Cuestionario para Deportes Acuáticos IntraNet

ALICO México Compañía de Seguros de Vida, S.A. de C.V.Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 36 piso 24, Col. Lomas de Chapultepec, 11000, México, D.F. www.alicomexico.com.mx5249 3100

Número de solicitud

Nombre completo

Fecha de nacimiento D D M M A A A A

1-. ¿Participa en actividades de deportes extremos en agua y/o deportes acuáticos?

2-. ¿Es usted miembro de algún club? Si No

Nombre del club

a). Nombre del deporte:

b). Defina el tipo de deporte:

3-. Experiencia.

a). ¿Durante cuántos años ha tomado parte en este deporte?

b). ¿Cuántas veces ha tomado parte como integrante activo del deporte hasta la fecha?

c). ¿Cuántas veces por año lo realiza?

d). ¿Tiene previsto realizarlo dentro los siguientes 6 meses? ¿Cuántas veces? ¿Dondé?

Si No

4-. ¿Requiere de licencia o permiso especial para practicar el deporte o se puede hace de forma libre? Si No

Favor de anexar una copia de la misma aun si se encuentra vencida

Nº de Licencia: Expedida por:

5-. ¿Ha tenido accidentes practicando su deporte? En caso de haber tenido accidentes detallar ampliamente. Si No

a). ¿Dondé tuvo el accidente?

b). ¿Cuándo tuvo el accidente? D D M M A A A A

c). ¿Estuvo hospitalizado? ¿Cuál fue el diagnóstico?Si No

6-. El deporte lo practica:

d). ¿Cuánto tiempo? D D M M A A A Ade

e). Fecha de alta D D M M A A A A

D D M M A A A Aa

Solo En grupo En equipo

7-. ¿Espera participar en algún tipo de competición de su deporte o de intento de récord? En caso afirmativo, facilite todos los detalles, incluida la naturaleza de la prueba.

Si No

Declaro haber contestado verídicamente a estas preguntas hasta donde tengo conocimiento y que no he omitido ninguna información sustancial que pueda influir en la valoración o en la aceptación de la presente solicitud.Acepto que este cuestionario forme parte integrante de mi solicitud y que, en caso de indicaciones incompletas o falsas, sean de aplicación las disposiciones en la vigente Ley sobre el contrato de seguro, pudiendo ser causa de invalidación del contrato.Si en el futuro usted practicara el deporte bajo diferentes condiciones a las declaradas, sólo estaría cubierto si le hubieran sido fijadas nuevas condiciones de tarificación. Firma y nombre del declarante

Fechado en a D D A A A Ade de

Favor de anexar identificación oficial con fotografía

8-. ¿ Requiere de equipo especial para practicar el deporte? En caso afirmativo, facilite todos los detalles, nombre y descripción del equipo.

9-. ¿ Que tipo(s) de vehículo(s) acuático(s) conduce o tripula? Favor de indicar detallesde la marca, modelo, año de fabricación, tamaño de motor y tipo.

Si No

Si No

10-. ¿Salta rampas? (en caso afirmativo dar amplios detalles altura, colocación, longitud) Si No

11-. Favor de informar el número de tripulantes. (Incluyéndose a usted mismo)

14-. ¿Cuál es la velocidad máxima alcanzada? Detallar la velocidad promedio.

12-. ¿Hace piruetas o algún tipo de acrobacia? (en caso afirmativo dar amplios detalles) Si No

13-. ¿Piensa participar en algún récord o competencias de velocidad? Si No ¿Cuándo?

15-. ¿Piensa competir en el extranjero? Si No

16-. Por favor describa ampliamente los detalles de su deporte sin omitir alguno, aun que ya se haya preguntado con anterioridad.

17-. Favor de proporcionar cualquier información adicional que considere importante.

D D M M A A A A

¿Cuándo? D D M M A A A A