desmontando mitos bzd_doc

Según la Real Academia Española,

Desmontar: Separar los elementos de una estructura o sistema intelectual sometiéndolos a análisis.

Mito: Persona o cosa a la que se atribuyen cualidades o excelencias que no tiene.

Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 1 -

GRUPO DE TRABAJO: Coordinadora:

Ingrid Ferrer López. Farmacéutica Atención Primaria.

Distrito Sevilla

- Mariano Aguayo Canela (Médico Internista, Director de la UGC

Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva).

- Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaria, Director

de la UGC Virgen de África, Sevilla).

- Carmen Beltrán Calvo (Farmacéutica de Atención Primaria.

Distrito Aljarafe-Sevilla Norte, UGC Farmacia Atención Primaria

Sevilla).

- Estefanía Gabella Bazarot (Farmacéutica de Hospital, UGC

Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva).

- Luis Gómez Morales (Médico Internista, Hospital San Juan de

Dios, Sevilla).

- José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría,

Director de la UGC de Aracena, Huelva).

- Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria.

UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva).

Revisión externa:

- Demetrio Mármol Pérez (Psiquiatra, Coordinador UGC Salud

Mental y Comunitaria Mairena del Aljarafe, Hospital Virgen del

Rocío, Sevilla).


INDICE INTRODUCCIÓN................................................................................3 A. EFICACIA .....................................................................................3 1. ¿Las medidas no farmacológicas no superan a las BZD en el tratamiento de la ansiedad e insomnio? .................................................................4 2. ¿Las Benzodiacepinas y los hipnóticos son de 1ª línea pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?......................... 14 B. SEGURIDAD ............................................................................... 21 3. ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros en su uso a corto y largo plazo? 21 C. DESHABITUACIÓN DE BZD ........................................................... 27 4. ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria? .................. 27 Anexos:......................................................................................... 29

Test de predicción a la dependencia.............................................. 29

Comportamientos sutiles en pacientes con dependencia de dosis baja 29

Aspectos a comentar con el paciente............................................. 29 Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z .................................. 30

Pauta de descenso ..................................................................... 30

Materiales a pacientes utilizados en la deshabituación...................... 31

Ansiedad e Insomnio. ................................................................. 36

BIBLIOGRAFÍA.............................................................................. 298


INTRODUCCIÓN La población diana objeto de esta intervención formativa son:

Pacientes colaboradores y que utilicen benzodiacepinas para tratar el

insomnio o la ansiedad.

Prevalencia:

España presenta una utilización mayor que la media de Europa1, con

una tendencia que además va en aumento2,3.

En la provincia de Sevilla casi 1 de cada 10 personas (8.9%) es

consumidora de benzodiacepinas y/o fármacos-Z (BZD) con una edad media

de 61 años, siendo el 71 % mujeres y el 50% mayores de 65 años.

Su uso más allá de 2 meses se da en el 94% de los casos. En los casos

prescritos, el 94% no lo hacen en combinaciones con antipsicóticos o

fármacos usados en el tratamiento de la demencia o deshabituación, el 70%

lo utiliza en solitario, y en el 30% restante asociado a antidepresivos.

A. EFICACIA

Las guías de ansiedad 4,5,6,7,8,9,10,11 concluyen que el tratamiento

farmacológico y la psicoterapia 12,13 son igualmente efectivas, pero las BZD,

sólo se recomendarían a corto plazo en situaciones de crisis, pues se

asocian a tolerancia y dependencia.

Las guías de insomnio14,15,16,17,18,19 recomiendan incluir: la terapia

cognitivo-conductual para el insomnio, (TCC-I), la terapia breve conductual

(TBB), y otras intervenciones conductuales solas (es decir, el control de

estímulos, el entrenamiento de relajación, la restricción del sueño)20 y

utilizar las BZD cuando el insomnio es grave e interfiere con la vida

cotidiana.


1. ¿Las medidas no farmacológicas no superan

a las BZD en el tratamiento de la ansiedad e

insomnio?

RESUMEN:

En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz

como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia para constatarlo a

largo plazo.

Las guías recomiendan como primera línea de tratamiento para el insomnio:

la psicoterapia, la terapia cognitivo-conductual, la terapia breve conductual

y otras intervenciones conductuales solas (el control de estímulos, el

entrenamiento de relajación y la restricción del sueño).

En el insomnio, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones acerca

de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente

a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la

monoterapia.


En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz

como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia para constatarlo a

largo plazo.

En una revisión Cochrane del 2006 se analizaron la terapias

psicológicas en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), en dicho

informe se concluía que las terapias cognitivo-conductuales (TCC), terapias

psicodinámicas y terapias de apoyo, frente al tratamiento habitual o lista de

espera (TH/LE), conseguían una mejora clínica (RR 0,63; IC del 95%: 0,55

a 0,73) 46% mejora con el TCC frente 14% con TH/LE.

Los síntomas como ansiedad, preocupación y depresión también

disminuían. Ansiedad (DME -1; IC del 95%: -1.24 a -0.77), preocupación

(DME -0.9; IC del 95%: -1.16 a -0.64) y depresión (DME -0.96; IC del

95%: -1.20 a -0.72).DME: Diferencias de medias estandarizadas. Los

estudios Incluidos de 4 a16 semanas y con un seguimiento máximo de

hasta los 2 años79

Se recomienda la TCC por su efectividad en la reducción de los

síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo

plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

(Recomendación A)6

Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de

intervenciones tales como reestructuración cognitiva, exposición, relajación

y desensibilización sistemática. (Recomendación A)6


En el insomnio, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones acerca

de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente

a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la

monoterapia.

Las intervenciones conductuales deben incluir al menos control de

estímulos y/o restricción de tiempo en la cama. Otras intervenciones

incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajación muscular

progresiva y el control de la respiración, así como la intención paradójica y

la reestructuración cognitiva. (Recomendación B)14

Como técnicas psicológicas de primera elección, para reducir la

sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación, de

control de estímulos y de restricción de tiempo en cama14

En el insomnio crónico el tratamiento de elección dada su evidencia

son las guías de autoayuda y las intervenciones conductuales, ya que tienen

la misma eficacia a largo plazo en el tratamiento del insomnio que los

medicamentos, sin los efectos adversos de éstos, manteniéndose además

su efecto en el tiempo, cosa que no se consigue una vez se dejan de tomar

los fármacos16,17, 21

En este sentido, los cambios de estilo de vida, las intervenciones

psicológicas y socio-comunitarias han demostrado ventajas médicas y

económicas sobre los fármacos, además, sin efectos adversos22.

Sin embargo, estas intervenciones están infrautilizadas, principalmente

por ser menos inmediatas que la prescripción de un hipnótico, y por

precisar de la colaboración activa y mantenida del paciente para conseguir

un efecto prolongado.

Para el insomnio20, la TCC-I (a través de entrevista personal, grupal,

telefónica, vía Web, materiales de autoayuda) mejora los resultados

globales y del sueño (síntomas de sueño y funcionamiento durante el día o


angustia asociados al insomnio) en comparación con el control pasivo en la

población general adulta. Presenta una tasa de remisión casi tres veces

mayor frente al control. (Evidencia moderada).

Mejora los resultados globales (latencia del inicio del sueño, tiempo

despierto tras despertares, y eficiencia del sueño), en comparación con el

control pasivo entre los adultos mayores con trastorno de insomnio e

insomnio más dolor. Llega a reducir el tiempo de latencia en 12 minutos (IC

del 95%, 7 a 18 minutos), aumentando el tiempo total de sueño en 14

minutos (IC del 95%, de 4 a 26 minutos), reducción del tiempo tras

despertar en 22 minutos (IC 95%, 8 a 37 minutos), la mejora de la

eficiencia del sueño en casi 7 puntos porcentuales (IC del 95%, de 5 a 9

puntos porcentuales), y modestamente mejora la calidad del sueño.

(Evidencia de baja a moderada). Los resultados permanecen a largo plazo,

6 meses. (Evidencia baja).

● La terapia conductual multicomponente y TCC mejora varios

resultados del sueño (latencia del inicio del sueño, despertares, y la

eficiencia del sueño) en adultos mayores con trastorno de insomnio

(Evidencia baja)

● Para las intervenciones cognitivas o conductuales específicas solas

(control de estímulos, restricción del sueño23, técnicas de relajación) las

evidencias son limitadas para sacar conclusiones. No hay pruebas

suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como una

única intervención; sin embargo, su uso está ampliamente respaldado por la

opinión de expertos en la literatura y recogidas en las guías de práctica

clínica.16,17

(TCC-I) (Recomendaciones actuales del NICE)16,17

¿Qué intervenciones conductuales y cognitivas se recomiendan?

La elección de la intervención cognitiva y conductual debe guiarse por

el criterio clínico, la preferencia individual, y la disponibilidad de la

intervención.


Se recomiendan las siguientes intervenciones:

• Terapia de control de estímulo: tiene como objetivo ayudar a la

persona a volver a asociar la cama y el dormitorio con el sueño, y

restablecer un buen patrón de sueño/vigilia.

• Terapia de restricción del sueño consiste en limitar el tiempo de

estancia en la cama a la cantidad real de tiempo que se va a emplear en el

sueño, creando primero una privación del sueño leve, y luego aumentando

progresivamente el tiempo de sueño (a la vez que la eficiencia de sueño

mejora).

• Técnicas de relajación: tienen como objetivo reducir la tensión (por

ejemplo, utilizando la relajación muscular progresiva) o minimizar los

pensamientos intrusivos que pueden interferir con el sueño.

• Intención paradójica: consiste en quedarse pasivamente despierto,

evitando cualquier intención de quedarse dormido. Su uso se limita a las

personas que tienen problemas para dormir (pero no de mantener el

sueño).

• La biorretroalimentación proporciona información visual o auditiva

para ayudar a los ciertos parámetros fisiológicos de control de la persona

(como la tensión muscular).

• La terapia cognitiva conductual tiene como objetivo examinar y

cambiar las creencias y actitudes de la persona sobre el insomnio. Se utiliza

con frecuencia en combinación con una intervención conductual (como el

control de estímulos, restricción del sueño, o el entrenamiento de

relajación).

• Los materiales de autoayuda pueden ser útiles.


Guías de autoayuda

Dirigen a las personas para que éstas aprendan acerca de su proceso y

de las estrategias orientadas a potenciar sus propios recursos como agente

activo para superar procesos y favorecer su recuperación24, y así evitar una

medicalización inadecuada. Se basan en la terapia cognitivo-conductual, la

modalidad de psicoterapia que, según la evidencia científica, ha demostrado

ser más eficaz en el tratamiento de este tipo de patologías.

Excelentes ejemplos25,26 son las publicadas en:

http://www.sas.junta-

andalucia.es/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_smental_23

o también en:

http://farmacia.dsevilla.sas.junta-

andalucia.es/portalugcfarmaciasevilla/index.php/ciudadanos-

pacientes/informacion-relacionada-con-la-farmacoterapia/448-ansioliticos-

hipnotivos


Terapias conductuales

Donde destacaríamos:

- Técnicas de relajación:

Se llevarían a cabo antes de que el paciente se vaya a dormir o cuando

el paciente se siente ansioso. Consisten en la relajación muscular progresiva

de los distintos grupos musculares25. Existe una guía de autoayuda

publicada por la Consejería que explica perfectamente y con imágenes cómo

llevar a cabo estas técnicas.


andalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/servicios/../pub

licaciones/Datos/567/pdf/23_guia_relajarse.pdf

- Control de estímulos:

Los pacientes con insomnio suelen asociar la cama con temor a no

dormir. Para romper ésta asociación, se emplea ésta técnica que puede

resumirse en la tabla siguiente18, 27

1.- Ir a la cama sólo cuando se tiene sueño

2.- Usar la cama sólo para dormir o tener sexo. No ver la televisión,

leer, comer …

3.- Si en 20 minutos no se ha producido el sueño, ir a otra habitación y

regresar a la cama cuando se tenga sueño

4.- Ir a dormir y despertar siempre a la misma hora, incluidos los fines

de semana

5.- No sestear durante el día


- Buenas prácticas de sueño:

Se refiere a las acciones a llevar a cabo para promover y mantener el

sueño,25. Se podrían resumir en:

Sólo dormir lo suficiente para sentirse descansado y luego salir de la

cama

Irse a dormir y levantarse a la misma hora todos los días

No obligarse a dormir, si no se tiene sueño es mejor levantarse de la

cama

Practicar ejercicio físico varias veces por semana, aunque no justo

antes de ir a dormir

Beber café, té y otras bebidas y alimentos con cafeína sólo por la

mañana

No beber alcohol por la noche

Evitar fumar por la noche

No irse a la cama con hambre

Mantener un buen ambiente en la habitación: oscuridad, sin elementos

que recuerden trabajo o produzcan stress …

Evitar el uso de dispositivos luminosos en la cama (libros electrónicos,

teléfono móviles …)

Resolver las preocupaciones antes de ir a dormir (o posponerlas)

- Terapias de restricción de sueño:

Los pacientes con insomnio, cuando duermen, permanecen en la cama

más del tiempo preciso, para intentar recuperar el tiempo de sueño perdido.


Esto produce una alteración circadiana que hace que les sea más difícil

dormir la siguiente noche.

Para racionalizar el sueño, se deben de llevar un diario de sueño,

utilizando entre otras cuestiones, el tiempo medio de sueño como tiempo

máximo de permanencia en la cama cada noche18,27.

- Terapia cognitiva:

Muchas personas responden a determinados eventos de su vida con

falta de sueño o ansiedad. Lo ideal es que un terapeuta trabajase sobre la

ansiedad o los pensamientos anticipatorios negativos.

Si no es posible disponer o acceder a un terapeuta, al paciente le

podrían ser de utilidad muchas de las guías de autoayuda comentadas,

publicadas en la página web del Servicio Andaluz de Salud.


andalucia.es/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_smental_23


2. ¿Las BZD y los hipnóticos son de 1ª línea

pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su

uso puede ser continuado?

RESUMEN:

En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan

eficaz como Las guías de práctica clínica consideran a las BZD como

de 2ª línea tanto en la ansiedad como en el insomnio: su uso se

considera en el alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente)

cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean

severos e incapacitantes.

En la Ansiedad, la evidencia disponible muestra que las BZD comparadas

con placebo o antidepresivos reducen los síntomas de la ansiedad en

pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) pero pueden tener

efectos secundarios indeseables y la mayoría de los ensayos son a corto

plazo28.

En el tratamiento de la Ansiedad9 las BZD: alprazolam, bromazepam,

diazepam, y lorazepam han demostrado eficacia para el tratamiento del

TAG. Pese a que estos agentes tienen nivel 1 de evidencia se recomiendan

como terapia de segunda línea, y por lo general sólo para un uso a corto

plazo, debido a los efectos secundarios, la dependencia y los problemas de

abstinencia.

En el Insomnio, la evidencia 29,30,31 es insuficiente para sacar conclusiones

acerca de la eficacia comparativa de la TCC-I frente a la medicación

hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia.


Para la ansiedad, las BZD se encuentran dentro del grupo de fármacos

que han demostrado su efectividad en el tratamiento de la ansiedad

generalizada así como los antidepresivos7.

Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad,

pero la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa

de los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento.

Además, las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que

los psíquicos (preocupación), que son los que definen el TAG6.

Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se recomienda su

utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando

es crucial el control rápido de los síntomas y mientras se espera la

respuesta a las ventajas del tratamiento con antidepresivos o TCC.7, 76

Al comparar BZD frente a placebo se ha visto que mejoran en la

reducción de la ansiedad y los síntomas de la depresión consiguiendo una

mejoría del 58% en comparación al 42% con el placebo.80

Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que utiliza

antidepresivos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de

los trastornos de ansiedad constata una eficacia comparable entre las

benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG.

Los datos surgidos a lo largo de las dos últimas décadas han continuado

destacando la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento del TAG.77

La evidencia de las BZD en el insomnio principalmente está basada en

estudios con poca población y de duración breve, e indica que algunas

intervenciones farmacológicas mejoran los resultados globales y de sueño a

corto plazo. El tamaño del efecto es variable y se observa una respuesta

importante a placebo. Muy pocos de estos ensayos cumplen con los criterios

de calidad, con datos insuficientes para poder evaluar resultados globales y

del sueño o las reacciones adversas en población adulta y de edad

avanzada.


Una revisión publicada en el 2000 que incluyó 89 estudios con 2672

pacientes tratados durante una media de 14 días con BZD 78, consiguieron

reducir el inicio del sueño en aproximadamente 10 minutos, incrementando

el tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos pero con problemas de

seguridad en uno de cada 8 pacientes tratados. Las personas que utilizan

hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de experimentar un efecto

adverso que de mejorar la calidad de su sueño32.

En un metaanálisis33 llevado a cabo con fármacos Z (zolpidem y

zopiclona) se estableció una eficacia con un NNT 13 y una seguridad con un

NNH 6, concluyendo que conseguían frente a placebo, 25 min más en

tiempo de sueño,1 despertar menos durante la noche, siendo los eventos

cognitivos adversos 4,78 veces más comunes (IC 95% 1,47-15,47; p

<0,01); los psicomotores 2,61 (1,12 a 6,09; p> 0,05), y la fatiga durante el

día 3,82 veces más frecuente (1,88 a 7,80,P <0,001).

El zolpidem parece mejora la latencia del inicio del sueño en los

adultos mayores. (Evidencia baja)

Los hipnóticos recomendados para el tratamiento del

insomnio16,17 son (NICE 2014):

BZD de acción corta temazepam, alprazolam, lormetazepam y

fármacos Z: zopiclona, zolpidem.

o Si no ha habido respuesta a un primer fármaco hipnótico, no se

debe de prescribir otro.

o Si la persona experimenta efectos adversos relacionados

directamente con un fármaco en concreto, se puede considerar

cambiar a otro medicamento hipnótico.

o Diazepam generalmente no se recomienda, pero puede ser útil

si el insomnio se asocia con ansiedad diurna

o Si un hipnótico se prescribe debe ser a corto plazo y sólo si el

deterioro es grave.


o Se sugiere el empleo "a demanda" (no todos los días), sólo si

tras un periodo de 30 minutos no se ha conseguido conciliar el sueño.

Es conveniente advertir al paciente que el tratamiento es de corta

duración15

Usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. La

duración exacta dependerá de la causa subyacente, pero no debe superar

más de 2 semanas hasta un máximo de 4 en casos muy necesarios. El uso

siempre debe ser reevaluado después de las 2 semanas.

Informar a la persona que no se emitirán más recetas pasado ese

tiempo, cerciorándonos de que el paciente entienden las razones que

motivan a esto, dándoselo por escrito.

Es conveniente hablar con los pacientes sobre los problemas de su

uso continuado.

No emitir nuevas prescripciones sin ver a la persona de nuevo.

Guardar especial precaución al prescribir hipnóticos para las personas

mayores.


EFICACIA COMPARATIVA ENTRE TCC Y BZD

TCC BZD Insomnio Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de

autoayuda. frente tratamiento habitual Evidencia moderada Presenta una tasa de remisión casi tres veces mayor frente al control. Evidencia de baja a moderada ↓ empo de latencia 12 minutos (IC 95%, 7-18 min), ↑ tiempo total de sueño 14 minutos (IC 95%, 4 - 26 min) ↓ empo despierto tras despertares 22 min (IC 95%, 8-37 min), ↑ eficiencia del sueño en casi 7% puntos (IC del 95%, de 5 -9), ↑ Modestamente la calidad del sueño. Evidencia baja Restricción del sueño NNT 4 Los resultados permanecen a largo plazo, 6 meses

AHRQ 2015

BZD frente a placebo 13 estudios con 4.378 pacientes 33.9 días fármacos Z ↓ la latencia del sueño en 22.5 minutos (-11 a -33 minutos)

Meta-análisis BMJ 2012

24 estudios 2417 pacientes 25 min más de sueño y 1 despertar menos durante la noche NNT 13, NNH 6 (media de 13 noches)

Meta-análisis BMJ 2005

89 estudios con 2672 pacientes. ↓duración de inicio del sueño aprox 10 minutos ↑ tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos NNH 8 (media de 14 días)

Meta-análisis CMJA 2000


TCC BZD

Ansiedad TCC, terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera

Mejora clínica (RR 0,63; IC 95%: 0,55 -0,73) 46% vs 14% Dif:32% ↓ Ansiedad (DME -1; IC 95%: -1.24 -0.77) ↓ preocupación (DME -0.9; IC 95%: -1.16 -0.64) ↓depresión (DME -0.96; IC 95%: -1.20 -0.72)

4-16 semanas y seguimiento máx 2 años. Rev Cochrane 2006 TCC frente terapia farmacológica (antidepresivos con /sin BZD). Igual

Nice 2011

BZD frente a placebo (Nivel 1)

↓ Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial). Alprazolam, bromazepam, lorazepam , diazepam. Ej: Diazepam 67%, placebo 39%, P<0.026 Dif: 18% BZD 58% , placebo:42%,P < 0.10 Dif:16 Metaanalisis JCP 2005 Se iguala a placebo tras 4-6 semanas. Nice 2011, Canadiense 2006 Mejoran entre 13-16% frente a placebo

TCC frente BZD sin diferencias (DME = 0.60 0.50 to 0.70)

Meta-análisis Behav Ther.1997 Canadiense 2006, Nice 2011

BZD frente antidepresivos eficacia comparable tratamiento agudo del TAG Antidepresivo frente placebo

NNT 5,5 (IC del 95%:4,1-8,4)"muchísima mejoría" Clinical Global Impressions-CGI o Escala de Impresión Clínica Global)

(8-28 semanas) Cochrane Rev. 2003


Insomnio: AHRQ 2015,Meta-análisis BMJ 2012, Meta-análisis BMJ 2005,Meta-análisis CMJA 2000 Ansiedad: Cochrane Rev 2006, Nice 2011; Meta-análisis JCP 2005, Meta-análisis Behav Ther.1997 ,Canadiense 2006, Nice 2011, Cochrane Rev. 2003.

TCC BZD Otros

Insomnio Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda, frente tratamiento habitual Dif:33% Tardas 12 ¨ en dormir +14¨ sueño total ↓en 22 ¨el tiempo despierto tras despertares. Resultados permanecen a largo plazo, 6 meses

frente a placebo Tardas 10¨-22.5 ¨ en dormir

(13-34 noches) +25¨ sueño total / (30 a 60 ¨ ) 1 despertar menos durante la noche Resultados a corto plazo

NNT 8-13, NNH 6 una media de 13 noches

Restricción del sueño NNT 4 seguimiento a los 6 meses

Ansiedad

TCC, terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera 4-16 semanas y seguimiento máx 2 años.

TCC 46% Vs 14% Dif:32%

frente a placebo (Nivel 1) ↓ Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial).

BZD 58% Vs 42% Dif: 16% (13-16%) Se iguala a placebo tras 4-6 semanas.

= TCC frente (antidepresivos con /sin BZD ) = TCC frente BZD = BZD frente antidepresivos Antidepresivo frente placebo NNT 5,5 (8-28 semanas)


B. SEGURIDAD

3. ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros en su

uso a corto y largo plazo?

RESUMEN:

El consumo de benzodiacepinas y fármacos z (BZD) se asocia a problemas

de seguridad y dependencia34,35. Su uso crónico ocasiona tolerancia y

dependencia desde las pocas semanas de su uso. 36,37

Se ha observado también un aumento del riego de mortalidad38 (cuatro

muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años), el doble de riesgo de

accidentes de tráfico pasando de 2 a 5-9 accidentes por cada 1.000

personas y año de exposición39, incremento del riesgo relativo de

neumonías40, caídas y fracturas 41,42,43,44, (40-66%) y aumento de deterioro

cognitivo45,46 y demencia47,48 (50-60%).

El uso de BZD puede ser también un factor predictor para el desarrollo de

Alzheimer49.

Las personas que utilizan hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de

experimentar un efecto adverso que de mejorar la calidad de su sueño33,50.

De cada 6 pacientes tratados con BZD, en uno de ellos se llega a dar algún

tipo de evento adverso. (Recomendación B y C)

La gran mayoría de los estudios de seguridad son observaciones.


Tolerancia y dependencia

El uso crónico de BZD ocasiona tolerancia y dependencia desde

las pocas semanas de su uso.

La tolerancia16,17 a los hipnóticos reduce progresivamente su eficacia

para el tratamiento del insomnio. Puede ser rápida y aparecer en pocos días

o semanas.

El empleo continuado de BZD a dosis bajas durante más de 6 meses,

se asocia a tolerancia y síntomas de abstinencia en un 15-50% de los

pacientes afectando prácticamente al 100% de los tratados con dosis

elevadas.

Se ha estimado que tras 3-12 meses de uso, un 10-20% de los

pacientes se hacen dependientes de las BZD, elevándose hasta un 45%

cuando se supera el año.2

Se puede desarrollar dependencia34,35 con lo cual el tratamiento se

mantiene sólo por la necesidad de prevenir síntomas de abstinencia. La

dependencia es más propensa a desarrollarse con uso de BZD a largo plazo,

dosis altas, BZD potentes, de acción más corta o pacientes con historial de

problemas de ansiedad. La gravedad de los síntomas de abstinencia

dependerá del grado de dependencia.

Mortalidad

BZD e hipnóticos pueden incrementar la mortalidad y el riesgo

de cáncer.

El uso de hipnóticos, fundamentalmente zolpidem, se asocial a un

incremento en el riesgo de morir por cualquier causa51, con una relación

dosis-dependiente. Con un uso de 0,4 a 18 dosis por año el RR fue de 3,60

(IC95%: 2,92-4,44); con un uso de 18 a 132 dosis anuales de 4,43

(IC95%: 3,67-5,36) y con un uso de más de 132 dosis anuales e 5,32

(IC95%: 4,50-6,30).


En este estudio el uso de hipnóticos se asoció con una elevación de la

incidencia de cáncer (RR: 1,35; IC95%: 1,18-1,55).

Se ha evidenciado también un aumento del riego de mortalidad (cuatro

muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años)38.

Neumonía

Las BZD y otros hipnóticos se asocian a incremento del riesgo

de neumonía.

La exposición40 a BZD tiene un riesgo aumentado de neumonía

[OR=1,54 (IC95%, 1,42-1,67)]. Por fármacos, diacepam, loracepam y

temacepam se asociaron a aumento de riesgo, pero no clordiacepóxido. En

conjunto, las BZD se asociaron a un aumento de la mortalidad a 30 días

[HR=1,22 (IC95%, 1,06-1,39)] y de la mortalidad a largo plazo [HR=1,32

(IC95%, 1,19-1,47)] en los pacientes con antecedente de neumonía. Las

cuatro BZD citadas se asociaron a aumento de la mortalidad a largo plazo.

Caídas y fracturas

Las BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de

caídas y fracturas.

El uso de BZP se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de

fracturas de cadera, el riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un

41% en los individuos que las toman, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71)42.

En un estudio43 cuyo objetivo fue evaluar el impacto del uso de las

BZD sobre el riesgo de fractura de cadera en Francia, Alemania, Italia,

España, Gran Bretaña y Estados Unidos, se encontró que el uso de BZD se

asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas, incluidas las de

cadera. El riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41%, OR =

1,41 (IC95% 1,20-1,71).

La mayor utilización de BZD se daba en España (el 22,3% de la

población estaba tratada con BZD en un año) y la más baja en Alemania

(4,7%). El riesgo de fracturas de cadera asociado al uso de BZD variaba


entre 1,8% en Alemania y 8,2% en España. El riesgo de caídas se estimó

en un 40%, RR = 1,40 (IC95% 1,24-1,58).

Por países, la estimación de la contribución de las BZD a la tasa de

fracturas en función de la prevalencia de uso fue:

Alemania: 1,8 % (IC95% 1,1–2,6);

Gran Bretaña: 2,0 % (IC95% 1,2–2,8);

Italia: 5,2 % (IC95% 3,2–7,3);

Francia: 7,4 % (IC95% 4,5–10,0);

Estados Unidos: 8,0 % (IC95% 4,9–11,0) y

España: 8,2%, (IC95% CI 5,1–12,0).

En pacientes hospitalizados47 la tasa de caídas se incrementa en los

pacientes que toman zolpidem (RR: 3.04% vs 0.71%;P< 0.001)

estandarizando por edad, sexo, insomnio, delirium, dosis de zolpidem,

comorbilidad y deterioro cognitivo (OR ajustado: 4,37; IC95%: 3,34-5,76:

p<0,001).

En población ambulatoria44 mayor de 65 años, tras 90 días de

tratamiento, el RR de fractura que requirió de hospitalización fue de:

Zolpidem: 2,55 (IC95%: 1,78-3,65)

Alprazolam: 1,14 (IC95%: 0,80-1,84)

Lorazepam: 1,53 (IC95%: 1,23-1,91)

Diazepam: 1,97 (IC95%: 1,22-3,18)

Deterioro cognitivo y Alzheimer

Las BZD y otros hipnóticos se asocian a un incremento del

riesgo de deterioro cognitivo y Alzheimer.


Deterioro cognitivo: El uso de BZD se asocia a un incremento del 50%

del riesgo demencia en ancianos45, en un seguimiento de 15 años (OR:

1,55; IC95%: 1,24-1,95). Este incremento del riesgo es similar en los

usuarios a largo plazo (OR: 1,58) como los de uso reciente (OR: 1,48).

Tras ajustar por factores de confusión46 (hipertensión, diabetes,

hiperlipidemia o accidente vascular cerebral), los pacientes con insomnio

tratados con hipnóticos presentaron un riesgo de demencia mayor

[HR=2,34 (IC95%, 1,92-2,85)].

Las personas más jóvenes (entre 50 y 65 años) fueron las que

presentaron un riesgo más elevado [HR=5,22 (IC95%, 2,62-10,41)].

Alzheimer: En un estudio de casos y controles49, sobre pacientes

incluidos en la base de datos del Programa de Seguro Sanitario de Quebec,

que da asistencia al 98% de la población mayor de 66 años de esta región

canadiense, se seleccionaron al azar 1.796 pacientes con un primer

diagnóstico de Alzheimer, comparándolos con 7.184 controles.

El uso de BZD se asoció con mayor riesgo de desarrollar Alzheimer (OR

1,51; IC95% 1,36-1,69). Respecto a la dosis acumulada, no se encontró

asociación para exposiciones inferiores a 3 meses, pero sí para exposiciones

más prolongadas, aumentando la fuerza de la asociación con la duración del

tratamiento: OR 1,32 (IC95% 1,01-1,74) para exposiciones entre 3 y 6

meses y OR 1,84 (IC95% 1,62-2,08) para exposiciones mayores de 6

meses. Del mismo modo, el incremento del riesgo fue superior para las BZD

de vida media prolongada OR 1,70 (IC95% 1,46-1,98) que para las de

semivida corta OR 1,43 (IC95% 1,27-1,61).

Accidentes de tráfico

BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de

accidentes de tráfico.

En un estudio noruego39, los conductores de 18 a 69 años que habían

tomado zopiclona, zolpidem o nitrazepam en los siete días anteriores

tuvieron el doble de riesgo de accidente de tráfico (5 a 9 accidentes por


1.000 personas y año de exposición) que los que no habían tomado nada (2

por 1.000 y año).No se registraron diferencias entre zopiclona, zolpidem y

nitrazepam.

El uso de ansiolíticos se asocia a aumento del riesgo de accidentes de

tráfico52 (OR: 1,54; IC95%: 1,11-2,15).


C. DESHABITUACIÓN DE BZD

4. ¿La deshabituación de BZD es difícil en la

práctica diaria? Estrategias simples53 como una carta del médico invitando a

deshabituarse, información de autoayuda, o el asesoramiento a los

pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la

suspensión pueden ser intervenciones eficaces para promover la

interrupción. Esta intervención debe ser individualizada con previo acuerdo

y colaboración activa por parte del paciente.

Se ha demostrado mayor efectividad si la intervención se acompaña de

una intervención breve54,55 con información sobre los efectos adversos

inherentes al tratamiento: riesgo de sufrir accidentes, caídas, fractura de

cadera, alteraciones de la memoria, dependencia y síndrome de

abstinencia.

El estudio EMPOWER56 promovido por la Sociedad Americana de

Medicina Interna y llevado a cabo en farmacias comunitarias valoró el efecto

de intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD

(información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos,

representación visual de pauta descendente) en adultos 65-95 años, con

uso crónico en los últimos 3 meses de BZD de vida media corta, media o

larga. Se obtuvo una reducción de uso del 23% tras 6 meses de

seguimiento.

Un estudio llevado a cabo en España por Vincens evaluó una actuación

sencilla de 20 minutos de duración, sin visitas de seguimiento y dando por

escrito la pauta de retirada al paciente, consiguió que, al cabo de 12 meses,

el 45% de los participantes abandonaran el consumo de BZD comparado

con el 15% del grupo control57. Irritabilidad, insomnio, ansiedad y temblor

pueden ocurrir transitoriamente durante el proceso. Los síndromes de

abstinencia tras 1 año eran los mismo es ambos grupos.


La retirada de BZD hace que los pacientes mejoren. En un grupo de

pacientes mayores de 65 años en el que el 60% habían tomado BZD

durante más de 10 años (27% durante más de 20 años), se comprobó que

la deshabituación mejoraba los aspectos cognitivos y psicomotores, con

pocas molestias debidas a síntomas de retirada. El 80% de los pacientes

consiguieron dejar las BZD a los 6 meses.58 Se evidenció en esta población

una falta de eficacia de las BZD como hipnóticos, debido a problemas de

tolerancia.

Un metanálisis ha comparado la efectividad de distintas estrategias de

retirada de BZD59 y observa que cualquier tipo de intervención, hasta la

más sencilla de incorporar (carta, charla o entrevista), mejoran los

resultados que se obtienen frente a actuación de rutina. En general, los

mejores resultados se obtienen con una intervención a la que se añaden

técnicas de psicoterapia, OR = 5,06 (IC 95% 2,68–9,57). Las

intervenciones mínimas resultaron también eficaces, OR = 1,43 (IC 95%

1,02-2,02), mientras que la utilización de fármacos no mostró diferencias

significativas con las intervenciones rutinarias, OR = 1,31 (IC 95% 0,68-

2,53)60.

Una intervención mínima consigue unas tasas de abandono de 1 de cada 3-

5 pacientes intervenidos y se mantiene en el tiempo (6-12 meses) inclusive

a los 10 años (Recomendación B).


Anexos:

Herramientas y materiales de iniciativas previas

Test de predicción a la dependencia (61):

Uso de BZD (puntúa 3 puntos), Dosis elevadas superior a las dosis medias (2 puntos), Uso durante > 3 meses (2 puntos), Historial de dependencia a drogas o alcohol (2 puntos). Uso de BZD de vida media corta<8h (2 puntos), tolerancia/aumento de dosis (2 puntos). Resultados (tras la suma de los ítems anteriores): 0: No dependencia, retirada brusca posible. 1-4: Cierto riesgo de dependencia, retirada gradual mínimo 2 semanas. 5-8: Elevado riesgo de dependencia, retirada gradual entre 4-12 semanas. 8-13: Dependencia presente. Programa de retirada individualizado.

Comportamientos sutiles en pacientes con dependencia de dosis baja 62,63:

Los pacientes con dependencia a dosis bajas pueden presentar comportamientos sutiles que pueden incluir:

la necesidad de llevar las BZD con ellos una tendencia a tomar una dosis extra en previsión de un evento estresante o dormir en una cama extraña regresar a consulta médica regularmente para obtener la continuación de tratamiento, a menudo antes de quedarse sin fármacos. necesidad de usar las BZD para llevar a cabo las actividades del día a día uso continuado de BZD a pesar de la resolución de la indicación inicial para la que fueron prescritas tener dificultades para finalizar o reducir la dosis debido a los síntomas de abstinencia.

Los pacientes con dependencia de dosis baja no suelen abusar de otras drogas o alcohol.

Aspectos a comentar con el paciente (64):

Primera visita: Cuáles son las BZD que toma y para qué se usan Si se tratan síntomas o causas Los efectos adversos de las BZD (aumento de la mortalidad, pérdida de memoria,

disminución de los reflejos, riesgo de caídas y de fracturas de cadera en los ancianos……). Problemas de uso a largo plazo de las BZD: dependencia, tolerancia y síndrome de

abstinencia. Informar sobre cómo retirar las BZD a través de una reducción gradual en dosis.

Visitas de seguimiento cada 2-4 semanas:

Hacer hincapié en los temas tratados en la primera visita. Evaluar los posibles síntomas de abstinencia o abstinencia. Reforzar positivamente los logros.


Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z2

Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días)

Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración

Evaluación de la posible retirada de BZD

Decisión compartida de retirada de las BZD:Descripción individualizada de riesgos

Considerar derivar a nivel especializado:Dependencia alcohólicaOtra dependenciaAntecedentes de convulsiones por abstinenciaConcomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad

Retirada progresiva adaptada(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas)

Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de:DepresiónInsomnio a largo plazoProblemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)Alteraciones cognitivas, demenciaIntento previo de retiradaConsumo regular de alcohol (sin dependencia)

Cambio a diazepam

Asesoramiento y SeguimientoVisitas médicas frecuentes para reforzar el

control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada

•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.•Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.

¿En quién? ¿A qué dosis?

Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.

Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z

BT

A 2

.0

Pauta de descenso (2,65):

Usar el mismo fármaco que se esté utilizando o mejor pasar la dosis de la BZD que se viene consumiendo a una dosis equivalente de diazepam* (consultar tabla de equivalencias)

Ir reduciendo paulatinamente la dosis de diazepam, que gracias a su larga vida media y a la presencia de metabolitos intermedios, desaparece lentamente del organismo disminuyendo la incidencia de síntomas de abstinencia.

Debe reducirse entre un 10% y un máximo del 25% de la dosis total diaria en intervalos de aproximadamente 2-3 semanas, acercándonos al 10% cuanto mayor estimemos que va a ser la dependencia y al 25% cuando se supone una dependencia menor. Si es posible dar la pauta escrita al paciente.

Si durante el descenso escalonado de dosis aparecen síntomas de abstinencia se mantendrá la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón. Es preferible retirar la BZD con una lentitud excesiva que hacerlo demasiado rápido. * El diazepam permite numerosas dosificaciones: existe en gotas y en comprimidos de 2 mg, 2.5 mg, 5mg y 10 mg.


Materiales a pacientes utilizados en la deshabituación:

Carta a paciente campaña Francesa: Estrategias para la deprescripción de BZD66. Boletín de información farmacoterapéutica de navarra. BIT Vol 22.2. http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/AB30A9A5-9907-4D68-A17A-C4AB0DC524D5/293282/Bit_v22n2.pdf


Carta a paciente campaña Australiana. The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) http://www.racgp.org.au/your-practice/guidelines/drugs-of-dependence-b/resource-d-communication-with-patients/d2-benzodiazepine-reduction-in-the-practice-population/ Dirección

Fecha

Estimado [Nombre del paciente]

Actualmente estamos llevando a cabo una revisión de los medicamentos conocidos como benzodiacepinas y pastillas para dormir. Me dirijo a usted porque nuestros registros indican que ha recibido una serie de recetas para uno o más de estos tipos de medicamentos en los últimos 12 meses.

Un creciente número de estudios con evidencia sugieren que si estos medicamentos se utilizan durante largos períodos pueden tener efectos secundarios dañinos, incluyendo los síntomas de ansiedad, problemas de memoria y el sueño, y pueden ser adictivos. No se recomienda el uso a largo plazo.

Le escribimos para pedirle que considere reducir las dosis que toma o incluso en un futuro dejar de tomar éstos medicamentos.

La mejor manera de reducir la dosis empleada es tomar éstos medicamentos sólo cuando se sienta que son absolutamente necesarios. Aunque lo mejor es reducir gradualmente la dosis empleada; de lo contrario podrían aparecer efectos adversos de abstinencia. No debería suspender el tratamiento de repente de forma brusca.

Una vez que comience a reducir su dosis puede empezar a notar que se siente mucho mejor.

Por favor, solicite una cita con su médico de cabecera para hablarlo más a fondo para informarse.

Si ya ha hablado de esto con su médico, o ha dejado de utilizar estos medicamentos, esta carta no se aplica a usted.

Atentamente

[Dr nombre]


¿Qué implica usar fármacos para dormir? https://www.healthwise.net/cochranedecisionaid/Content/StdDocument.aspx?DOCHWID=za1120

Uso de fármacos NO uso de fármacos

¿Qué implicaciones tiene generalmente? Tomar un fármaco para dormir cada noche o un par de veces a la semana como su médico le ha recetado. Modificar el estilo de vida y cambios de comportamiento para ayudarle a dormir: Irse a la cama a la misma hora cada noche y levantarse a la misma hora cada mañana. No comer demasiado o consumir alcohol antes de acostarse. No consumir en exceso cafeína

¿Qué implicaciones tiene generalmente? Realizar cambios de estilo de vida para ayudarle a dormir: Irse a la cama a la misma hora cada noche y levantarse a la misma hora cada mañana. No comer demasiado o consumir alcohol antes de acostarse. No consumir en exceso cafeína

¿Cuáles son los beneficios? Probablemente sea capaz de dormir de inmediato. Puede sentirse menos cansado y con mayor capacidad de concentrarse durante el día.

¿Cuáles son los beneficios? Se ayuda a sí mismo a dormir. No tiene que tomar un fármaco todos los días. No gasta en fármacos. No tiene que preocuparse de que funcione el fármaco. No tiene riesgo de síntomas de abstinencia o efectos secundarios. Puede decidir si tomar el fármaco para dormir si los cambios de estilo de vida no funcionan bien.

¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? Si usa el fármaco para dormir durante mucho tiempo, es posible que no funcione tan bien como al principio. Puede llegar a depender de los fármacos para dormir y puede no ser capaz de dormir sin ellos. Podría tener síntomas de abstinencia cuando deja de tomarlos. El coste que conlleva comprar el fármaco. Los fármacos para dormir tienen varios efectos secundarios posibles, incluyendo hacer que se sienta:

Con sueño durante el día. Molestias digestivas. Ansioso.

¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? Los cambios de estilo solos podrían no ser suficientes para ayudarle a dormir.


Intervención educativa a paciente Traducción de Estudio EMPOWER, intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD (información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos, representación visual de pauta descendente). ¡USTED PUEDE ESTAR EN RIESGO! COMPRUEBA TUS CONOCIMIENTOS. - Elija entre verdadero o falso en las siguientes afirmaciones. 1. Lorazepám es un tranquilizante suave que es seguro cuando se toma durante largos períodos de tiempo. 2. La dosis de Lorazepam que estoy tomando causa ningún efecto secundario. 3. Sin Lorazepam voy a ser incapaz de dormir o experimentaré ansiedad. 4. Lorazepam es la mejor opción disponible para el tratamiento de mis síntomas. RESPUESTAS A LAS DUDAS ANTERIORES. 1. FALSO. No se recomienda tomar Lorazepam por un tiempo superior a 2- 4 semanas. Si se prolonga el tratamiento más de este tiempo puede tener:

5 veces más riesgo de padecer problemas de memoria y concentración,

4 veces mayor riesgo de fatiga durante el día,

2 veces mayor riesgo de caídas y fracturas (cadera, muñeca…),

así como 2 veces más riesgo de tener un accidente mientras conduce

2. FALSO. Incluso administrándose a dosis bajas, el rendimiento de su cerebro es peor y sus reflejos son más lentos. 3. VERDADERO. Su cuerpo probablemente ha desarrollado una adicción Lorazepam. De tal manera que si se detiene de forma brusca, tendría problemas para dormir o bien sentir una mayor ansiedad. Muchas personas consiguen suspender esta medicación, de forma lenta y progresiva, o bien encuentran otras alternativas. 4. FALSO. Aunque es eficaz a corto plazo, los estudios demuestran que Lorazepám no es el mejor tratamiento a largo plazo para su ansiedad o insomnio. Sólo cubre los síntomas sin realmente resolver el problema. Por favor, siga leyendo para aprender más sobre el desarrollo de los patrones de sueño saludables y disminuir el estrés. ASÍ QUE PREGÚNTATE..................................... ¿SÍ O NO? ¿He tomado Lorazepam más de 4 semanas? ¿Experimento cansancio durante el día? ¿Me he encontrado con sensación de resaca por la mañana sin haber bebido? ¿He tenido fallos de memoria? A medida que envejece se producen cambios relacionados en su cuerpo y en la forma de asimilar los medicamentos. Las sustancias se quedan almacenadas más tiempo en su cuerpo, ya que las funciones de su hígado y su riñón no son como en personas más jóvenes. Por desgracia, esta información tan importante a menudo no se transmite a los pacientes que están tomando este medicamento. Por favor, consulte a su médico o farmacéutico para obtener más información en este sentido. Existen nuevos fármacos en el mercado que podrían ayudarle a aliviar su ansiedad o mejorar su sueño, con menos efectos secundarios y menor impacto sobre su calidad de vida.


SABÍA QUE… Lorazepam forma parte de una familia de medicamentos llamados benzodiacepinas, que es altamente adictiva y puede causar muchos efectos secundarios. Salvo en circunstancias especiales, no debería ser tomada más de 4 semanas. Estos medicamentos pasan más tiempo en su cuerpo a medida que envejece. Esto significa que pueden permanecer hasta varios días después de tomarlo, y lo llevaría a encontrarse cansado, débil, con pérdidas del equilibrio y a reducir sus otros sentidos. Todo ello puede ocasionar caídas con fracturas de cadera, problemas de memoria, y pérdida involuntaria de la orina. Sus propiedades sedantes pueden causar que usted esté más somnoliento durante el día, y esto conllevar accidentes de tráfico. Incluso si usted no experimenta estos síntomas, asegúrese de hablar con su médico o farmacéutico para que no se desarrollen en un futuro. Los nuevos fármacos que están disponibles ahora en el mercado podrían aliviar su ansiedad o mejorar su sueño con menor tasa de efectos secundarios y repercusión sobre su calidad de vida. ALTERNATIVAS Si toma Lorazepam para dormir existen diferentes cambios en el estilo de vida que pueden ayudarle a no necesitar tomar este medicamento.

• No lea en la cama. En su lugar procure leer en una silla o en el sofá • Trate de regular un mismo horario a la hora de acostarse y levantarse • Antes de ir a la cama practique ejercicios de respiración y relajación • Realice ejercicio durante el día, pero no las 3 hora previas antes de acostarse • Evite la nicotina el café o el alcohol • Si se despierta durante el sueño y no consigue dormir en 30 minutos, intente realizar

alguna actividad relajante como leer o escuchar música suave; acuda nuevamente a la cama cuando le entre sueño.

• Acuda a un terapeuta si siente estrés en su vida cotidiana • Existen grupos de trabajo y técnicas para aliviar el estrés, como los estiramientos, el

yoga o el Tai-chi • Consulte con su médico sobre otras alternativas

La historia de la señora Robinson "Tengo 65 años y he tomado Lorazepám durante 10 años. Hace unos meses, me resbalé durante la noche de camino al baño y tuve que ir al hospital. Tuve suerte, a excepción de algunas contusiones, no me hice más daño. He leído que Lorazepám produce riesgo de caídas. No sabía si podría vivir sin Lorazepám pues siempre he tenido problemas para conciliar el sueño y me despierto a veces en mitad de noche Hablé con mi médico y el que me dijo que por mi edad mi cuerpo necesita dormir menos por con 6 horas de sueño es suficiente. Fue entonces cuando me decidí a probar a retirarme el Lorazepám. Hablé con mi farmacéutico quien me sugirió los pasos para ir reduciendo la dosis. También he incorporado algunos nuevos hábitos de sueño que había discutido con mi médico. Primero he dejado de hacer ejercicio antes de acostarse; después dejé de leer en la cama, y, finalmente, me levanto cada mañana a la misma hora independientemente de que no haya tenido una buena noche durmiendo. Me las arreglé para disminuir el Lorazepám. Ahora me doy cuenta que durante los últimos 10 años, no estado viviendo plenamente. Suspender el Lorazepám ha levantado un velo, como si hubiera estado semidormir en mi vida. Tengo más energía y no tengo tantos altibajos. Estoy más alerta.


No siempre duermo bien por la noche, pero ahora no me siento como aturdido por la mañana. Fue mi decisión! Estoy muy orgullosa de lo que he logrado. Si yo puedo hacerlo, tú también puedes! "


Ansiedad e Insomnio.

Los trastornos de ansiedad son un grupo de enfermedades que comparten características comunes, entre el que se encuentra el trastorno por ansiedad generalizada (TAG). Es la modalidad de trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria, se caracteriza por un exceso de ansiedad y preocupación incontrolable de la vida cotidiana. El tratamiento del TAG es la psicoterapia y el tratamiento farmacológico, el cual debe considerarse en los casos más graves, con sintomatología persistente y severa, o deterioro socio-laboral importante. 67,68,69

El insomnio es un trastorno común del sueño. Las personas que sufren de insomnio tienen dificultades para quedarse dormidas, para continuar durmiendo o para hacer ambas cosas 18.

El insomnio primario como trastorno independiente y sin causa aparente, sólo está presente en el 25% de los casos70.

El insomnio puede ser agudo (de corta duración) o crónico (constante). El insomnio agudo es común y a menudo se debe a situaciones entre ellas el estrés

prolongado y las alteraciones del estado emocional. Dura días o semanas. El insomnio crónico dura un mes o más. La mayoría de los casos de insomnio crónico son

secundarios. Ciertos problemas de salud, algunas medicinas, los trastornos del sueño y otras sustancias pueden causar insomnio secundario 19,70,71,72.

Causas posibles de insomnio Psicosociales, físicas y de stress: percances, enfermedades, cambios horarios, luz, ruidos, ambientes fríos o calientes, stress (interpersonal, ocupacional, académico o financiero) Condiciones médicas (ejemplos): Cardiovasculares (angina), endocrinas (disfunción tiroidea), gastrointestinales (reflujo gastroesofágico), genitourinarias (incontinencia), musculo esqueléticas (artritis), neurológicas (dolor crónico), respiratorias (EPOC), desórdenes del sueño (apnea) Desórdenes psiquiátricos: ansiedad, déficit de atención, demencia, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia Malas práctica: de sueño: siesta diurna, cama para cosas distintos a dormir, cenas pesadas, ejercicio físico intenso cerca de la hora de dormir, diferente hora para despertar Uso de sustancias: alcohol, cafeína (incluido la de los alimentos y las bebidas energéticas), nicotina, otras drogas Fármacos: Antidepresivos (ISRS), antiepilépticos., beta-bloqueantes, diuréticos, estimulantes del SNS (metilfenidato), corticoides, levodopa, simpaticomiméticos (salbutamol), hormonas tiroideas

El insomnio puede causar somnolencia y cansancio durante el día. El paciente afecto puede sentirse angustiado, deprimido o irritable. Le puede ser difícil concentrarse en las tareas, prestar atención, aprender y acordarse de cosas. El tratamiento de la causa de fondo del insomnio secundario puede resolver o mejorar el problema de sueño, especialmente si este se corrige al poco tiempo de haber comenzado. Se deben buscar y optimizar en primer lugar, todas las cuestiones que hayan podido generar o exacerbar el insomnio de nuestros pacientes19,70,71,72 Por otro lado, es posible también que a pesar del poco tiempo que el paciente dice que duerme, esto no le afecte a su calidad de vida (actividad diurna). Debemos preguntar al paciente sobre ésta cuestión ya que, es decisivo para instaurar o no un tratamiento farmacológico (sólo si el trastorno del sueño es agudo, discapacitante o causa agotamiento extremo)2,24,73 No obstante si la falta de sueño afecta al paciente, antes de un tratamiento farmacológico, nos debemos plantear un abordaje no farmacológico74. Los cambios en el estilo de vida, entre ellos mejores hábitos de sueño, contribuyen a aliviar el insomnio agudo.


BIBLIOGRAFÍA:

Lecturas recomendadas:

Azparren A. García I. Estrategias para la deprescripción de BZD. Boletín de

información farmacoterapéutica de navarra. BIT 2014 Vol 22.2.

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el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad

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Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS:

UETS Nº 2007/5-1. Disponible en:

http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/completa/index.html

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16.Managing short-term insomnia (< 4 weeks). NICE Clinical Knowledge

Summaries 2015.Disponible en: http://cks.nice.org.uk/insomnia

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desmontando mitos bzd_doc

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