dengue anak

7/21/2019 Dengue Anak

http://slidepdf.com/reader/full/dengue-anak 1/18

KLIEN DENGAN DENGUE SHOCK SYNDROM

No. Dokumen No. Revisi Halaman03.2.2.102.1.03 2 43/60

STANDAR

ASUHAN

KEPERAWATAN

Tanggal TerbitDitetapkan

Direktur Utama

1 !aret 2004 Dr. Sri Endarini, MPH

N"#. 140 0$% %32

BAB IPENDAHULUAN

A. Definisi Penyaki

Dengue &ever merupakan pen'akit (emam akut (engan (urasi 2)* +ari

,ka(ang)ka(ang (engan 2 pun-ak (isertai 2 atau lebi+ mani&estasi.

akit kepala

N'eri pa(a pergerakan bola mata

!'algia / at+ralgia

Ruam kulit ,ras+

!ani&estasi per(ara+an ,ptekiae (an ui turniket positi&

eukopenia

Dengue s'ok sin(rom meliputi semua kriteria DH (itamba+ tan(a kegagalan

sirkulasi 'ang (imani&estasikan ole+ na(i 'ang -epat (an lema+ tekanan na(i

'ang (ekat ,kurang atau sama (engan 20 mmHg +ipotensi kulit (ingin (an

lembab (an kelela+an.

B. !anda dan Ge"a#a

Dengue +aemorr+agi- &ever merupakan kasus (engue (an per(ara+an 'ang

(ibuktikan (engan 1 atau lebi+ tan(a)tan(a berikut ini

Ui turniket positi&

#tekiae ekimosis atau purpurariteria ,5 ika 10 (alam (iameter 2% mm

#er(ara+an mukosa ,epistaksis atau per(ara+an gusi area ineksi atau

area lain

Hematemesis atau melena

Trombositopenia ,100.000 / mmk atau kurang

ebo-oran plasma akibat kenaikan permeabilitas kapiler 'ang

(iman&estasikan ole+ 1 atau lebi+ tan(a)tan(a berikut

• 7 208 kenaikan +ematokrit menurut umur (an enis kelamin

• 7 9 208 penurunan +ematokrit setela+ terapi -airan

43



• Tan(a)tan(a kebo-oran plasma ,e&usi pleura asites atau

+ipoproteinema

D meliputi semua kriteria (i atas (itamba+ tan(a kegagalan sirkulasi.riteria klinis DH menurut :H; ,1<%6

1. Demam akut 'ang tetap tinggi selama 2)* +ari kemu(ian turun se-ara

lisis. Demam (isertai geala ti(ak spesi&ik seperti anoreksia lema+ n'eri

punggung tulang persen(ian (an kepala.

2. !an&estasi per(ara+an ui turniket ,5 ptekiae purpura ekimosis

epistaksis per(ara+an gusi +ematemesis melena.

3. #embesaran +ati (engan n'eri tekan tanpa ikterus.

4. Dengan / tanpa renatan

$. enaikan nilai +ematokrit / +emokonsentrasi.

C. Pa$fisi$#$%i

etela+ virus (engue masuk ke (alam tubu+ pasien akan mengalami kelu+an

(an geala karena viremia seperti (emam sakit kepala mual n'eri otot pegal

seluru+ ba(an +iperemi (i tenggorok timbul ruam (an kelainan sistem

retikuloen(otelial seperti pembesaran kelenar geta+ bening +ati (an limpa.

enomena 'ang membe(akan D (engan DH a(ala+ meninggin'a

permeabilitas (in(ing kapiler karena pelepasan =at ana&ilaktosin +istamin (an

serotonin serta aktivasi sistem kalikrein 'ang berakibat ekstravasasi -airan

intravaskular. Hal ini berkibat berkurangn'a volume plasma +ipotensi

+emokonsentrasi +ipoproteinemi e&usi (an renatan.

7(an'a kebo-oran plasma ke (aera+ ekstravaskular (ibuktikan (engan a(an'a

-airan (alam rongga serosa 'aitu rongga peritoneum pleura (an perikar('ang tern'ata melebi+i umla+ -airan 'ang tela+ (iberikan sebelumn'a melalui

in&us. Renatan +ipovolemik 'ang tera(i akibat ke+ilangan plasma (apat

berakibat anoksia aringan asi(osis metabolik (an kematian.

#er(ara+an pa(a DH umumn'a (i+ubungkan (engan trombositopena

gangguan &ungsi trombosit (an kelainan sistem koagulasi. ungsi agregasi

trombosit menurun mungkin (isebabkan proses imunologis (ibuktikan (engan

a(an'a kompleks imun (alam (ara+. elainan sistem koagulasi (isebabkan

ole+ kerusakan +ati 'ang &ungsin'a terganggu ole+ aktivasi sistem koagulasi.

D. Pe&eriksaan Pen'n"an%

#emeriksaan laboratorium pa(a DH antara lain 1. Dara+

) Ditemukan leukopenia pa(a +ari ke)2 atau +ari ke)3 leukopenia timbul

karena berkurangn'a lim&osit pa(a kenaikan su+u pertama kali. #a(a

kenaikan su+u ke(ua kalin'a sel lim&osit bertamba+.

) el -osino&il sangat berkurang

) Ditemukan trombositopenia (an +emokonsentrasi

) !asa pembekuan normal tapi masa per(ara+an memanang penurunan

&aktor "" > >"" "? ?.

) #a(a pemeriksaan kimia (ara+ (itemukan +iponatremia

+ipoproteinemia (an +ipokloremia.

) @;T @#T ureum (an pH (ara+ mungkin meningkat.

44



2. 7ir seni (itemukan albuminuria ringan.

3. umsum tulang pa(a aAal sakit +iposeluler kemu(ian mena(i

+iperseluler pa(a +ari ke)$ (engan gangguan maturasi se(angkan pa(a+ari ke)10 normal kembali.

4. Ui serologi.

$. "solasi virus.

E. Mana"e&en !era(i

#enatalaksanaan pa(a D (an DH tanpa pen'ulit a(ala+

1. Tira+ baring.

2. !akanan lunak.

3. !e(ikamentosa simtomatis.

4. 7ntibiotik (iberikan bila ter(apat kekuatiran in&eksi sekun(er.

#asien DH perlu (iobservasi teliti ter+a(ap penemuan (ini tan(a renatan'aitu

1. ea(aan umum memburuk.

2. Hati makin membesar.

3. !asa per(ara+an memanang karena trombositopenia.

4. Hematokrit meninggi pa(a pemeriksaan berkala.

Dalam +al (itemukan tan(a)tan(a (ini tersebut in&us +arus (isiapkan (an

terpasang pa(a pasien. ;bservasi tiap am U pasien na(i tekanan (ara+

su+u perna&asan Hb (an Hmt tiap 4)6 am pengamatan.

Terapi D bertuuan untuk mengembalikan -airan intravaskular (engan

pemberian -airan "> berupa NaBl &aali R atau bila a(a renatan berat (engan

plasma atau ekspan(er plasma. e-epatan tetesan 20 ml/kgCC bila renatan

tela+ teratasi ke-epatan (ikurangi mena(i 10 ml/kgCC/am.

Trans&usi (ara+ (ilakukan pa(a

1. #asien (engan per(ara+an 'ang memba+a'akan ,+ematemesis (an

melena.

2. #asien D 'ang pa(a pemeriksaan berkala menunukkan penurunan

ka(ar Hb (an Hmt.

#enggantian volume pa(a pasien DH gra(e """ (an ">

Tan(a)tan(a vital ti(ak stabil

Urin output ↓

Tan(a)tan(a s'ok

↓

#enggantian volume -epat segera terapi "> 10)20 ml/kgCC/am -airan kristaloi( selama 1 am

↓ ↓

7(a perbaikan Ti(ak a(a perbaikan

↓ ↓

Terapi "> (engan kristaloi( (ikurangi oksigense-ara berta+ap (ari 20 ke 10 10 ke 6(an 6 ke 3 ml/kgCC/am

↓ ↓ ↓

#erbaikan bertamba+ Hmt↑ Hmt↓

4$



↓ ↓ ↓

Hentikan terapi "> "> koloi( ,(ekstran 40 Trans&usi (ara+

setela+ 24)4% am atau plasma 10 ml/kg/am 10 ml/kg/am ika se-ara bolus Hmt masi+ 3$8

↓

#erbaikan

↓

Terapi "> (engan kristaloi( (ikurangi berta+ap 10)6 6)3 ml/kg/am +entikan setela+ 24)4% am

BAB II

S!ANDAR ASUHAN KEPERA)A!AN

A. Masa#a* Yan% La+i& M'n'# Pada K#ien

1. De&isit volume -airan

De&inisi kea(aan (imana in(ivi(u mengalami penurunan -airan

intravaskuler interstisial (an / atau intraseluler.

Ditan(ai (engan +aus ,sub'ekti& peruba+an status mental TD ↓

tekanan na(i ↓ turgor kulit ↓ urin output ↓ pengisian vena ↓ kulit /

membran mukosa kering +ematokrit ↑ su+u ↑ RR ↑ na(i ↑ konsentrasi

urin ↑ lema+ ke+ilangan berat ba(an men(a(ak ,ob'ekti&.

2. elebi+an volume -airanDe&inisi peningkatan retensi -airan isotonik.

Ditan(ai (engan peningkatan berat ba(an (alam Aaktu singkat intake

melebi+i output peruba+an tekanan (ara+ (an tekanan arteri pulmoner

peningkatan tekanan vena sentral e(ema (istensi vena ugular peruba+an

pola respirasi (ispnea atau na&as singkat ortopnea suara na&as abnormal

e&usi pleura kongesti paru Hb (an Hmt ↓ gangguan elektrolit suara

antung 3 oliguria a=otemia peruba+an status mental lela+ -emas

re&leks +epatougular ,5.

3. HipertermiDe&inisi kea(aan (imana su+u tubu+ in(ivi(u meningkat (iatas normal.

Ditan(ai (engan mual ,sub'ekti& kulit lembab su+u ↑ RR ↑ keang

kulit +angat ika (isentu+ takikar(i ,ob'ekti&.

4. N'eri

De&inisi sensori (an pengalaman emosional 'ang ti(ak men'enangkan

'ang timbul (ari kerusakan aringan aktual atau potensial mun-ul tiba)tiba

atau lambat (engan intensitas ringan sampai berat (engan ak+ir 'ang bisa

(iantisipasi atau (i(uga (an berlangsung kurang (ari 6 bulan.

46



Ditan(ai (engan men'atakan n'eri perilaku ekspresi& ,sub'ekti& posisi

meng+in(ari n'eri perilaku melin(ungi gangguan ti(ur &okus pa(a (iri

sen(iri &okus men'empit perilaku (itraksi respon otonom peruba+anotonom tonus otot peruba+an na&su makan ,ob'ekti&.

$. eti(akseimbangan nutrisi kurang (ari kebutu+an tubu+

De&inisi kea(aan (imana in(ivi(u mengalami masukan nutrisi ti(ak

men-ukupi kebutu+an metabolik.

Ditan(ai (engan kram perut n'eri perut keti(akmampuan memasukkan

makanan 'ang (i(apat gangguan sensasi rasa kekurangan makanan

merasa ken'ang segera setela+ makan ,sub'ekti& ti(ak suka makan

(iare &ragiliti kapiler ke+ilangan rambut berlebi+ bising usus +iperakti&

kurang in&ormasi tonus otot lema+ menolak makan kelema+an otot

pengun'a+ kurang tertarik pa(a makanan ,ob'ekti&.

6. Resiko in&eksi

De&inisi kea(aan (imana in(ivi(u pa(a resiko tinggi untuk (imasuki ole+

organisme patogen.

aktor resiko pen'akit kronik imunosupresi keti(aka(ekuatan imunitas

'ang (i(apat perta+anan primer ti(ak a(ekuat ,kulit rusak aringan

trauma stasis -airan tubu+ peruba+an pH gangguan peristalsis

perta+anan sekun(er ti(ak a(ekuat ,Hb ↓ leukopenia prose(ur invasi&

malnutrisi agen &armasi ruptur membran amnion trauma kerusakan

aringan (an paparan lingkungan 'ang meningkat.

*. urang pengeta+uan

De&inisi ti(ak a(a atau kurangn'a in&ormasi kogniti& pa(a suatu topik

'ang spesi&ik.

Ditan(ai (engan memverbalisasi masala+ ,sub'ekti& keti(akakuratan

mengikuti instruksi keti(akakuratan penampilan tes perilaku ti(ak sesuai

,ob'ekti&.

B. Renana Ke(era-aan Penan%anan

N$ Dia%n$sa NOC dan Krieria Hasi# NIC

1 De&isit volume-airan b.(.

kegagalan

mekanisme

pengaturan

etela+ (ilakukan asu+ankeperaAatan selama E 24

am klien ti(ak mengalami

(e&isit volume -airan

(ibuktikan (engan

kesimbangan -airan

keseimbangan elektrolit (an

asam basa +i(rasi a(ekuat

status nutrisi a(ekuat ,intake

makanan (an -airan

1. !anaemenelektrolit

2. !anaemen

-airan

3. !onitor -airan

4. Terapi intravena

$. !anaemen

s'ok

2 elebi+an volume

-airan b.(.

etela+ (ilakukan asu+an

keperaAatan selama E 24

1. !anaemen

-airan

4*



kegagalan

mekanisme

pengaturan

am kelebi+an volume -airan

pa(a klien berkurang / +ilang

(ibuktikan (engankeseimbangan -airan

elektrolit asam basa +i(rasi

a(ekuat

2. !onitor -airan

3 Hipertermi b.(.

proses pen'akit



am klien menunukkan

termoregulasi 'ang baik

(ibuktikan (engan su+u kulit

(alam rentang normal su+u

tubu+ normal na(i (an RR

(alam rentang 'ang(i+arapkan ti(ak a(a

peruba+an Aarna kulit ti(ak

pusing

1. #enanganan

(emam

2. #engaturan su+u

3. !onitor vital

sign

4 N'eri akut b.(.

agen inuri &isik



am tingkat ken'amanan

klien meningkat (ibuktikan

(engan level n'eri pa(a skala

2)3 klien (apat melaporkan

n'eri pa(a petugas (anmen'atakan ken'amanan

&isik (an psikologik

1. !anaemen

n'eri

2. 7(ministrasi

analgesik

$ eti(akseimbang

an nutrisi kurang

(ari kebutu+an

tubu+ b.(.

keti(akmampuan

memasukkan

makanan



am klien menunukkan

status nutrisi a(ekuat

(ibuktikan (engan berat

ba(an stabil nilai

laboratorium normal tingkat

energi a(ekuat masukan

nutrisi a(ekuat

1. !anaemen

nutrisi

2. !onitor nutrisi

6 Resiko in&eksi

b.(. prose(ur

invasi&

perta+anan

sekun(er ti(ak

a(ekuat



am ti(ak ter(apat &aktor

resiko in&eksi pa(a klien

(ibuktikan (engan status

imun klien a(ekuat klien

mengeta+ui -ara mengontrol

in&eksi (an se-ara konsisten

menggambarkan perilaku

untuk men(eteksi resiko (an

mengontrol resiko

1. ontrol in&eksi

2. #roteksi

ter+a(ap in&eksi

3. "munisasi /

vaksinasi

4%



* urang

pengeta+uan

keluargamengenai D

(an -ara meraAat

klien D b.(.

kurang

ketertarikan

belaar ti(ak

mengenal sumber

in&ormasi



am keluarga klienmengeta+ui tentang D (an

-ara meraAat klien D

(ibuktikan (engan

menunukkan pema+aman

tentang D (an -ara

peraAatann'a

1. 7arkan proses

pen'akit

2. 7arkan (iet'ang (ianurkan

3. 7arkan

pengobatan

4<



DA/!AR PUS!AKA

!-Bloske' F.B Cule-+ek @.! 1<<6 Nursing Intervention Classification (NIC)

!osb' t. ouis.

N7ND7 2001 Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002

#+ila(elp+ia.

arAono : (kk 1<<6 Buku Ajar Ilu !en"akit Dala #ilid I Calai #enerbit

U" Fakarta.

Tim 2000 $tandar Asu%an &e'eraatan $ D $ardjito R DR ar(ito

Gog'akarta.

:H; 1<<< *uidelines for +reatent of Dengue ,ever Dengue .aeor%agic

,ever in $all .os'ital :H; "n(ia.

LAMPIRAN

NURSING IN!ER0EN!IONS CLASSI/ICA!ION 1NIC2

S!ANDAR ASUHAN KEPERA)A!AN KLIEN DENGAN DENGUE SYOK SINDROM

Penan%anan De&a&

De&inisi manaemen pasien (engan +iperpireksia 'ang (isebabkan ole+ &aktor

non lingkungan.

egiatan

• !onitor su+u sesering mungkin

• !onitor ":"

• akukan monitoring su+u se-ara kontin'u

• !onitor Aarna (an su+u kulit

$0



• !onitor tekanan (ara+ na(i (an RR

• !onitor penurunan tingkat kesa(aran

• !onitor :CB Hb (an H-t

• !onitor intake (an output

• !onitor keabnormalan elektrolit

• !onitor keti(akseimbangan asam basa

• !onitor a(an'a aritmia

• Cerikan anti piretik

• Cerikan pengobatan untuk mengatasi pen'ebab (ari (emam

• elimuti pasien

• akukan tapi( sponge

• Cerikan -airan intravena• ompres klien pa(a lipat pa+a (an aksila

• Tingkatkan sirkulasi u(ara

• Cerikan pengobatan untuk men-ega+ tera(in'a menggigil

Pen%a'ran s'*'

De&inisi memeli+ara su+u tubu+ pa(a rentang 'ang normal .

egiatan

▫ !onitor su+u minimal tiap 2 am

▫ !onitor su+u ba'i baru la+ir sampai stabil

▫

Ren-anakan monitoring su+u se-ara kontin'u▫ !onitor TD na(i RR

▫ !onitor Aarna (an su+u kulit

▫ !onitor tan(a)tan(a +ipertermi (an +ipotermi

▫ Tingkatkan intake -airan (an nutrisi

▫ elimuti ba'i untuk men-ega+ +ilangn'a ke+angatan tubu+

▫ #eli+ara ke+angatan tubu+ ba'i baru la+ir

▫ 7arkan pa(a pasien -ara men-ega+ keleti+an akibat panas

▫ Diskusikan tentang pentingn'a pengaturan su+u (an kemungkinan e&ek

negati& (ari ke(inginan

▫ Cerita+ukan tentang in(ikasi tera(in'a keleti+an (an penanganan emergen-'

'ang (iperlukan

▫ 7arkan in(ikasi (ari +ipotermi (an penanganan 'ang (iperlukan

▫ Cerikan anti piretik ika perlu

M$ni$r 3ia# si%n

De&inisi mengumpulkan (an menganalisa (ata tentang kar(iovaskuler respirasi

su+u tubu+ untuk mengatasi (an men-ega+ komplikasi.

egiatan

!onitor tekanan (ara+ na(i su+u RR

Batat a(an'a &luktuasi tekanan (ara+

$1



!onitor TD saat pasien berbaring (u(uk ber(iri

7uskultasi TD pa(a ke(ua lengan (an ban(ingkan

!onitor TD N RR sebelum selama (an setela+ aktivitas !onitor kualitas (ari na(i

!onitor a(an'a pulsus pa(aroksus

!onitor a(an'a pulsus alternans

!onitor umla+ (an irama antung

!onitor bun'i antung

!onitor &rekuensi (an irama perna&asan

!onitor suara paru

!onitor pola perna&asan abnormal

!onitor su+u Aarna (an kelembaban kulit

!onitor sianosis peri&er !onitor a(an'a -us+ing tria( ,tekanan na(i 'ang melebar bra(ikar(i

peningkatan sistolik

"(enti&ikasi pen'ebab (ari peruba+an vital sign

Mana"e&en nyeri

De&inisi mengurangi n'eri (an menurunkan tingkat n'eri 'ang (irasakan pasien.

egiatan

▫ akukan pengkaian n'eri se-ara kompre+ensi& termasuk lokasi karakteristik

(urasi &rekuensi kualitas (an &aktor presipitasi

▫

;bservasi reaksi nonverbal (ari keti(akn'amanan▫ @unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengeta+ui pengalaman n'eri

pasien

▫ ai kultur 'ang mempengaru+i respon n'eri

▫ valuasi pengalaman n'eri masa lampau

▫ valuasi bersama pasien (an tim kese+atan lain tentang kee&ekti&an kontrol

n'eri masa lampau

▫ Cantu pasien (an keluarga untuk men-ari (an menemukan (ukungan

▫ ontrol &aktor lingkungan 'ang mempengaru+i n'eri seperti su+u ruangan

pen-a+a'aan (an kebisingan

▫ urangi &aktor presipitasi n'eri

▫ #ili+ (an lakukan penanganan n'eri ,&armakologi non &armakologi (an inter

personal

▫ ai tipe (an sumber n'eri untuk menentukan intervensi

▫ 7arkan tentang teknik non &armakologi ,bio &ee(ba-k TN +ipnotis

relaksasi (istraksi (ll

▫ Cerikan analgetik untuk mengurangi n'eri

▫ Ren-anakan penggunaan #B7

▫ valuasi kee&ekti&an kontrol n'eri

▫ Tingkatkan istira+at

▫ olaborasikan (engan (okter ika a(a komplain (an tin(akan n'eri ti(ak

ber+asil

$2



▫ !onitor penerimaan pasien tentang manaemen n'eri

Ana#%esi ad&inisrai$nDe&inisi penggunaan agen &armakologi untuk meng+entikan atau mengurangi

n'eri

7ktivitas

Tentukan lokasi karakteristik kualitas (an (eraat n'eri sebelum pemberian

obat

Bek instruksi (okter tentang enis obat (osis (an &rekuensi

Bek riAa'at alergi

#ili+ analgesik 'ang (iperlukan atau kombinasi (ari analgesik ketika

pemberian lebi+ (ari satu

Tentukan pili+an analgesik tergantung tipe (an beratn'a n'eri

Tentukan analgesik pili+an rute pemberian (an (osis optimal

#ili+ rute pemberian se-ara iv im untuk pengobatan n'eri se-ara teratur

!onitor vital sign sebelum (an sesu(a+ pemberian analgesik pertama kali

Cerikan analgesik tepat Aaktu terutama saat n'eri +ebat

valuasi e&ektivitas analgesik tan(a (an geala ,e&ek samping

Mana"e&en e#ekr$#i

De&inisi memperta+ankan keseimbangan elektrolit (an men-ega+ komplikasi

(an abnormalitas serum elektrolit.

7ktivitas

• !onitor ter+a(ap serum elektrolit normal

• !onitor a(an'a mani&estasi keti(akseimbangan elektrolit

• #erta+ankan kepatenan akses intravena

• Cerikan -airan sesuai kebutu+an

• #erta+ankan intake (an output 'ang akurat

• #erta+ankan kan(ungan elektrolit iv

• Cerikan suplemen elektrolit ,melalui oral nasogastrik (an iv ika (iperlukan

•irim spesimen ke laborat untuk analisis elektrolit ,7@D urin (an serum

• !onitor ter+a(ap ke+ilangan elektrolit (an -airan ,nasogastrik su-tion (iare

(an (iaporesis

• Cerikan (iet k+usus pa(a pasien (engan keti(akseimbangan elektrolit

• Cerikan lingkungan n'aman untuk pasien neurologik (an neuromuskuler

(engan keti(akseimbangan elektrolit

• onsulkan a(an'a tan(a (an geala (ari keti(akseimbangan -airan (an

elektrolit

• !onitor respon pasien ter+a(ap pemberian terapi elektrolit

• !onitor e&ek samping (ari pemberian suplemen elektrolit

$3



• !onitor serum potasium pa(a pasien 'ang men(apat terapi (igitalis (an

(euretik

• Tempatkan monitor kar(iak

Mana"e&en airan

De&inisi memperta+ankan keseimbangan -airan (an men-ega+ komplikasi (ari

level -airan abnormal atau ti(ak (i+arapkan.

7ktivitas

▫ Timbang popok ika (iperlukan

▫ #erta+ankan -atatan intake (an output 'ang akurat

▫ #asang urin kateter ika (iperlukan

▫ !onitor status +i(rasi ,kelembaban membran mukosa na(i a(ekuat tekanan

(ara+ ortostatik ika (iperlukan▫ !onitor +asil lab 'ang sesuai (engan retensi -airan ,CUN ↑ Hmt ↓

osmolalitas urin ↑

▫ !onitor status +emo(inamik termasuk B># !7# #7# (an #B:#

▫ !onitor vital sign

▫ !onitor in(ikasi retensi / kelebi+an -airan ,-ra-kles B># ↑ e(ema (istensi

vena le+er asites

▫ !onitor berat pasien sebelum (an setela+ (ialisis

▫ ai lokasi (an luas e(ema

▫ !onitor masukan makanan / -airan (an +itung intake kalori +arian

▫

akukan terapi ">▫ !onitor status nutrisi

▫ Cerikan -airan

▫ Cerikan (euretik sesuai instruksi

▫ Cerikan -airan "> pa(a su+u ruangan

▫ Dorong masukan oral

▫ Cerikan penggantian nasogatrik sesuai output

▫ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

▫ TaAarkan sna-k ,us bua+ bua+ segar

▫ Catasi masukan -airan pa(a kea(aan +iponatremi (ilusi (engan serum Na9130

mI/l▫ !onitor respon pasien ter+a(ap terapi elektrolit

▫ olaborasi (okter ika tan(a -airan berlebi+ mun-ul atau memburuk

▫ 7tur kemungkinan trans&usi

▫ #ersiapan untuk trans&usi

▫ !emberikan trans&usi

M$ni$r airan

De&inisi mengumpulkan (an menganalisa (ata pasien untuk pengaturan

keseimbangan -airan.

7ktivitas

Tentukan riAa'at umla+ (an tipe intake -airan (an eliminasi

$4



Tentukan kemungkinan &aktor resiko (ari keti(akseimbangan -airan

,+ipertermia terapi (euretik kelainan renal gagal antung (iaporesis

(is&ungsi +ati (ll !onitor berat ba(an

!onitor serum (an elektrolit urin

!onitor serum albumin (an protein total

!onitor serum (an osmolalitas urin

!onitor C#9HR (an RR

!onitor tekanan (ara+ ortostatik (an peruba+an irama antung

!onitor parameter +emo(inamik invasi&

Batat se-ara akurat intake (an output

!onitor membran mukosa (an turgor kulit serta rasa +aus

Batat (an monitor Aarna umla+ (an !onitor a(an'a (istensi le+er ron-+i oe(em peri&er (an penamba+an CC

!onitor tan(a (an geala (ari oe(ema

Cerikan -airan sesuai keperluan

Ceri obat 'ang (apat meningkatkan output urin

akukan +emo(ialisis bila perlu (an -atat respon pasien

!era(i inra3ena

De&inisi memberikan (an memonitor -airan "> (an pengobatan.

7ktivitas

>eri&ikasi perinta+ terapi "> Felaskan pa(a pasien tentang prose(ur

#erta+ankan teknik aseptik

#eriksa enis -airan umla+ tanggal ka(aluarsa karakter -airan (an kerusakan

kontainer

#ili+ (an persiapkan pompa ">

#asangkan kontainer (engan tube 'ang sesuai

impan -airan "> pa(a su+u ruangan

"(enti&ikasi apaka+ pasien men(apatkan obat 'ang ti(ak -o-ok (engan

pengobatan 'ang (iinstruksikan

Cerikan pengobatan "> (an monitor +asiln'a

!onitor ke-epatan "> (an area "> selama in&usion

!onitor overloa( -airan (an reaksi &isik

!onitor kepatenan "> sebelum pemberian obat ">

@anti kanul in&uset setiap 4% am

#erta+ankan (ressing

akukan penge-ekan area "> se-ara teratur

akukan peraAatan area ">

!onitor tan(a vital

Catasi potasium "> sampai 20 mI/am atau 200 mI/24 am

Batat intake (an output

$$



!onitor tan(a (an geala plebitis (an in&eksi lokal

#erta+ankan keAaspa(aan men'eluru+

Mana"e&en Sy$k

De&inisi mem&asilitasi pertukaran oksigen (an nutrien ke aringan sistemik

(engan membuang pro(uk sisa pa(a pasien (engan gangguan per&usi aringan

berat.

egiatan

J "nspeksi per(ara+an membran mukosa kemera+an setela+ trauma minimal

-airan (ari area tusukan ptekiae

J !onitor tekanan (ara+ (an +emo(inamik

J Dorong istira+at (an batasi aktivitas

J Batat takikar(i penurunan tekanan (ara+ tekanan arteri sistemik 'ang ren(a+

pu-at penurunan -a&ilar' re&ill berkeringat

J !onitor (en'ut antung a(aka+ bra(ikar(i

J ;bservasi ekstremitas Aarna +angat bengkak na(i tekstur e(ema ulserasi

J !onitor iskemi serebral atau in(ikasi aliran (ara+ serebral ti(ak a(ekuat atau

tekanan per&usi serebral

J !onitor &ungsi ginal

J Cerikan pengobatan vasoakti&

J !asukkan kateter urin k/p

J !onitor &ungsi neurologis

J !onitor koagulasi (an BCB

J 7Aasi 7@D (an per&usi aringanJ @unakan monitor arterial untuk meningkatkan keakuratan pemba-aan tekanan

(ara+

J Cerikan terapi oksigen atau ventilasi mekanik k/p

J !asukkan N@T untuk mensu-tion (an memonitor sekret

J !onitor tan(a vital ortostatik

J #erta+ankan kepatenan ">

J Dorong +arapan 'ang realistik keluarga

J !onitor peng+antaran oksigen ,#a;2 a;2 Hb B;

J !onitor tan(a oksigenasi ti(ak a(ekuat ,pu-at sianosis pengisian kapiler

lama

J !onitor tan(a gagal na&as ,#a;2 ↓ #aB;2 ↑J !onitor +asil lab peruba+an oksigenasi (an keseimbangan asam basa

J valuasi e&ek terapi -airan

J in(ungi (ari trauma

J Cerikan -airan untuk memperta+ankan tekanan (ara+ (an B;

Mana"e&en n'risi

De&inisi membantu (engan memberikan (iet makanan (an -airan 'ang

seimbang.

egiatan

ai a(an'a alergi makanan

$6



olaborasi (engan a+li gi=i untuk menentukan umla+ kalori (an nutrisi 'ang

(ibutu+kan pasien

7nurkan pasien untuk meningkatkan intake e 7nurkan untuk meningkatkan protein (an vit. B

Cerikan substansi gula

Gakinkan (iet 'ang (imakan mengan(ung tinggi serat untuk men-ega+

konstipasi

Cerikan makanan 'ang terpili+

7arkan pasien bagaimana membuat -atatan makanan +arian

!onitor umla+ nutrisi (an kan(ungan kalori

Cerikan in&ormasi tentang kebutu+an nutrisi

ai kemampuan pasien untuk men(apatkan nutrisi 'ang (ibutu+kan

M$ni$r N'risi

De&inisi mengumpulkan (an menganalisis (ata pasien untuk men-ega+ atau

meminimalkan malnutrisi.

egiatan

J CC pasien (alam interval spesi&ik

J !onitor a(an'a penurunan CC (an ..

J !onitor tipe (an umla+ untuk aktivitas biasa

J !onitor respon emosi pasien bera(a (alam situasi 'ang meng+aruskan makan

(an makanan

J !onitor interaksi anak atau orang tua selama makan

J !onitor lingkungan selama makanJ Fa(Aalkan pengobatan (an tin(akan ti(ak selama am makan

J !onitor kulit kering (an peruba+an pigmentasi

J !onitor turgor kulit

J !onitor kekeringan rambut kusam (an mu(a+ pata+

J !onitor pengun'a+ a(an'a bengkak peningkatan per(ara+an (ll

J !onitor mual (an munta+

J !onitor ka(ar albumin total protein Hb ka(ar Ht

J !onitor ka(ar lim&osit (an elektrolit

J !onitor makanan kesukaan

J !onitor pertumbu+an (an perkembanngan

J !onitor ka(ar energi kelela+an kelema+an

J !onitor pu-at kemera+an (an kekeringan aringan konun-tiva

J !onitor kalori (an intake nutrisi

J Batat a(an'a e(ema +iperemik +ipertropik papila li(a+ (an -avitas oral

J Batat ika li(a+ berAarna magenta s-arlet

K$nr$# Infeksi

De&inisi meminimalkan men(apatkan in&eksi (an transisi agen in&eksi

egiatan

▫ Cersi+kan lingkungan setela+ (ipakai pasien lain

▫

#erta+ankan teknik isolasi

$*



▫ Catasi pengunung bila perlu

▫ "nstruksikan pa(a pengunung untuk -u-i tangan saat berkunung (an setela+

meninggalkan pasien▫ @unakan sabun antimikroba untuk -u-i tangan

▫ Bu-i tangan setiap sebelum (an sesu(a+ tin(akan keperaAatan

▫ @unakan bau sarung tangan sebagai alat pelin(ung

▫ Bukur (an persiapkan (aera+ untuk persiapan prose(ur invasi& (an

pembe(a+an

▫ #erta+ankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

▫ @anti letak "> peri&er (an line -entral (an (ressing sesuai (engan petunuk

umum

▫ @unakan kateter intermiten untuk menurunkan in&eksi kan(ung ken-ing

▫Tingkatkan intake nutrisi

▫ Cerikan terapi antibiotik bila (iperlukan

Pr$eksi infeksi

De&inisi pen-ega+an (an (eteksi (ini in&eksi pa(a pasien 'ang beresiko.

egiatan

J !onitor tan(a (an geala in&eksi sistemik (an lokal

J !onitor +itung granulosit :CB

J !onitor kerentanan ter+a(ap in&eksi

J Catasi pengunung

J aring pengunung ter+a(ap pen'akit menular

J #erta+ankan teknik aspsis pa(a pasien 'ang beresikoJ #erta+ankan teknik isolasi k/p

J Cerikan peraAatan kulit pa(a area e(ema

J "nspeksi kulit (an membran mukosa ter+a(ap kemera+an panas (rainase

J "nspeksi kon(isi luka / insisi be(a+

J 7mbil kultur

J Dorong masukan nutrisi 'ang -ukup

J Dorong masukan -airan

J Dorong istira+at

J !onitor peruba+an tingkat energi

J Dorong peningkatan mobilitas (an lati+an

J Dorong batuk (an na&as (alam

J "nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

J 7arkan pasien (an keluarga tan(a (an geala in&eksi

J 7arkan -ara meng+in(ari in&eksi

J Catasi bua+ segar sa'uran (an meri-a pa(a pasien netropenia

J Fau+kan bunga (an tanaman (ari lingkungan pasien

J Cerikan ruang priba(i

J Gakinkan keamanan air (engan +iperklorinasi (an pemanasan

J aporkan ke-urigaan in&eksi

J aporkan kultur positi&

$%



A"arkan Pr$ses Penyaki

De&inisi membantu pasien mema+ami in&ormasi proses pen'akit se-ara spesi&ik.

egiatan J @ali pengeta+uan pasien tentang proses pen'akit

J Felaskan pato&isiologi pen'akit

J Felaskan tan(a (an geala pen'akit

J Terangkan proses pen'akit

J "(enti&ikasi kemungkinan pen'ebab

J Cerikan in&ormasi tentang kon(isi pasien

J Hin(ari memberi +arapan palsu

J Cerikan in&ormasi kemauan pasien kepa(a keluarga

J Diskusikan peruba+an ga'a +i(up untuk men-ega+ komplikasi (i masa (epan

J Diskusikan pili+an terapi

J Terangkan rasional tin(akanJ Terangkan kemungkinan komplikasi kronik

J Terangkan tan(a (an geala apa 'ang +arus (ilaporkan ke tenaga kese+atan

J Felaskan -ara untuk men-ega+ atau meminimalkan e&ek samping pen'akit

A"arkan Die

De&inisi men'iapkan pasien untuk mengikuti (iet 'ang (ibuat (engan benar.

egiatan

▫ @ali pengeta+uan pasien tentang (iet 'ang (ianurkan

▫ Tentukan sikap keluarga pasien ter+a(ap (iet

▫

Felaskan tuuan (iet▫ "nstruksikan pasien bagaimana membuat -atatan (iet

▫ "n&ormasikan berapa lama (iet +arus (iikuti

▫ "nstruksikan pasien tentang makanan 'ang bole+ (an ti(ak bole+ (imakan

▫ Cantu pasien untuk memasukkan makanan kesukaan (alam (iet 'ang

(ianurkan

▫ ;bservasi pili+an makanan pasien sesuai (engan (iet 'ang (ianurkan

▫ 7nurkan membuat ren-ana makan

▫ Dorong in&ormasi 'ang (iberikan ole+ tenaga kese+atan lain

▫ onsul a+li gi=i

▫ ibatkan keluarga

A"arkan (en%$4aan

De&inisi men'iapkan pasien untuk menggunakan obat (engan aman (an monitor

e&ekn'a.

egiatan

J Felaskan pasien untuk mengenal karakteristik obat

J "n&ormasikan nama generik (an nama (agang

J Felaskan tuuan (an kera obat

J Felaskan (osis rute (an (urasi obat

J valuasi kemampuan pasien menggunakan obat

J 7arkan pasien untuk melakukan prose(ur sebelum minum obat

$<



J "n&ormasikan apa 'ang (ilakukan ika (osis obat +ilang

J "n&ormasikan akibat ti(ak minum obat

J "n&ormasikan e&ek samping obatJ Felaskan tan(a (an geala over (osis obat

J Felaskan -ara men'impan obat

J Felaskan interaksi obat

J Felaskan -ara men-ega+ atau mengurangi e&ek samping obat

J Cerikan in&ormasi tertulis tentang aksi tuuan e&ek samping obat (ll

I&'nisasi 0aksinasi

De&inisi memberikan imunisasi untuk men-ega+ pen'akit menular.

egiatan

▫ 7arkan keluarga tentang a(Aal imunisasi alasan (an man&aatn'a e&ek

samping▫ 7arkan keluarga tentang vaksinasi 'ang sesuai (engan paparan tertentu

▫ Cerikan in&ormasi imunisasi (alam bentuk tertulis

▫ e(iakan -atatan tentang tanggal (an enis imunisasi

▫ "(enti&ikasikan teknik a(ministrasi 'ang tepat

▫ "(enti&ikasikan rekomen(asi terbaru tentang man&aat imunisasi

▫ Cerikan ineksi pa(a pa+a anterolateral

▫ "n&ormasikan imunisasi untuk turis 'ang akan ke luar negeri

▫ "(enti&ikasi kontrain(ikasi imunisasi

▫ Gakinkan in&orm -onsent untuk pemberian vaksin

▫ Cantu keluarga (engan masala+ keuangan untuk pemba'aran imunisasi▫ ;bservasi pasien setela+ pemberian obat

▫ Restrain anak selama pemberian imunisasi

▫ Fa(Aalkan imunisasi (alam selang Aaktu 'ang sesuai

60

dengue anak

Documents