BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Sdr.MorisUmur : 20 tahunJenis kelamin: Laki-laki Agama: IslamAlamat : Panongan, Magelang Diagnosis Pre-Op: Tonsilitis kronis eksaserbasi akut Tindakan Op: TonsilektomiJenis anestesi: General AnestesiTanggal masuk: 18 Maret 2014Tanggal Operasi: 19 Maret 2014

II. KONDISI PRA-OPERASIII.1. AnamnesaTanggal 18 Maret 2014 di Ruang Edelweiss RST dr. Soedjono Magelang

Keluhan Utama :Nyeri saat menelan.

Keluhan Tambahan :Pasien juga mengeluhkan demam, sakit kepala dan nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang :Nyeri menelan dirasakan sejak hari 4 hari SMRS keluhan ini terjadi secara perlahan-lahan dan dirasakan terus menerus, semakin lama keluhan semakin memburuk. Pasien menyatakan bahwa nyeri lebih dirasakan saat menelan makanan. sehingga pasien menjadi tidak nafsu makan dan merasa lesu. Keluhan ini diawali dengan adanya demam sejak 7 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus, dan mencapai 38C. Demam tidak hilang atau menurun dengan diberikan parasetamol. Keluhan serupa pernah dirasakan sejak 1 tahun lalu tetapi keluhan dirasakan lebih ringan sehingga pasien tidak mengobati keluhannya tersebut. pada saat ini keluhan nyeri tenggorokannya sudah sangat mengganggu sehingga pasien berobat. Batuk dan pilek disangkal, buang air besar dan kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien sudah sering mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat PengobatanPasien belum pernah ke dokter dan belum melakukan pengobatan untuk keluhannya ini.

Riwayat AlergiRiwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu disangkal.

III. PEMERIKSAAN PRE-ANESTESIBB: 65 KgTB: 170 cm (IMT =22,49)B1(Breath): pernapasan 22x/mnt, nafas spontanteeth : tidak ada kelainantoungue: tidak ada kelainantonsil : T3-T2, detritus (+), kripte melebar, Hiperemis (+)dtumor : tidak adaT5Ttiroid : tidak ada kelainantempuro mandibula joint : tidak ada kelainantiromental distance : tidak ada kelainantrakea : tidak ada kelainanMallampati 1B2 (Blood): Tekanan darah 125/80 mmHgNadi 90x/mntKonjungtiva anemis -/-

Jenis PemeriksaanHasilReferensi

WBC 18,9x103/mm33,5 10

RBC 5.31x106/mm33,8 5,8

HB14 g/dl11,0 16,5

PLT362x 103/mm3150 390

CT/BT3/130

B3 (Brain): GCS : 15, Kompos mentistampak sakit ringanpupil isokor, refleks pupil +/+B4 (Bladder): Buang air kecil lancar, jumlah urin cukup, jernihB5 (Bowel): Bising usus8x/mnt Buang air besar lancar Hepar dan lien tidak terabaB6 (Bone): tidak ada kelainan, Suhu 37,4CKesimpulan: Pasien laki-laki usia 20 tahun dengan diagnosis Tonsilitis kronis eksaserbasi akut termasuk ASA PS II rencana GETA.

IV. DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAH

AMasalah Medis S : Nyeri menelan dirasakan sejak hari 4 hari, demam,penurunan nafsu makan. Riwayat keluhan serupa (+) O : Pada pemeriksaan tonsil ditemukan tonsil membesar T3-T2, hiperemis, terdapat detritus, kripta melebar A : tonsilitis kronis eksaserbasi akut P : Tonsilektomy

BMasalah Bedah Potensial perdarahan

CMasalah Anestesi Kesulitan dalam melakukan intubasi Potensial aspirasi Potensial perdarahan

V. RENCANA ANESTESI1. Persiapan Pasien Informed consent Pasien puasa 6 jam pre operasi Pemeriksaan tanda-tanda vital : T : 125/80 mmHgN : 90 x/menitRR : 22 X/menitS : 37,4 C Infus RL 20 tts/menit yang terpasang pada tangan kiri2. Persiapan Alat Mesin anestesi STATICS : S: Scope Stetoskop, Laringoskop T: TubesPipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia5 tahun dengan balon (cuffed). A : Airway Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway) T: Tape plester I: Introducer mandarin atau stilet C: Connector penyambung pipa dan peralatan anesthesia S: Suction Alat/bahan untuk antisepsis Alat pemantau tanda vital dan EKG. Alat-alat penunjang : Sandaran infus Sandaran tangan Bantal Tali pengikat tangan Dan lain lain.3. Obat-obatan yang digunakan Premedikasi : Hipnoz (Midazolam) 3 mg, fentanyl 80 mg Induksi : Trivam (propofol) 200 mg Pelumpuh otot :Ecron (vecuronium bromide) 2 mg Maintenance : O2 3 liter/menit, N2O 3 liter/menit, dan sevoflura 2 vol%

VI. PELAKSANAAN ANESTESIa. Jam 09.20 pasien masuk kamar operasi, ditidurkan telentang di atas meja operasi, manset dan monitor dipasang.b. Jam 09.30 dilakukan premedikasi yaitu dengan pemberian Midazolam 3 mg, fentanyl 80 mg c. Jam 09.35 dilakukan fasilitas intubasi vecuronium bromide 2 mgd. Jam 09.37 induksi dengan propofol 200 mg i.v, preoksigenasi O2 6 lt/mnt dengan ventilasi tekanan positif selama 3 menit.e. Sesudah pasien rileks dilakukan intubasi dengan endotracheal tube, kedalaman 22 cm, kembangkan cuff, test masuk trakea dengan penekanan di sternum terdapat hembusan udara (+) fiksasi dengan plester. Hubungkan dengan mesin anestesi. Dengarkan dengan menggunakan stetoscope kesamaan hembusan udara di paru kanan dan kiri.f. Pemeliharaan dengan mengalirkan O2 3 liter/menit dan N2O 3 liter/menit. Untuk maintenance digunakan Sevoflura 2 vol %g. Jam 09.40 ahli bedah dipersilakan memulai operasi, selama operasi tanda vital, perdarahan dan saturasi O2 dimonitor tiap 5 menit.h. Jam 10.15 operasi selesaii. Jam 10.25 pasien sadar, ekstubasi, dan penderita dipindahkan ke ruang pulih sadar.

Monitoring selama operasi.JamTensiNadiSp02Keterangan

09.20130/809099Pasien masuk ruang operasi

09.30125/708299Premedikasi :Midazolam 3 mg I.V. dan fentanyl 80 mg I.V

09.35110/847899vecuronium bromide 2 mg I.V.

09.37110/847399propofol 200 mg i.v, preoksigenasi O2 6L/mnt

09.40110/887699Pasang ETT N20 : 02 = 3 : 3 total flow 6 L / menit, halothan 2 vol %. Operasi dimulai dan monitoring tanda tanda vital tiap 5 menit.

09.45100/726899

09.50110/657599

09.55100/706299

10.00100/607999

10.05110/757799

10.1098/607999N2O di matikan

10.13100/809099sevoflura dimatikan

10.15112/628299Operasi selesai

10.25115/659299Ekstubasi

1. Di Ruang Pemulihan Jam 10.30 : pasien dipindahkan ke recovery room dalam keadaan setengah sadar, posisi terlentang, kepala di ekstensikan, diberikan O2 3liter/menit, dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 10 menit. Jam 10.40: pasien stabil baik.Monitoring Pasca AnestesiJamTensiNadiRRKeterangan

10.40110/708520O2 3 L/menit, monitoring tanda vital

10.45100/708520

10.50110/708020Aldrette score 9, pasien pindah ke bangsal Edelweis

4. Instruksi Pasca Anestesia. Rawat pasien posisi terlentang, kontrol vital sign. Bila tensi turun, infus dipercepat. Bila muntah, berikan Ondansetron 4 mg. Bila kesakitan, berikan Ketorolac 1 ampul.b. Lain-lain- Analgetik- Kontrol balance cairan.- Monitor vital sign.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. ANESTESIBerdasarkan analisis kata anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an = tidak, tanpa; aestesi = persepsi, kemampuan untuk merasa), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total, seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri.Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. Beberapa tipe anestesi, diantaranya yaitu : Pembiusan lokal pemberian obat yang mampu menghambat konduksi saraf (terutama nyeri) secara reversibel pada bagian tubuh yang spesifik. Pembiusan regional hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. Pembiusan total hilangnya kesadaran totalPemilihan teknik anestesi adalah suatu hal yang kompleks, memerlukan kesepakatan dan pengetahuan yang dalam baik antara pasien dan faktor-faktor pembedahan.Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat sementara, namun ada pula yang berefek hingga cukup lama. Beberapa efek samping anestesi diantaranya yaitu : Nyeri disekitar tempat suntikan Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal Penurunan tekanan darah Kerusakan saraf Karena overdosis anestesi, pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa saja mengalami masalah Mati rasa pada mulut

II. ANESTESI UMUM1. Definisi Meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel (Miharja, 2009). Suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat anestesia (Mangku, 2009).

Rees & Gray membagi anestesia menjadi 3 (tiga) komponen, yaitu :1. Hipnotika : pasien kehilangan kesadaran2. Anestesia : pasien bebas nyeri3. Relaksasi : pasien mengalami kelumpuhan otot rangkaCara kerja anestesi umum selain menghilangkan rasa nyeri, menghilangkan kesadaran dan membuat amnesia, juga merelaksasi seluruh otot. Maka, selama pengguanaan anestesi juga diperlukan alat bantu napas, selain deteksi jantung untuk meminimalisasi kegagalan organ vital melakukan fungsinya selama operasi dilakukan (Joomla, 2008).

2. Klasifikasi Status Fisik PasienUntuk menentukan prognosis (Dachlan, 1989) ASA (American Society of Anesthesiologists) membuat klasifikasi berdasarkan status fisik pasien pra-anestesi yang membagi pasien ke dalam 5 kelompok atau kategori sebagai berikut :a) ASA I, yaitu pasien dalam keadaan sehat yang memerlukan operasib) ASA II, yaitu pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena penyakit bedah maupun penyakit lainnyac) ASA III, yaitu pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang diakibatkan karena berbagai penyakitd) ASA IV, yaitu pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannyae) ASA V, yaitu keadaan pasien yang dengan atau tanpa operasi memiliki peluang meninggal

3. Persyaratan Anestesia UmumBeberapa syarat penting yang harus dipenuhi oleh obat anestesi umum sehingga disebut ideal adalah (Norsworhy, 1993) : Memberi induksi yang halus dan cepat Timbul situasi pemeriksaan tak sadar/tak berespon Mempunyai efek analgesia disertai keadaan amnesia pascaanestesia Tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi dan kardiovaskuler Menghambat refleks-refleks Timbulkan relaksasi otot skletal Hambat persepsi rangsang sensorik sehingga timbul analgesia yang cukup untuk tindakan pembedahan Memberikan keadaan pemulihan yang halus dan cepat dan dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya Tidak menambah perdarahan kapiler selama waktu pembedahan Obat tidak toksik, mudah dinetralkan, mempunyai batas keamanan yang luas, tidak dipengaruhi oleh variasi umur dan kondisi pasien.

4. Klasifikasi Teknik Anastesi UmumTeknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksis hipotalamuspituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.Pembagian anestesi umum sendiri didasarkan pada cara pemberian obat anestesi, yaitu :1. Anestesia umum intravenaMerupakan salah satu teknik anestesia umum yang dilakukan dengan jalan menyuntikkan obat anestesia parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena, dibagi lagi menjadi : Anestesia intravena klasik Anestesia intravena total Anestesia-analgesia neurolept

2. Anestesia umum inhalasiMerupakan salah satu teknik anestesia umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesia inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat/mesin anestesia langsung ke udara inspirasi, dibagi lagi menjadi : Inhalasi sungkup muka Inhalasi sungkup laring Inhalasi pipa endotrakea (PET) napas spontan Inhalasi pipa endotrakea (PET) napas kendali

3. Anestesia imbangMerupakan teknik anestesia dengan mempergunakan kombinasi obat-obatan baik obat anestesia intravena maupun obat anestesia inhalasi atau kombinasi teknik anestesia umum dengan analgsia regional untuk mencapai trias anestesia secara optimal dan berimbang, yaitu :a) Efek hipnosis, diperoleh dengan mempergunakan obat hipnotikum atau obat anestesia umum yang lainb) Efek analgesia, diperoleh dengan mempergunakan obat analgetik opiat atau obat anestesi umum atau dengan cara analgesia regionalc) Efek relaksasi, diperoleh dengan mempergunakan obat pelumpuh otot atau obat anestesia umum atau dengan cara analgesia regional

Pada pasien dalam kasus ini yang digunakan adalah anestesia umum inhalasi (imbang) dengan pemasangan pipa endotrakea (PET) dan napas kendali, sehingga pembahasan selanjutnya yang diperdalam adalah anestesi imbang dengan pemasangan pipa endotrakea (PET) dan napas kendali.5. Indikasi Anestesi Imbang dengan Pemasangan Pipa Endotrakea (PET) dan Napas Kendali :1. Kraniotomi2. Torakotomi3. Laparotomi4. Operasi dengan posisi khusus, misalnya posisi :a. Miring operasi ginjalb. Tengkurao operasi tulang belakang5. Operasi yang berlangsung lama (> 1 jam)6. KontraIndikasi :Kontra indikasi untuk tindakan anestesi imbang dengan pemasangan PET dan napas kendali berhubungan dengan efek farmakologi obat yang digunakan terhadap berbagai organ, diantaranya yaitu : Hepar obat hepatotoksik, dosis dikurangi/diturunkan Jantung obat-obat yang mendepresi miokar.menurunkan aliran darah koroner Ginjal obat yang diekskresi di ginjal Paru obat yang merangsang sekresi paru Endokrin hindari obat yang meningkatkan kadar gula darah/hindarkan pemakaian obat yang merangsang susunan saraf simpatis pada diabetes, penyakit basedow, karena dapat menyebabkan peninggian gula darah.

7. Tatalaksana Anestesi Imbang dengan Pemasangan Pipa Endotrakea dan Napas KendaliLangkah-langkah yang dikerjakan dalam melakukan anestesi umum imbang dengan pemasangan PET dan napas kendali, meliputi :a. Pasien telah dipersiapkan sesuai dengan pedomanb. Pasang alat monitor EKG dan tekanan darahc. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasid. Siapkan mesin anestesia dengan sistem sirkuitnya dan gas anestesia yang dipergunakane. Induksi dengan obat hipnotik [ex : penthotal]f. Berikan obat pelumpuh otot [suksinil kholin] intravena secara cepat untuk fasilitas intubasig. Berikan napas buatan melalui sungkup muka dengan oksigen 100% mempergunakan fasilitas mesin anestesia, sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasih. Lakukan laringoskopi dan pasang PETi. Fiksasi PET dan hubungkan dengan sirkuit mesin anestesij. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi N2O + O2 dan narkotik (sebagai analgetik-sedatif) ditambah obat sedatif/hipnotik serta obat pelumpuh otot non-depolarisasi secara intravenak. Dosis ulangan atau pemeliharaan, dapat diberikan secara intravena intermiten atau tetes kontinyul. Kendalikan napas pasien secara manual atau mekanik dengan volume dan frekuensi napas disesuaikan dengan kebutuhan pasienm. Pantau tanda vital secara kontinyu dan periksa analisis gas darah apabila ada indikasin. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anestesia inhalasi dan berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit selama 2 5 menito. Berikan penawar obat pelumpuh otot, yaitu neostigmin bersama-sama dengan atropin sulfat atau kalau diperlukan, berikan antagonis narkotikp. Ekstubasi PET dilakukan apabila pasien sudah bernapas spontan dan adekuat serta jalan napas (mulut, hidung dan pipa endotrakea) sudah bersih8. Perjalanan Anestesi UmumPerjalanan anestesi umum meliputi :A. PREMEDIKASI ANESTESIPremedikasi anastesi adalah pemberian obat sebelum anastesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain.1. Memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam2. Menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam3. Membuat amnesia misal : diazepam, midazolam 4. Memberikan analgesia misal : fentanyl, pethidin5. Mencegah muntah, misal : droperidol, ondansetron6. Memperlancar induksi, misal : pethidin7. Mengurangi jumlah obat-obat anastesia, misal pethidin8. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, : tracurium, sulfas atropine9. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas : sulfas atropine, hiosinPremedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premeadikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anastesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, rencana anastesi yang digunakan.Obat obat premedikasi :1. Hipnoz (Midazolam) : obat penenang(transquilaizer)Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0,025-0,05 mg/kgBB. Efek samping yang berpotensi mengancam jiwa : midazolam dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan kardiovaskular, iritabilitas pada ventrikel dan perubahan pada kontrol baroreflek dari denyut jantung. Efek yang berat dan ireversibel : selain depresi SSP yang berhubungan dengan dosis, tidakpernah dilaporkan efek samping yang ireversibel. Efek samping simtomatik : agitasi, involuntary movement, bingung, pandangan kabur, nyeri pada tempat suntikan, tromboflebitis dan trombosis. Midazolam dapat berinteraksi dengan obat alkohol,opioid, simetidin dan ketamin.

2. Clopedin (Petidin) 50 mg : obat analgetik-narkotikPetidin merupakan derivat fenil piperidin yang efek utamanya adalah depresi susunan saraf pusat. Gejala yang timbul antara lain adalah analgesia, sedasi, euforia dan efek sentral lainnya. Sebagai analgesia diperkirakan potensinya 80 kali morfin. Lamanya efek depresi napas lebih pendek dibanding meperidin. Dosis tinggi menimbulkan kekakuan pada otot lurik, ini dapat diantagonis oleh nalokson. Setelah pemberian sistemik, petidin akan menghilangkan reflek kornea akan tetapi diameter pupil dan refleknya tidak terpengaruh. Obat ini juga meningkatkan kepekaan alat keseimbangan sehingga dapat menimbulkan muntah muntah, pusing terutama pada penderita yang berobat jalan. Pada penderita rawat baring obat ini tidak mempengaruhi sistem kardiovaskular, tetapi pada penderita berobat jalan dapat timbul sinkop orthostatik karena terjadi hipotensi akibat vasodilatasi perifer karena pelepasan histamin.Petidin dimetabolisme dihati, sehingga pada penderita penyakit hati dosis harus dikurangi. Petidin tidak mengganggu kontraksi atau involusi uterus pasca persalinan dan tidak menambah frekuensi perdarahan pasca persalinan. Preparat oral tersedia dalam tablet 50 mg, untuk parenteral tersedia dalam bentuk ampul 50 mg per cc. Dosis dewasa adalah 50 100 mg, disuntikkan secara SC atau IM. Bila diberikan secara IV efek analgetiknya tercapai dalam waktu 15 menit.

3. Sulfas AtropinSulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Berguna untuk mengurangi sekresi lendir dan menurunkan efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis akibat obat anestesi atau tindakan operasi. Efek lainnya yaitu melemaskan otot polos, mendepresi vagal reflek, menurunkan spasme gastrointestinal dan mengurangi rasa mual serta muntah. Obat ini juga menimbulkan rasa kering di mulut serta penglihatan kabur, maka lebih baik tidak diberikan pra anestesi lokal maupun regional. Dalam dosis toksik dapat menyebabkan gelisah, delirium, halusinasi, dan kebingungan pada pasien.Tetapi hal ini dapatdiatasi dengan pemberian prostigmin 12 mg intravena2 .Sediaan : dalam bentuk sulfat atropin dalam ampul 0,25dan 0,5 mg.Dosis : 0,01 mg/ kgBB. Pemberian : SC, IM, IV 7B. INDUKSI Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Pada kasus ini digunakan Propofol.Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Propofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik. Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasadibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa secara suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun kecepatan pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada oranag dewasa di bawah umur 55 tahun. Pada pasien dengan ASA III-IV dosisnya lebih rendah dan kecepatan tetesan juga lebih lambat.C. PEMELIHARAAN Masa pemeliharaan adalah masa sesudah induksi dan ketika prosedur pembedahan atau prosedur lain dilaksanakan. Obat yang biasa digunakan dalam masa pemeliharaan diantaranya yaitu :1. HalothaneBerbentuk cairan jernih, sangat mudah menguap dan berbau manis, tidak tajam dan mempunyai titik didih 50C. Konsentrasi yang digunakan untuk anestesi beragamdari 0,23%. Merupakan zat yang poten sehingga membutuhkan vaporizer yang dikalibrasi untukmencegah dosis yang berlebihan. Karena kurang larut dalam darah dibandingkan dengan eter, maka saturasi dalam darah lebih cepat, sehingga induksi inhalasi relatif lebih cepatdan menyenangkan untuk pasien. Jika persediaan terbatas maka sebaiknya halothane digunakan untuk menstabilkan setelah induksi intravena. Pada kondisi klinis halothane tidak mudah terbakar dan meledak. halothane memberikan induksi anestesi yang mulus, tetapi mempunyai sifatanalgesi yang buruk. Penggunaan zat ini untuk anestesi secara tunggal akan menyebabkan depresi kardiopulmoner yang ditandai dengan sianosis, kecuali bila gas inspirasi mengandung oksigen dengan konsentrasi tinggi. Halothane mempunyai efek relaksasi ototyang lebih kecil daripada eter, merupakan suatu bronkodilator. Depresi pusat pernafasan oleh halothane ditandai dengan pernafasan yang cepat dan dangkal, peningkatan frekuensi pernafasan ini lebih kecil bila diberikan premedikasi dengan opium. Efek pada kardiovaskuler adalah depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah jantung dan tekanan darah, tetapi terjadi vasodilatasi kulit sehingga mungkin perfusi jaringan lebih baik. Kerugian dari halothane dapat diatasi dengan dikombinasikan dengan N2O (5070%) atau trikloroetilen (0,5-1%)7

2. Nitrous Oksida/N2ON2O (gas gelak, laughling gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240C (NH4 + NO3 2H2O + N2O). N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesik lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasijarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu anestesi lain seperti halothane dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumothorak, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti.D. OBAT PELUMPUH OTOT 1. Succynil cholineMerupakan pelumpuh otot depolarisasi dengan mula kerja cepat, sekitar 1 2 menit dan lama kerja singkat sekitar 3 5 menit sehingga obat ini sering digunakan dalam tindakan intubai trakea. Lama kerja dapat memanjang jika kadar enzim kolinesterase berkurang, misalnya pada penyakit hati parenkimal, kakeksia, anemia dan hipoproteinemia. Komplikasi dan efek samping dari obat ini adalah bradikardi, bradiaritma dan asistole, takikardi dan takiaritmia, peningkatan tekanan intra okuler, hiperkalemi dan nyeri otot fasikulasi. Obat ini tersedia dalam flacon berisi bubuk 100 mg dan 500 mg. Pengenceran dengan garam fisiologis / aquabidest steril 5 atau 25 ml sehingga membentuk larutan 2% sebagai pelumpuh otot jangka pendek. Dosis untuk intubasi 1 2 mg/ kgBB/IV.2.Atrakurium besilat (tracrium)Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain adalah : Metabolisme terjadi dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut reaksi kimia hoffman. Reaksi ini tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal. Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang. Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Mula dan lama kerja antrakurium bergantung pada dosis yang dipakai. Pada umumnya mulai kerja antrakium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit, sedang lama kerja antrakium dengan dosis relaksasi 15-35 menit. Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase. Antrakurium dapat menjadi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien dengan penyakit jantung dan ginjal yang berat. Kemasan 1 ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mg atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung pada penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran.Dosis intubasi : 0,5 0,6 mg/kgBB/ivDosis relaksasi otot : 0,5 0,6 mg/kgBB/ivDosis pemeliharaan : 0,1 0,2 mg/kgBB/ iv3. VekuroniumMerupakan homolog pankuronium bromide yang berkekuatan lebih besar dan lama kerjanya singkat. Zat anastetik ini tidak memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Mula kerja terjadi pada menit kedua-ketiga dengan masa kerja selama 30 menit. Kemasan berupa ampul berisi 4 mg bubuk vekuronium. Pelarutnya dapat berupa akuades, garam fisiologik, ringer laktat atau dekstrosa 5% sebanyak 2 ml.

E. INTUBASI TRAKEASetelah dilakukan induksi anestesia yaitu tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, maka memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi dapat dilakukan secara intrvena, intramuskular, inhalasi dan rektal. Sebelum dilakukan induksi sebaiknya disiapkan terlebih dahulu peralatan dan obat-obatan yang diperlukan. Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS:S = Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-ScopeT = Tubes Pipa trakea. Usia 5 tahun dengan balon (cuffed)A = Airway Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring) yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napasT = Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabutI = Intro Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkanC = Connect Penyambung pipa dan perlatan anestesiaS = Suction Penyedot lendir dan ludahTujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal (Anonim, 1986) :a. Mempermudah pemberian anestesia.b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan.c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.f. Mengatasi obstruksi laring akut.Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002 antara lain :a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain :a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal (Mansjoer Arif et.al., 2000) biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan :a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasic. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth).d. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerang sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine.e. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital.f. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher.Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur yang telah ditetapkan antara lain :a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan.d. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V.e. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.f. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasiyang cukup.g. Ventilasi.F. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapicairan perioperatif bertujuan untuk : Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapiyang diberikanPemberian cairan operasi dibagi :1. Pra operasiDapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain lain. Kebutuhan cairan dalam 24 jam adalah 2 ml /kgBB/jam. Bila terjadi dehidrasi ringan 2% BB, sedang 5% BB, berat 7% BB. Setiap kenaikan suhu 1 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 15 %.2. Selama operasiDapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan untuk operasi : a. Ringan = 4 ml / kgBB / jam b. Sedang = 6 ml / kgBB / jam c. Berat = 8 ml / kg BB / jamBila terjadi perdarahan selama operasi, dimana perdarahan kurang dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10% maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma/koloid/dekstran dengan dosis 1 2 kali darah yang hilang.3. Setelah operasiPemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien.G. PEMULIHANPasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca-operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.9. Efek Samping Anestesia UmumHampir semua anestesi inhalasi mengakibatkan sejumlah efek samping yang terpenting diantaranya adalah : Menekan pernapasan, paling kecil pada N2O eter dan trikloretilen Mengurangi kontraksi jantung, terutama halotan dan metoksi fluran, yang paling ringan pada eter Merusak hati oleh karena sudah tidak digunakan ;agi seperti senyawa kloroform Merusak ginjal, khususnya metoksifluran

10. Komplikasi Anastesi UmumKomplikasi kadang-kadang datangnya tidak diduga kendatipun tindakan anestesi sudah dilaksanakan dengan baik. Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan anestesia sendiri atau kondisi pasien. Penyulit dapat timbul pada waktu pembedahan atau kemudian segera ataupun belakangan setelah pembedahan (lebih dari 12 jam). Beberapa komplikasi yang dapat terjadi, diantaranya yaitu :1) Komplikasi kardiovaskulara. Hipotensi tekanan sistole kurang dari 70 mmHgb. Hipertensi umum terjadi pada periode induksi dan pemulihan anestesiac. Aritmia jantungd. Payah jantung2) Komplikasi respirasia. Obsturksi jalan napasb. Batukc. Hiccupd. Intubasi endobronkiale. Apnuf. Atelektasisg. Pneumothorakzh. Muntah dan regurgitas3) Komplikasi mataa. Laserasi korneab. Menekan bola mata terlalu kuat4) Perubahan cairan tubuha. Hipovolemiab. Hipervolemia5) Komplikasi neurologia. Konvulsi terlambat sadarb. Cidera saraf tepi (perifer)6) Komplikasi lain-laina. Menggigilb. Gelisah setelah anestesic. Sadar selama operasid. Kenaikan suhu tubuhe. Hipersensitif

BAB IIIPEMBAHASAN

3.1. Pra-OperatifPersiapan pra operatif pada pasien ini meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, serta persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan persiapan pasien di antaranya meliputi : 1. Penilaian klinis penanggulangan keadaan darurat 2. Informasi a. Riwayat asma. alergi obat, hipertensi, diabetes mellitus, maupun riwayat operasi sebelumnyab. Riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia)c. Menilai jalan nafas (gigi geligi, lidah, tonsil, temporo-mandibula-joint, tumor, tiroid, tyro-mental-distance, trakea)d. Menilai nadi, tekanan darahe. Makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi)3. Persiapan informed consent, suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi terhadap pasien. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam klasifikasi ASA II.

3.2. Durante Operatif1. PremedikasiObat yang dipakai untuk pasien yaitu Hipnoz (Midazolam) 3 mg, adalah obat anestesi umum golongan benzodiazepin. Tujuan diberikan ini sebagai terapi premedikasi sedatif selain itu midazolam juga mengurangi rasa cemas dan amnesia retrograd. Obat ini dipilih karena efek kerja midazolam yang relatif cepat. Pada kasus ini analgetik yang digunakan adalah fentanyl2. InduksiDengan menggunakan Propofol 200 mg untuk induksi keuntungannya memiliki efek analgesik, anti emetik, pemulihan yang lebih cepat dibandingkan dengan obat lainnya dan memiliki rasa nyaman ketika bangun. Efek sampingnya adalah depresi nafas.

3. FasilitasEcron 2 mg merupakan obat pelumpuh otot non-depolarisasi. Zat anastetik ini tidak memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Mula kerja terjadi pada menit kedua-ketiga dengan masa kerja selama 30 menit. Kemasan berupa ampul berisi 4 mg bubuk vekuronium. Pelarutnya dapat berupa akuades, garam fisiologik, ringer laktat atau dekstrosa 5% sebanyak 2 ml.

4. Pemasangan ETTTindakan memasukkan suatu pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaranjalan napas bagian atas atau trakea. Tujuan penggunaan ETT pada pasien ini : Menjaga patensi jalan napas karena durasi pembedahan diperkirakan lebih dari 30 menit Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

5. MaintenanceN2O dan O2 dengan perbandingan 3 : 3 serta sevoflura 2 vol %. N2O adalah anestetik inhalasi digunakan sebagai pembawa anestetik inhalasi lainnya. Pemberiannya tidak boleh terlalu lama karena akan mengakibatkan hipoksia.

6. Terapi cairanPasien sudah tidak makan dan minum 8 jam, namun sudah di pelihara kekurangan cairannya dengan memberikan cairan infus selama di bangsal.Untuk kebutuhan selama operasi berlangsung:BB = 65 kga. Maintenance = 4 x 10 kg = 40 cc= 2 x 10 kg = 20 cc= 1 x 45 kg = 45 total 105 cc/jamb. Stress operasi = 6 cc/kgBB/jam = 6 x65= 390 cc/jamc. Perdarahan = 25 cc

Pemberian Cairan :Kebutuhan cairan selama operasi 1 jam = perdarahan + maintenance + stress operasi = 25 + 105+ 390= 520ccCairan yang sudah diberikan saat operasi = 700 cc, Balance cairan : 700 cc 520 cc = + 180 cc.

1.1. Post OperatifSetelah operasi selesai, pasien dibawa ke recovery room. Observasi post operasi dengan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi). Oksigen tetap diberikan 3 liter/menit.

Dari hasil Aldrrete score di dapatkanAldrette scorePointNilaiPada Pasien

Motorik4 ekstermitas 2

2 ekstremitas 1

- 0

RespirasiSpontan + batuk 2

Napas kurang 1

- 0

SirkulasiBeda 50% 0

KesadaranSadar penuh 2

Ketika dipanggil 1

- 0

KulitKemerahan 2

Pucat 1

Sianosis 0

Total9

BAB IVPENUTUP

Pasien Sdr.M, 20 tahun, BB 65 Kg, TB cm, didiagnosis tonsillitis kronik eksaserbasi akut. Dari hasil pemeriksaan B1 (Breath) : ditemukan dari pemeriksaan tonsil pasien T3-T2 hiperemis, kripte melebar dan terdapat detritus. Selanjutnya dilakukan tindakan Tonsilektomi dengan menggunakan General Endotracheal Anaestesi (GETA). Kebutuhan cairan selama operasi yaitu jumlah dari perdarahan, maintanance dan stress operasi (25cc + 105cc + 390cc = 520cc), sedangkan cairan yang sudah diberikan saat operasi adalah 700 cc, sehingga balance cairannya adalah +180cc. Selama proses operasi tidak terjadi masalah gangguan hemodinamik. Di ruang pemulihan (recovery room), vital sign pasien dalam batas normal dan nilai aldrette score mencapai 9 sehingga pasien selanjutnya bisa dipindahkan ke bangsal.