dermbio Årsrapport 2015 - sundhed.dkpsoriasis, som behandles med biologiske præparater. summariske...

1

Dermbio Årsrapport 2015

2

Indholdsfortegnelse 1. Forord .................................................................................................................................... 3

1.1 Databasens formål ........................................................................................................... 4

2. Konklusioner og anbefalinger ................................................................................................. 4

2.1. Konklusioner .................................................................................................................... 4

2.2 Anbefalinger ..................................................................................................................... 5

3. Baggrund ............................................................................................................................... 6

3.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler ................................ 6

3.2. Dermbios historie & baggrund ...................................................................................... 7

3.3. Indikatorer .................................................................................................................... 8

3.4. Økonomi ...................................................................................................................... 9

3.5. Styregruppen ............................................................................................................... 9

4. Dataindsamling og datagrundlag ...........................................................................................10

4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm. .......................10

4.2. Datakvalitet .................................................................................................................10

4.3. Datagrundlag og datatæthed .......................................................................................11

5. Ikke indikator-relaterede resultater ........................................................................................16

5.1.: Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling .........................................20

6. Indikator relaterede resultater ...............................................................................................24

6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= 5 .....................................................................25

6.1.1. PASI-75 ...................................................................................................................26

6.1.2. DLQI <= 5 ................................................................................................................29

6.2. Benchmark-scoringer ..................................................................................................32

6.3. Alvorlige Bivirkninger (SAE) ........................................................................................41

7. Appendiks .............................................................................................................................42

7.1. Redaktører .....................................................................................................................42

7.2. Publikationer ...................................................................................................................42

7.3. Referencer vedr. PASI ....................................................................................................43

7.4. Ordliste ...........................................................................................................................43

3

1. Forord

Databasen, Dermbio, kan hermed præsentere årsrapporten for 2015 vedrørende danske patienter med

psoriasis, som behandles med biologiske præparater. Summariske data vil omhandle hele perioden siden

databasens start i april 2007. 2015 udmærker sig ved at være det sidste år, hvor den biologiske behandling

af psoriasis overvejende er domineret af behandlinger, hvis virkningsmekanisme er hæmning af tumor

necrosis factor alpha (TNFα) med undtagelse af præparatet ustekinumab der hæmmer IL-12/23. Fremover

må forventes et mere komplekst billede, idet der indføres en række nye præparater. Data for indeværende

år afviger ikke meget fra de data, der er set igennem de to foregående år, men viser en samlet

kvalitetsforbedring og dokumenterer en bedre effekt af de biologiske behandlinger på psoriasis, siden

databasens indførelse.

Rapporten viser, at Dermbio er en velimplementeret database i dansk dermatologi, som leverer data

direkte til den ansvarlige læge om effekten af behandlingen, således at der kan træffes rettidige

beslutninger om evt. behandlingsskift (i henhold til gældende retningslinier). Gennem samarbejde med

internationale databaser skønnes at behandlingsmålene ligger på niveau med den internationale standard

på området, uden at være begrænset af at skulle afvente resultater fra randomiserede undersøgelser.

Endelig bidrager databasen med indsamling af bivirkningsdata og har indbygget et selvstændigt modul til

indberetning.

I fortsættelse af tidligere årsrapporter belyser nærværende rapport, om indikationen for biologisk

behandling af psoriasis stilles ens på de enkelte behandlingsenheder, da dette er et afgørende element af

den nationale kvalitetssikring. Der fokuseres derudover fortsat på kvaliteten af behandlingen på den

enkelte enhed, dvs. besøgshyppigheden og mængden af data ved det enkelte besøg.

De danske medicinudgifter til anvendelse af de biologiske præparater er fortsat meget høje trods resultat

af forhandlinger om medicinpriser. Dette billede vil, med fremkomsten af nye biologiske præparater og af

small molecules, samt introduktionen af biosimilære præparater gøre behandlingsområdet endnu mere

komplekst og vil samtidig stille større krav til monitorering af både behandlingseffekten og sikkerheden

ved det enkelte produkt.

Flere videnskabelige arbejder udgår nu fra Dermbio, og data er både anvendt i forbindelse med Ph.D. og

for medicinske forskningsårsstuderende. Dermbio arbejder stadig for internationalisering og er integreret i

sammenslutningen af Europæiske databaser for psoriasis behandling, Psonet. Dermbio er den næststørste

af databaserne i dette samarbejde med hensyn til antal af registrerede patienter. For en oversigt over

publikationer se 7.2.

Landets fem dermatologiske afdelinger og samtlige praksis med patienter i biologisk behandling har

indberettet data for hver patient. Der er fire gange årligt blevet udsendt rapport til sponsorer af databasen

og resultatet af rapporter er anbefalet fremlagt ved Dansk Dermatologisk Selskabs årlige

efteruddannelseskurser. Endvidere er der et online rapporteringsværktøj som giver den enkelte afdeling

adgang til summariske data om sin patient-kohorte samt sin registreringstæthed i Dermbio. Der vil i 2015

være fokus på at videreudvikle dette rapporteringsværktøj og stille et standard udtræk over egne patienter

til rådighed for enhederne.

4

Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og i praksis for deres indsats,

uden hvilken vi ikke havde nogen registrering!

Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppe, som har

godkendt årsrapporten i sin indeværende form.

Endelig skal det slutteligt bemærkes at en kort ordliste er til rådighed i appendiks (se 7.4.)

Tomas Norman Dam

Formand for Dermbios Styregruppe

1.1 Databasens formål

● At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og

praktiserende speciallæger.

● At sikre en samlet viden inden for et nyt behandlingsområde, med vægt på

behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt.

● Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske

behandlinger, som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basis krav til Kvalitetssikringsdatabaser.

● At forbedre behandlingen inden for dette område, herunder sikre at behandlingsmålene i de

nationale guidelines udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes.

2. Konklusioner og anbefalinger

2.1. Konklusioner

Årsrapporten fra Dermbio sætter som tidligere fokus på, om kriterier for indledning af biologisk

behandling er opfyldt.1 Samlet set finder vi, at guidelines er overholdt, og da datatæthed og kvalitet stadig

forbedres og fortsat viser positiv udvikling, er der nu god mulighed for at bedømme effekten af de

biologiske behandlinger både på landsplan og på enhedsniveau. De seneste år har vist stigning i antallet af

patienter, der opnår PASI-75. Forklaringen herpå kan ikke sikkert udledes af datasættet, men kan antages

at være et resultat af Behandlingsvejledningen (denne har også eksisteret i en tidligere version), der mere

klart afstikker, hvornår der skal skiftes behandling ved manglende effekt. En anden mulig forklaring er

introduktionen af ustekinumab (Stelara), der er et IgG1k monoklonalt antistof, som binder sig til p40

protein der bruges både af interleukin (IL)-12 og IL-23 cytokinerne og derfor har en virkningsmekanisme

fundamentalt forskellig fra de hidtil kendte TNF-α hæmmende behandlinger, hvilket kan have gavnet en

patientgruppe med manglende effekt af de hidtidige behandlinger.

1 Se Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelse der er et resultat af arbejdet i

Fagudvalget for biologisk behandling af dermatologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr

Sygehusmedicin (RADS). Indikationen for indledning af behandling adskiller sig dog ikke fra rekommandationerne

i “Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines for biologisk behandling” (kan findes under ‘formidling’ på Dermbios

hjemmeside).

5

Følgende områder påkalder sig opmærksomhed:

A. Vurderingen af behandlingseffekten er, til trods for tættere registrering stadig kompromitteret af

at der er et antal patienter, der ikke er registreret med både PASI og DLQI ved baseline, samt ved

minimum en af de andre benchmark-perioder.

B. Der er til trods for bedring betydelig forskel i intervallet imellem registreringer på de enkelte

enheder.

C. Selvom den nuværende løsning tillader at registrere den aktuelle dosering, er der grund til at

antage, at dette ikke altid finder sted. En nøjere registrering af den enkelte patients

medicinforbrug er ønskelig.

D. Dermbio har hidtidigt opereret med årskontrol til sikring af at data var fyldestgørende indtastet og

hvor man samtidig registrerede co-morbiditet inden for sygdomsgrupperne abusus alcoholica,

hypercholesterolaemia, hypertensio art. (u. spec.), morb. cordis ischaemicus, non melanom skin

cancer, diabetes mellitus og adipositas. Svagheden ved dette system var at komorbiditets data

ikke var generaliserbare. Dermbio vil nu registrere co-morbiditetsdata.

2.2 Anbefalinger

I forlængelse af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger:

A. Teknisk skal det sikres at der foreligger baseline oplysninger. Er en patient oprettet med en

behandling vil brugergrænsefladen ved fremtidige besøg til stadighed minde om at der ikke

foreligger baseline-data. Dette sikres endvidere ved årskontroller. Forholdet er påpeget tidligere,

og der ses nu at være effekt.

B. Tidligere fund af forskelle i intervallet mellem registreringer på de enkelte enheder skønnes at

være løst prospektivt ved indførelsen af bedre feedback til afdelingerne og ved brug af

touchskærm der både for patienten og lægen sætter fokus på at huske indtastning. Anbefalingen

om at foretage registrering med tilstræbte 3 mdr. intervaller er nu afløst af kravet om at der

foretages årskontroller.

C. Indførelsen af stregkodelæser der vil tillade registrering af den udleverede medicin vil være et

meget værdifuldt redskab, men der er dels tekniske og dels mere formelle hindringer. Indførelsen

af kodesystemer for pakningsmærkning og batch registrering er teknisk ret komplicerede og

bliver så omfangsrig at den kræver indførelsen af 2D koder eller såkaldte GS1 DataMatrix koder.

Udviklingen dikteres af krav fra FDA og EMA og Dermbio vil nøje følge udviklingen på området

da indførelsen af et sådant system skønnes at være af afgørende betydning for de data som

Dermbio i fremtiden kan levere.

D. Dermbio registrerer allerede nu de fleste af parametrene der indgår i Charlson komorbiditetes

6

index2 der er en valideret score som tænkes lavet ved årsbesøg. Ændringen er ved at være fuldt

implementeret og de eksisterende komorbiditets data vil kunne indgå, således at man fremadrettet

fåer en dynamisk score for komorbiditet. Opdateringen heraf skal foregå ved års-besøg.

Fremadrettet vil ligeledes blive indført definitioner af hvilke bivirkninger der skal registreres.

Data om forudgående konventionelle behandlinger uddybes fremadrettet således at det ved

afkrydsning fremgår om en behandling er givet, ikke givet eller der ikke er taget stilling til om en

given behandling er givet eller ikke givet. Endvidere indbygges påmindelse om indtastning af

disse data ved årskontrol.

3. Baggrund

3.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler

Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som rammer 2-3% af befolkningen. Sværhedsgraden af sygdommen

og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere

antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt.

Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60% af

psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden.

Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslæt på græsk).

Sygdommen er i livskvalitets-undersøgelser vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og

hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der 150.000 psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca. 100.000 har

kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca. 30.000 have behov for fototerapi

og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt

til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger, fuldt validerede. De fleste af disse systemiske

behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller

mindre generende bivirkninger.

Ved langtidsbehandling kan der være risiko for organpåvirkning, f.eks. kan methotrexat give

leverpåvirkning og cyclosporin nyrepåvirkning og forhøjet blodtryk. Acitretin er et retinoid med velkendt

effekt på psoriasis men også en dokumenteret teratogen effekt. I takt med den øgede viden om

sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske

behandlinger, opstod ønske om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med

færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en helt ny

behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig for de nu indregistrerede præparater om antistoffer,

receptorantagonister og fusionsprodukter af immunglobuliner, der virker ved at afbryde de signalveje som

kan siges at være overaktive ved psoriasis sygdommen og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret.

De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel

(intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Det skyldes, at lægemidlerne består af proteiner,

de vil derfor blive nedbrudt i mave-tarmkanalen, hvis de indtages i tabletform.

2 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic

comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.

7

Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med

svær psoriasis og/eller psoriasisartrit har lægemidlerne medført en meget betydelig bedring i

behandlingen, hvilket blandt andet afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet.

Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af, at denne patientgruppe er fundet

at have en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er

den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger.

Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, men flere behandlinger der retter sig

imod tumornekrosefaktor alfa (TNFα). Infliximab, Etanercept og Adalimumab er nu registreret til

behandling af psoriasis. TNFα er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af

inflammation og modulation af immunsystemet.

Behandling med det monoklonale antistof ustekinumab (Stelara), som er rettet imod interleukin-12/23 har

længe været den seneste indregistrerede biologiske psoriasis behandling med denne virkningsmekanisme

og erfaringsgrundlaget er mindre, selvom der nu er fremkommet meget lovende 4 års data fra

randomiserede kontrollerede studier. Flere biologiske behandlinger med lignende virkningsmekanisme

kan forventes indregistreret inden for en kortere årrække bl.a. antiinterleukin 17.

3.2. Dermbios historie & baggrund

Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift

siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for

biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober 2007. Dette er den sjette årsrapport fra Dermbio

databasen vedrørende biologiske behandlinger af psoriasis sygdommen i Danmark.

Bedømt på tilgangen af registrerede patienter i Dermbio er antallet af dermatologiske patienter i biologisk

behandling fortsat stigende, og ved udgangen af 2015 var registreret 3053 patienter fra 42 indberettende

hospitaler og praksis. Af disse har 2467 patienter haft minimum en biologisk behandlingsserie tilknyttet

(dvs. både en behandling og dertil tilknyttet besøg). Bemærk at da visse patienter (ca. 5%) i løbet af

databasens levetid har været fulgt på mere end et behandlingssted, kan den enkelte patient figurere for

mere end et behandlingssted. Rapporten er dog naturligvis korrigeret, så det enkelte behandlingssted kun

‘stilles til ansvar’ for de data som er registreret i forbindelse med patientens faktiske forløb på

behandlingsstedet.

I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90 %

dækning, samt stiles imod, at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer

i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger.

Fra databasens start blev der registreret dels Psoriasis Area Severity Index (PASI) samt Dermatology Life

Quality Index (DLQI). Disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget

for den indikator-relaterede monitorering i databasen (se 3.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikator-

relaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online,

så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de

bagvedliggende registreringer. Man har endvidere registreret, hvilke behandlinger patienten havde fået før

indledning af biologisk behandling.

8

Det er således muligt med disse instrumenter at sikre at de biologiske behandlinger af danske

psoriasispatienter kvalitetssikres, samt at de nationale guidelines udstukket af og løbende opdateret

igennem DDSs ”Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler” opfyldes, hvilket

er relevant da der i guidelines netop er defineret krav til tidligere behandlinger.

Sygdommens alvorlighed

Med udgangspunkt i psoriasis diagnosen kan beskrives en population med kronisk livslang sygdom,

hvoraf kun en mindre gruppe har behov for systemisk behandling. Ny viden inden for denne gruppe

patienter dokumenterer, at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er

således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica, men som noget relativt nyt også øget

forekomst af metabolisk sygdom med deraf følgende øget forekomst af hjerte- og kar- lidelser og øget

mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres

væsentligt påvirket livskvalitet for let til moderat psoriasis.

3.3. Indikatorer

I databasen anvendes 2 primære indikatorer, begge velvalideret i den dermatologiske litteratur, samt flere

heraf afledte mål som der ligeledes er generel konsensus om værdien af.

PASI: Psoriasis Activity and Severity Index3 er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk

scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad. PASI bruges af hudlæger til at følge patienter med

psoriasis over tid og til at evaluere effekten af behandlinger. Den har vundet udbredt anvendelse i talrige

kliniske studier inden for psoriasis og er blevet vist at afspejle den samlede inflammatoriske involvering i

huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. PASI udregnes på

baggrund af klinisk vurdering af rødme, elevation og skældannelse af psoriasis læsioner, samt

procentdelen af hudens areal som er dækket med psoriasis elementer. Dette sker for fire separate regioner

af kroppen, som hver bedømmes individuelt, før tallene til sidst lægges sammen til en total score. Hver

kropsdel vægter med en bestemt procentdel i beregningen. De fire regioner er som følger: ben og balder

(40 %), kroppen (mave, ryg, bryst osv.) (30 %), armene (20 %) og endelig hoved og hals (10 %).

DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det meget væsentligt at indbygge indikatorer af

livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med

psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Især drejer det sig om tilfælde af ikke

særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalier,

osv. DLQI indeks er valideret mål af livskvalitet i psoriasis. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske

studier for at dokumentere effekten af behandling på psoriasis. Skemaet er simpelt og udfyldes af

patienter i løbet at ca. 5 min. Et DLQI indeks over 10 tyder på kraftigt påvirket livskvalitet. Skemaet, der

oprindeligt er udviklet af Finlay, består af 10 spørgsmål, hvor hvert svar graderes på en skala fra 0-3, så

der opnås en scoring på 0-30, hvor 30 repræsenterer den kraftigste påvirkning af livskvaliteten. Den

gennemsnitlige tid det tager en patient at udfylde spørgeskemaet er 2 minutter. DLQI er brugt til

evaluering af mindst 33 forskellige hudlidelser i over 32 lande. DLQI findes på over 85 sprog og er

beskrevet i mere end 800 videnskabelige publikationer herunder 30 multinationale studier.

Sammenfattende er DLQI det hyppigst anvendte livskvalitetsmål i randomiserede kontrollerede studier

inden for dermatologi.

3 Se 7.3

9

Samlet set har PASI score på ≥10 og DLQI ≥10 vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær

sygdom, med behov for f.eks. hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Der er international konsensus

for, at 10-reglen afspejler reelt behov for systemisk behandling og reglen er blevet bredt anvendt i de

danske og europæiske guidelines for biologisk behandling af psoriasis. 10-reglen er begrænset ved, at den

ikke tager højde for andre symptomer (psoriasis arthropati, negleinvolvering, komorbiditeter, m.fl.).

3.4. Økonomi

Midler til drift af databasen er søgt igennem Regionernes Udviklingspulje. Dermbio er dog indtil videre

ikke kommet i betragtning ved tildeling af midler, hvorfor udgifterne desværre fortsat må dækkes alene

ved sponsorstøtte. Midlerne beror, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitets

databaser, på en dertil oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling. Der er oprettet en driftskonto på

Gentofte Hospital. Regnskab fremlægges årligt på Styregruppens efterårsmøde.

3.5. Styregruppen

Styregruppen består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk

praksis (forretningsudvalgsmedlemmer), samt en repræsentant fra Kompetencecenter øst. DDS anmoder

med 4 års interval om, at der udpeges medlemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske

afdelinger, og Danske Dermatologers Organisation (DDO) udpeger en repræsentant og en suppleant for

praksis området. Endvidere vælges en formand for organisationen for en 4 års periode med mulighed for

genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Såfremt styregruppen finder det ønskeligt kan den ved flertals-

beslutning henstille, at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende

fremmøde til varslede møder. Styregruppens sammensætning i 2015 var (suppleanter i parentes):

● Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, DDO (Monica Gniadecka)

● Lone Skov, Herlev og Gentofte Hospital (Claus Zachariae)

● Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Anders Clemmensen)

● Jakob Torp Madsen, Odense Universitets Hospital (Klaus Ejner Andersen)

● Lars Iversen, Århus Sygehus (Mads Kirchheiner Rasmussen

● Lars Erik Bryld, Sjællands Universitetshospital (Gregor Jemec)

● Pia Arnum Frøslev, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Øst

Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem (der dog ikke

er stemmeberettiget).

10

4. Dataindsamling og datagrundlag

4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm.

I indeværende rapport rapporteres primært summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er

udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org), samt MySQL (mysql.com). Endelig benyttes R

(www.r-project.org) til skabelsen af konfidens- og boxplot-figurer (se figur-beskrivelserne for uddybende

information). Alle anvendte programmer er open source, hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden

nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis sourcekoden ønskes stillet til

rådighed kan firmaet ZiteLab ApS kontaktes.

4.2. Datakvalitet

For at sikre datakvaliteten (dvs. at relevant data er registreret, brugbart og korrekt), benyttes

valideringsalgoritmer på de enkelte felter – f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-score er

numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. I tilfælde af potentielle fejltastninger gøres

brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af det gemte data, både på den

enkelte behandlingsenhed og centralt.

11

4.3. Datagrundlag og datatæthed

Figur 1 – Patienter fordelt på biologisk præparat (2005 – 2015)

Figuren afspejler udviklingen i fordelingen af antal psoriasis-patienter på de enkelte biologiske

præparater. Bemærk at behandling med Ustekinumab først er påbegyndt i januar 2009.

12

Tabel 1 – Antal af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og

minimum et besøg i databasen i løbet af året

Enhed Antal Patienter

2013 Gentofte 188

Bispebjerg 459

Roskilde 143

Odense 139

Aarhus 366

Praksis 199

Hele Landet 1471

2014 Gentofte 209

Bispebjerg 477

Roskilde 204

Odense 191

Aarhus 408

Praksis 196

Hele Landet 1670

2015 Gentofte 233

Bispebjerg 506

Roskilde 216

Odense 235

Aarhus 465

Praksis 188

Hele Landet 1831

Kommentar

Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne opgørelse. I forbindelse med en

summarisk rundspørge har alle enheder tilkendegivet, at der ikke er kendskab til ikke-registrerede

patienter. Hermed kan med rimelighed antages en dækningsgrad over 95%.

13

Tabel 2 – Behandlingsår i databasen t.o.m. 2015

I tabel 2 er angivet antallet af patienter i Dermbio (med psoriasis), andelen af disse uden registreret

biologisk behandling, samt hvor mange behandlingsår der er registreret i databasen for de patienter som

har minimum en behandlingsserie. I den henseende er kun de perioder, hvor den enkelte patient har været

i aktiv biologisk behandling, og er blevet aktivt fulgt med min. et besøg i Dermbio i løbet af ordinationens

varighed, medtaget.

Tid fuldt Antal patienter Procentandel Procent med min. dette

antal bio. behandlingsår

Registreret i databasen 2747 100 pct. -

Uden registreret behandling 295 11 pct. -

Mellem 0 og 1 år 205 7 pct. 89 pct.





Mere end 5 år 1239 45 pct. 45 pct.

Gns. dage per patient Median dage per

patient Totalt antal år

(uanset beh.) Totalt antal år (m. bio beh.)

1623 dage 1599 dage 12215 år 10875 år

Kommentar

Tre fjerdedele af kohorten er blevet fulgt i mindst et år, næsten to tredjedele i mindst to år og endelig er

lidt mere end halvdelen blevet fulgt i mere end tre år. Da disse andele tager de 11 pct. patienter uden

registreret biologisk behandling med i betragtning, kan det - i forlængelse af konklusionerne vedr. samme

tabel i den forrige årsrapport - anslås at brugen af Dermbio har opnået så stor en udbredelse, at det tempo

hvormed tilgangen af nye patienter er foregået har nået sit endelige plateau, hvilket understøttes af den

høje dækningsgrad. Ved udgangen af 2010 var den typiske patient i Dermbio således blevet fulgt i ca. 2 år

(724 dage), hvilket ved udgangen af 2014 f.eks. var steget til ca. 4 år (1424 dage).

Det føromtalte punkt ’Uden registreret behandling’ inkluderer både de patienter som kun har stamdata

(CPR-nummer, diagnose osv.) registreret i Dermbio, samt de patienter som enten mangler hhv. en

ordination eller et dertil hørende besøg før at de kan opfattes som havende minimum en behandlingsserie.

Den førstnævnte gruppe udgør langt størstedelen af disse.

14

Tabel 3 – Registreringstæthed mhp. besøg for patienter i aktiv biologisk behandling

For at kunne følge de foreslåede retningslinjer for vurdering af behandlingseffekt (og evt. præparatskift),

er det et ønske, men ikke et krav, at behandlingsforløb monitoreres initialt med ca. 3 måneders interval og

senere med 1 års interval. Nedenstående tabel giver et overblik over hvorvidt de enkelte enheder

tilstræber dette.

Enhed

Dage

mellem

besøg

(gns.)

Dage

mellem

besøg

(median)

Max 3

mdr.

mellem

besøg

Max 6

mdr.

mellem

besøg

2013 Gentofte

89 52 74 pct. 94 pct. Bispebjerg 97 46 61 pct. 89 pct.

Roskilde 139 70 62 pct. 90 pct. Odense 94 84 67 pct. 94 pct. Aarhus 158 84 61 pct. 88 pct. Praksis 152 62 67 pct. 89 pct.

Total 117 70 64 pct. 90 pct.

2014 Gentofte

116 63 67 pct. 92 pct. Bispebjerg 130 78 54 pct. 80 pct. Roskilde 118 84 53 pct. 93 pct.

Odense 90 58 79 pct. 94 pct. Aarhus 143 84 56 pct. 88 pct. Praksis 54 30 78 pct. 94 pct. Total 117 76 63 pct. 89 pct.

2015 Gentofte

228 63 65 pct. 88 pct. Bispebjerg 313 91 49 pct. 75 pct. Roskilde 101 63 69 pct. 90 pct.

Odense 113 56 76 pct. 93 pct.

Aarhus 153 84 57 pct. 90 pct.

Praksis 67 35 73 pct. 92 pct. Total 201 77 61 pct. 86 pct.

Kommentar

Behandlingsstederne lever overvejende op til ønsket om at registrere data med ca. 3 mdr. mellem besøg,

hvilket de flotte gennemsnit og median viser. Derudover kan det konstateres at kun ca. hver tiende besøg

falder mere end et halvt år efter det foregående.

15

Tabel 4 – Datatæthed for besøg tilknyttet et behandlingsforløb

Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge indikatorer (fordelt på år).

Enhed Antal besøg

Besøg m.

DLQI-reg. Besøg m.

PASI-reg. Besøg m.

begge

2013 Gentofte 693 99 pct. 96 pct. 95 pct.

Bispebjerg 1111 79 pct. 93 pct. 79 pct.

Roskilde 505 96 pct. 92 pct. 89 pct.

Odense 500 95 pct. 99 pct. 95 pct.

Aarhus 1137 92 pct. 98 pct. 91 pct.

Praksis 577 77 pct. 82 pct. 73 pct.

Hele Landet 4523 89 pct. 94 pct. 86 pct.















Kommentar

Mens registreringstætheden for de øvrige enheder har ligget stabilt højt i de tre angivne år, er det markant

hvordan Bispebjerg fra 2013 kraftigt har forbedret datatætheden mht. både DLQI- og PASI-registrering.

Der arbejdes på, at der i alle afdelinger og praksis sker patient-besvarelse af DLQI på touchskærm/tablet i

venteværelserne.

16

5. Ikke indikator-relaterede resultater

Tabel 5 – Alder og køn ved start af første biologiske behandling

Aldersgrupper differentieret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie. Procentdelen af

kvinder er angivet i parentes.

Enhed 0-18 18-40 40-60 60+ Alle aldre Gentofte 9 (33 pct.) 101 (32 pct.) 115 (25 pct.) 40 (45 pct.) 265 (31 pct.) Bispebjerg 20 (80 pct.) 276 (43 pct.) 271 (40 pct.) 95 (41 pct.) 662 (43 pct.) Roskilde < 3 (0 pct.) 89 (27 pct.) 132 (33 pct.) 46 (22 pct.) 269 (29 pct.) Odense 5 (80 pct.) 110 (25 pct.) 119 (35 pct.) 37 (41 pct.) 271 (32 pct.) Aarhus 11 (64 pct.) 190 (30 pct.) 287 (35 pct.) 98 (39 pct.) 586 (35 pct.) Praksis 0 155 (31 pct.) 190 (28 pct.) 54 (43 pct.) 399 (31 pct.)

Landstotal 47 (64 pct.) 921 (33 pct.) 1115 (34 pct.) 370 (39 pct.) 2453 (35 pct.) Procentandel af

landskohorten 2 pct. 38 pct. 45 pct. 15 pct. 100 pct.

Kommentar

Psoriasis afficerer lige ofte kvinder og mænd. Vore observationer af at der er relativt flere mænd i

biologisk behandling er helt på linje med data observeret og publiceret internationalt, og er ofte tolket

som et resultat af at mænd med psoriasis har en højere morbiditet. Forskellene i kønsfordeling i mellem

behandlingsstederne lader sig dog ikke forklare ud fra vore data. Asymmetrien i allokering af biologisk

behandling antages generelt at bero på forskelle i sværhedsgraden af sygdommen imellem kønnene og

ikke på diskrimination mellem kønnene ved beslutning om behandlingsvalg.

17

Tabel 6 – Forudgående behandling inden start af første biologiske behandling i 2015

Tabellen nedenfor viser andelen af nye patienter på enhedsniveau i 2015, som har fået de respektive

konventionelle behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB, PUVA,

methotrexat, cyclosporin, og retinoid. De mere sjældent benyttede fumarsyre, salazopyrin m.fl. er samlet

under 'Andre'. Kolonnerne ’Har data’ og ’Manglende data’ viser hhv. antallet af patienter på den enkelte

enhed som har og mangler registreringen af forudgående behandling.

Enhed UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS Andre Har

data

Manglede

data

Gentofte 92 pct. 29 pct. 100 pct. 17 pct. 21 pct. 4 pct. 24 2

Bispebjerg 64 pct. 5 pct. 90 pct. 5 pct. 18 pct. 0 pct. 39 3

Roskilde 82 pct. 6 pct. 100 pct. 0 pct. 41 pct. 0 pct. 17 3

Odense 83 pct. 2 pct. 98 pct. 5 pct. 40 pct. 7 pct. 42 1

Aarhus 87 pct. 8 pct. 95 pct. 6 pct. 27 pct. 6 pct. 63 2

Praksis 75 pct. 8 pct. 92 pct. 0 pct. 17 pct. 0 pct. 12 3

Total 81 pct. 9 pct. 95 pct. 7 pct. 28 pct. 4 pct. 197 14

Kommentar

For at mindske mængden af patienter for hvilke registreringen af ikke-biologisk behandling (før oprettelse

i Dermbio) mangler, blev feltet primo 2015 ændret fra at være en simpel checkliste til at man skal

bekræfte både at behandlingen er givet og at den ikke er givet.

18

Tabel 7 – Komorbiditeter

Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter. En patient

kan have mere end en komorbiditet.

Enhed Forhøjet

blodtryk Iskæmisk

hjertesygdom Forhøjet

kolesterol Sukkersyge Fedme

Alkohol

misbrug Hudkræft Andre Ingen

Gentofte 22 pct. 3 pct. 15 pct. 9pct.

17

pct. 3 pct. 3 pct. 3

pct. 30 pct.

Bispebjerg 10 pct. 2 pct. 8 pct. 4 pct. 8 pct. 3 pct. 1 pct.

5

pct. 52 pct.

Roskilde 10 pct. 4 pct. 5 pct. 4 pct.

13


pct. 39 pct.

Odense 7 pct. 1 pct. 6 pct. 6 pct.

15


pct. 32 pct.

Aarhus 20 pct. 2 pct. 13 pct. 6 pct.

18


pct. 31 pct.

Praksis 8 pct. 2 pct. 5 pct. 3 pct. 8 pct. 2 pct. 1 pct.

3

pct. 50 pct.

Total 13 pct. 2 pct. 9 pct. 5 pct.

12


pct. 40 pct.

Kommentar

Forekomsten på landsbasis af befundne komorbiditeter er angivet for 81 % af patienterne. Det bemærkes

at forhøjet blodtryk er den hyppigst forekommende komorbiditet, dog med betydelig variation i

hyppigheden. På afdelingen i Gentofte har 22 % af patienterne fået konstateret forhøjet blodtryk og 15

pct. forhøjet kolesterol, imod kun hhv. 7 % og 6 % i Odense. Disse forskelle, som også kunne ses i

tidligere årsrapporter, er overraskende. Data kan afspejle faktiske forskelle i forekomsten af

komorbiditeter, men kan også være udtryk for hvor ofte disse er afdækket eller registreret. Der bliver ved

opdatering af Dermbio (2016/17) lavet tiltag for at forbedre registreringen af komorbiditet. Man må

afvente om vi herved får en nærmere forklaring på forskellene.

19

Tabel 8 – Bivirkninger for patienter i aktiv biologisk behandling

Bivirkningsregistreringen i Dermbio blev ændret i 2012 og data i Tabel 8 lader sig derfor ikke direkte

sammenligne med data fra før dette år. Tabel 8 angiver antallet af besøg (på årsbasis) ved hvilke den

enkelte bivirkningstype er angivet som have værende fundet sted i løbet af perioden mellem det

pågældende besøg og det foregående. I parentes er angivet hvor stor en procentdel dette antal er af det

samlede antal besøg registeret af behandlingsenheden i det pågældende år (for patienter i aktiv biologisk

behandling). Det skal bemærkes at registreringstypen stemmer overens med den almindeligst

forekommende registrering af ikkesvære bivirkninger som den ofte foretages i randomiserede forsøg med

biologisk behandling.

Enhed Infektion Neurologisk Hudkræft Andre

2013 Gentofte

32 (4,7 pct.) < 3 (0,3 pct.) < 3 (0,3 pct.) 20 (3,0 pct.) Bispebjerg 25 (2,3 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,2 pct.) 17 (1,6 pct.) Roskilde 6 (1.3 pct.) < 3 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 10 (2,1 pct.) Odense 21 (4,4 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,2 pct.) 11 (2,3 pct.)

Aarhus

75 (6,8 pct.) < 3 (0,1 pct.) 5 (0,5 pct.) 26 (2,4 pct.) Praksis 9 (1,6 pct.) < 3 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 7 (1,3 pct.) Landstotal 168 (3,9 pct.) 5 (0,1 pct.) 10 (0,2 pct.) 91 (2,1 pct.)

2014 Gentofte

34 (4,5 pct.) < 3 (0,1 pct.) 0 (0,0 pct.) 19 (2,5 pct.) Bispebjerg 16 (1,7 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 19 (2,0 pct.) Roskilde 10 (1,8 pct.) < 3 (0,2 pct.) 6 (1,1 pct.) 14 (2,5 pct.) Odense 23 (3,4 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 14 (2,1 pct.) Aarhus 99 (7,7 pct.) 6 (0,5 pct.) < 3 (0,1 pct.) 44 (3,4 pct.) Praksis 10 (1,8 pct.) < 3 (0,2 pct.) 0 (0 pct.) < 3 (0,2 pct.) Landstotal 192 (4,0 pct.) 9 (0,2 pct.) 7 (0,15 pct.) 111 (2,3 pct.)

2015 Gentofte

34 (4,4 pct.) < 3 (0,1 pct.) < 3 (0,1 pct.) 18 (2,3 pct.) Bispebjerg 16 (1,7 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,1 pct.) 18 (1,8 pct.) Roskilde 18 (2,7 pct.) 4 (0,6 pct.) < 3 (0,2 pct.) 13 (1,9 pct.) Odense 39 (4,4 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 24 (2,7 pct.)

Aarhus 93 (6.5 pct.) 6 (0,4 pct.) 3 (0,2 pct.) 33 (2,3 pct.)

Praksis 14 (2,6 pct.) 0 (0,0 pct.) < 3 (0,2 pct.) 3 (0,6 pct.)

Landstotal 214 (4,0 pct.) 11 (0,2 pct.) 7 (0,1 pct.) 109 (2,1 pct.)

Kommentar

Mest bemærkelsesværdigt er det høje antal af infektioner i Århus i flere år i træk. Der er dog intet der

tyder på at dette afspejler andet end en manglende definition af hvilke infektioner, der skal registreres. En

egentlig definition, f.eks. om infektionen er indlæggeskrævende er ikke indført.

20

5.1.: Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling

Ved introduktionen af Dermbio og den efterfølgende godkendelse som kvalitetsdatabase er lagt stor vægt

på at databasen skal kunne monitorere om de nationale guidelines for biologisk behandling overholdes.

Det er således et krav for at indlede biologisk behandling at der foreligger moderat til svær, kronisk

plaque psoriasis, defineret ved 10-reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer

overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) overfor methotrexate og lysbehandling i form af

smalspektret UVB eller PUVA. Undtagelser vil således kunne dreje sig om patienter der samtidig har

psoriasis artrit og som skønnes samlet set at kunne gavnes bedst ved biologisk behandling f.eks. fordi

methotrexate ikke har haft den ønskede effekt på led generne. Nogle patienter kan også have været

behandlet med konventionel behandling i en så lang periode, at man skønner at et behandlingsskift er

nødvendigt, og en del af disse patienter kan ikke ophøre med behandling før indledning af biologisk

behandling således at 10-reglen ikke kan opfyldes på tidspunktet for indledning af behandling, men

måske har været opfyldt få måneder forinden. Reglerne er detaljeret for de enkelte præparater og findes i

DDS guidelines.

21

Figur 2 – Inklusionskriterie: PASI, DLQI eller BSA >= 10

Kommentar

Ifølge DDS guidelines, der følger internationale vejledninger, er det en anbefaling, at 10-reglen

overholdes hos mindst 80% af patienterne, idet 20% ifølge guidelines kan behandles på særlig indikation.

Se endvidere generel beskrivelse af indikatorer. Overordnet skønnes 10-reglen i guidelines at være

overholdt for bio-naive patienter – hvilket også bekræftes af figur 10 og 14 som viser hhv. PASI og DLQI

på baseline-tidspunktet – tilbagerapportering til behandlingsenhederne og opmærksomhed på at reglerne

monitoreres forventes ligeledes at kunne virke selvforstærkende i fremtiden.

Forklaring af konfidensfigur

Forklaret fra venstre mod højre:

1. Enhedsnavn

2. N-angivelse (N = Y af X)

- X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal)

- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI)

3. Visuel skala (0 - 100 pct.)

- Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt

- Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procent-

andelen udregnet vha. Wilson-metoden

4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C)

- B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt

- A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval

22

Figur 3 – Inklusionskriterie: Svigt af Konventionel behandling

Kommentar

Principielt bør dette kriterium være overholdt hos alle patienter. Det er dog blevet erfaringen at

spørgsmålet kan mistolkes i tilfælde hvor patienter i en meget lang periode har fået konventionel

behandling og man på denne baggrund beslutter at skifte til biologisk behandling.



1. Enhedsnavn











23

Figur 4 – Inklusionskriterie: Anden årsag

Kommentar

’Anden årsag’ kan dreje sig om patienter der har fået stillet indikation for biologisk behandling, f.eks.

fordi psoriasis er lokaliseret på særligt generende anatomisk lokalisation uden at 10-reglen herved er

opfyldt. Ofte suppleres markeringen af ‘Anden årsag’ af en uddybende kommentar i dertil hørende felt.

Konklusion

Samlet set afspejler data, at indledning af den første biologiske behandling følger de indikationer og

guidelines som er afstukket nationalt.



1. Enhedsnavn











24

6. Indikator relaterede resultater

Behandlingseffekt-figurerne fortæller noget om behandlingens effekt for de enkelte patienter på de

respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelings-basis fortæller en historie om hvordan

patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling

PASI er et statisk parameter, som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål

udregnes procentvis ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75, dvs. 75 %

reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandling. Bestemmes efter 3 måneder og hvert

år (eller ved behandlingsophør).

I tidligere rapporter sammenholdes patientens baseline DLQI-score med hhv. 3 måneder og 1 års DLQI-

score for at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet. I denne rapport er vi gået bort fra at vise

om der for DLQI har været et fald i forhold til baseline, da vi fandt at kriteriet om at der skulle være et

fald, uanset hvor stort, stort set altid var opfyldt og derfor ikke er særlig meningsfyldt at præsentere. Vi

viser derfor nu i stedet hvorvidt DLQI ved 3 mdr, 1 år og 2 år er faldet til en absolut værdi <= 5. Da

DLQI <= 5 svarer til at patienten oplever at sygdommen kun har en lille effekt på livskvaliteten.4

Et besøgs DLQI- eller PASI-score udregnes som baseline, 3-måneder. 1 år eller 2-års score afhængigt af

opsatte tidsintervaller omkring den konkrete dato. Disse tidsintervaller er udregnet i forhold til

ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. En score betragtes som baseline-score

hvis den er tilknyttet et besøg indenfor +/- 2 uger ift. ordinationsdatoen. Hvis flere end et besøg med en

opgiven score falder indenfor det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den

’konkrete’ dato.

Den uoverensstemmelse der vil kunne ses mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for

behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der i figurerne vedr. behandlingseffekt, kræves

både en score for baseline og det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder, et år eller to år

efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for

patientens inklusion kun fordre rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, et

år eller to år).

Det skal klargøres at de enkelte benchmark-scorer er blevet tilknyttet årene ud fra datoen for benchmark-

scoren, og ikke ud fra ordinationsdatoen for første bio. ordination. Så hvis man har en 1 års-score d. 01-

06-2010 tilhørende en patient hvis første bio. behandling blev ordineret d. 01-06-2009, tilhører scoren

2010-rækken i den relevante figur.

4 Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Translating the science of quality of life into

practice: What do dermatology life quality index scores mean? J Invest Dermatol. 2005 Oct;125(4):659-64.

25

6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= 5

Vurdering af behandlingseffekten sker ved udregning af PASI i forbindelse med besøg og DLQI

rapportering, som kan ske via spørgeskema udleveret til patienten eller direkte via touch screen opstillet i

afdelingen (foto). I henhold til de nationale guidelines vurderes behandlingseffekten efter 12 uger, hvor

målet er, at der indtræder mindst en 75 % bedring sædvanligvis vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring

seponeres behandlingen. Ved en 50-75 % bedring foretages en individuel vurdering. Ifølge nye

europæiske guidelines vil man i en sådan situation lægge vægt på om der er forbedring i DLQI. Det er i

den forbindelse værd at bemærke, at man opererer med numerisk forbedring på skalaen 0-30, så der er

ikke tale om en procentvis forbedring. Internationalt er der nu ved at opstå konsensus om, at kravet til at

forbedringen skal være opnået efter 12 uger ikke altid er hensigtsmæssig. I fremtiden vil man nok se at

guidelines på området vil opfordre til at denne vurdering, der evt. kan danne grundlag for et præparatskift

gøres efter 24 uger (6 måneder).

I den aktuelle opgørelse er der lagt vægt på PASI 75 % forbedring efter 3 måneder, og disse data følger

overordnet set, hvad man har set fra RCT undersøgelser med de tilsvarende præparater. Omtrent 50 % af

patienterne opnår således denne markante 75 % reduktion i hudlidelsen.

26

6.1.1. PASI-75

Figur 5 – PASI forbedring (75 % fald) efter 3 måneder

Kommentar

Det er vigtigt at hæfte sig ved de relativt små n-værdier før forskellene mellem de enkelte afdelinger

tillægges større vægt (hvilket de store konfidensintervaller også understreger). Der spores en samlet

tendens i retning af et bedre behandlingsresultat. Dette kan bl.a. skyldes bedre effekt af de nyeste

præparater samt mere opmærksomhed på at skifte præparat ved behandlingssvigt.



1. Enhedsnavn











27

Figur 6 – PASI forbedring (75 % fald) efter 1 år

Kommentar

Den flotte stigning for hele landet er bemærkelsesværdig. Der kan ikke udledes en direkte forklaring

herpå af data, men det er nærliggende at antage at introduktionen af ustekinumab (primo 2009), som

gradvist har udgjort en større del af behandlingsfeltet, har spillet en rolle, bla. fordi anti-TNF-α non-

respondere har kunnet skiftes til behandling med anden virkningsmekanisme. Bemærk at patienter som

indgår i opgørelsen af figur 7, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 (da en patient godt kan have

baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem

kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at

fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 1 års behandling og at denne andel er stadigt stigende.



1. Enhedsnavn











28

Figur 7 - PASI forbedring (75 % fald) efter 2 År

Kommentar

Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 8, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 eller 7 (da

en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr. score). Det samme er gældende

mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af

patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 2 års behandling. Figur 7

understøtter indtrykket af den forbedring som blev set i figur 6.



1. Enhedsnavn



- Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5)








29

6.1.2. DLQI <= 5

Figur 8 – DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 3 måneder

Kommentar

Overordnet set ses det at DLQI forbedres hos stort set alle patienter efter 3 mdr. Det er

bemærkelsesværdigt at DLQI tilsyneladende forbedres tidligt i behandlingsforløbet. Denne observation er

dog velkendt fra den kliniske hverdag, hvor patienterne ofte mærker en prompte forbedring af hudkløe og

fravær af nyudviklede hudelementer. Den tryghed der skabes ved at patienten mærker at sygdommen

bremses virker således forbedrende på livskvaliteten, før effekten afspejler sig i regression af de

bestående hudforandringer.



1. Enhedsnavn











30


Kommentarer til resultater:

Data peger på at forbedringen i DLQI opnået efter 3 måneder er varig, men at der er follow-up på for få

patienter til, at der kan tegnes et samlede billede. Omfanget og validiteten af DLQI data er markant

forbedret efter indførelsen af touchskærm registrering på alle behandlingsenheder.



1. Enhedsnavn











31


Kommentarer til resultater:

Data peger på at forbedringen i DLQI opnået efter 3 måneder er varig, men at der er follow-up på for få

patienter til, at der kan tegnes et samlede billede. Omfanget og validiteten af DLQI data er markant

forbedret efter indførelsen af touchskærm registrering på alle behandlingsenheder.



1. Enhedsnavn











32

6.2. Benchmark-scoringer

Boxplot Figur-forklaring

33

Figur 11 - PASI Baseline

Kommentar

Den samlede n-værdi er 1616, medianen er 11,70 og gennemsnittet er 12,25. Datasættet demonstrerer at

patienterne i gennemsnit lever op til kriteriet om moderat til svær psoriasis med PASI ≥10 før der

indledes behandling. Derudover er tallene relativt ensartede, og der er ingen signifikante forskelle

imellem de forskellige enheder og år.

34

Figur 12 - PASI 3 måneder

Kommentar

Den samlede n-værdi er 1850, medianen er 2 og gennemsnittet 3,42. Den samlede behandlingsindsats på

området ses at resultere i en PASI reduktion efter 3 måneders behandling til et niveau der svarer til mild

psoriasis.

35

Figur 13 – PASI 1 år

Kommentar

Den samlede n-værdi for figuren er 160, medianen er 1,6 og gennemsnittet 3.12. På landsbasis ser PASI

efter 1 år ud til at have været stabil på tværs af de forskellige perioder. Der kommenteres yderligere på

denne figur i kommentarerne til den næste figur.

36

Figur 14 – PASI 2 år

Kommentar

n-værdien for figuren er 1264, medianen er 1,3 og gennemsnittet 2,74. Datasættet demonstrerer at

behandlingseffekten opnået efter 3 måneder ikke blot kan fastholdes efter 1 år men også efter 2 år.

Forbedringen opnået efter 3 måneder udviser ikke signifikant tendens til yderligere forbedring men

fastholdes. En del patienter vil efter to års behandling have skiftet præparat pga. manglende effekt

tidligere i forløbet eller uacceptable bivirkninger, og data er derfor udtryk for resultatet af den samlede

behandlingsindsats inden for dette område. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante

tendenser eller forskelle kan udpeges.

37

Figur 15 – DLQI Baseline

Kommentar

Den samlede n-værdi er 1266. Medianen er 12 og gennemsnittet 12,50, hvilket ingen af enhederne afviger

markant fra. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan

udpeges mhp. de forskellige enheder og år.

38

Figur 16 - DLQI 3 måneder

Kommentar

For hele datasættet, på 1535 3 mdr. DLQI scorer, er medianen 1, mens gennemsnittet er 3,7 – hvilket er

ganske flotte tal sammenholdt med de tilsvarende tal for DLQI ved baseline. Derudover er tallene relativt

ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år.

39

Figur 17 - DLQI 1 år

Kommentar

For de samlede 1368 1 års-DLQI er medianen 1,6, mens gennemsnittet er 3,13. Mens medianen er steget

er gennemsnittet faldet i forhold til de tilsvarende 3 mdr. tal, men da der ikke er opstillet noget krav om at

de patienter som indgår i denne figur også skal indgå i de foregående eller den efterfølgende, kan dette

blot være et udsving skabt af små forskelle i de to gruppers behandlingsmæssige udgangspunkter (jf.

DLQI-baseline).

40

Figur 18 - DLQI 2 år

Kommentar

Samlet er figurens n-værdi 1107, medianen 1 og gennemsnittet 3,02. Dette udgør et lille fald i forhold til

1 års-tallene, men de samme forbehold gør sig gældende her. Derudover er forskellene imellem de enkelte

enheder og år igen relativt små.

Samlet kommentar til PASI og DLQI-benchmark

Mhp. PASI-benchmark, så demonstrerer Dermbio sin værdi ved med dette datasæt - i forlængelse af dem

præsenteret i tidligere årsrapporter - at dokumentere den samlede effekt af biologisk behandling i

dermatologien – en effekt på et niveau, der resulterer i eklatant stabilisering af denne invaliderende

hudsygdom på et niveau der i realiteten svarer til en meget beskeden psoriasis-aktivitet. Et målbart

resultat som også afspejler sig i forbedring i patienternes livskvalitet. Behandlingseffekten målt ved DLQI

er markant i forhold til baseline og dette kan tages til udtryk for at enhedernes fortløbende

behandlingsvalg og samlede indsats på området alt i alt forvaltes effektivt og vedvarende samt ensartet på

tværs af landet. Hertil kommer at indførelsen af ustekinumab utvivlsomt har givet en bedring af den

samlede behandlingseffekt.

41

6.3. Alvorlige Bivirkninger (SAE)

Når en alvorlig bivirkning (Serious Adverse Events) er registreret i Dermbio spørges brugeren om der skal

ske indberetning til lægemiddelstyrelsen. Ved tryk på "Indberet til Lægemiddelstyrelsen" vises udkast til

den samlede rapportering, som kan afsendes via e-mail (som pdf).

PDF-filen indeholder en samlet visning af selve den registrerede bivirkning samt oplysninger om

medicinering, køn, alder m.v. samt et unikt nummer, så det er muligt systemmæssigt senere at

sammenkæde det sendte med registreringerne i Dermbio. Endvidere angiver den indrapportende læge en

vurdering af den pågældende SAEs type (alvorlighed), relation til det givne lægemiddel (dvs. den kausale

sammenhæng mellem medicin og SAE), hvornår i behandlingsforløbet bivirkningen indtræder, samt

dennes varighed. Den sendte e-mail vil endvidere indeholde oplysninger om afsenderen (den behandlende

læge) med navn, afdeling og email-adresse, så Lægemiddelstyrelsen kan vende tilbage for evt. uddybende

redegørelse. Det lagres i Dermbio, under alvorlige bivirkninger, at der er sket indberetning til

lægemiddelstyrelsen.

Tabel 9 - Alvorlige bivirkninger indberettet til Dermbio i 2015

Medicin SAE Type Relation Varighed (dage) Beh.varighed (uger) ETANERCEPT Urosepsis 1 3 - 420

Type:

1: resulterede i død

2: var livstruende

3: resulterede i vedvarende eller betydelig

invaliditet/uarbejdsdygtighed

4: medførte hospitalisering eller forlængelse af

eksisterende hospitalisering

5: medførte cancer eller medfødte abnormiteter 6:

opstod som følge af en overdosis

7: blev antaget at medføre betydelige risici

Relation:

1: Definitiv relation til behandling med det biologiske

lægemiddel

2: Sandsynlig relation

3: Mulig relation

4: Formentlig ikke relateret til behandling med det

biologiske lægemiddel, men snarere til sygdom under

udredning

5: Anden samtidig sygdom

6: Anden medicin eller behandling

7: Anden årsag

42

7. Appendiks

7.1. Redaktører

Tomas Norman Dam

Overlæge, Ph.d.

Hudklinikken Nykøbing Falster

Formand for Dermbios

Styregruppe

Telefon 47322600

E-mail: [email protected]

Niels Steen Krogh

Konsulent

ZiteLab ApS

Refshalevej 110a

1432 København K

Telefon: 22673738


Mikkel Kramme Abildtoft

Konsulent

ZiteLab ApS

Refshalevej 110a

1432 København K

Telefon: 24416532


7.2. Publikationer

1. Patient Adherence to Biologic Agents in Psoriasis. Hsu DY, Gniadecki R. Dermatology.

2016;232(3):326-33.

2. Comparison of long-term drug survival and safety of biologic agents in patients with psoriasis

vulgaris. Gniadecki R, Bang B, Bryld LE, Iversen L, Lasthein S, Skov L. Br J Dermatol. 2015

Jan;172(1):244-52.

3. Systemic psoriasis therapy shows high between-country variation: a sign of unwarranted

variation? Cross-sectional analysis of baseline data from the PSONET registries. Garcia-Doval

I, Rustenbach SJ, Stern R, Dam TN, Cohen AD, Baker C, Spuls PI, Naldi L; Psonet Network. Br

J Dermatol. 2013 Sep;169(3):710-4.

4. Cardiovascular disease event rates in patients with severe psoriasis treated with systemic

anti-inflammatory drugs: a Danish real-world cohort study. Ahlehoff O, Skov L, Gislason G,

Lindhardsen J, Kristensen SL, Iversen L, Lasthein S, Gniadecki R, Dam TN, Torp-Pedersen C,

Hansen PR. J Intern Med. 2013 Feb;273(2):197-204.

5. Challenges for synthesising data in a network of registries for systemic psoriasis therapies.

Ormerod AD, Augustin M, Baker C, Chosidow O, Cohen AD, Dam TN, Garcia-Doval I, Lecluse

LL, Schmitt-Egenolf M, Spuls PI, Watson KD, Naldi L. Dermatology. 2012;224(3):236-43.

5. Pharmacological undertreatment of coronary risk factors in patients with psoriasis:

observational study of the Danish nationwide registries. Ahlehoff O, Skov L, Gislason G,

Lindhardsen J, Kristensen SL, Iversen L, Lasthein S, Gniadecki R, Dam TN, Torp-Pedersen C,

Hansen PR. PLoS One. 2012;7(4)

6. Comparison of drug survival rates for Adalimumab, Etanercept and Infliximab in patients with

psoriasis vulgaris. Gniadecki R, Kragballe K, Dam TN, Skov L. Br J Dermatol. 2011 May;

164(5):1091-6.

43

7.3. Referencer vedr. PASI

1. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Williams HC, Griffiths CE. Clinical measures of disease severity

and outcome in psoriasis: a critical appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999; 141: 18591.

2. Krueger GG, Feldman SR, Camisa C et al. Two considerations for patients with psoriasis and

their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically

significant improvement when treating psoriasis? J Am Acad Dermatol 2000; 43: 2815.

3. Weisman S, Pollack CR, Gottschalk RW. Psoriasis disease severity measures: comparing efficacy

of treatments for severe psoriasis. J Dermatol Treat 2003; 14: 15865.

7.4. Ordliste

Baseline: Udgangspunkt for behandling (dvs. patientens tilstand ved behandlingsstart), i relation til

årsrapporten udgøres baseline således af de data som oplyst i forbindelse med at besøg ved start af

patientens første biologiske behandlingsserie.

Behandlingsserie: Betegnelse for et behandlingsforløb med et biologisk lægemiddel hvor

ordinationsdatoen og seponeringsdatoen angiver henholdsvis start- og stop-dato. Hvis en patient har fået

Infliximab i perioden 02-12-2006 til 05-06-2007, Etanercept fra 03-07-2007 til 08-09-2007 og Infliximab

igen i perioden 20-11-2007 til 15-06-2008, er der tale om tre separate behandlingsserier.

DL40: Diagnosekode for Psoriasis.

DLQI: Dermatological Life Quality Indexer en indikator som bruges til vurdering af behandlingseffekt

mht. livskvalitet hos den enkelte psoriasis-patient (se 3.3.).

Komorbiditet: Tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden den primære sygdom og effekten af

sådanne yderligere sygdomme.

PASI: Psoriasis Activity and Severity Index er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk

scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad (se 3.3.).

PUVA: Behandlingen er en kombination af solariets UVA-lys og medicinsk behandling. P står for

psoralen og er et stof i tabletform, der øger hudens følsomhed overfor ultraviolette stråler. UVA står for

solariets ultraviolette stråler af type A.

SAE: En bivirkning kategoriseres som et Serious Adverse Event (’alvorlig uønsket hændelse’ el. ’alvorlig

bivirkning’), i det tilfælde at den pågældende bivirkning havde en eller flere af de følgende karakteristika:

1. resulterede i død, 2. var livstruende, 3. resulterede i vedvarende eller betydelig invaliditet og/eller

uarbejdsdygtighed, 4. medførte hospitalisering eller forlængelse af eksisterende hospitalisering, 5.

medførte cancer eller medfødte abnormiteter, 6. opstod som følge af en overdosis, eller 7. blev antaget at

medføre betydelige risici.

UVB: Kortbølgede ultraviolette stråler.

Endelig refereres til appendiks 9.4. mht. oplysninger vedr. de forskellige biologiske midler.

dermbio Årsrapport 2015 - sundhed.dkpsoriasis, som behandles med biologiske præparater. summariske...

Documents