 : mengetahui skala nyeri yang diderita oleh

klien

16.10 II

Memberikan obat ket erolax 1 x 50 Mg melalui

IV bolus

R1 : setelah 15 menit obat diberikan klien

mengatakan nyeri berkurang

17.00 IIIMelaukan rom aktif dan pasif pada klien

R1 : klien mengatakan lebih nyaman dan rileks

17.20 IIIMembantu dalam pemenuhan ADL klien

R1 : ADL klien terpenuhi

17.30 IVMengkaji tingkat kecemasan klien

R1 : klien mengatakan siap menjalankan operasi

18.30 II

Mendiskusikan bersama klien tentang nutrisi

TKTP

R1 : mempercepat proses penyembuhan

PENATALAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)


Hari, Tanggal Waktu

No. Dx Tindakan Keperawatan dan HasilParaf dan

Nama Jelas

13 / 02 / 201614.45

I, II, III, IV

Mencuci tangan sebelum dan sesudai melakukan tindakanR1 : mencegah terjadinya kontaminasi

Dessy Karmila

14.50 IIIMenyiapkan air untuk mandi pasien Tn. NR1 : air sudah siap untuk pasien

15.00 IIIMemandikan Klien Tn. NR1 : Klien terlihat bersih dan sudah nyaman

15.30I, II,

III, IVMengukur tanda-tanda vital klien R1 : untuk mengetahui keadaan umum klien

16.00 IIMemberikan 02 Nasal Canula 3 LiterR1 : melegakan nafas dan mengurangi sesak

16.10 IIMengatur posisi semi fowlerR1 : mengurangi sesak pada klien

16.30 IIIMelakukan rentang gerak aktif & pasifR1 : mempertahankan mobilitas yang sakit dan memudahkan pasien untuk bergerak

16.50 IIMengkaji keluhan nyeri klienR1 : Mengetahui skala nyeri klien

17.00 IVMengambil darah vena klien Tn. NR1 : pengambilan darah untuk pemenusaan darah lengkap

17.30 II

Mengevaluasi adanya keluhan nyeri yang tidak biasa atau tiba-tibaR1 : menandakan terjadinya komplikasi misal infeksi

18.30 IVMenyiapkan status pasien untuk rencana operasiR1 : mencegah terjadinya kesalahan dan tindakan operasi yang akan dilakukan

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. DK

Hari / Tgl / Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu pada Tujuan

Paraf dan Nama Jelas

1 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nafasnya terasa sesak

Klien terlihat terpasang 02 Nasal Canula 3 Liter

Pola Nafas tidak efektif belum teratasi

Lanjutkan intervensi

- Berikan posisi semi fowler

- Berikan 02 jika sesak

- Ukur tanda-tanda vital klien

Dessy

Karmila

2 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nyeri dengan skala 3

Klien terlihat terpasang 02 Nasal Canula 3 Liter

Nyeri belum teratasi


- Berikan kalerolax 1 x 50 Mg

- Anjurkan relaksasi nafas dalam

- Observasi keluhan nyeri

3 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kakinya

Klien terlihat lemas, ADL dibantu perawat +

keluarga

Gangguan mobilitas belum teratasi


- Melakukan latihan rom aktif

4 12/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan berumur 51 tahun

Klien terlihat cemas, tegang

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan

- Ajarkan klien relaksasi nafas dalam untuk

menghilangkan rasa cemas pada klien

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. DK

Hari / Tgl / Jam

Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu pada TujuanParaf dan

Nama Jelas

1 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nafasnya tidak sesak lagi

02 Nasal Canula 3 Liter tidak terpasang



- Jika sesak, segera berikan 02 Nasal Canula 3

Liter

Dessy

Karmila

2 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

Wajah klien meringis



- Anjurkan relaksasi nafas dalam

- Berikan kalerolax 1 x 50 Mg jika klien merasa

nyeri

3 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan lemah

ADL dibantu perawat + keluarga



- Bantu kebutuhan klien selama di rumah sakit

4 13/02/201

6

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan cemas

TTV Klien :

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/Mnt

R : 23 x/Mnt

S : 36 0C



data fokus penilaian nyeri berdasarkan pqrst dan lain lain

Documents