DERMATOMIKOSISPENDAHULUAN Indonesia adalah negara tropis yang beriklim panas dan lembab. Dalam keadaan demikian ditambah higiene yang kurang sempurna, infestasi jamur kulit cukup banyak.. Data dari beberapa RS kurang lebih 13% penderita penyakit jamur kulit. Keadaan demikian kira-kira sama dengan daerah-daerah lain di Indonesia. Jumlah yang lebih banyak lagi mungkin ditemui di daerah yang keadaan kesehatan penduduk kurang baik bila dibandingkan dengan Jakarta. Jamur sendiri sebenarnya merupakan organisme yang tidak begitu berbahaya terhadap manusia, tetapi akan menimbulkan penyakit bila keadaan memungkinkan untuk menginfeksi manusia. Beberapa jenis jamur bahkan normal berada di dalam tubuh manusia. Penyakit jamur pada kulit yang disebut sebagai mikosis superfisialis (dermatomikosis) merupakan penyakit yang cukup sering dialami oleh manusia. Dari beberapa jenis dermatomikosis yang sering mengenai manusia adalah dermatofitosis dan candidosis. TAKSONOMI JAMUR Posisi jamur secara taksonomi masih kontroversial. Biasa digolongkan dalam tanaman tetapi dapat juga dimasukkan tanaman & juga dunia binatang. Mycetes tidak seperti tanaman, sebab tidak ada klorofil. Tidak seperti bakteri karena tidak mempunyai dinding sel yang terdiri atas selulose atau chitin dan inti sel yang sesungguhnya Meskipun jamur tertentu pathogen pada manusia, binatang dan tanaman lain, satu hal yang tidak dapat dilupakan bahwa sesungguhnya penting dalam ekologi siklus kehidupan manusia, misalnya proses fermentasi dalam pabrik pembuatan antibiotika dan juga dalam proses peragian kue. Menurut klasifikasi jumlah spesies jamur 120.000, hanya 50 spesies patogen pada manusia, 20 spesies menyebabkan dermatomikosis, 20 deep mycoses & sisanya systemic mycoses.

1

DERMATOFITOSIS Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya atratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku yang disebabkan golongan jamur dermatofita. Sinonim: Tinea, ringworm, kurap, teigne, herper sirsinata. Dermatofitosis adalah penyakit yang disebabkan oleh golongan jamur dermatofita. Golongan jamur dermatofita merupakan kelompok jamur berfilamen, yang terbagi dalam 3 (tiga) genus yaitu Trychophyton, Mycrosporum, dan Epidermophyton. KLASIFIKASI 1. Berdasarkan anatomi: tinea kapitis, tinea korporis, tinea pedis, tinea cruris, tinea manus. 2. Berdasarkan penyebabnya: mikrosporis, trichosporis, candidiasis 3. Berdasarkan warna jamur: tinea versikolor (pityriasis versicolor), tinea rubra, tinea nigra 4. Berdasarkan bentuk lesinya; tinea imbrikata, tinea sirsinata 5. Berdasarkan nama penemunya: kerion celsi, dan lainnya Diagnosis Umumnya gambaran klinis jamur sudah memberikan gambaran yang jelas sehingga pada beberapa kasus dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, bagaimanapun diagnosis klinis perlu dikorfirmasikan dengan mengidentifikasi jamur. Identifikasi dilakukan dengan sediaan mikroskopis dan untuk kasus yang khusus dapat dilakukan biopsy. Untuk membedakan jamur hanya dapat dilakukan dengan kultur jamur. Pemeriksaan klinis untuk kasus tertentu dapat dilakukan dengan bantuan lampu Wood. Diagnosis mikroskopis untuk mengidentifikasi jamur. Material diambil dari tepi lesi, bila ada vesikel dipecakan puncaknya, kemudian diambil material, juga bisa dari rambut dan kuku. Material tersebut ditetesi dengan KOH 15%, kemudian ditutupi dengan deck glass, untuk diperiksa dalam mikroskop. Untuk melarutkan material terutama rambut dan kuku kadang-kadang perlu dipanasi diatas api Bunsen, tidak sampai mendidih, kemudian didiamkan baru diperiksa dibawa mikroskop dengan pembesaran 100 dan 400x.

2

Pengecatan dengan tinta parker biru-kehitaman dapat dipakai untuk membantu melihat spora dan hifa terutama untuk jenis ragi dari pityriasis versicolor. Pengecatan yang lain dengan pewarnaan PAS. Diferensiasi jamur; dengan biakan. Pemeriksaan jamur dengan sediaan KOH tidak dapat menentukan spesies jamur. Untuk alasan menentukan jenis spesies jamur perlu dilakukan biakan. Biakan dapat memberikan nilai spesifitas dan sensivitas yang tinggi untuk menentukan spesies jamur. Dalam media biakan dapat ditambah antibiotika sejenis klorampenikol, streptomisin atau gentamisin untuk mencegah pertumbuhan bakteri yang dapat mengganggu identifikasi. Biakan perlu waktu 2-4 minggu dalam temperature 37C. Untuk identifikasi jamur perlu keahlihan, secara makroskopis tampak koloni jamur, gambaran mikroskopis dapat melihat hifa, konidia dan spora. Biopsi dengan pengecatan PAS dilakukan untuk kasus tertentu, sering untuk identifikasi deep mycoses dan systemic mycoses. Selain PAS dapat juga dengan pengecatan Giemsa, Crokott dan yang lain.

Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat dipergunakan secara klinis untukmenegakkan beberapa penyebab jamur, akan memberikan flurosensi kehijauan untuk spesies jamur Microsporum audouinii, M.canis, M.ferrugineum, sedangkan untuk M.gypseum, Trichophyton biasanya negative. Tinea kapitis.= 'scalp ringworm' Tinea kapitis merupakan infeksi jamur dermatofita yang menyerang rambut kulit kepala dan alis yang terjadi terutama pada anak usia sekolah dan jarang pada bayi maupun dewasa. Penyakit ini dapat disebabkan oleh genus Microsporum (M.audouinii, M.gypseum) dan genus Trichophyton (T.tonsurans, T.mentagrophytes, T.verrucosum ,T.violaceum). Didalam klinik tinea kapitis dapat dikenal sebagai 3 bentuk yang jelas yaitu a. 'Grey path ringworm Kelainan ini dimulai dengan adanya papula merah,kecil di sekitar folikel rambut.

3

Kemudian papula melebar membentuk bercak yang berwarna pucat disebabkan oleh kumpulan skuama. Rambut menjadi berwama abu-abu, tidak berkilap, mudah patah dan mudah terlepas dari akamya. Keadaan ini dapat menimbulkan alopesia setempat. Bentuk ini terutama disebabkan oleh M.audouinii'. b. Kerion Bentuk ini biasanya diikuti dengan reaksi peradangan yang kuat. Pada tempat kelainan tampak bengkak menonjol dengan pustula kecil-kecil. Setelah beberapa lama kelainan ini dapat menimbulkan jaringan parut yang menetap, kadang-kadang terbentuk parut hipertrofik. Bentuk ini tenitama disebabkan oleh 'M.canis'. c. Black dot ringworm Tampak titik-titik hitam pada kulit kepala disebabkan oleh patahnya rambut yang terinfeksi tepat pada muara folikel. Ujung rambut yang hitam dan penuh spora terlihat sebagai titik hitarn. Bentuk ini terutama disebabkan oleh 'T.tonsurans' dan 'T.violaceum'. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan dengan lampu Wood Kelainan yang disebabkan oleh genus Microsporunt (M. canis, M. audouinii) akan memberikan flouresensi berwama hijau terang sehmgga akan tampak kelainan dengan batas yang jelas. Sedangkan kelainan yang disebabican oleb genus Trichophyton (T.tonswans, T.violaceum) tidak memberikan flouresensi. 2. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10% Pada pemeriksaan langsng dengan KOH akan tampak elemen jamur berupa hifa panjang dan artrospora. 3. Pemeriksaan biakan agar Dengan menggunakan agar Sabouraud atau Dermatophyte Test Medium jamur dapat tumbuh dalam waktu 1-2 minggu. Biakan memang memberi basil baik, lengkap tetapi lebih sulit dikerjakan.Lagipula biaya lebih mahal. DIAGNOSIS BANDING

4

1. dermatitis seboroika 2. psoriasis 3. impetigo TERAPI

4. lupus eritematosus diskoid 5. alopesia areata

1. Terapi umum: a. perbaikan higiene kulit , b. pemotongan rambut 2. Terapi sistemik Griseufulvin: Dewasa500mg/hari. Anak 10-25 mg/kgbb/hr (Berat badan 15-25 kg), l25-250mg/hari (Berat badan >25kg). Cara pemberian 4x sehari, 2X sehari atau I x sebari selama 3-6 minggu atau paling sedikit 2 minggu setelah pemeriksaan mikroskopik negatif. Ketokonasol, diberikan dengan dosis 200 mg/ hari. 3. Terapi topikal: Preparat anti jamur yang biasanya dipakai antara lain: a. Krim mkonazol 1%, b.Krim clotrimazol 1%, c. Krim tolnaftat 2% PROGNOSIS: Baik, rekurensi tidak akan terjadi bila terapi dilakukan secara adekuat. Tinea Barbae = 'tinea sycosis', 'barber's itch' Tinea barbae merupakan infeksi jamur dermatofita pada daerah dagu. Keadaan ini jarang tejadi dan biasanya ditemukan pada pekerja pertanian. Penyebabnya adalah genus Trichophyton: T.mentagrohpytes, T. violaceum, T.verruco, T.rubrum). Terdapat 2 bentuk klinik yang satu sama lain dapat dibedakan antara lain: 1. Lesi profunda yang bersifat supuratif dan noduler Bentuk ini berkembang lambat dan menimbulkan penebalan noduler serta pembengkakan seperti kerion. Biasanya bengkak bersifat konfuen, Lapisan kulit yang mendasari meradang, rambut lepas atau tidak ada sama sekali sertaTampak pus melalui pori folikel. Umumnya lesi terbatas pada satu bagian wajah atau leher. Bentuk ini terutama disebabkan oleh 'T.mentagrophytes' atau 'T.verrucosum'. 2. Lesi superfislal yang bersifat keras dengan bagian botak diserta

5

folikulitis. Bentuk ini menyebabkan folikulitis pustular dengan atau tanpa disertai rambut yang patah. Rambut yang dipengaruhi biasanya kering, rapuh dan mudah lepas. Bila dicabut pangkalnya tampak utuh. Bentuk ini terutama disebabkan oleh T. violaceum dan T. rubrum. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10% 2. Pemeriksaan biakan agar DIAGNOSIS BANDING: 1. sycosis vulgaris, 2. dermatitis kontak TERAPI 1. Terapi umum: a. perbaikan higiene kulit, b. mencukur jenggot 2. Terapi sisternik a. Griseofulvin Diberikan per oral dengan dosis 250-500 mg/ hari secara berturut-turut selama 4 sampai 6 minggu. b. Antibitotik: Diberikan antibiotik yang sesuai bila terdapat kerion. c. Kortikosteroid Pada peradangan yang berat dapat diberikan prednison peroral dengan dosis 40 mg/hari, kemudian dilakukan 'tapering off dalam waktu 2 minggu. 3. Terapi topikal; a. Krim mikonasol 2%, b.Krim klotrimasol 1% PROGNOSIS: Baik rekurensi tidak akan terjadi bila terapi dilakukan secara adekuat. Tinea Korporis = tinea circinata, tinea arkuata Tinea korporis merupakan infeksi jamur dermatofita pada kulit leher, ekstremitas dan batang tubuh. Terdapat bermacam-macam dermatofita dapat menyebabkan penyakit ini, tetapi yang paling sering adalah 'M.canis', 'T.rubrum', 'T.mentagrophytes. SIMTOMATOLOGI 1. Gejala subyektif biasanya berupa rasa gatal.

6

2. Prediteksi terutama pada daerah leher, batang tubuh dan ekstremitas. 3. Gejala obyektif biasanya berupa lesi bulat, lonjong atau berbentuk bulan sabit, batas tegas terdiri dan eritema, skuama, kadang-kadang disertai dengan papula atau vesikula ditepinya. Bila digaruk akan timbul erosi dan / atau ekskoriasi dengan krusta diatasnya. Umumnya merupakan bercakbercak yang terpisah satu sama lain. Dapat pula dijumpai lesi yang tepinya polsiikiik akibat konfluensi beberapa lesi. PEMERKSAAN LABORATORJUM 1. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10 % 2. Pemeriksaan biakan agar DIAGNOSIS BANDING 1. pitiriasis rosea 2. dermatititi seboroika 3. dermatitis numularis 4. psoriasis 5. impetigo TERAPI 1. Terapi umum: perbaikan higiene kulit 2. Terapi sisternik : Griseofulvin Diberikan per oral dergan dosis 250 mg/ hr selama 4 sampai 6 minggu. 3. Terapi topikal a. Satep 'acidum salicylicum' 3%, b. Salep 'sulphur praesitatum' 3%, c. Salep Whitefield, d. Krimi mikonazol 2%, e. Krim klotrimazol 1%, f. Krim haloprogin, g.Salep tolnaftat 2% PROGNOSIS: Respon terhadap pengobatan urnumnya baik. Bentuk-bentuk lain dari tinea korporis Tinea imbrikata Tinea imbrikata merupakan infeksi jarmur dermatofita pada kulit badan dan ekstremitas yang ditandai oleh linglkaran skuama konsentris membentuk bercak luas dengan tepi polisikik. 6. sifilis stadium II 7. erupsi obat 8. eritema multiforn 9. eritrasma

7

SIMTOMATOLOGI 1. Gejala subyektif bisasanya berupa rasa gatal. 2. Gejala obyektif Erupsi dimulai dengan adanya makulo-papula berwama kecoklatan yang sedikit demi sedikit membesar. Stratum korneum bagian tengah terlepas dan dasarnya dan melebar. Proses ini terulang lagi dan bagian tengah sehingga terbentuk lingkaran skuama konsentrik. Lingkaran konsentrik tersebut dapat melebar dan bertemu dengan lingkaran lain sehingga terbentuk tepi yang bersifat polisikiik. PEMERIKSAANLABORATORTOM 1. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10% 2. Pemeriksaan biakan agar TERAPI: Terapi sama seperti pada tinea korporis. Tinea Favosa Tinea favosa merupakan infeksi jamur dermatofita pada kulit kepala dan badan yang ditandai oleh krusta berbentuk cawan dengan berbagai ukuran dan adanya bau seperti tikus. Penyebabnya adalah T. Schoenleni, T.violaceum, M.gypseum. SIMTOMATOLOGI Lesi dimulai sebagai titik kecil berwama merah kuning dan berkembang menjadi krusta berbentuk cawan ('scutula') dengan berbagai ukuran. Pada kulit kepala dasar krusta tampak cekung, merah dan membasah dengan rambut tampak tidak mengkilap dan dapat terlepas. Keadaan ini dapat meninggalkan parut dan botak. Biasanya ditermukan bau seperti tikus (mousy odor'). TERAPI: Terapi sama seperti pada tinea korporis. Tinea Pedis= 'athlete's foot', 'ringworm of the feet' Tinea pedis merupakan infeksi jamur dermatofita pada kaki terutama telapak kaki dan sela-sela jari. Penyebabnya yang paling sering adalah 'T.rubrum', tetapi dapat pula disebabkan oleh T.mentagrophytes dan E.floccosum. SIMTOMATOLOGI

8

1. Gejala subyektif biasanya berupa rasa gatal dan rasa terbakar. 2. Predileksi terutama pada sela-sela jari kaki dan telapak kaki. 3. Gejala obyektif Terdapat 3 bentuk klinik antara lain: a. Bentuk interdigital Tampak adanya fisura yang dilingkari skuama halus dan tipis diantara jari 4 dan 5. Keadaan ini dapat meluas ke bawah jari dan sela jari yang lain. Tampak adanya maserasi yaitu berupa kulit putih dan rapuh. Kelainan dapat disertai infeksi sekunder oleh bakteri sehingga terjadi selulitis, limfangitis, limfadenitis dan erisipelas yang disertai gejala-gejala umum. b. Bentuk moccasin foot Tanpak kulit menebal dengan skuama mulai dari telapak sampai punggung kaki. Eritema terutama tampak pada tepi lesi yang disertai adanya papel dan vesikel. c. Bentuk vesikular Tampak adanya vesikel, vesiko-pustel dan kadang-kadang bula pada sela jari, selanjutnya meluas ke punggung kaki atau telapak kaki. Vesikel berisi cairan jemih yang kental dan bila pecah akan meninggalkan skuama berbentuk lingkaran yang disebut collarette. Kelainan ini dapat disertai infeksi sekunder oleh bakteri. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10% 2. Pemeriksaan biakan DIAGNOSIS BANDING 1. hiperhidrosis 2. akrodermatitis 3. kandidosis kutis TERAPI 1. Terapi umum a. higiene kulit kaki b. pemberian bedak yang mengandung antiseptik setelah mandi. 4. sifilis stadium II 5. dermatitis kontak

9

2. Terapi sistemik : Griseofulvin Pada orang dewasa diberikan per oral dengan dosis 250 mg/ hari sedangkan pada anak-anak 1/4 - 1/2 dosis dewasa. 3. Terapi topikal a. Salep 'acidum salicylicum '2-6% b. Solutio/salep Whitefield c. Krim kotrimasol 2 % d. Krim Mikonasol I % e. Krim haloprogin f. Krim tolnaftat 2% PROGNOSIS: Respon terhadap pengobatan urnumnya baik tetapi sering kambuh bila higiene kurang diperbatikan. Tinea Cruris= 'jock itch', 'crotch itch' Tinea kruris merupakan infeksi jamur dennatofita pada kulit lipat paha, genitalia, sekitar anus, dapat meluas ke bokong dan penits bagian bawah. Penyebabnya adalah T.rubrum,T.mentagrophytes, E.floccosum. SIMTOMATOLOGI 1. Gejala subyektif biasanya berupa rasa gatal. 2. Predileksi terutama pada daerah lipat paha, genitalia, sekitar anus, bokong, penit bagian bawah. 3. Gejala obyektif berupa bercak eritematosa yang berbatas tegas, dengan sk'uama diatasnya, bagian tepi lebih aktif. Bagian tepi dapat berupa vesikel, pustula atau papula. Pada keadaan kronik, lesi dapat berupa bercak hitam disertai skuama. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10 % 2. Pemeriksaan biakan agar DIAGNOSIS BANDING 1.eritrasma, 2.dermatitis-seboroika, 3. psoriasis intertriginosa 4. kandidosis kutis

10

TERAPI 1. Terapi umum: higiene kulit 2. Terapi topikal a. Salep Whitfield b. Krim mikonasol 2 % 3. Terapi sisternik : Griseofulvin Pemberian griseofulvin 250 mg/ hari per oral dimaksudk'an untuk mempertmggi kemanjuran terapi yang diberikan secara topikal. PROGNOSIS: Respon terhadap pengobatan umumnya baik. Tinea Unguium Tinea unguium merupakan infeksi jamur dermatofita pada kuku. Penyebabnya adalah beherapa spesies 'Epidermophyton', 'Microsporum' dan 'Trichophyton. Pada beberapa kasus ada yang disebabkan oleh non dermatofita seperti 'Candida albicans'. SIMTOMATOLOGI 1. Gejala subyektif biasanya tidak ada. 2. Predileksi terutama kuku jari tangan dan kuku jari kaki. 3. Gejala obyektif Zaias membaginya kedalam 4 bentuk klasik antara lain : (a.) 'onychomycosis' sublingual distalis Tampak terjadi proses yang dimulai dari tepi distal atau distolateral kuku selanjutnya akan menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh. Akhirnya permukaan kuku bagian distal hancur dan terlihat kuku rapuh yang menyerupai kapur. (b.) Leukonikia trikofita Tampak adanya kelainan kuku berupa leukonikia atau keputihan pada permukaan kuku. Kelainan ini dihubungkan dengan infeksi oleh 'T.mentagrophytes'. (c.) Onicomycosis subungual proksimal Tampak kelainan dimulai dari pangkal kuku bagian proksimal. Kuku c. Krim klotrimasol I % d. Krim tolnaftat 2 %

11

bagian distal tampak utuh. Kelainan ini dihubungkan dengan infeksi oleh 'T.rubrum' dan 'T.megninii'. (d.) Onikomikosis oleh 'Candida'. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10-20 % 2. Pemeriksaan biakan DIAGNOSIS BANDING: 1. psoriasis 2. liken planus TERAPI 1. Terapi sisternik : Griseufulvin Terapi dengan griseofulvin per oral memerlukan waktu sedikitnya 6 sampai 12 bulan. 2. Terapi topikal a. Salep Whitfield b. Krim ekonasol 1% Terapi dengan kombinasi sistemik dan topikal akan lebih efektif bila didahului dengan avulsi kuku. Cara lain yang telah diperkenalkan di Amerika adalah apa yang disebut avulsi kuku tanpa tindakan bedah ('non surgical avulsion of the nail') yaitu dengan menggunakan bahan yang mengandung ureum 20% atau 40%. Selanjutnya setelah terjadi avulsi kuku diberikan terapi kombinasi preparat antijamur topikal dan griseofiilvia. Cara ini baik sekali dilakukan untuk penderita dengan diabetes mielitus dan insufisiensi vaskuler serta neuropati. Saat sekarang terdapat nail polish untuk pengobatan yang dapat diulang satu minggu sekali,lebih praktis dalam aplikasi PROGNOSIS: Terapi sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama. 3. kandidosis kuku 4. akrodermatitis persiten

12

KANDIDOSIS Kandidosis merupakan infeksi jamur pada mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida terutama Candida albicans. Penyebab yang paling sering adalah Candida albicans yang hidup saprofit pada manusia dalam alat pencemaan, alat pernafasan, vagina dan sebagainya. Terdapat beberapa faktor predisposisi antara lain: 1. Kondisi tubuh yang lemah atau keadaan umum yang buruk misalnya bayi baru lahir, orang tua renta, penderita penyakit menahun, keadaan gizi kurang. 2. Penyakit-penyakit tertentu diantaranya : a. penyakit darah misalnya leukemia. b. diabetes melitus. c. endokrinopati misalnya hipotiroid, timoma, hipogamaglobulinemia. 3. Kehamilan dan keadaan yang menyerupai kehamilan. 4. Rangsang setempat pada kulit oleb cairan yang terjadi terus, misalnya air, keringat, kencing, atau air liur. 5. Obat, alat, atau tindakan untuk menotong penderita diantaranya : a. obat-obatantibiotik, kortikosteroid, sitostatik. b. alat-alat kateter, infus, realimentasi intravena, gigi tiruan penuh. c. tindakan operasi, radiasi. KLASIFIKASI Berdasarkan tempat atau alat yang terkena, Conant dkk membagi kedalam beberapa kelompok antara lain: 1. candidosis selaput lendir meliputi: a. oral thrust b. perles (perleche') c. vulvovaginitis d.balanitis atau balanoposititis e. candidosis mukokutan kronik f. candidosis bronkopulinonal dan paru-paru

13

2. Kandidiosis kutis meliputi: a. kandidiasis kutis lokalisata b. kandidosis kutis generalisata c. paronikia dan onikomikosis d. kandidiasis kutis granulomatosa 3. Kandidosis sistemik (tidak dibicarakan) 4. Reaksi id SIMTOMATOLOGI 1. Kandidosis selaput lendir a. Oral thrush Biasanya ditermukan pada bayi. Tampak pseudomembran berwarna putih coklat muda sampai abu-abu yang menutupi lidah, palatum mole, pipi bagian dalam dan permukaan rongga mulut yang lain. Kadang-kadang menunjukkan gambaran seperti kepala susu. Bila pseudomembran terlepas dari dasar tampak daerah yang basah, kemerahan dan maserasi. b. 'Perleche'(perles) Kelainan pada sudut mulut oleh Candida. Lesi ini mengalami maserasi, erosi, basah dengan dasar kemerahan. Defisiensi vitamin B2 (riboflavin) merupakan faktor predisposisi. c. Vulvovaginitis Terjadi pada semua umur. Keluhan biasanya berupa gatal yang sangat, perih dan panas. Pada labia tampak lesi berupa bercak putih entematosa, basah, dan maserasi. Serviks tampak hiperernik, bengkak dan mengalami erosi dengan vesikel-vesikel pada permukaannya. Ditemukan fluor albus berwama putih kekuningan dengan adanya semacam butiran tepung dan kadang-kadang seperti susu yang pecah. Akibat garukan dapat terjadi erosi / ekskoriasi selanjutnya dapat menimbulkan infeksi sekunder. Bentuk infeksi seperti ini biasanya terjadi pada penderita dengan kehamilan, diabetes melitus, efek pengobatan dengan antibiotik spektrum luas. Dapat pula dicetuskan oleh tekanan emosionil atau pengalamanan yang menyedihkan. d. Balanitis atau balanopostitis

14

Biasanya pada laki-laki yang tidak disunat dengan glans penis selalu tertutup oieh preputium (balanopostitis) atau dapat pula terjadi pada laki-laki yang telah disunat (balanitis). Keluhan biasanya berupa rasa gatal, panas dan sakit. Lesi berupa bercak putih entematosa dan erosif pada glans penis. Dapat menjalar lebih luas sampai skrotum dan perineum. Dapat ditularkan kepada lawan jenisnya secara kontak langsung. e. Kandidosis muko-kutan kronik Umumnya pada anak-anak. Dapat dihubungkan dengan adanya endokrinopati pada seseorang. 2. Kandidosis kutis a. Kandidosis kutis lokalisata Bentuk ini dapat terjadi pada daerah intertrigosa atau perianal. Kandidosis intertriginosa, daerah yang terkena adalah bokong, lipat paha, umbilikus, inframama, ketiak. Lesi berupa bercak eritematosa, berskuama, basah dan berbatas tegas yagn dikelilingi oleh satelit berupa vesikel atau pustula atau bula. Bila pecah akan meninggalkan daerah erosif dengan tepi kasar. Kandidosis perianal dapat terjadi pada penderita yang menggunakan antibiotik oral. Sering seluruh alat pencernaan terkena. Keluhan yang paling sering dirasakan penderita biasanya berupa rasa gatal dan rasa terbakar. Lesi berupa maserasi seperti infeksi dermatofit tipe basah. Bentuk lain yang termasuk dalam kelompok ini adalah 'pseudo diaper rash' yang sering terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti selhingga dapat menimbulkan iritasi primer dermatitis. Dapat pula terjadi pada neonatus sebagai gejala sisa dari dermatitis oral dan perianal. Lesi biasanya dimulai pada daerah perianal dan menyebar ke seluruh daerah tersebut. Makula berskuama dan vesikel dengan maserasi yang terdapat pada daerah tersebut menyebabkan rasa panas, gatal dan gelisah. b. Kandidiasis kutis generalisata Biasanya ditemukan pada bayi. Pada keadaan ini kelainan kulit terdapat hampir di seluruh tubuh. Tampak adanya

15

lesi eksematoid dimana terdapat vesikel dan pustula. c. Paronikia dan onikomikosis Sering terjadi pada penderita yang pekerjaannya berhubungan dengan air. Tampak adanya lesi kemerahan, peradangan yang tidak bernanah, kuku menebal dan mengeras serta berlekuk-lekuk, terjadi perubahan wama menjadi kecoklatan, tidak rapuh, tetap mengkilap. d. Kandidosis kutis granulomatosa. Biasanya menyerang anak-anak pada daerah muka, kepala, kuku, badan, tungkai dan faring. Lesi berupa papula kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta dapat nienonjol seperti tanduk sepanjang 2 cm. 3. Reaksl id Reaksi 'id' mirupakan reaksi sensitivitas tubuh terhadap jamur atau elemen atau metabolit dari spesies 'Candida' akibat infeksi oleh jamur tersebut pada daerah lainnya. Keluhan biasanya berupa rasa gatal. Lesi dapat berupa eritema, vesikel, papel atau urtikaria. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH 10 % atau pewarnaan gram. Pada kerokan kulit atau 'swab' muko-kutan yang diperoleh dari tempat lesi terlihat set ragi, blastospora atau hifa semu kecuali pada reaksi 'id' tidak diternukan penyebabnya. 2. Pemeriksaan biakan agar Tampak adanya koloni berupa 'Yeast like colony' pada perbenihan yang menggunakan agar dekstrosa Sabouraud. DIAGNOSIS BANDING 1. Kandidosis kutis: eritrasma, Liken planus, leukoplakia 2. Vulvovagtnitis; - trikomonas vaginalis, - gonore akut TERAPI 1. Terapi umum: menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi.

16

2. Terapi sisternik a. Amfoterisin B: Diberikan dalam bentuk tablet dengan dosis 0,5 mg/ kgbb/ hari selama 6 sampai 12 minggu. b. Nistatin Dosis dewasa 3 x 500.000 Unit/ hari (tablet) anak 3 x 100.000 Unit/ hari (suspensi) 3. Terapi topikal a. larutan 'gentian violet' Diberikan larutan 'gentian violet' 0,5-1 % untuk selaput lendir dan 1-2% untuk kulit dengan cara mengoleskan larutan tersebut pada daerah lesi 2 x sehari selama 3 hari. b. Nistatin (krim / salep / emulsi / tablet vagina) Diberikan I-2 tablet sehari intravagina atau dioleskan 2-3 x sehari pada daerah lesi. c. Mikonasol 2% (krim atau bedak) d. Klotrimazol 1% (krim / solusio) c. Ekonazol 1% (krim / solusio / bedak ) f. Tolsiklat 1%(krim / solusio) PROGNOSIS: Umumnya baik, tergantung berat ringannya faktor predisposisi.

DIAGNOSIS BANDING PENYAKIT JAMUR KULITUntuk mendiagnosa penyakit jamur dikulit, seperti infeksi jamur di kaki, biasanya dapat dibuat hanya dengan dengan melihat gambaran klinis. Namun bagaimanapun juga banyak penyakit-penyakit kulit dan kuku yang tidak terdeteksi sebagai mikosis. Sebaliknya, banyak penyakit yang tanda-tandanya mirip mikosis dan mendapatkan terapi sebagai mikosis. Hal tersebut tidaklah selalu mudah, bahkan bagi seorang ahli dermatologi sekalipun, untuk menentukan apakah itu suatu mikosis atau bukan. Isi dari artikel inipun setuju dengan permasalahan tersebut, yang mana permasalahan tersebut sering ditemui dalam praktek sehari-

17

hari.Pada bagian pertama dari artikel ini akan membahas tentang lesi yang ada pada hampir seluruh penyakit jamur kulit, dengan perhatian khusus pada perbedaan secara klinis. Selanjutnya pada bagian kedua dibahas mengenai cara membuat pemeriksaan secara sederhana yang digunakan untuk lebih meyakinkan atau menentukan bahwa diagnosa yang dibuat adalah mikosis. Infeksi Jamur Di Kaki. Pada tipe intertriginosa mempunyai gambaran berupa adanya masersi, erupsi kulit dan fisura. Paling sering mengenai sela jari ketiga dan keempat, meskipun pada sela jari lainnya dapat pula terkena. Diagnosis banding: simpel intertrigo dan infeksi bakteri pada sela jari (terbanyak disebabkan bakteri gram negatif). Lesi yang disebabkan oleh bakteri biasanya lebih jelas dibanding dengan jamur serta mengeluarkan bau yang khas. Tipe hiperkeratosis skuamosa ditandai dengan lesi yang fokal, adanya hiperkeratosis yang asimetris yang kadang-kadang dengan tepi yang tajam. Letak biasanya dibagian tepi telapak kaki, tumit dan ujung jari kaki, meskipun telapak kaki dapat pula terkena. Diagnosis banding: Eksim pada kaki(misalnya eksim akibat kontak dengan kulit sepatu), psoriasis plantaris, keratosis herediter. Penyakit atopik yang dikenal dengan "winter feet" yang biasanya menyerang kaki bagian depan dan jari kaki yang melatar belakangi timbulnya diathesis atopik, sering timbul dimusim dingin, ini sering didiagnosa sebagai mikosis. Pada tipe dishidrosis, vesikel berisi cairan jernih atau kekuningan, khususnya di telapak kaki yang melengkung dan meninggalkan sisik pada proses penyembuhannya. Diagnosis banding: dishidrosis, pustulosis atau psoriasis plantaris.

Infeksi Jamur Di Tangan. Penyakit jamur yang mengenai kaki sering menjadi sumber penularan penyakit jamur ditangan. Bentuk lesi biasanya sama dan dapat diklasifikasikan

18

seperti diatas dan tipe hiperkeratosis paling banyak didapatkan. Seperti halnya penyakit jamur di kaki, lesi yang bersifat unilateral (setidaknya pada awal infeksi) dapat dicurigai sebagai reaksi infeksi jamur. Diagnosis banding: eksim ditangan (dishidrosis atopik, alergi kontak) dan psoriasis palmaris yang keduanya biasanya bersifat bilateral.

Infeksi Jamur Di Tubuh/Wajah. Infeksi jamur ini merupakan bentuk yang paling banyak menyerang manusia (paling sering anak-anak) yang dapat timbul akibat kontak dengan binatang terutama sekali kucing. Gambaran lesinya adalah berbentuk bulat, bercak dengan sisik yang menyebar ke tepi, meskipun gambaran tersebut tidak selalu khas. Diagnosis banding: psoriasis vulgaris, pytiriasis rosea, eksim (numular, kontak, neurodermatitis atopik) dan khususnya yang mengenai wajah, misalnya lupus eritematus. Jika mikosis terlokalisir didaerah inguinal, eritrasma, psoriasis inversa, simpel intertrigo, adalah kemungkinan yang harus difikirkan.

Infeksi Jamur Di Kepala. Adanya gambaran lesi yang meradang dan disertai nanah, dapat dipandang sebagai pityriasis bersisik. Rambut biasanya dapat dengan mudah dicabut. Infeksi dapat hanya terbatas di kepala atau dapt pula terjadi bersamaan dengan infeksi di tubuh. Untuk yang bertipe kering diagnosis bandingnya adalah eksim seboroik, alopesia areata dan psoriasis vulgaris, sedangkan tipe yang meradang diagnosis bandingnya adalah pioderma.

Infeksi Jamur Di Dagu. Adalah folikulitis adalah gambaran terbanyak dari mikosis jenis ini. Orang yang paling sering terkena biasanya petani yang sering kontak dengan anak sapi

19

yang telah terinfeksi. Rambut dapat dengan mudah dicabut, yang mana gambaran tersebut tidak terdapat pada folikulitis akibat infeksi bakteri. Pityriasis Versikolor. Ini merupakan penyakit jamur yang paling umum dengan predileksi di bagian tengah dada dan punggung, dimana pada daerah tersebut sangat banyak mengandung kelenjar keringat. Pada awalnya kulit yang terkena mengalami erupsi berwarna coklat terang dan mudah terkelupas serta tidak mempengaruhi kulit. Seiring dengan proses pewarnaan kulit yang normal, lesi berubah warna menjadi lebih terang (adanya sisik menghalangi sinar ultra violet menembus kulit yang terkena dan secara bersamaan, substansi patogen dihasilkan sehingga dapat menghambat produksi melanin) sehingga pada akhirnya warna kulit menjadi berbeda. Diagnosis banding: pityriasis rosea, pityriasis alba, vitiligo.

Infeksi Jamur Yang Menyerang Lapisan Mukosa. Lapisan mukosa dapat pula terkena infeksi yang biasanya disebabkan oleh ragi, khususnya Candida albican (misalnya balanitis, vulvovaginitis, stomatitis dan sebagainya). Infeksi ini tidak secara khusus dibahas dalam artikel ini, namun demikian penyakit ini perlu mendapat perhatian para klinisi sehubungan dengan penyakit lain, misalnya pasien yang mendapatkan terapi antibiotik, obat-obat penghambat ovulasi, diabetes mellitus dan HIV.

Infeksi Jamur Yang Menyerang Kuku. Kriteria diagnosis banding amatlah penting pada infeksi jamur yang menyerang kuku, sebab tidak selamanya dapat dibedakan antar penyakit-penyakit yang menyerang kuku mempunyai makna klinis dan diagnosis yang tepat yang selanjutnya memiliki konsekuensi terapi. Banyak variasi onikomikosis, yang paling banyak dikenal adalah onikomikosis subungual bagian distal kuku yang

20

terinfeksi dibagian distal sampai ke parenkhim, selanjutnya diikuti dengan hiperkeratosis sehingga kuku akan berubah warna dan rusak. Pada onikomikosis superfisial hanya permukaan luar kuku saja yang terinfeksi dan secara klinis lesi dapat terlihat sebagai bercak putih kecil. Onikomikosis subungual proksimal, dimana pada bagian proksimal kuku tampak keruh dan dapat meluas kesisi lainnya. Candida onikomikosis biasanya dihubungkan dengan kuku yang tampak bergelombang, kemerahan dan kasar dan pada dasar kuku dapat terbentuk nanah. Diagnosis banding yang harus dipertimbangkan: psoriasis vulgaris, eksim kuku, likhen ruber kuku, onikias bakterial (biasanya dihubungkan dengan pseudomonas), cedera dan onikodistrofi yang tanpa diketahui penyebabnya.

DIAGNOSIS MIKOLOGI. Seperti telah disebutkan diatas, untuk mendiagnosis dermatomikosis dengan kriteria klinis tidaklah selalu memuaskan, seringkali pengalaman klinis dapat membantu diagnosa. Pada psoriasis vulgaris dan neurodermatitis atopik biasanya memiliki riwayat keluarga. Pada kasus eksim akibat kontak, adanya onset atau urut-urutan timbulnya penyakit dapat membantu diagnosa. Apabila dicurigai adanya mikosis kemungkinan mendapatkan infeksi dari hewan peliharaan dapat pula dicurigai. Infeksi jamur yang mengenai tubuh/wajah sering berasal dari kontak dengan kucing, Tinea barbae biasanya akibat kontak dengan sapi. Meskipun secara klinis dan dari anamnesa mengarah adanya mikosis, untuk lebih memestikannya hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikologi (pemeriksaan dengan mikroskop langsung, kultur dan pemeriksaan histologi pada beberapa kasus). Pemeriksaan dengan mikroskop langsung sering memberikan hasil negatif palsu. Karena alasan tersebut maka pemeriksaan dengan kultur sangat diperlukan, karena dengan kultur dapat memberikan fakta-fakta tambahan mengenai suatu penyakit (misalnya Microsporium canis) dan sumber infeksi,

21

misalnya kucing. Selain itu informasi tambahan lainnya dari hasil kultur penting untuk menentukan terapi. Bahan Pemeriksaan. Sangat penting sekali untuk mendapatkan bahan yang cukup untuk pemeriksaan. Banyak hasil negatif palsu ditemukan yang disebabkan kurangnya bahan pemeriksaan. Bahan yang akan diperiksa diambil pada bagian tepi lesi dengan kuret tumpul maupun dengan pisau. Untuk pemeriksaan rambut, biasanya rambut dicabut (untuk pemeriksaan akar rambut). Jika bagian dasar kuku yang terkena, maka dilakukan goresan yang dalam sampai mengenai dasar kuku. Bila yang terkena hanya bagian luar kuku, maka goresan dilakukan hanya di badan kuku saja. Adanya nanah atau discharge dapat diambil dengan usapan kapas steril.

Pemeriksaan Dengan Mikroskop Secara Langsung. Metode sederhana dapat dilakukan untuk memeriksa Malassezia furfur atau Pityrosporum ovale yang dapat menyebabkan pitiriasis versikolor. Dengan menggunakan pita berperekat/selotip yang ditempelkan ditempat lesi yang kemudian diletakkan diatas kaca obyek. Lalu bahan tersebut ditetesi dengan metilen biru dipinggir perekat yang kemudian zat warna tersebut akan merembes sehingga bahan yang akan diperiksa akan berwarna biru. Pada pemeriksaan maka akan tampak hypa yang kedua ujungnya membulat dan berkelompok. Bila sisik atau kuku tampak buram, maka sebelumnya harus dibuat transparan agar jamur dapat terlihat. Cairan yang biasa digunakan adalah potassium hidroksida atau xylol. Bahan yang akan diperiksa diletakkan diatas kaca objek kemudian ditetesi 1-2 tetes tinta jamur (4 cc tinta Parker warna biru-hitam, 12 ml 30% potassium hidroksida, 24 ml aquadest) diberikan dengan pipet tetes. Kemudian bahan tersebut ditutup dengan kaca obyek. Preparat lalu dihangatkan secara perlahan diatas api kecil. Kemudian sisa tinta jamur dibersihkan dengan kertas tisue lalu ditempatkan pada mikroskop dengan menggunakan pembesaran 100 sampai 400. Agar pemeriksaan dapat lebih tepat, keratin harus bener-benar larut, shingga

22

elemen-elemen jamur yang akan diperiksa dapat tampak jelas. Dengan prosedur yang sama cara ini dapat pula digunakan untuk pemeriksaan rambut Adanya filamen hypa yang berwarna biru yang bercabang membuktikan preparat tersebut mengandung jamur. Pada keadaan dimana menunjukkan hasil negatif, atau jika sisik tidak seluruhnya larut, maka preparat dapa dibuat dalam kondisi lembab untuk beberapa jam (diletakkan pada cawan petri yang ditutupi dengan kertas noda yang dibasahi. Hal ini penting untuk memberikan cukup waktu untuk menilai preparat, sebab seringkali elemen jamur telewatkan.

Sumber Kesalahan. Adanya gambaran jamur seperti mosaik (artefak yang disebabkan endapan potassium hidroksida) memiliki struktur seperti jaring, terdiri dari elemen-elemen tak beraturan dan disusun dari komponen-komponen yang membiaskan cahaya. Gambaran benang katun juga mirip dengan elemen jamur, dimana pada benang katun ukurannya sama, yang pada ujungnya tampak berjuntai menyerupai sikat atau berbentuk spiral. Garis batas yang sejajar dengan lapisan tanduk dikulit atau kuku sering diinterpretasikan sebagai hypa berpengalaman . Pada akhirnya kehati-hatian dan ketelitian harus dilakukan agar tidak membingungkan misalnya saat membedakan antara sel ragi dan spora dengan tetesan lemak atau bahan lainnya. Tetes lemak bentuknya biasanya bulat kasar, ukurannya tidak sama, membiaskan cahaya dan memiliki dua dinding. oleh orang yang belum

Kultur Didapatkannya hasil negatif palsu tidak hanya melalui pemeriksaan dengan mikroskop secara langsung, namun juga melalui pemeriksaan dengan kultur. Oleh karena itu harus dilakukan secara hati-hati serta harus yakin bahwa semua keadaan dalam keadaan optimal. Berbagai jenis media kultur diinokulasi

23

dengan bahan yang dicurigai (dengan atau tanpa penambahan antibiotik, bahan penghambat dan sebagainya). Masih sering ditemukan bahwa pertumbuhan jamur terjadi hanya pada salah satu media saja. Media yang baik sangatlah penting agar diagnosa mikologi dapat dibuat. Untuk mengklasifikasikan mikosis dengan menggunakan kriteria botani, seringkali menemukan kesulitan. Untuk itulah maka Prof. H. Reith membuat suatu sistim DYM (Dermatophytes, Yeasts, Moulds), yang dapat digunakan baik oleh para klinisi maupun para ahli non biologi. Dermatofita memiliki karakteristik berupa pertumbuhannya yang lambat dan sering membutuhkan waktu berminggu-minggu untuk berdiferensiasi. Pada kultur akan tampak seperti bulu-bulu halus berwarna keputihan dengan pigmentasi pada sisi bawahnya. Dermatofita yang penting antara lain Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, M canis dan Epidermaphyton floccosum. Ragi, dilain fihak, bereplikasi secara cepat, dan kultur biasanya sudah dapat dilihat dalam beberapa hari. Koloni ragi berbentuk bulat, dapat saling bertemu bila dibiarkan untuk waktu yang lama, konsistensi lunak dan berwarna keputihan. Ragi yang paling terpenting adalah C.albican menginfeksi membran mukosa. Jamur memiliki pertumbuhan yang cepat dan sangat subur dan memiliki warna yang mencolok. Pada kulit biasanya hanya sebagai kontaminan. Jenis jamur yang memiliki kekhasan adalah genera Penicillium dan Aspergilosis. Jamur Scopulariopsis brevicaulis sering berperan sebagai penyebab onikomikosis. yang biasanya

Pemeriksaan Histologis. Ini merupakan metode pemeriksaan yang tidak umum untuk membantu diagnosis. Bagaimanapun juga jika pemeriksaan ulangan dengan menggunakan mikroskop dan kultur tetap memberikan hasil negatif, namun secara klinis tetap curiga adanya mikosis, maka pemeriksaan dengan biopsi dapat dipertimbangkan. Pemeriksaan yang paling umum adalah dengan metode noda, yaitu dengan

24

menggunakan PAS yang akan memberikan warna merah violet pada jamur, dan metode noda dari Grocott, yang menjadikan jamur tampak berwarna hitam. Akhirnya, diharapkan bahwa artikel ini memberikan manfaat untuk meningkatkan pemahaman mengenai dermatomikosis dan akan membantu dalam membedakan antara mana infeksi yang disebabkan oleh mikosis atau bukan.

25

26