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Decreto 4747TRANSCRIPT
SISTEMA INTEGRAL DE INFORMACIÓNDECRETO 4747 DE 2007
RESOLUCION 3047 DE 2008
CAPACITADOR:
ANTECEDENTES
Dificultad relaciones: dificultad flujo
Consultoría estándares en las relaciones entre IPS y EAPB 2005 – 2006
Experiencia Piloto
Manual de Buenas Prácticas
Expedición Ley 1122 de 2007
Mesas de trabajo con EPS, Secretarías de Salud, IPS, Organizaciones Gremiales. (febrero a mayo 2007)
Dirección General de
Calidad de Servicios
Ley 1122 de 2007
Artículo 1° Objeto. La presente ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de
dirección,
universalización,
financiación,
racionalización y mejoramiento en la prestación de servicios
fortalecimiento en los programas de salud pública y
de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios
Dirección General
Ley 1122 de 2007
Artículo 13: Flujo y protección de los recursos.
FOSYGA: programación 100% y giro a E. T.* trimestre anticipado. Requisitos: contratos, cuentas maestras, base de datos.
En E.T. tres cuentas maestras
Pagos de E.T a EPS-S bimestre anticipado, dentro de los 10 primeros días. Giro electrónico a cuentas radicadas.
* E.T. Entidad territorial
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Ley 1122 de 2007
Capitación: 100% anticipado
Otra modalidad: 50% anticipado dentro de los 5 días de su presentación. Saldo a 30 días, si no hay glosas o dentro de los 15 días siguientes al recibo del pago por ET.
Ministerio reglamentará: contratación por capitación, forma y tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura.
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Ley 1122 de 2007
Municipios destinarán hasta 0,4% de los recursos de régimen subsidiado para interventoría de los contratos. Sólo se podrá contratar con entidades previamente habilitadas.
Municipios destinarán 0,2% de los recursos de régimen subsidiado a la Supersalud para que ejerza IVC a la E.T.
EPSS manejarán recursos en cuentas maestras separadas para recaudo y gasto, según reglamentación del MPS.
Gobierno tomará medidas giro ágil y podrá establecer giro directo y sanción. E.T y EPS deben pagar intereses de mora a IPS si no pagan dentro de los plazos establecidos. IPS también deben pagar intereses de mora a sus profesionales.
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Ley 1122 de 2007
CAPITULO IV. DEL ASEGURAMIENTO
Artículo 14. Organización del aseguramiento.
Entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
EPS son las responsables indelegables del aseguramiento.
ARS pasan a llamarse EPS del régimen subsidiado.
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DECRETO 4747 DE 2007
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 3°. Definiciones
Entidades responsables del pago de servicios de salud: Direcciones territoriales de salud, EPS, EPS-S, entidades adaptadas y ARP.
Red de prestación de servicios.
Modelo de atención.
Referencia y Contrarreferencia.
Acuerdo de voluntades
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DECRETO 4747 DE 2007
CAPITULO I
Artículo 4°. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Los principales mecanismos son:
Pago por capitación
Pago por evento
Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
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DECRETO 4747 DE 2007
CAPITULO II
Artículo 5°. Requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios.
Por parte de los prestadores de servicios de salud:
Habilitación de los servicios por prestar.
Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar. (capacidad instalada)
Modelo de prestación de servicios definido por el prestador
Indicadores de Calidad (Circular 030)
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DECRETO 4747 DE 2007
Modelo de atención definido por la Entidad responsable pago
Diseño y organización de la red de servicios.
Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red.
Indicadores de calidad (Circular 030)
Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia.
Parágrafo 1. Servicios de baja complejidad, incluyendo administrativos en el municipio de residencia del afiliado.
Parágrafo 2. Difusión de la red
Parágrafo 3. Obligación de conservar evidencia de los requisitos mínimos establecidos.
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios.
Término de duración
Información general de la población: ubicación y demografía
Servicios contratados
Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago
Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
Periodicidad de la entrega de información de RIPS
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. (Cont.)
Periodicidad y forma como se adelantará el PAMEC y la revisoría de cuentas.
Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones.
Mecanismos para la solución de conflictos.
Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades.
Parágrafo 1. Bases de datos en línea o entrega periódica. Vigente la última entregada. No glosas por no afiliación si figuraba en base de datos.
Parágrafo 2. Integralidad de la atención.
Parágrafo 3. Auditoría de calidad de acuerdo con PAMEC.
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 7°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades. Pago por capitación.
Además de las condiciones mínimas del artículo 6°:
Base de datos de los usuarios cubiertos.
Perfil epidemiológico de la población objeto
Monto que debe ser pagado por persona.
Identificación de los servicios incluidos.
Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad.
Condiciones de ajuste en el precio asociado a las novedades de ingreso o retiro de población.
Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas.
Parágrafo 1. Descuentos por recobros (previa información)
Parágrafo 2. No genera en ningún caso la transferencia de las obligaciones del aseguramiento.
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 8°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades. Pago por evento, paquete, etc
Además de las condiciones mínimas del artículo 6°:
Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que deben ser prestados o listado de diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o GRD.
Tarifas.
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 9°. IPS acreditadas.
Las EPS y EPS-S que tengan afiliados en el área de influencia de una IPS acreditada en salud, privilegiarán su inclusión en la red de servicios, para lo que suscribirán los acuerdos de voluntades correspondientes, siempre y cuando la IPS acepte.
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DECRETO 4747 DE 2007
CAPITULO II. PROCESO DE ATENCION
Artículo 10°. Triage: Sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias. MPS establecerá sistema obligatorio para IPS y responsables de pago.
Artículo 11. Verificación de derechos de los usuarios.
Base de datos debe cumplir lo previsto en ley 1122 el 2009-03-01.
No pueden exigirse copias, fotocopias o autenticaciones.
Si afiliado dependiente demuestra que aportante le hizo descuento, con su fotocopia acredita derecho.
Parágrafo 1. Verificación de derechos debe ser posterior al triage.
Parágrafo 2. Informe de posible inconsistencia de la base de datos
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 12°. Informe de atención inicial de urgencias.
Artículo 13. Solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Responsabilidad de la IPS. No puede ser trasladada al paciente o su acudiente.
Artículo 14. Respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Para primera solicitud: 2 horas
Para autorización adicional: 6 horas
Si no hay respuesta, se entiende autorizado
Parágrafo 1. Negación de servicios
Parágrafo 2. Obligación de atención integral, si hace parte de la red. IPS no se puede negar. (Circular 018 /2005 SNS).
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DECRETO 4747 DE 2007
Trámite no puede ser trasladado al usuario.
MPS debe reglamentar términos y procedimientos que permitan garantizar la oportunidad en la asignación de citas.
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DECRETO 4747 DE 2007
Debe conseguir la IPS receptora adecuada y el transporte.
Parágrafo. Entidades responsables del pago pueden apoyarse en los CRUE para lo cual deben suscribir contratos.
Artículo 18°. Organización y operación de los centros reguladores de urgencias, emergencias y desastres.
Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los CRUE.
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 22. Manual Único de Glosas Devoluciones y Respuestas.
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DECRETO 4747 DE 2007
Presentación de la factura.
30 días: Formula y comunica glosas a cada factura
Denominación, Codificación y alcance definidos en el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas.
Anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura, cuando éste sea implementado.
Una vez formulada la glosa, no se podrán formular nuevas, salvo las que surjan de la respuesta dada a la glosa inicial.
15 días: Prestador responde
5 días: Responsable paga valores levantados
Si persiste desacuerdo : Acudir a Supersalud.
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DECRETO 4747 DE 2007
CAPITULO IV
Artículo 24. Reconocimiento de intereses. Según Decreto Ley 1281 de 2002
Artículo 25. Registro conjunto de trazabilidad de la factura.
Artículo 26. Responsabilidad de recaudo de copagos y cuotas moderadoras. Es de la EPS.
Artículo 27. Liquidación o terminación de acuerdo de voluntades de prestación de servicios.
Todos deben liquidarse a mas tardar dentro de los 4 meses.
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Calidad de Servicios
CAPITULO V
Artículo 28. Período de transición.
Seis meses contados a partir de la fecha de publicación de la resolución para que las entidades adopten procedimientos y formatos.
Parágrafo. Contratos vigentes continúan igual hasta su terminación. Prórrogas o nuevos contratos se sujetarán a lo dispuesto en este Decreto.
Artículo 29. Vigilancia y Control. S.N.S.
Artículo 30. Vigencia y derogatorias.
DECRETO 4747 DE 2007
RESOLUCION 3047
Agosto 14 de 2008
Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007
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Art. 1°. Objeto
Procedimientos
Términos
que deben ser adoptados por IPS y entidades responsables de pago.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Art. 2: Informe Posibles Inconsistencias en las bases de datos de las ERP*.
Formato definido en anexo 1
Debe reportarse a más tardar días 15 y 30 de cada mes a la entidad responsable de pago.
Par. 1: Bases de datos con estructura de la Resolución 812 de 2007.
Par. 2: Direcciones deben ser publicadas en la pag. Web del MPS y de las direcciones territoriales
*ERP: Entidad responsable de pago
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Calidad de Servicios
Art. 3: Informe atención inicial de urgencias
Establece formato
Debe enviarse dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención, excepto Dec. 3990/07 y en caso de pedir autorización.
Si luego de 3 intentos debidamente soportados no logra comunicación, o si no se identifica responsable de pago debe enviar a Dirección Territorial (distrital, especial, 1ª y 2ª o a la dptal)
Constancia de envío se anexa a la factura
Direcciones territoriales deben disponer espacio en su página web para que IPS registren datos de pacientes de quien no fue posible enviar informe. Sólo puede ser consultada por responsables de pago.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Dirección General de
Calidad de Servicios
Dirección General de
Calidad de Servicios
Informe atención inicial de urgencias (cont)
Par. 1: Si no es posible establecer ERP debe reportar a Dirección Territorial de la IPS
*
Establece formato: Anexo 3
Oportunidad:
4 horas siguientes a la terminación de atención inicial de urgencias.
12 horas siguientes a la terminación
Tres intentos fallidos: remitir a Dirección Territorial
No menos de 4 horas con intervalos de media hora
Constancia de envío será soporte de la factura
Si requiere remisión diligencia anexo 3 y cuando se defina IPS receptora, envía nota de remisión.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Art. 5°: Respuesta autorización
Define formato: Anexo 4
Oportunidad:
Atención inicial urgencias: 2 horas siguientes al recibo de la solicitud
Servicios adicionales: 6 horas
Si paciente debe remitirse: Se envía a IPS receptora con copia a IPS remitente.
IPS remitente debe garantizar continuidad atención mientras se produce el traslado.
Si no hay respuesta: se entiende autorizado. El soporte será la solicitud.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Art. 5° Respuesta autorización (cont)
Si luego de tres intentos debidamente soportados no logra comunicación, envía respuesta a la Dirección Territorial (de la IPS)
Si se requiere remisión y no hay comunicación con ERP, CRUE o la Dirección Territorial decide a qué IPS debe enviarse. Tarifa: pactada o SOAT.
Si ERP no está OK con el manejo, debe ubicar paciente en otra IPS dentro de 4 horas.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Art. 5° Respuesta autorización (cont II)
Datos adicionales: Excepcionales, solicitar dentro de las 2 horas y respuesta en 2 horas. Decisión en 1 hora.
Si cuentan con guías concertadas: autorización integral. (tanto para solicitud como para respuesta).
Si contrato por conjunto, diagnóstico, paquete: autorización integral.
Si la solicitud incluye no POS, adicionalmente cumplir Resolución 3099/08
Si no aprueba: envía formato de negación a IPS para que ella lo entregue al paciente o acudiente.
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Calidad de Servicios
Art. 6°. Solicitud autorización electiva
Contrato puede establecer que no se requiera
Formato: Anexo 3
Servicio no prioritario: se entrega al paciente
Se envía por fax o por internet
Si paciente desea lo puede presentar directamente en puntos de atención.
No se puede exigir desplazamiento hasta instalaciones de la ERP
ERP deben disponer mecanismos de recepción
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Calidad de Servicios
Art. 7°. Respuesta autorización servicios electivos
Define formato: anexo 4
Oportunidad: 10 días
Si es prioritario: 2 días, comunicada al usuario y enviada al prestador
Si es positiva: contacta al usuario para que seleccione el prestador, fecha y hora e informa valor pago compartido.
Si es negativa: Formato único de negación
No se puede trasladar al usuario requerimiento de información adicional.
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Calidad de Servicios
Art. 8° Cotizaciones
Debe ser solicitada directamente por la ERP
No puede afectar los términos establecidos
Dirección General de
Calidad de Servicios
Art. 9°: Procesos automatizados
Si las partes tienen mecanismos automatizados o con desarrollos tecnológicos adicionales de generación, envío y recepción de la información, podrán continuar usándolos, pero deben incluir variables y estándares de datos.
Ministerio seleccionará un grupo de entidades para realizar seguimiento
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Calidad de Servicios
Art. 10°. Medios de envío
Intercambio electrónico de datos.
Correo electrónico
Deben disponerse buzones 24X7
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Calidad de Servicios
Art.12: Soportes de las facturas
Serán como MAXIMO los definidos en anexo 5
Partes pueden acordar menos, pero no más.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Art. 13: Revisión y visado previo
Las partes pueden pactar previsado.
Si no está definido en el contrato, o no existe contrato, la ERP no podrá exigir dicho previsado como requisito para la presentación de la factura.
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Calidad de Servicios
Art. 14: Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas
Denominación y codificación.
Las entidades responsables de pago no podrán crear otras causas de glosa o devolución.
Sólo el Ministerio puede crear nuevas causas.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Art. 15: Registro Conjunto de Trazabilidad de la Factura
Se define estructura en el anexo 8.
Art. 16: Vigilancia: Entidades Territoriales y Supersalud.
Art. 18: Período de transición: Seis meses contados desde la fecha de publicación.
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Calidad de Servicios
SOPORTES DE FACTURAS
Autorización
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico
Descripción quirúrgica
Hoja de traslado
Dirección General de
Calidad de Servicios
Definiciones:
Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA
Historia Clínica
Odontograma
SOPORTES DE FACTURAS
Dirección General de
Calidad de Servicios
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Consultas ambulatorias:
Servicios odontológicos ambulatorios:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Odontograma.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
Dirección General de
Calidad de Servicios
Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
Dirección General de
Calidad de Servicios
Procedimientos terapéuticos ambulatorios:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
Dirección General de
Calidad de Servicios
Medicamentos de uso ambulatorio:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Copia Fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
Dirección General de
Calidad de Servicios
Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Lentes:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Atención inicial de urgencias
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Informe de atención inicial de urgencias.
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Comprobante de recibido del usuario.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Atención de urgencias
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Autorización si aplica.
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Comprobante de recibido del usuario.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.
Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Atención de urgencias (cont.)
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Autorización si aplica.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Servicio de internación
Dirección General de
Calidad de Servicios
Descripción quirúrgica
Comprobante de recibido del usuario.
Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.
Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Servicio de internación (cont)
Ambulancia
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica
Autorización. Si aplica
Hoja de traslado.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Honorarios profesionales
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Descripción quirúrgica. Si aplica.
Registro de anestesia. Si aplica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Dirección General de
Calidad de Servicios
LISTADO EN CASO DE PAQUETE
Factura o documento equivalente.
Autorización. Si aplica.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Resumen de atención o epicrisis.
Descripción quirúrgica. Si aplica.
Registro de anestesia. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
Dirección General de
Calidad de Servicios
LISTADO EN CASO DE CAPITACION
Factura o documento equivalente.
Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.
Dirección General de
Calidad de Servicios
EN CASO DE RECOBROS
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios. Resolución 3099 de 2008 exige epicrisis u hoja de atención de urgencias.
Original de la orden y/o fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Autorización del Comité Técnico Científico
En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.
Dirección General de
Calidad de Servicios
EN CASO DE RECOBROS
Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador:
Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago
Fotocopia del fallo de tutela
Dirección General de
Calidad de Servicios
EN CASO DE RECOBROS
Cobros por atención de accidentes de trabajo
Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Definiciones:
Glosa
Falta de autorización
Factura no cumple requisitos DIAN
Servicio electivo no autorizado o sin disponibilidad presupuestal
Servicio ya cancelado
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
OBJETIVO:
Estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Elementos de la codificación
La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general.
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
1.- Facturación:
Diferencias en tipo y cantidad de servicios entre lo facturado y lo prestado.
No se descuentan valores pagados por el usuario.
Se presentan errores administrativos en el proceso de facturación.
*
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
4.- Autorización: Servicios facturados no cuentan con autorización, o ésta es diferente al servicio prestado o cuando haya adulteración de documentos o firmas.
5.- Coberturas: Se facturan servicios que no hacen parte del plan de beneficios, o que se encuentran incluidos en otro servicio facturado o cuando no se han superado los topes a cargo de otra entidad (SOAT)
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
6.- Pertinencia: No existe coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o los tratamientos ordenados a la luz de las Guías de Atención o la sana crítica de la auditoría médica.
También, por ilegibilidad del diagnóstico o por falta de detalles en las notas médicas o paramédicas que justifican el procedimiento.
Dirección General de
Calidad de Servicios
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
No hay concepto 7.
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO
Dirección General de
Calidad de Servicios
03
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Dirección General de
Calidad de Servicios
11
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12
14
15
*
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Dirección General de
Calidad de Servicios
19
22
Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23
*
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Dirección General de
Calidad de Servicios
26
27
28
29
31
Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Dirección General de
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Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
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Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
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Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
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Manual de uso
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MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Causas de Devolución:
816: Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable.
817: Usuario retirado o moroso.
821: Autorización principal no existe o no corresponde al prestador.
834: Falta epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
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Causas de Devolución: (cont)
847: Faltan soportes para recobros
848: Informe de atención inicial de urgencias
849: Factura no cumple requisitos legales
850: Factura ya cancelada.
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RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCION:
996: Glosa o devolución injustificada
997: Glosa totalmente aceptada
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REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA
Se define estructura en el anexo 8.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia
REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
MODELO PROPUESTO
de pagos
Sobre respuesta a glosas
Respuestas a glosas
GRACIAS
RESOLUCION 3047 DE 2008
CAPACITADOR:
ANTECEDENTES
Dificultad relaciones: dificultad flujo
Consultoría estándares en las relaciones entre IPS y EAPB 2005 – 2006
Experiencia Piloto
Manual de Buenas Prácticas
Expedición Ley 1122 de 2007
Mesas de trabajo con EPS, Secretarías de Salud, IPS, Organizaciones Gremiales. (febrero a mayo 2007)
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Ley 1122 de 2007
Artículo 1° Objeto. La presente ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de
dirección,
universalización,
financiación,
racionalización y mejoramiento en la prestación de servicios
fortalecimiento en los programas de salud pública y
de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios
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Ley 1122 de 2007
Artículo 13: Flujo y protección de los recursos.
FOSYGA: programación 100% y giro a E. T.* trimestre anticipado. Requisitos: contratos, cuentas maestras, base de datos.
En E.T. tres cuentas maestras
Pagos de E.T a EPS-S bimestre anticipado, dentro de los 10 primeros días. Giro electrónico a cuentas radicadas.
* E.T. Entidad territorial
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Ley 1122 de 2007
Capitación: 100% anticipado
Otra modalidad: 50% anticipado dentro de los 5 días de su presentación. Saldo a 30 días, si no hay glosas o dentro de los 15 días siguientes al recibo del pago por ET.
Ministerio reglamentará: contratación por capitación, forma y tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura.
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Ley 1122 de 2007
Municipios destinarán hasta 0,4% de los recursos de régimen subsidiado para interventoría de los contratos. Sólo se podrá contratar con entidades previamente habilitadas.
Municipios destinarán 0,2% de los recursos de régimen subsidiado a la Supersalud para que ejerza IVC a la E.T.
EPSS manejarán recursos en cuentas maestras separadas para recaudo y gasto, según reglamentación del MPS.
Gobierno tomará medidas giro ágil y podrá establecer giro directo y sanción. E.T y EPS deben pagar intereses de mora a IPS si no pagan dentro de los plazos establecidos. IPS también deben pagar intereses de mora a sus profesionales.
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Ley 1122 de 2007
CAPITULO IV. DEL ASEGURAMIENTO
Artículo 14. Organización del aseguramiento.
Entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
EPS son las responsables indelegables del aseguramiento.
ARS pasan a llamarse EPS del régimen subsidiado.
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DECRETO 4747 DE 2007
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones
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DECRETO 4747 DE 2007
Artículo 3°. Definiciones
Entidades responsables del pago de servicios de salud: Direcciones territoriales de salud, EPS, EPS-S, entidades adaptadas y ARP.
Red de prestación de servicios.
Modelo de atención.
Referencia y Contrarreferencia.
Acuerdo de voluntades
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CAPITULO I
Artículo 4°. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Los principales mecanismos son:
Pago por capitación
Pago por evento
Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
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CAPITULO II
Artículo 5°. Requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios.
Por parte de los prestadores de servicios de salud:
Habilitación de los servicios por prestar.
Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar. (capacidad instalada)
Modelo de prestación de servicios definido por el prestador
Indicadores de Calidad (Circular 030)
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Modelo de atención definido por la Entidad responsable pago
Diseño y organización de la red de servicios.
Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red.
Indicadores de calidad (Circular 030)
Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia.
Parágrafo 1. Servicios de baja complejidad, incluyendo administrativos en el municipio de residencia del afiliado.
Parágrafo 2. Difusión de la red
Parágrafo 3. Obligación de conservar evidencia de los requisitos mínimos establecidos.
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Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios.
Término de duración
Información general de la población: ubicación y demografía
Servicios contratados
Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago
Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
Periodicidad de la entrega de información de RIPS
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Artículo 6°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. (Cont.)
Periodicidad y forma como se adelantará el PAMEC y la revisoría de cuentas.
Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones.
Mecanismos para la solución de conflictos.
Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades.
Parágrafo 1. Bases de datos en línea o entrega periódica. Vigente la última entregada. No glosas por no afiliación si figuraba en base de datos.
Parágrafo 2. Integralidad de la atención.
Parágrafo 3. Auditoría de calidad de acuerdo con PAMEC.
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Artículo 7°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades. Pago por capitación.
Además de las condiciones mínimas del artículo 6°:
Base de datos de los usuarios cubiertos.
Perfil epidemiológico de la población objeto
Monto que debe ser pagado por persona.
Identificación de los servicios incluidos.
Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad.
Condiciones de ajuste en el precio asociado a las novedades de ingreso o retiro de población.
Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas.
Parágrafo 1. Descuentos por recobros (previa información)
Parágrafo 2. No genera en ningún caso la transferencia de las obligaciones del aseguramiento.
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Artículo 8°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades. Pago por evento, paquete, etc
Además de las condiciones mínimas del artículo 6°:
Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que deben ser prestados o listado de diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o GRD.
Tarifas.
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Artículo 9°. IPS acreditadas.
Las EPS y EPS-S que tengan afiliados en el área de influencia de una IPS acreditada en salud, privilegiarán su inclusión en la red de servicios, para lo que suscribirán los acuerdos de voluntades correspondientes, siempre y cuando la IPS acepte.
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CAPITULO II. PROCESO DE ATENCION
Artículo 10°. Triage: Sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias. MPS establecerá sistema obligatorio para IPS y responsables de pago.
Artículo 11. Verificación de derechos de los usuarios.
Base de datos debe cumplir lo previsto en ley 1122 el 2009-03-01.
No pueden exigirse copias, fotocopias o autenticaciones.
Si afiliado dependiente demuestra que aportante le hizo descuento, con su fotocopia acredita derecho.
Parágrafo 1. Verificación de derechos debe ser posterior al triage.
Parágrafo 2. Informe de posible inconsistencia de la base de datos
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Artículo 12°. Informe de atención inicial de urgencias.
Artículo 13. Solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Responsabilidad de la IPS. No puede ser trasladada al paciente o su acudiente.
Artículo 14. Respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias.
Para primera solicitud: 2 horas
Para autorización adicional: 6 horas
Si no hay respuesta, se entiende autorizado
Parágrafo 1. Negación de servicios
Parágrafo 2. Obligación de atención integral, si hace parte de la red. IPS no se puede negar. (Circular 018 /2005 SNS).
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Trámite no puede ser trasladado al usuario.
MPS debe reglamentar términos y procedimientos que permitan garantizar la oportunidad en la asignación de citas.
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Debe conseguir la IPS receptora adecuada y el transporte.
Parágrafo. Entidades responsables del pago pueden apoyarse en los CRUE para lo cual deben suscribir contratos.
Artículo 18°. Organización y operación de los centros reguladores de urgencias, emergencias y desastres.
Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los CRUE.
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Artículo 22. Manual Único de Glosas Devoluciones y Respuestas.
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Presentación de la factura.
30 días: Formula y comunica glosas a cada factura
Denominación, Codificación y alcance definidos en el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas.
Anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura, cuando éste sea implementado.
Una vez formulada la glosa, no se podrán formular nuevas, salvo las que surjan de la respuesta dada a la glosa inicial.
15 días: Prestador responde
5 días: Responsable paga valores levantados
Si persiste desacuerdo : Acudir a Supersalud.
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DECRETO 4747 DE 2007
CAPITULO IV
Artículo 24. Reconocimiento de intereses. Según Decreto Ley 1281 de 2002
Artículo 25. Registro conjunto de trazabilidad de la factura.
Artículo 26. Responsabilidad de recaudo de copagos y cuotas moderadoras. Es de la EPS.
Artículo 27. Liquidación o terminación de acuerdo de voluntades de prestación de servicios.
Todos deben liquidarse a mas tardar dentro de los 4 meses.
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CAPITULO V
Artículo 28. Período de transición.
Seis meses contados a partir de la fecha de publicación de la resolución para que las entidades adopten procedimientos y formatos.
Parágrafo. Contratos vigentes continúan igual hasta su terminación. Prórrogas o nuevos contratos se sujetarán a lo dispuesto en este Decreto.
Artículo 29. Vigilancia y Control. S.N.S.
Artículo 30. Vigencia y derogatorias.
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RESOLUCION 3047
Agosto 14 de 2008
Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007
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Art. 1°. Objeto
Procedimientos
Términos
que deben ser adoptados por IPS y entidades responsables de pago.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Art. 2: Informe Posibles Inconsistencias en las bases de datos de las ERP*.
Formato definido en anexo 1
Debe reportarse a más tardar días 15 y 30 de cada mes a la entidad responsable de pago.
Par. 1: Bases de datos con estructura de la Resolución 812 de 2007.
Par. 2: Direcciones deben ser publicadas en la pag. Web del MPS y de las direcciones territoriales
*ERP: Entidad responsable de pago
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Art. 3: Informe atención inicial de urgencias
Establece formato
Debe enviarse dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención, excepto Dec. 3990/07 y en caso de pedir autorización.
Si luego de 3 intentos debidamente soportados no logra comunicación, o si no se identifica responsable de pago debe enviar a Dirección Territorial (distrital, especial, 1ª y 2ª o a la dptal)
Constancia de envío se anexa a la factura
Direcciones territoriales deben disponer espacio en su página web para que IPS registren datos de pacientes de quien no fue posible enviar informe. Sólo puede ser consultada por responsables de pago.
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Informe atención inicial de urgencias (cont)
Par. 1: Si no es posible establecer ERP debe reportar a Dirección Territorial de la IPS
*
Establece formato: Anexo 3
Oportunidad:
4 horas siguientes a la terminación de atención inicial de urgencias.
12 horas siguientes a la terminación
Tres intentos fallidos: remitir a Dirección Territorial
No menos de 4 horas con intervalos de media hora
Constancia de envío será soporte de la factura
Si requiere remisión diligencia anexo 3 y cuando se defina IPS receptora, envía nota de remisión.
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Art. 5°: Respuesta autorización
Define formato: Anexo 4
Oportunidad:
Atención inicial urgencias: 2 horas siguientes al recibo de la solicitud
Servicios adicionales: 6 horas
Si paciente debe remitirse: Se envía a IPS receptora con copia a IPS remitente.
IPS remitente debe garantizar continuidad atención mientras se produce el traslado.
Si no hay respuesta: se entiende autorizado. El soporte será la solicitud.
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Art. 5° Respuesta autorización (cont)
Si luego de tres intentos debidamente soportados no logra comunicación, envía respuesta a la Dirección Territorial (de la IPS)
Si se requiere remisión y no hay comunicación con ERP, CRUE o la Dirección Territorial decide a qué IPS debe enviarse. Tarifa: pactada o SOAT.
Si ERP no está OK con el manejo, debe ubicar paciente en otra IPS dentro de 4 horas.
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Art. 5° Respuesta autorización (cont II)
Datos adicionales: Excepcionales, solicitar dentro de las 2 horas y respuesta en 2 horas. Decisión en 1 hora.
Si cuentan con guías concertadas: autorización integral. (tanto para solicitud como para respuesta).
Si contrato por conjunto, diagnóstico, paquete: autorización integral.
Si la solicitud incluye no POS, adicionalmente cumplir Resolución 3099/08
Si no aprueba: envía formato de negación a IPS para que ella lo entregue al paciente o acudiente.
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Art. 6°. Solicitud autorización electiva
Contrato puede establecer que no se requiera
Formato: Anexo 3
Servicio no prioritario: se entrega al paciente
Se envía por fax o por internet
Si paciente desea lo puede presentar directamente en puntos de atención.
No se puede exigir desplazamiento hasta instalaciones de la ERP
ERP deben disponer mecanismos de recepción
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Art. 7°. Respuesta autorización servicios electivos
Define formato: anexo 4
Oportunidad: 10 días
Si es prioritario: 2 días, comunicada al usuario y enviada al prestador
Si es positiva: contacta al usuario para que seleccione el prestador, fecha y hora e informa valor pago compartido.
Si es negativa: Formato único de negación
No se puede trasladar al usuario requerimiento de información adicional.
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Art. 8° Cotizaciones
Debe ser solicitada directamente por la ERP
No puede afectar los términos establecidos
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Art. 9°: Procesos automatizados
Si las partes tienen mecanismos automatizados o con desarrollos tecnológicos adicionales de generación, envío y recepción de la información, podrán continuar usándolos, pero deben incluir variables y estándares de datos.
Ministerio seleccionará un grupo de entidades para realizar seguimiento
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Art. 10°. Medios de envío
Intercambio electrónico de datos.
Correo electrónico
Deben disponerse buzones 24X7
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Art.12: Soportes de las facturas
Serán como MAXIMO los definidos en anexo 5
Partes pueden acordar menos, pero no más.
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Art. 13: Revisión y visado previo
Las partes pueden pactar previsado.
Si no está definido en el contrato, o no existe contrato, la ERP no podrá exigir dicho previsado como requisito para la presentación de la factura.
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Art. 14: Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas
Denominación y codificación.
Las entidades responsables de pago no podrán crear otras causas de glosa o devolución.
Sólo el Ministerio puede crear nuevas causas.
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Art. 15: Registro Conjunto de Trazabilidad de la Factura
Se define estructura en el anexo 8.
Art. 16: Vigilancia: Entidades Territoriales y Supersalud.
Art. 18: Período de transición: Seis meses contados desde la fecha de publicación.
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SOPORTES DE FACTURAS
Autorización
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico
Descripción quirúrgica
Hoja de traslado
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Definiciones:
Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA
Historia Clínica
Odontograma
SOPORTES DE FACTURAS
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Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Consultas ambulatorias:
Servicios odontológicos ambulatorios:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Odontograma.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
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Calidad de Servicios
Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
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Procedimientos terapéuticos ambulatorios:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
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Calidad de Servicios
Medicamentos de uso ambulatorio:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Copia Fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella
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Calidad de Servicios
Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Dirección General de
Calidad de Servicios
Lentes:
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
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Atención inicial de urgencias
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Informe de atención inicial de urgencias.
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Comprobante de recibido del usuario.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
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Atención de urgencias
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Autorización si aplica.
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Comprobante de recibido del usuario.
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Calidad de Servicios
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.
Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Atención de urgencias (cont.)
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Autorización si aplica.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Servicio de internación
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Descripción quirúrgica
Comprobante de recibido del usuario.
Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.
Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Servicio de internación (cont)
Ambulancia
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica
Autorización. Si aplica
Hoja de traslado.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
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Honorarios profesionales
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Descripción quirúrgica. Si aplica.
Registro de anestesia. Si aplica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
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LISTADO EN CASO DE PAQUETE
Factura o documento equivalente.
Autorización. Si aplica.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Resumen de atención o epicrisis.
Descripción quirúrgica. Si aplica.
Registro de anestesia. Si aplica.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
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LISTADO EN CASO DE CAPITACION
Factura o documento equivalente.
Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.
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EN CASO DE RECOBROS
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios. Resolución 3099 de 2008 exige epicrisis u hoja de atención de urgencias.
Original de la orden y/o fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por ella.
Autorización del Comité Técnico Científico
En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.
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EN CASO DE RECOBROS
Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador:
Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago
Fotocopia del fallo de tutela
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EN CASO DE RECOBROS
Cobros por atención de accidentes de trabajo
Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.
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MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Definiciones:
Glosa
Falta de autorización
Factura no cumple requisitos DIAN
Servicio electivo no autorizado o sin disponibilidad presupuestal
Servicio ya cancelado
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MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
OBJETIVO:
Estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.
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MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
Elementos de la codificación
La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general.
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MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
1.- Facturación:
Diferencias en tipo y cantidad de servicios entre lo facturado y lo prestado.
No se descuentan valores pagados por el usuario.
Se presentan errores administrativos en el proceso de facturación.
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CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
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CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
4.- Autorización: Servicios facturados no cuentan con autorización, o ésta es diferente al servicio prestado o cuando haya adulteración de documentos o firmas.
5.- Coberturas: Se facturan servicios que no hacen parte del plan de beneficios, o que se encuentran incluidos en otro servicio facturado o cuando no se han superado los topes a cargo de otra entidad (SOAT)
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CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
6.- Pertinencia: No existe coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o los tratamientos ordenados a la luz de las Guías de Atención o la sana crítica de la auditoría médica.
También, por ilegibilidad del diagnóstico o por falta de detalles en las notas médicas o paramédicas que justifican el procedimiento.
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CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
No hay concepto 7.
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CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO
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03
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Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
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Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
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Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
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Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
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Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
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Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
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Manual de uso
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Causas de Devolución:
816: Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable.
817: Usuario retirado o moroso.
821: Autorización principal no existe o no corresponde al prestador.
834: Falta epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
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Causas de Devolución: (cont)
847: Faltan soportes para recobros
848: Informe de atención inicial de urgencias
849: Factura no cumple requisitos legales
850: Factura ya cancelada.
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RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCION:
996: Glosa o devolución injustificada
997: Glosa totalmente aceptada
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REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA
Se define estructura en el anexo 8.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia
REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
MODELO PROPUESTO
de pagos
Sobre respuesta a glosas
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GRACIAS