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Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology

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INFORMACÃO CLÍNICA

Desenvolvimento de fibrilacão ventricular por causa de etomidatopara inducão anestésica: um efeito colateral muito raro,relato de caso

Murat Karcioglua,∗, Isil Davarcia, Nuray Kireccia, Adnan Burak Akcayb,Selim Turhanoglua, Kasim Tuzcua, Sedat Hakimoglua, Seckin Akkucukc e Akin Aydoganc

a Departamento de Anestesiologia e Reanimacão, Faculdade de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquiab Departamento de Cardiologia, Faculdade de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquiac Departamento de Cirurgia Geral, Faculdade de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquia

Recebido em 28 de fevereiro de 2013; aceito em 10 de junho de 2013

PALAVRAS-CHAVEEtomidato;Inducão da anestesia;Fibrilacão ventricular.

ResumoJustificativa e objetivos: a ocorrência de fibrilacão ventricular em um paciente pode resultarem complicacões inesperadas. Nosso objetivo é apresentar um caso de fibrilacão ventricularque ocorreu após a inducão anestésica com administracão de etomidato.Relato de caso: paciente do sexo feminino, 56 anos, com pré-diagnóstico de cálculos biliares,foi admitida na sala de cirurgia para colecistectomia laparoscópica. A anestesia foi induzidacom a administracão de etomidato com uma dose em bolus de 0,3 mg/kg. A paciente apre-sentou uma grave e rápida aducão dos bracos logo após a inducão. Taquicardia com QRS largoe frequência ventricular de 188 bpm foram detectadas no monitor. O ritmo converteu-se emfibrilacão ventricular (FV) durante a preparacão para a cardioversão. A paciente foi imedia-tamente submetida a desfibrilacão. O ritmo sinusal foi obtido. Decidimos adiar a cirurgia porcausa da condicão de instabilidade da paciente.Conclusão: além dos efeitos secundários conhecidos de etomidato, taquicardia ventricular efibrilacão, embora muito raramente, também podem ser observadas. Até onde sabemos, esse

é o primeiro caso na literatura de FV causado por etomidato.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os

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direitos reservados.

Introducão

Como citar este artigo: Karcioglu M, et al. Desenvolvimdato para inducão anestésica: um efeito colateral muithttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.010

Fibrilacão ventricular (FV) é uma patologia cardíaca na qualo ventrículo entra em estado caótico e não contrai de forma

∗ Autor para correspondência.E-mail: muratkarcioglu@hotmail.com (M. Karcioglu).

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0034-7094/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologhttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.010

ficaz. FV pode causar desfechos muito graves. Etomidato um agente hipnótico com um perfil cardiovascular está-el e resulta em efeitos colaterais respiratórios mínimos. Porsse motivo, esse fármaco é normalmente preferido para

inducão da anestesia em pacientes hemodinamicamente

ento de fibrilacão ventricular por causa de etomi-o raro, relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2014.

nstáveis1.Os efeitos colaterais relatados associados ao etomidato

ão mioclonia, vômitos, dor no local da injecão e supressãodrenocortical2.

ia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Em casos raros, outros efeitos adversos foram mencio-ados. No presente relato, nosso objetivo foi apresentar oaso de um paciente submetido a colecistectomia videola-aroscópica por causa de cálculos biliares que desenvolveuV durante a inducão com etomidato. Na literatura, este é

primeiro relato que investiga essa associacão.

elato de caso

aciente do sexo feminino, 56 anos, com pré-diagnósticoe cálculos biliares, foi admitida na sala de cirurgia paraolecistectomia laparoscópica. Durante a avaliacão pré-anestésica, a paciente relatou história de hipertensão comso irregular de medicamento anti-hipertensivo. Os examesioquímicos e hematológicos de rotina estavam normais;CG estava em ritmo sinusal normal (fig. 1), frequênciaardíaca de 74 bpm, radiografia posteroanterior do tóraxormal e estado físico classificado com ASA II. A pacienteoi monitorada ---pressão arterial (PA) inicial: 140/110 mmHg;requência cardíaca: 118 bpm; presenca de taquicardia sinu-al e saturacão periférica de oxigênio (SpO2): 98.

A inducão foi feita com etomidato (Etomidato Lipuro® B.raun Melsungen AG, Berlim-Alemanha), com uma dose emolus de 0,3 mg/kg. Uma grave e rápida aducão dos bracoso paciente surgiu logo após a inducão. Os movimentos mio-lônicos foram considerados como causados pelo etomidato

uma dose de 0,6 mg/kg de rocurônio (Esmeron® N.V. Orga-on Oss, Holanda) foi administrada. Naquele momento, aA era de 150/110 mmHg, SpO2 de 98% e a frequência car-íaca de 110-130 bpm, com aumento gradual. Taquicardiaom QRS largo e frequência ventricular de 188 bpm foram

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ectadas no monitor (fig. 2). Observou-se que a pressão arte-ial diminuiu para 90/60 mmHg. O ritmo converteu-se em FVurante a preparacão para a cardioversão. A paciente foimediatamente submetida a desfibrilacão (choque bifásico

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CG pré-anestesia.

om 200 J). Ritmo sinusal foi obtido. Decidimos administrarmiodarona na paciente para evitar taquicardia ventricularTV) recorrente.

Um dose de carga de 150 mg de amiodarona (Cordarone®

efar Istanbul, Turquia) foi aplicada por via intravenosaurante 15 minutos, seguida por terapia de manutencão.ecidimos adiar a operacão por causa da condicão de ins-abilidade da paciente.

A anestesia foi mantida com oxigênio, ar, sevofluranoSevorane® Abbott Laboratories Ltd., Reino Unido) e fen-anil (Fentanyl® Janssen N.V., Bélgica). A paciente comecou

respirar espontaneamente 37 minutos após a inducão danestesia e a extubacão foi proposta. A paciente foi extu-ada e admitida em unidade de terapia intensiva (UTI).ma consulta à cardiologia foi feita na UTI. Ao ecocardio-rama, os diâmetros do ventrículo esquerdo (VE) estavamormais, a funcão sistólica era adequada, a dilatacão dotrio esquerdo (AE) era de 4,1 cm, regurgitacão mitral (1) e regurgitacão tricúspide (2-3 +), hipertensão pulmo-ar (35-40 mmHg) e fracão de ejecão (FE) avaliada como3%. Ao ECG, taquicardia sinusal (20 bpm) e alteracõesnespecíficas do segmento ST (fig. 3) foram observadaselos cardiologistas. Os testes hematológicos, bioquímicos

de funcão da tireoide estavam dentro dos limites nor-ais.A paciente recebeu alta após três dias de monitora-

ento em UTI. Duas semanas depois, foi admitida para aolecistectomia laparoscópica. Foi operada sem qualqueromplicacão, com a inducão de tiopental, fentanil e rocurô-io, e enviada para casa.

ento de fibrilacão ventricular por causa de etomi-o raro, relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2014.

iscussão

urante a FV, as contracões dos ventrículos estão totalmenteessincronizadas e ineficazes. O débito cardíaco (DC) não é

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Desenvolvimento de fibrilacão ventricular, por causa de etomidato 3

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Figura 2

eficaz, o ritmo é irregular, o complexo QRS fica invisível e acirculacão não pode ser obtida por causa da falta de eficá-cia do DC. A reanimacão cardiopulmonar deve ser iniciadaimediatamente.

Distúrbios imprevisíveis são comuns durante a inducão, amanutencão e o despertar da anestesia. Em nosso caso, rela-tamos um processo de TV e FV que ocorreu imediatamenteapós a inducão da anestesia com etomidato. Os efeitos cola-terais conhecidos de etomidato são mioclonia, dor no localda injecão e supressão adrenal. O mecanismo da mioclonianão está claro, embora seja uma forma de atividade convul-siva. Altas doses de etomidato deprimem a atividade corticalantes da atividade subcortical e pesquisadores propuseramque esse é um fenômeno de desinibicão3,4. Os inibidores dasatividades neuronais subcorticais, como benzodiazepínicose opiáceos, impedem o desenvolvimento de mioclonia5.

A injecão de etomidato tem efeitos colaterais, como dore mioclonia, porque é formulada com propilenoglicol6,7.Porém, existe uma formulacão farmacêutica opcionalpara reduzir a dor da injecão. Nessa nova formulacão,etomidato é dissolvido em uma emulsão lipídica composta

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por triglicerídeos de cadeia média e longa8. Em um estudo,o uso de apenas uma dose em bolus de etomidato causoudisfuncão adrenal em aspecto hipocortisolemia9. Essafuncão prejudicada resulta em um efeito transitório e

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Figura 3 Imagem do E

em de TV.

linicamente insignificante na glândula adrenal7,9. Emlguns casos, a disfuncão adrenal pode ser muito impor-ante. Portanto, os profissionais de saúde devem estarientes dessa informacão sobre o medicamento.

Relatos de casos sobre os efeitos adversos renais comtomidato são comuns. No entanto, os efeitos colateraisardiovasculares associados ao medicamento foram encon-rados em apenas um relato. O etomidato normalmente nãoltera a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco10.ideler et al. relataram um caso de hipertireoidismo quecorreu após a aplicacão de amiodarona para tratar um paci-nte com insuficiência cardíaca e que apresentava fibrilacãotrial pela primeira vez. Tireoidectomia foi planejadauando o hipertireoidismo não respondeu ao tratamentoédico. A equipe observou diminuicão da pressão arterial

pós a inducão com etomidato, sufentanil e rocurônio enfusão de norepinefrina foi iniciada antes de o pacientepresentar FV seguida de parada cardíaca11. Em nosso caso,s testes de funcão da tireoide da paciente estavam normais

nenhuma patologia cardíaca significativa foi detectada,xceto pelo desenvolvimento de taquicardia sinusal e um

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igeiro aumento da pressão arterial antes da inducão naala de cirurgia. A injecão de etomidato foi consideradaomo a única causa aparente para o desenvolvimento deV e FV.

CG pós-extubacão.

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thyrotoxicosis. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:337---9.12. Drugcite. See drug side effects reported to the FDA by people

like you.

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Quando etomidato e FV foram investigados, com o usoo Programa de Notificacão de Efeitos Secundários (Adversevent Reporting System [Faers]), da Food and Drug Adminis-ration (FDA), dos EUA, quatro eventos de FV haviam sidoelatados para etomidato12.

De acordo com outra fonte, 1.023 casos de efeitos secun-ários relacionados ao etomidato foram encontrados. Entreles, FV foi relatada em 23 pacientes (2,25%). Desses casos,2,7% eram mulheres, 27,3% eram homens, 22,7% estavama faixa de 0-1 ano, 13,6% na de 20-29 anos, 4,5% na de0-39 anos, 27,3% na de 50-59 anos e 31,8% acima de 60nos. Os medicamentos usados nesses pacientes com FVoram sufentanila, propofol, fentanil, brometo de rocurônio

amiodarona HCL13.Como resultado, sugere-se que o desenvolvimento de FV

este caso, após a exclusão das etiologias prováveis, podeer sido por causa da inducão com etomidato. Pelo queabemos, este é o primeiro caso na literatura que relata oesenvolvimento de FV causado por etomidato. Nosso obje-ivo é informar que, em casos raros, FV pode ocorrer após

inducão com etomidato e que o diagnóstico precoce e intervencão imediata com acompanhamento atento sãoecessários para obter resultados positivos nesses pacientes.

onflitos de interesse

s autores declaram não haver conflitos de interesse.

ibliografia

Como citar este artigo: Karcioglu M, et al. Desenvolvimdato para inducão anestésica: um efeito colateral muithttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.010

1. Gultop F, Akkaya T, Bedirli N, et al. Lidocaine pretreatmentreduces the frequency and severity of myoclonus induced byetomidate. J Anesth. 2010;24:300---2.

1

PRESSM. Karcioglu et al.

2. Ruth WJ, Burton JH, Bock AJ. Intravenous etomidate for proce-dural sedation in emergency department patients. Acad EmergMed. 2001;8:13---8.

3. Doenicke AW, Roizen MF, Kugler J, et al. Reducing myoclonusafter etomidate. Anesthesiology. 1999;90:113---9.

4. Reddy RV, Moorthy SS, Dierdorf SF, et al. Excitatory effectsand electroencephalographic correlation of etomidate, thio-pental, methohexital, and propofol. Anesth Analg. 1993;77:1008---11.

5. Modica PA, Tempelhoff R, White PF. Pro- and anticonvul-sant effects of anesthetics (Part II). Anesth Analg. 1990;70:433---44.

6. Doenicke AW, Roizen MF, Hoernecke R, et al. Solvent for eto-midate may cause pain and adverse effects. Br J Anaesth.1999;83:464---6.

7. Nyman Y, Von Hofsten K, Palm C, et al. Etomidate-Lipuro isassociated with considerably less injection pain in childrencompared with propofol with added lidocaine. Br J Anaesth.2006;97:536---9.

8. Cameron E, Johnston G, Crofts S, et al. The minimum effectivedose of lignocaine to prevent injection pain due to propofol inchildren. Anaesthesia. 1992;47:604---6.

9. Kulstad EB, Kalimullah EA, Tekwani KL, et al. Etomidate as aninduction agent in septic patients: red flags or false alarms?West J Emerg Med. 2010;11:161---72.

0. Morgan GE, Michael SM, Murray JM, et al. Clinical anesthesio-logy. 3rd ed. New York: Mc Graw Hill; 2002.

1. Fideler FJ, Dieterich HJ, Schroeder TH. Fatal outcome duringanaesthesia induction in a patient with amiodarone-induced

ento de fibrilacão ventricular por causa de etomi-o raro, relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2014.

3. Real world drug outcomes A cloud computing service for drugs.