depressione in gravidanza e post partum

Dipartimento di Neuroscienze Istituto di Psichiatria e Psicologia Clinica

Università Cattolica del Sacro Cuore -‐ Roma

PROF. L. JANIRI DOTT. A. BRUSCHI

¡  DEPRESSIONE FEMMINILE:

§  Prima causa di disabilità nel mondo ( disabilità/anni vissuti) §  Dal 10-‐20% delle donne manifestano sintomi depressivi nel periodo peripartum §  Il rischio relativo aumenta di 3 volte nelle prime 6-‐8 settimane dopo il parto


Università Cattolica del Sacro Cuore -‐ Roma D E P R E S S I O N E I N G R A V I D A N Z A E N E L P O S T P A R T U M

( Bennett HA American College of Obstetricians and Gynecologists 2004)

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

MDD -‐ TASSI DI PREVALENZA AD 1 ANNO

ITALIA EUROPA USA BRASILE CANADA CHILE AUSTRALIA TAIWAN

¡  SALUTE MENTALE PERINATALE (dal concepimento al primo anno dal parto)

(Austin MP, Lumley J Acta Psychiatr Scand 2003)

¡  REPRODUCTIVE RELATED DISORDERS (RRDs) (gruppo di categorie diagnostiche legate ai processi riproduttivi)

A.  SINDROME DISFORICA PREMESTRUALE B.  MATERNITY BLUES C.  DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA D.  DEPRESSIONE POST PARTUM E.  PSICOSI POST PARTUM F.  DEPRESSIONE PERIMENOPAUSALE

(Halbreicht, Journal of Affective Disorders 2010)





DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA

MATERNITY BLUES

DEPRESSIONE POST PARTUM

PSICOSI PUERPERALE

PRIMI GIORNI DOPO IL PARTO

MAGGIORE INCIDENZA 2°-‐3°TRIMESTRE

2-‐52 SETTIMANE POST PARTUM

ENTRO LE PRIME SETTIMANE

(Cohen LS. Depress Anxiety. 1998)

CICLOTIMIA BIPOLARE I BIPOLARE II

§ UMORE ELEVATO DURANTE LA GRAVIDANZA E DOPO IL PARTO (SOTTOSOGLIA) § SINTOMATOLOGIA ATIPICA (VARIAZIONE DIURNA DELL’UMORE, IPERSONNIA) § IPER-‐REATTIVITÀ ALLA TERAPIA ANTIDEPRESSIVA, CON SWITCH CONTROPOLARE § SINTOMI MISTI, EUFORIA ED AGITAZIONE PSICOMOTORIA § DISORGANIZZAZIONE DEL PENSIERO E MANCATO ACCUDIMENTO DELLA PROLE § SINTOMATOLOGIA PSICOTICA § STORIA FAMILIARE DI DISTURBO BIPOLARE



(Bennet Ha et al. Obstet Gynecol 2004)

13%

7% 7% 7%

12,8 % 12%

1° TRIMESTRE 2° TRIMESTRE 3° TRIMESTRE

Tasso di prevalenza generale ~10%

Incidenza

PASSEGGERA, NON PATOLOGICA

EMERGENZA MEDICA

SERIA, INVALIDANTE



(Cohen LS. Depress Anxiety. 1998)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

50% a 70% ~13% ~ 0.01%

2/3 esordiscono 6 settimane postpartum

↑ rischio Depressione postpartum

70% sono affettive (Bipolari e Depressione Maggiore)

Incidenza

PASSEGGERA, NON PATOLOGICA

EMERGENZA MEDICA

SERIA, INVALIDANTE



(Austin MP,Arch Womens Ment Health 2010)





ALCUNE CONDIZIONI MEDICHE TIPICHE DELLA GRAVIDANZA SONO ASSOCIATE A SINTOMI DEPRESSIVI:

§ Anemia § Diabete gestazionale § Disfunzioni tiroidee

LA SINTOMATOLOGIA VARIA DA SINTOMI MINORI (CONCENTRAZIONE ,INSONNIA, CRISI DI PIANTO) AD UNA FRANCA SINDROME DEPRESSIVA MAGGIORE (V.DI CRITERI DSM-‐IV TR)

INCIDENZA ~10% ,VARIABILE NEI TRE TRIMESTRI



NON È UNA PATOLOGIA NÉ RISULTA CORRELABILE ALLA STORIA PSICHIATRICA

INTERESSA IL 50%-‐70% DELLE DONNE, PER LO PIÙ PRIMIPARE, NELLE 24 ALLE 48 ORE

SUCCESSIVE AL PARTO.

STATO DI DIFFUSA TRISTEZZA, CHE SI ESPRIME CON CRISI DI PIANTO IMPROVVISE,

GENERALMENTE ASSOCIATE AGLI ESITI DEL PARTO E ALLE PRIME ORGANIZZAZIONI DELLE

CURE DI ACCUDIMENTO.

LEGATO ALLE DIFFICOLTÀ INIZIALI DI ADATTAMENTO E AGLI SQUILIBRI ORMONALI

DEL POST-‐PARTUM.



INCIDENZA ~10% DELLE PUERPERE

SI VERIFICA NELLE PRIME SETTIMANE DOPO IL PARTO, MA PUÒ CAPITARE ENTRO L’ANNO

PUÒ SVILUPPARSI GRADUALMENTE O AVERE UN ESORDIO DIROMPENTE

OLTRE ALLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA MISTA (MARCATA AGITAZIONE ED ANSIA)

SPESSO SONO PRESENTI PENSIERI INTRUSIVI RIGUARDO AL NEONATO

40% CASI ESORDIO DOPO LA PRIMA VISITA PEDIATRICA A 6 SETTIMANE 20% CASI SVEZZAMENTO

16% CASI AL RITORNO DELLE MESTRUAZIONI O A 3 MESI SE NON ALLATTAMENTO AL SENO

14% CASI ALL’INSERIMENTO DELLA TERAPIA CONTRACCETTIVA ORALE


Università Cattolica del Sacro Cuore -‐ Roma D E P R E S S I O N E N E L P O S T P A R T U M E G R A V I D A N Z A

PATOLOGIA RARA: 3 CASI SU 1000 NATI

ESORDIO TIPICO A 2 SETTIMANE DAL PARTO, PER LO MENO ENTRO UN MESE

EMERGENZA MEDICA: RICHIEDE TRATTAMENTO INTENSIVO ED OSPEDALIZZAZIONE PSICHIATRICA

POTREBBE ESSERE UNA VARIANTE DELLO SPETTRO BIPOLARE (~ 25% BIPOLARI ESORDISCONO CON PSICOSI PUERPERALE)

RISCHIO AUMENTATO CONNESSO CON: • STORIA FAMILIARE DI DISTURBO BIPOLARE

• PRECEDENTI DEPRESSIONI POSTPARTUM (+SINTOMI PSICOTICI = 30-‐50% ) • STORIA PRECEDENTE DI DIST BIPOLARE, SCHIZOFRENIA O SCHIZOAFFETTIVITÀ

(Benvenuti P et al; J. Affective Disorder; 1999)

DEPRESSIONE

PERIPARTUM

SUSCETTIBILITA’ GENETICA

CAMBIAMENTI ENDOCRINI E

IMMUNOLOGICI

EVENTI STRESSANTI



§  Una vulnerabilità genetica è stata suggerita sia in base a studi di aggregazione familiare, che a studi Genome Wide Linkage Association.

Geni che controllano i

fenotipi “affettivi”

Geni della stabilità, adattamento e

resilienza

Geni che controllano

gli assi ormonali

§  La forte associazione madre-‐figlia è stata segnalata sin dagli anni ’70.

(Kantero et al. Acta Obst Gyn Scan,1971)

(Halbreicht, JAD,2010)

(Mahon PD et al., Am J Psychiatry. 2009)

q  Geni che controllano gli assi ormonali (HPA, Ossitocina, Estrogeni, Progesterone)

q  Geni che controllano i fenotipi affettivi (5-‐HTTLPR, MT-‐1,MT-‐2,DAT,GABA)

q  Geni che controllano l’adattamento e la resilienza (CLOCK, BDNF, CRH, OMEGA-‐3)



(Brummelte S, Progress in Neuro-‐Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2010)

I livelli di cortisolo, ACTH, CRH e della CBG

fluttuano significativamente

durante la gravidanza e nel postpartum.

DEPRESSIONE PERIPARTUM



(Corwin EJ,JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, 2008)

RESILIENZA ED ADATTAMENTO



a B

C



LA GRAVIDANZA ED IL PARTO SONO EVENTI STRESSANTI CHE METTONO SERIAMENTE IN CRISI L’EQUILIBRIO PSICOFISICO DI OGNI DONNA.

§ AVVENGONO RIORGANIZZAZIONI GLOBALI, CON REAZIONI SIMILI A RISPOSTE DI TIPO PATOLOGICO.

§ I CAMBIAMENTI DELL’UMORE DERIVANTI DALLA CONDIZIONE DELLA GRAVIDANZA E DAGLI USUALI ESITI DEL PARTO POSSONO INDURRE STATI DI DISFORIA, SIMILI AI SINTOMI VEGETATIVI DEI QUADRI DEPRESSIVI

§ DIFFICOLTÀ NELLA IDENTIFICAZIONE DEI DISTURBI DEPRESSIVI DIFFERENZIANDO SINTOMI DEPRESSIVI DALLE COMUNI CONSEGUENZE DELLA GRAVIDANZA, QUALI L’ASTENIA E I CAMBIAMENTI DI PESO O DEL SONNO



(Kammerer M et al. Arch Womens Ment Health 2006)

IN GRAVIDANZA (MELANCOLICA) •  INSONNIA •  IPORESSIA

•  SCARSA REATTIVITA’ UMORE • ↑ CORTISOLO

• ↓ TEST DESAMETAZONE

POSTNATALE (ATIPICA) •  IPERSONNIA •  IPERFAGIA

•  LABILITA’ EMOTIVA • ↓ CORTISOLO

• ↑ TEST DESAMETAZONE

VARIAZIONI H P A



Almeno 5 dei seguenti sintomi, per almeno 2 settimane – almeno un sintomo è (1) o (2):

1.  Umore depresso 2.  Marcata diminuzione di interesse o piacere per attività 3.  Sentimenti di autosvalutazione o di colpa 4.  Ridotta capacità di concentrazione o indecisione 5.  Pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria 11.  Cambio nell’appetitoà aumento o perdita di peso 12.  Insonnia o ipersonnia 13.  Agitazione o rallentamento psicomotorio 14.  Faticabilità o mancanza di energia



DISPERAZIONE

IMPOTENZA

CAMBI D’UMORE

ANEDONIA INCAPACITA’ A CONCENTRARSI

BASSA AUTOSTIMA

DISTURBI DEL SONNO

DISTURBI DELL’APPETITO

TRISTEZZA

IRRITABILITA’

DEREALIZZAZIONE

ALLUCINAZIONI

COMPULSIONI DELIRI



PENSIERI INTRUSIVI (OSSESSIONI)

¡  SPESSO FOCALIZZATE SUL

NEONATO

§  LASCIARLO CADERE §  ANNEGARLO §  ACCOLTELLARLO §  METTERLO NEL FORNO O

LAVATRICE §  FARE ABUSI SESSUALI §  PENSIERI CHE QUALCUNO POSSA

RAPIRE O FERIRE IL BAMBINO



COMPULSIONI

¡  SPESSO SEGUONO LE OSSESSIONI NEL TENTATIVO DI ALLEVIARE I PENSIERI

§  EVITARE DI TENERLO MENTRE SI FANNO LE SCALE

§  EVITARE DI FARE IL BAGNETTO §  NASCONDERE I COLTELLI §  EVITARE LA ZONA CUCINA §  EVITARE DI CAMBIARE IL

PANNOLINO §  EVITARE DI LASCIARE CASA

Tradotto e riadattato da (Leung BMY et al., J Am Diet Assoc. 2009)

DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA

DEPRESSIONE POST PARTUM

DEPRESSIONE MATERNA

MADRE:

◊ GRAVIDANZA ↑sintomi somatici: nausea,

cefalea,mal di stomaco, fiato corto

↑ preeclampsia ↑ perdite ematiche ↑ parto pretermine

◊ POST PARTUM ↓ funzionamento sociale ↑ ritiro sociale ↑ ideazione suicidaria ↑ Ileo paralitico

FETO / NEONATO:

↓ Indice di APGAR ↓ Allattamento al seno ↓ Legame madre-‐figlio ↑ Ritardo di crescita ↓ Tono muscolare ↓ Comportamento imitativo ↑ Sonno disturbato ↑ Irritabilità ↑ Tasso di morbilità

PER

IPARTU

M

DISREGOLAZIONE ASSE HPA

EARLY LIFE EVENTS



(Vigod SN et. Al ,BJOG 2010)

¡  Scarso supporto sociale (compagno/famiglia/amici)

→  single o ancora in casa genitoriale

¡  Instabilità di coppia/ discordia col padre del bambino

→  conflitti tra le famiglie di origine

¡  Precoci o recenti eventi stressanti

→  lutto, difficoltà economiche, abusi

¡  Complicanze in gravidanza

→  preeclampsia, parto pretermine



(Zuckerman B et. Al ; Am J Obstet Gynecol ,1989)

¡  Ridotto apporto alimentare

¡  Uso/abuso di alcolici

¡  Fumo eccessivo di sigaretta

¡  Uso di sostanze psicotrope

DEPRESSIONE NEL PERIPARTUM



•  Storia di precedenti episodi di depressione peripartum →  rischio di ricaduta ~ 50%

•  Storia di episodi depressivi lifetime →  rischio di ricaduta ~ 25%

•  Sospensione della terapia antidepressiva (prima del concepimento) →  rischio di recidiva ~ 68% (vs. 25 % rischio di recidiva se la

terapia è mantenuta)

Il livello di rischio è correlato alla severità

e alla durata dei precedenti episodi

depressivi

(Cohen L S et. Al ; JAMA, 2006)

(Joseffson A et. Al ; Acta Obstet Gynecol Scand , 2001)



LINEE GUIDA APA & ACOG

A. La scelta del trattamento specifico delle mamme che allattano dovrebbero derivare da una analisi personalizzata del rischio-‐beneficio

B. Tutte le informazioni sulle disponibilità e il rischio / beneficio dei trattamenti devono essere fornite al fine di facilitare il consenso informato del paziente.

C. Interventi non farmacologici, come la psicoterapia, devono essere considerati la prima linea per il trattamento della depressione postpartum lieve/moderata.

D. Antidepressivi (da soli o in combinazione con interventi non-‐farmacologici) devono essere presi in considerazione per le donne con depressione da moderata/grave o non compliant ai trattamenti psicologici

E. La scelta dell’ antidepressivo specifico dovrebbe essere basata su fattori clinici, quali trattamenti efficaci precedenti

F.  Se è il primo episodio lifetime, la sertralina dovrebbe essere l’agente di prima scelta.

G. L'antidepressivo deve essere iniziato alla minima dose efficace ed aumentato lentamente.

H. Monoterapia è da preferire.

I.  Le condizioni cliniche delle madri e dei neonati dovrebbero essere monitorate, in particolare per i bambini malati o di basso peso.

J.  Livelli sierici degli psicofarmaci nel neonato non sono raccomandati di routine ma solo se clinicamente indicato, e da un laboratorio specializzato.



X D C B A



NESSUN ANTIDEPRESSIVO È STATO APPROVATO DALLA FDA PER L’USO IN GRAVIDANZA TUTTI I FARMACI PSICOTROPI PASSANO LA BARRIERA EMATO-‐PLACENTARE E SONO SECRETI NEL LATTE NEL SIERO DI BAMBINI ALLATTATI SONO STATI DIMOSTATI BASSI LIVELLI DI SSRI E TCA

VALUTAZIONE DEL CLINICO • Rischi/benefici

• Anamnesi psichiatrica • Settimana di gestazione



A B C D X

¡  IN GRAVIDANZA LE DOSI DEI FARMACI POTREBBERO AVER BISOGNO DI UN AUMENTO DELLA POSOLOGIA A CAUSA DI:

§  Aumentato metabolismo epatico

(induzione citocromo P450) §  Aumentata clearance renale §  Aumentato volume plasmatico



RISCHIO DI MALFORMAZIONI O TERATOGENESI

RISCHIO DI TOSSICITÀ NEONATALE O SDR. ASTINENZIALI

RISCHIO DI SEQUELE NEUROCOMPORTAMENTALI A LUNGO TERMINE

VALUTARE SETTIMANA DI GESTAZIONE

SOSPENSIONE TEMPORANEA SCONOSCIUTO



¡  TCA SINDROME DA ASTINENZA NEONATALE (NESSUN DATO EPIDEMOLOGICO CERTO) §  Agitazione §  Irritabilità §  Attacchi epilettici

¡  GLI EFFETTI ANTICOLINERGICI DEITCA COMPRENDONO: §  Ileo paralitico §  Ritenzione urinaria

¡  SSRI SINDROME DA ASTINENZA NEONATALE: (15-‐30% DELLE DONNE CHE ASSUME SSRI SINO ALLA 40 SETTIMANA) §  Irritabilità §  Pianto eccessivo §  Ipertono muscolare §  Mancato attacco al seno §  Sonno disturbato

§  Distress respiratorio PRENDE IL NOME DI “SCARSO ADATTAMENTO NEONATALE”

Yonkers KA et al.Gen Hosp Psychiatry. 2009




TCA: ü Desipramina e Nortriptilina preferibili

•  Minori effetti anticolinergici •  Minor ipontensione posturale

SSRI: ü Fluoxetina è quella maggiormente studiata ü Escitalopram è preferibile nell’allattamento Ø Paroxetina da evitare in gravidanza ü Paroxetina consigliata in allattamento ü Sertralina prima scelta se primo episodio

SNRI: ü Venlafaxina abbastanza sicura Ø Duloxetina non studiata

NaSSA Ø Mirtazapina dati contrastanti

NDRI Ø Bupropione dati contrastanti



IMAO: Ø Tranilcipromina pericolosa (ipertensione polmonare fetale)

¡  ECT (TERAPIA ELETTROCONVULSIVANTE)

§  POCHI RISCHI PER LA DONNA O IL FETO (SE CORRETTAMENTE APPLICATO SEGUENDO LE LINEE GUIDA) §  PRIMA SCELTA IN CASO DI NECESSITÀ DI UN

TRATTAMENTO RAPIDO, PER EPISODI FRANCAMENTE PSICOTICI O MELANCOLICI GRAVI

§  INDICATO NELLE DEPRESSIONI FARMACORESISTENTI

Walker R & Swartz, CM ,General Hospital Psychiatry 1994



¡  TERAPIA ORMONALE

§  L’ESTRADIOLO TRANSDERMICO PUÒ MIGLIORARE LA CONDIZIONE CLINICA

§  L’IPOTIROIDISMO SUBLINICO PUÒ GIOVARSI DI UNA TERAPIA CON LEVOTIROXINA SODICA

¡  PATOLOGIE COMORBILI

§  GRAVI PATOLOGIE MEDICHE POTREBBERO PEGGIORARE IL QUADRO DEPRESSIVO (ANEMIE, CARDIOPATIE, BRONCOPATIE, ECC.)






(Leung BMY et al., J Am Diet Assoc. 2009)

¡  TERAPIE PSICOSOCIALI (PRIMA SCELTA PER LE PAZIENTI CON SINTOMATOLOGIA LIEVE/MODERATA)

§  Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) §  Terapia Interpersonale (IBT)

(focalizzata sulle relazioni sociali e sul cambiamento di ruolo)

¡  TERAPIA DI GRUPPO (AIUTANO A MIGLIORARE LE RELAZIONI SOCIALI)

¡  TERAPIA DI COPPIA E FAMILIARE (FFT) (PIÙ RAPIDO RECUPERO, ↑ SUPPORTO DEL CONIUGE)



• Questionario autosomministrato a 10 item • Validato in gravidanza e nel post partum • Attualmente è lo strumento più usato in tutto il mondo

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

• Questionario autosomministrato a 35 item • 94% sensibilità e 96% specificità nei trials clinici

Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)

• Intervista clinica a 21 item • Aspecifica nelle depressioni peripartum

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)

• Questionario autosomministrato a 21 item • Un punteggio maggiore di 17 indica la necessità di un supporto specialistico Beck Depression Inventory (BDI)

• Questionario autosomministrato a 20 item • Strumento epidemiologico aspecifico

Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-‐D)

• Questionario autosomministrato a 20 item • Aspecifico nelle depressioni peripartum

Zung Self-‐Rating Depression Scale (Zung SDS)



• Come facevo sempre • Adesso, non proprio come al solito • Adesso, decisamente un po’ meno del solito • Per niente

1. Sono stata capace di ridere e di vedere il lato buffo

delle cose

• Come ho sempre fatto • Un po’ meno di quanto ero solita fare • Decisamente meno di quanto ero solita fare • Quasi per nulla

2. Ho guardato con gioia alle cose

future

• Sì, il più delle volte • Sì, qualche volta • Non molto spesso • No, mai

3. Mi sono incolpata senza motivo quando le cose andavano

male

• No, per niente • Quasi mai • Sì, qualche volta • Sì, molto spesso

4. Sono stata preoccupata o in ansia senza un valido motivo

• Sì, moltissimi • Sì, qualche volta • No, non molti • No, per niente

5. Ho avuto momenti di paura o di panico senza un

valido motivo

• Sì, spesso non sono stata capace di far fronte alle cose • Sì, qualche volta non sono stata capace di far fronte alle cose bene come al solito

• No, il più delle volte ho fatto fronte alle cose bene • No, sono riuscita a fronteggiare le situazioni bene come sempre

6. Mi sentivo sommersa dalle cose

• Sì, il più delle volte • Sì, qualche volta • Non molto spesso • No, per nulla

7. Sono stata così infelice che ho avuto difficoltà a dormire

• Sì, il più delle volte • Sì, abbastanza spesso • Non molto spesso • No, per niente

8. Mi sono sentita triste o infelice

• Sì, il più delle volte • Sì, abbastanza spesso • Solo di quando in quando • No, mai

9. Sono stata così infelice che ho persino pianto

• Sì, molto spesso • Sì, qualche volta • Quasi mai • Mai

10. Il pensiero di farmi del male mi è passato per la mente

(Benvenuti P et al; J. Affective Disorder; 1999)



depressione in gravidanza e post partum

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