definisi - sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewcarpal tunnel syndrome merupakan entrapment...
TRANSCRIPT
CARPAL TUNNEL SYNDROME
DEFINISI
Compressive neuropathy ekstremitas atas merupakan masalah yang sering. Dokter
umum merujuk ke ahli bedah plastik, orthopaedi, atau bedah saraf untuk mendapatkan
terapi. Operasi pertama compressive neuropathy dilakukan tahun 1930 an oleh Learmont,
tetapi masalah ini dideskripsikan oleh Paget 1850 an dan Sir Astley Cooper 1820 an.
Compressive neuropathy adalah sekelompok injuri pada nervus perifer yang sering merupakan
faktor patofisiologi dan pada tempat normal anatomi yang mendesak saraf. Carpal tunnel
syndrome (CTS) merupakan compressive neuropathy yang paling tersering, diikuti oleh ulnar
nerve compression di elbow. Compression deep branch ulnar merupakan compressive
neuropathy yang jarang. Suprascapular sindrom bentuk lain dari compressive neuropathy, sekitar
0,4% dari gejala nyeri pada upper girdle.
Saat ini, symtomatology, pemeriksaan yang objektif, pengetahuan anatomi
kompresi nervus telah berkembang dengan baik. Walaupun terapi konservatif dan
fungsional manajemen telah dilakukan tetapi dekompresi bedah telah menjadi pilihan
terapi definitif
Carpal Tunnel Syndrome Merupakan entrapment neuropathy yang paling
terkenal. Pada carpal tunnel normal terdapat ruangan untuk seluruh tendon dan median
nerve. Ruangan tersebut sangat sensitif terhadap perubahan tekanan. Jika terdapat
peningkatan tekanan akan menyebabkan terjadinya ischemia. Biasanya penyebab sulit
terdeteksi, beberapa keadaan berikut diduga berhubungan dengan carpal tunnel syndrome
seperti tumor, ganglion, gouty tophus, fraktur fragmen, dislocated carpal bone, foreign
body, anatomi anomali seperti aberrant muscle atau persistent median artery, dan juga
sering ditemukan pada keadaan yang berhubungan dengan kondisi medis seperti
menopause, rheumatoid arthritis, kehamilan, dan myxoedema.
Cedera nervus diklasifikasikan dengan menggunakan dua sistem. Sistem pertama
diperkenalkan oleh Herbert Seddon (1975) dan terdiri dari tiga kategori :
neuropraxia, axonotmesis, dan neurotmesis. Klasifikasi kedua diperkenalkan oleh
Sydney Sunderland (1951), membagi menjadi lima kategori :
• First degree : physiologic block in axon conduction
• Second degree : loss of axon continuity, but the endoneurium remains intact
• Third degree : loss of nerve fiber continuity (axon and endonuerium), but the perineurium
around the fascicles remains intact
• Fourth degree : loss of perineurium (fascicular disorganization), but the epineurium
around the entire nerve trunk remains intact
• Fifth degree : loss of continuity of the entire nerve trunk (axons, endoneurium,
perineurium and epineurium)
Kompresi neuropati ditandai oleh fase penyakit. Terapi yang tepat tergantung pada masing-
masing fase penyakit.
ETIOLOGI
Cedera nervus berasal dari berbagai faktor termasuk : mekanik, termal, iskemik, dan
kimia. Faktor mekanik seperti kompresi, severance dan stretch. Kerusakan yang
disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi dan mengganggu metabolisme
conduction block.
Beberapa faktor yang berperan pada kompresi nervus :
Vascular – diabetes, microcirculatory disease
Inflammatory – synovitis, rheumatoid arthritis
Trauma – supracondylar humerus fracture, lunate dislocation
Anatomical – anomalous muscles, vascular plexus, fascial bands
Metabolic – pregnancy, hypothyroidism
Iatrogenic – injectons, hematomas
PATOFISIOLOGI
Dimanapun nervus perifer berjalan melewati fibro-osseus tunnels akan berisiko
untuk terjadinya entrapment dan compression khususnya jika soft tissue menjadi bulk
(seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika terdapat lokal
obstruksi seperti ganglion atau osteophytic spur.
Nerve compression mengganggu aliran darah epineural dan konduksi axonal,
menimbulkan gejala seperti numbness, paraethesia, dan muscle weakness; adanya
ischemia terlihat adanya perbaikan setelah decompresi. Kompresi yang lama atau berat
menyebabkan segmental demyelinasi, muscle atrophy, dan nervus fibrosis; gejala ringan
kemungkinan akan membaik setelah dekompresi.
Peripheral neurophaty berhubungan dengan gangguan secara umum seperti
diabetes atau alcoholism yang dapat membuat nervus menjadi sensitif terhadap kompresi.
Proximal kompresi seperti discogenic root compression mengganggu sintesis dan
transpor substansi neural, sehingga predisposisi untuk terjadi entrapment pada bagian
distal, disebut juga double-crush syndrome (Osterman, 1991)
ANAMNESIS
Carpal tunnel syndrome (CTS) sering idiopatik. Differential diagnosis termasuk
compression median nerve atau cervical root pada lokasi anatomi yang lain. Diabetic
neuropathy dapat menyebabkan gejala yang sama dengan CTS, dan pasien dengan
diabetic neuropathy dapat berkembang bersamaan dengan CTS.
Anamnesa sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Nyeri dan paraesthesia
terjadi dalam distribusi nervus medianus. Setiap malam pasien terbangun dengan nyeri
terbakar, tingling, dan numbness. Tangan di atas tempat tidur, atau menggoyangkan
tangan dapat mengurangi nyeri. Pada kasus lanjut terdapat clumsiness dan weakness,
biasanya jika melakukan pekerjaan yang memerlukan ketepatan.
Discomfort atau numbness atau keduanya dapat terjadi oleh aktivitas pergelangan
tangan pada posisi fleksi untuk periode tertentu seperti memegang steering wheel,
menerima telepon, buku, atau koran. Discomfort dan nyeri menjalar dari tangan ke
lengan atas atau leher
PEMERIKSAAN FISIK
Provocative Test
1. Tinel Sign
Tinel sign dilakukan dengan perkusi di atas kulit proximal nervus medianus carpal
tunnel; jika positif pasien mengeluhkan kesentrum atau sensasi tingling yang menjalar
ke ibu jari, telunjuk, jari tengah, atau kelingking.
2. Phalen Test
Phalen wrist flexion sign atau phalen maneuver biasanya positif pada pasien CTS dan
dianggap lebih diagnostik dari tinel sign. Manuver ini dilakukan dengan siku dalam
posisi ekstensi sementara pergelangan tangan pasif fleksi. Waktu yang diperlukan untuk
menimbulkan simtom onset (60 detik) dianggap mendukung diagnostik
3. Wrist Compression Test
Kompresi di atas nervus medianus proximal wrist memprovokasi symptom dalam waktu
60 detik.Tes ini konfirmasi untuk pemeriksaan yang lain
4. Tourniquet Test
Torniket dipasang disekitar lengan atas diatas tekanan sistolik. Pada pasien normal tes
menyebabkan parestesia pada distribusi nervus ulnaris pada CTS parestesia pada
distribusi nervus medianus
5. Two Point Discrimination Test
Test ini sering hilang pada ujung jari pasien. Sensasi pada aspek radial telapak tangan
normal karena palmar cutaneus branch nervus medianus tidak melalui carpal tunnel.
Gambar 4.Phalen tes
(dikutip dari : Harry B Skinner.Dalam:Current Diagnosis and Treatment in
Orthopaedics.Edisi ke-3.Philadelphia: Mc Graw-Hill Companies.2003;559-567.)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Imaging studies
Radiografi wrist, termasuk carpal tunnel view
Electrodiagnostik studies
Nerve conduction velocity (NCV) dan electromyelography(EMG) membantu
melokalisir nerve compression pada pergelangan tangan dan menilai residual neural dan
integritas motor. NCV dan EMG diindikasikan pada pasien gagal konservatif dan
kandidat untuk terapi bedah
Laboratorium
Laju endap darah, gula darah, nilai tiroid, dan rheumatoid factor
PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Kompresi pergelangan tangan pada posisi fleksi ketika tidur yang menimbulkan
nyeri, initial terapi dengan memakai splint yang mempertahankan pergelangan tangan
dalam posisi netral ketika tidur. Modifikasi aktivitas yang menyebabkan nyeri juga
membantu dalam mengurangi nyeri. Pemberian NSAID dan injeksi steroid. Injeksi
steroid mengalami transient relief 80% setelah injeksi, 22% gejala hilang setelah 12
bulan dan 40% bebas gejala < 1 tahun.
Injeksi steroid pada carpal tunnel sering mengurangi keluhan. Dua puluh lima
gauge 1,5 inch jarum disuntikakan pada palmar crease ulnar pada palmaris longus. Jika
palmaris longus tidak ada, garis sepanjang radial border dari ring finger ditarik ke wrist
crease. Sebelum menyuntikkan jarum, pasien diminta untuk merasakan sensasi
tersentrum listrik pada jari-jari. Jika sensasi terjadi, jarum mungkin berada pada nervus
medianus dan injeksi sebaiknya tidak dilanjutkan. Jarum dipindahkan kearah ulnar.
Ketika menyuntikkan jarum akan terasa bunyi pop ketika masuk ke carpal tunnel
2. Surgical
Pasien yang tidak respon terhadap terapi konservatif, indikasi untuk terapi bedah.
Teknik bedah baik open maupun endoscopic.
Open insicion dibuat pada atas palm transper carpal ligament, menempatkan ulna
sebagai axis palmaris longus, sepanjang longitudinal axis radial border ring finger. Insisi
ini menghindari injuri pada cabang palmar cutaneus nervus medianus. Setelah insisi
palmar longitudinal, transver carpal ligament diidentifikasi dan dipisah longitudinal.
Endoscopic, pemisahan tranver carpal ligament menghindari nyeri pada insisi,
endoscopic dapat dilakukan dengan single wrist portal proximal menuju palm atau
dengan kombinasi proximal portal dan short midpalmar portal sepanjang axis open
insisi. Walaupun terapi ini menjanjikan hasil yang baik tetapi risiko untuk terjadi trauma
iatrogenic cukup tinggi. Tingginya komplikasi berhubungan dengan keahlian operator
dibandingkan teknik operasi. Komplikasi terbanyak adalah incomplete division transver
carpal ligament
(dikutip dari : Robert MS.Entrapment and Compression
Neuropathies.Dalam:Green,Hotchkiss,Pederson.Green’s Operative Hand Surgery.Edisi ke-
4.Philadelphia:Churchill Livingstone.1999;1404-1441.)
KOMPLIKASI
Perdarahan, infeksi, nyeri pada scar, injuri nervus, palmar arch vessel, atau
tendon, gagal untuk melepaskan ligaFment dan rekuren. Pasien disarankan menggerakkan
jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai dalam minggu pertama. Nyeri pada insisi
sering mencegah pasien untuk melakukan gerakan wrist secara penuh dalam 4-8 minggu
pertama. Jika pasien sulit mengembalikan fungsi pergerakan pergelangan tangannya,
disarankan untuk terapi program terdiri dari desensitisasi, ROM, dan strengthening.
Latihan-latihan :
1. Definisi carpal tunnel syndrome
2. Sebutkan klasifikasi cedera nervus menurut Herbert Seddon
3. Isi carpal tunnel
4. Test provocative apa yang bisa dilakukan
5. Terapi carpal tunnel syndrome
PEMERIKSAAN NISTAGMUS
Pemeriksaan nistagmus dilakukan waktu memeriksa gerakan bola mata. Waktu
memeriksa bola mata , harus diperhatikan apakah ada nistagmus. Nistagmus adalah
gerakan alternating-balik bola mata yang involunter dan ritmik. Untuk maksud ini maka
penderita disuruh melirik terus ke satu arah(misalnya ke kanan, ke kiri, ke atas, bawah)
selama jangkawaktu 5 atau 6 detik. Jika ada nistagmus hal ini akan terlihat dalam jangka
waktu tersebut. Akan tetapi, mata jangan terlalu jauh dilirikan, sebab hal demikian dapat
menimbulkan nistagmus pada orang yang normal(end position nystagmus, nistagmus
posisi ujung)
Bila dijumpai ada nistagmus harus diperiksa:
1. Jenis gerakanya : penduler(gerakan alternating balik yang sama cepatnya), ada
komponen cepat dan lambat,’jerk nystagmus”. “Jerk nystagmus” ini dapat horizontal atau
vertical atau rotatoar(gerak putar alternating balik)
Nistagmus penduler (komponen gerak sama cepatnya) dapat dijumpai pada penderita
dengan visus yang buruk sejak dari bayi, kelainan di macula, koriotenitis, kekeruhan
media mata, albinisme, atau merupakan kelainan herediter (dengan visus yang baik)
2. Bidang gerakanya:horizontal, vertical, rotatoar atau campuran.
3. Frekuensinya: (cepat atau lambat)
4. Amplitudonya besar atau kecil, kasar atau halus)
5. Arah gerakanya yaitu arah dari komponen cepatnya. Bila dikatakan nistagmus
horizontal kanan, ini berarti komponen cepatnya ialah ke horizontal kanan. Sebetulnya
lesi berada di sebelah komponen lambatnya,. Karena komponen lambat inilah yang
esensial pada nistagmus. Timbulnya nistagmus ialah karena lemahnya mata untuk
mengadakan deviation conjugee yang volunteer.
6. Derajatnya : derajat 1 : nistagmus muncul bila melirik kea rah komponen cepat;
Derajat II: juga ada jika melihat ke depan; derajat III: juga ada bila melirik kea rah
komponen lambat.
7. Lamanya : apakah menetap(permanen), atau berlalu(menghilang setelah beberapa
waktu, hari atau, minggu)
Di samping itu perlu pula diselidiki hal berikut:
1. Apakah nistagmusnya fisiologis atau patologis, end position nystagmus dapat
fisiologis
2. Apakah congenital atau didapat(acquired)
3. Apakah vestibuler (perifer, yaitu kelainannya pada = labirin, nervus VIII) atau
sentral.
4. Apakah ada nistagmus sikap(nistagmus posisional, “positional nystagmus”) ialah
nistagmus yang terjadi atau bertambah hebat pada posisi tertentu dari kepala.
Nistgmus vestibular adalah nistagmus yang disertai rasa puyeng (vertigo). Pada
kerusakan di labirin terjadi nistagmus dengan komponen cepat ke arah kontralateral dari
lesi, sedang arah dari salah satu-tunjuk (past pointing) dan jatuh ke sisi lesi. Nistagmus
vestibuler biasanya tidak menetap, menghilang setelah beberapa waktu, nistagmus sentral
dapat menetap dan berlalu (menghilang setelah beberapa waktu).s
Nistagmus vestibular dapat bersifat horizontal dan horizontal rotatoar. Nistagmus
horizontal dapat bersifat vertical atau rotatoar. Nistagmus vertical menunjukan adanya
lesi di batang otak, yaitu di daerah mesensefalon atau medulla oblongata. Nistagmus
horizontal dapat terlihat pada lesi di tegmentum pons dan mesensefalon. Nistagmus
horizontal-rotatoar atau rotatoar dapat dijunpai pada lesi di medulla oblongata
(siringobulbi, sindrom wellenberg)
SYARAT PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
pemeriksaan saraf kranial dapat memberikan informasi yang diperlukan, diusahakan kerjasama
yang baik antara pemeriksa dan penderita selama pemeriksaan. Penderita seringkali diminta
kesediaannya untuk melakukan suatu tindakan yang mungkin oleh penderita dianggap tidak
masuk akal atau menggelikan. Sebelum mulai diperiksa, kegelisahan penderita harus dihilangkan
dan penderita harus diberi penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan untuk dapat
menegakkan diagnosis.
Memberikan penjelasan mengenai lamanya pemeriksaan, cara yang dilakukan dan nyeri yang
mungkin timbul dapat membantu memupuk kepercayaan penderita pada pemeriksa. Penderita
diminta untuk menjawab semua pertanyaan sejelas mungkin dan mengikuti semua petunjuk
sebaik mungkin
SARAF OPTIKUS (N. II)
Pemeriksaan meliputi penglihatan sentral (Visual acuity), penglihatan perifer (visual
field), refleks pupil, pemeriksaan fundus okuli serta tes warna.
i. Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity)
Penglihatan sentral diperiksa dengan kartu snellen, jari tangan, dan gerakan tangan.
Kartu snellen
Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter antara pasien dengan tabel, jika
tidak terdapat ruangan yang cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin.
Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh
setiap mata (visus 6/6)
Jari tangan
Normal jari tangan bisa dilihat pada jarak 3 meter tetapi bisa melihat pada jarak 2 meter,
maka perkiraan visusnya adalah kurang lebih 2/60.
Gerakan tangan
Normal gerakan tangan bisa dilihat pada jarak 2 meter tetapi bisa melihat pada jarak 1
meter berarti visusnya kurang lebih 1/310.
ii. Pemeriksaan Penglihatan Perifer
Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan
lintasan penglihatan mulai dair mata hingga korteks oksipitalis.
Penglihatan perifer diperiksa dengan tes konfrontasi atau dengan perimetri / kompimetri.
TES KONFRONTASI
Jarak antara pemeriksa – pasien : 60 – 100 cm
Objek yang digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut.
Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang
pandang kahardan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah dimana mata lain dalam
keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lururs kedepan dan tidak boleh
melirik kearah objek tersebut.
Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal.
Perimetri / kompimetri
Lebih teliti dari tes konfrontasi
Hasil pemeriksaan di proyeksikan dalam bentuk gambar di sebuah kartu.
iii. Refleks Pupil
Saraf aferen berasal dari saraf optikal sedangkan saraf aferennya dari saraf
occulomotorius.
Ada dua macam refleks pupil:
Respon cahaya langsung
Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada
cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya
terhadap cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada
keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil.
Respon cahaya konsensual
Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan
ukuran yang sama.
Refleks pupil disarafi oleh nervus II (optikus) dan nervus III (okulomotor). Nervus II
untuk menghantarkan rangsangan cahaya sedangkan nervus III untuk kontraksi otot
pupil. Pupil pasien diperiksa dengan menggunakan senter atau penlight. Pupil yang
normal akan mengecil (konstriksi) bila disinari cahaya. Refleks konsensual (refleks tak
langsung) diperiksa dengan menyinari salah satu mata dan menghalangi mata sebelahnya
dengan meletakkan tangan pemeriksa di hidung pasien. Refleks pupil konsensual yang
normal adalah kedua pupil akan mengecil secara bersamaan walaupun hanya 1 mata yang
disinari cahaya[4] Refleks pupil disarafi oleh nervus II (optikus) dan nervus III
(okulomotor). Nervus II untuk menghantarkan rangsangan cahaya sedangkan nervus III
untuk kontraksi otot pupil. Pupil pasien diperiksa dengan menggunakan senter
atau penlight. Pupil yang normal akan mengecil (konstriksi) bila disinari cahaya. Refleks
konsensual (refleks tak langsung) diperiksa dengan menyinari salah satu mata dan
menghalangi mata sebelahnya dengan meletakkan tangan pemeriksa di hidung pasien.
Refleks pupil konsensual yang normal adalah kedua pupil akan mengecil secara
bersamaan walaupun hanya 1 mata yang disinari cahaya.