desnutricion energético-proteínica -nutriologÍa mÉdica- esther casanueva

La lluvia, Julio Castellanos

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEÍNICA

GEORGINA TOUSSAINT MARTÍNEZ DE CASTRO JOSÉ ALBERTO GARCÍA-ARANDA

� NUTRIOLOGÍA MÉDICA

La desnutrición energético-proteínica se relaciona con los fenómenos sociales

y culturales que caracterizan a una nación, a una colectividad y a una familia. El estado de nutrición está

determinado por factores ambientales, genéticos, neuroendocrinos, así como

por el momento biológico en el que se encuentra un individuo. La desnutrición

es “un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible,

que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los

nutrimentos a las células del organismo, y se presenta con diversos grados de

intensidad y variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores

ecológicos”.1

La incorporación deficiente de nutrimentos se debe a la falta

de ingestión, al aumento de los requerimientos, al gasto excesivo o

a la combinación de los tres factores. Esta situación provoca una pérdida de las reservas del organismo, incrementa

la susceptibilidad a las infecciones e instala el ciclo desnutrición-infección-

desnutrición. La desnutrición energético-proteínica es causa de morbilidad y mortalidad

en los menores de cinco años de edad. Las formas leve y moderada son las que

más prevalecen en México y deben ser prevenidas, detectadas y tratadas en

forma oportuna.

Nosotros, los adultos, os hemos defraudado de una manera deplorable, […] uno de cada de tres de ustedes sufre desnutri-ción. Uno de cada cuatro no ha sido vacunado contra ninguna enfermedad, casi uno de cada cinco no acude a la escuela [...] Los adultos debemos invertir el sentido de esta lista de fraca-sos.2 Mensaje a los niños del mundo pronunciado por KofiAnnan, secretario general de la Organización de lasNacionesUnidasde1997a�006,frenteamásde70jefesdeEstadoysietemilpersonasmás,ensesiónespecialdeseguimientoalaCumbreMundialaFavordelaInfancia,mayode�00�.

EPIDEMIOLOGÍA

Ladesnutriciónenergético-proteínica(dEp)es,inclusoyaentradoelsigloxxI,unaenfermedaddegrandespropor-cionesentodoelmundoentrelosmenoresdecincoaños.Cercade11millonesdeniñoseneste intervalodeedadmueren cada año y 99% de esos decesos ocurre en lospaíses en desarrollo, donde la desnutrición está relacio-nadaconmásde60%dedichasmuertes.3Secalculaquedurante �004 en las naciones en desarrollo 147 millonesdemenoresdecincoaños–esdecir,�7%delapoblacióndeesaedad–presentabanpesobajo.Sibienlaprevalenciaglobaldepesobajodisminuyóentre1990y�004,loscam-bios no han sido homogéneos en las diferentes regionesdel mundo (tabla 1).4 Lo mismo sucede con la estaturabaja,quetieneunaprevalenciade44%enelsurdeAsia,41%enÁfricaOrientalyMeridional,35%enÁfricaOcci-dentalyCentral,14%enlaregióndeEuropaCentralylaComunidaddeEstadosIndependientes,y16%enAméri-caLatinayelCaribe.Lasproyeccionesparaelaño�016tiendenaseñalaruncomportamientosimilar.5

En México, la Encuesta Nacional de Nutrición de1999 mostró que en los niños menores de cinco años laprevalenciadeestaturabajaenelámbitonacionalfuede17.8%;ladepesobajoparalaedad,7.6%,yladepesobajopara la estatura, �.0%.6 Siete años después, la EncuestaNacionaldeSaludyNutrición�006(Ensanut�006)infor-móquesehabíaregistradoundescensoenlaprevalencianacional de estatura baja, que ese año fue de 1�.7%; entanto,elpesobajoparalaedadfuede5%yelpesobajoparalaestatura,de1.6%.7

Comoentodanaciónendesarrollo,laprevalenciadedEpvaríasegúnlasregiones:enlaencuestade1999,enelsursepresentólamayorprevalenciadeestaturabaja,con�9%;entanto,enelcentrofuede13%;enlaciudad

deMéxico,de14%,yenelnorte,de7.3%.para�006esasprevalenciashabíandisminuido10.9puntosporcentualesenelsur,1.�puntosporcentualesenlaciudaddeMéxicoy3.7puntosen la regióncentro,mientrasenelnorte lacifranodescendió6,7(verelcapítuloLa nutrición en México: pasado, presente y perspectiva).

Los datos mostrados indican claramente que ladesnutriciónenmenoresdecincoañoshadisminuidodemaneraimportanteenlosúltimosaños.Lamejoríaalcan-zadaprobablementesedebaaintervencionessistemáticasen el campo de la salud pública, como los programasde vacunación, desparasitación y suplementación conmegadosis de vitaminaA, así como a los programas dedesarrollosocialprogresayOportunidades.

Apesardelasdisminucionesobservadas,lapresen-ciadeestaturabajaenpreescolarescontinúasiendodignadeconsideración.puedeafirmarse,enconsecuencia,queapesardequelasituaciónhamejorado,aúnexistengru-posespecíficosdepoblacióndondeladesnutriciónsiguesiendo un problema de salud pública que es necesarioidentificaryatender.

dehecho,ladEpcontinúasiendounadelasprin-cipalescausasdemortalidadinfantilenMéxico.Segúnladirección General de Información en Salud de la Secre-taríadeSalud,8de1990a�00�ladEpsemantuvocomolacuartacausademuerteentreloslactantesmenoresdeunañodeedad,mientrasentrelospreescolarespasódelcuartoalséptimolugar.

Hayquesubrayarqueaestocontribuyeelqueaúnexistanprácticasinadecuadasdealimentacióninfantil;tales el caso de la baja frecuencia de amamantamiento, asícomoelempleodealimentosylíquidosconescasoaporte

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEÍNICA 3

energético y nutrimental9 (ver el capítulo Nutrición en el primer año de la vida).

FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD

La desnutrición infantil es consecuencia sobre todo deenfermedades infecciosas y de una ingestión alimenta-ria inadecuada. Además de los aspectos fisiológicos, ladEp se asocia con muchos otros factores interrelaciona-dos, como son los de índole social, política, económica,ambiental,psicológicaycultural(figura1).

desde hace mucho tiempo se tiene conciencia dequeladEptienesuorigenenlapobreza;tambiénresultacada vez más evidente que una es causa de la otra. Lapobrezaconduceaunabajadisponibilidaddealimentosyaundesequilibrioensudistribucióndentrodelafamilia,al hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental einadecuadoscuidadosparalosinfantes.Todosestosfac-toresintervienenenlaaparicióndeladEp.10

La escasa escolaridad de los padres11 y la falta deconocimiento sobre las prácticas adecuadas de alimen-tación,1� por sí mismos o relacionados con la pobreza,13

llevanaquela lactanciaseprolonguedeformaexclusivaporperiodosmuyextensosoaquesesuspendadeformamuytemprana,aquelaintroduccióndealimentosduranteelprimerañodevidaseamuytempranaomuytardía,14conmalascondicioneshigiénicas,pobreencantidadyden-sidadenergética,pocovariadayquedependadecreenciaserróneasosedesconozcaelempleodeciertosalimentos.15portanto,elniñonorecibesuficientecantidaddeenergía,proteínas,vitaminasynutrimentosinorgánicosparasucre-cimientoadecuado;susreservasseagotanalavezqueseincrementalasusceptibilidadasufririnfecciones,16loquesevinculaconunaumentoenlafrecuenciadeladEp.

Lo anterior se complica aún más cuando durantelasenfermedades–comoladiarrea–selimitalavariedadycantidaddealimentosqueseofrecenalpequeño,selebrindanalimentosconbajadensidadenergética,sediluyelalecheosesuspendeelamamantamiento17(verelcapí-tulo Enfermedades diarreicas y nutrición).

LadEpseiniciaconfrecuenciadesdelavidafetal.Si la madre no mantiene un estado nutricio adecuadoantesdelembarazoyduranteéstenoganaelpesosufi-ciente(verelcapítuloNutrición de la mujer adulta)opadececiertasenfermedadesquedisminuyenelflujoplacentario,seincrementalaposibilidaddequeelbebésufraretardo

TABLA 1. Prevalencia de peso bajo en diversas

regiones del mundo en 1990 y 2004

REGIÓN PORCENTAJE

DE PESO BAJO

1990 2004

Sur de Asia 53 46

África Oriental y Meridional 33 32

África Occidental y Central 32 28

Oriente Medio y África del Norte 14 16

Asia Central y Pacífico 25 15

Latinoamérica y Caribe 11 7

Fuente: Unicef4

4 NUTRIOLOGÍA MÉDICA

en su crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, asícomodesnutrición.18

Hayotrosfactoresquepredisponenal infantealadesnutrición, como la migración familiar,19 la depresiónmaterna�0ylafaltadeseguridadalimentariadelafami-lia.�1

Losdefectosdelsistemapolíticoyeconómico,comoelpaternalismoylafaltadeconcienciacomunitaria,están

muyrelacionadosconlapresenciadeladEpenlapobla-ción,yaquedeterminancómosedistribuyenlosingresosy los bienes sociales. También intervienen fenómenosintrafamiliares,comoelabuso,elmaltratoyelabandonodelosmenoresporpartedelafamilia,asícomoelalco-holismoo ladrogadiccióndealgunosde susmiembros.Aloshechosanterioressesumanlafaltaoineficienciadelosserviciosdesalud,quenocuentanconpersonalpre-

Consumo alimentario inadecuado Enfermedad

Resultados

Causas inmediatas

Causas indirectas

en el ámbito del hogar y la

familia

Causas básicas en el ámbito

social

Cantidad y calidad de los recursos actuales –humanos, económicos y organizativos–

y la manera en que se controlan

Recursos potenciales: medio ambiente, tecnología, personas

Un conocimiento inadecuado y/o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales

Los sistemas políticos, culturales y religiosos, económicos y sociales, incluida la situación social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales

Desnutrición infantil, muerte y discapacidad

FIGURA 1. Causas de la desnutrición infantil

Fuente: Bellamy10

Agua-saneamiento y servicios de salud

Acceso insuficiente a los alimentos

Prácticas de atenciónmaterna e infantil


paradoniconlacapacidadylosequiposnecesariosparabrindarlaorientaciónylaatenciónrequeridas.10,1�

Ahora más que nunca hay que recordar que lascondicionesambientales–losciclosde laagricultura, lasinundaciones, lassequías, lascrisiseconómicas, lasgue-rrasylasmigracionesforzadas,entreotras–provocanunacarenciacíclica,agudaoprolongadadeabastecimientodealimentos en la comunidad, donde los más vulnerablessonlosniñosmenoresdecincoaños.��

CICLO DESNUTRICIÓN-INFECCIÓN

Existe un fuerte vínculo entre nutrición e infección, queconduceauncírculoviciosoyoperaen todos losámbi-tos,desde los socialesy culturaleshastaelmetabolismointracelular.�3

El niño desnutrido es más susceptible a las infec-ciones, como las provocadas por parásitos, lo que a suvezrepercuteensuestadonutricio.�4Secalculaquesietedecada10delas10.6millonesdemuertesdemenoresdecincoañosdeedadqueocurrencadaañoenelplanetasedebenaseiscausas:neumonía,diarrea,paludismo,sepsisneonatal, parto pretérmino y asfixia al nacer. La desnu-triciónserelacionaconlamitaddeesasmuertes.17,�5deestamanera, lapresenciadelasinfeccionespromueveeldesarrollode ladesnutrición;poresonoesextrañoqueporlogeneralestasdoscondicionesaparezcanjuntasyseretroalimenten(figura�).

Existenfactoresquefomentanelciclodesnutrición-infección-desnutrición;entreellosdestacan:elabandonodelalactanciaexclusivaantesdelosseismesesdeedad,acompañada, sobre todo, por la ablactación prematura(antesdelcuartomes)otardía(despuésdelsextomes);14el uso de alimentos con escasa proporción de proteínasy densidad energética; el empleo inadecuado de suce-dáneos de la leche humana y la falta de higiene en supreparación, que provocan infecciones gastrointestinalesfrecuentesymermanelestadonutriciodelniño.�6porsímismas,lasinfeccionesdesencadenananorexia,disminu-cióndelaabsorcióndenutrimentos–comoenelcasodela diarrea o la parasitosis–, incremento de las pérdidasurinarias de nitrógeno y electrólitos, así como aumentodel gasto energético basal.�7 Si durante el episodio deinfecciónnoseleproporcionanalinfantelaenergíaylosnutrimentosnecesariosparasucrecimientoyparaquesecompenseelgastoprovocadoporlaenfermedad,suorga-

nismoutilizarásuspropiasreservasydejarádecrecer,susmecanismos inmunitarios se verán comprometidos y serepetiránnuevamentelasinfecciones,loqueconduciráalasmodalidadesgravesdeladEp.�8

PATOGENIA

LasmanifestacionesclínicasdeladEpenelniñodepen-dendeladuraciónydelamagnituddelafaltadenutri-mentos,delacalidaddeladieta,dealgunosfactoresdelhuésped–comolaedad–,asícomode la infección.�3poreso,elespectroclínicodeladEpcomprendedesdedefi-cienciasdeenergíayproteínas–quesemanifiestancomopérdidasdelasreservasdeltejidoproteínicoydegrasa–,hasta deficiencias específicas de una o más vitaminas onutrimentosinorgánicos(verloscapítulosLos nutrimentos y Evaluación del estado de nutrición).Lasdeficienciasclíni-cas energéticas y proteínicas son de magnitud variable:leves, moderadas y graves; estas últimas se manifiestanmediante cuadros clínicos muy característicos, llamadosmarasmo ykwashiorkor (tabla�).

Apesardeestamagnitudvariableensuespectro,lossignosysíntomasdeladEppuedenagruparseentrescategorías:30

1.Lossignos universales, quesonladilución,ladis-funciónylaatrofia,mismosqueenlaclínicasemanifies-tancomounadisminuciónde los incrementosnormalesdelcrecimientoyeldesarrollo.Estossignosestánsiempre

FIGURA 2. Ingestión alimentaria inadecuada/ciclo de la

enfermedad

Pérdida de peso

Retraso del crecimiento

Reducción de la inmunidad

Lesiones de la membrana mucosa

Pérdida de apetito

Pérdida de nutrimentos

Absorción inadecuada

Alteración en el metabolismo

Ingestión

alimentaria

inadecuada

Enfermedad

frecuencia

gravedad

duración

•••

Fuente: Bellamy10


presentes en la desnutrición, sin importar su etiología,intensidadovariedadclínica.

�.Los signos circunstanciales, que sedesencadenancomounaexpresiónexageradadelossignosuniversales;porejemplo,eledema,lacaídadelcabello,laspetequias,lahipotermia,lainsuficienciacardiaca,lahepatomegalia,entreotros.

3. Los signos agregados, como la diarrea, la esteato-rrea, la anemia o la anorexia.� Entre los signos agregadosseincluyenaquellosdeterminadosporlosambientessocialycultural,asícomolosrasgosafectivosqueprevalecenenelhábitatdelpequeño(faltadeatenciónycuidado).Todosellos son concomitantes a la dEp, pero no consecuenciadirectadeella.Estasmanifestacionesformanparterelevan-tedeloquehasidollamadoelsíndrome de privación social.31

portanto,ladEpgraveeselresultadofinaldeunaprivacióncrónicadedoselementosfundamentalesparaelserhumano:elnutricio(losnutrimentos)yelemocional(eltratoafectivo);ambosdeberíansersuministradosporlapersonaqueestáacargodelpequeño,peroporfaltadeentendimiento,porpobrezaodebidoaproblemasfamilia-res,noselosproporciona.3�

Engeneral,enladEpdemagnitudleveelniñosemuestrallorón,descontento,condiarreaspocofrecuentes,sinvómitosuotrosaccidentesdelasvíasdigestivas,ysecaracterizaprincipalmenteporqueelpesonomuestralosincrementosesperadosen lascuatroaseissemanasmásrecientes.

En ladEpmoderada, los síntomasysignosante-riores se exacerban; el niño se torna irritable y duermeconlosojosentreabiertos;lapérdidadepesoseacentúa;las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea,faringitis,otitis);lafontanelaylosojossehunden;lapiely el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad;se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza eledema.�

LasvariedadesclínicasgravesdeladEp–elmaras-moyelkwashiorkor–tienenfactoresetiológicosymani-festacionesalparecerdiferentes(tabla�).Elmarasmoesel resultadoacumuladodeuna ingestión inadecuadadeenergía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos,que ha durado mucho tiempo, y donde el metabolismodelniñosehaadaptado,afindeprolongarlavidaypro-tegerlosórganosesencialesylafuncióncerebral.

TABLA 2. Características de la desnutrición

MARASMO KWASHIORKOR

Inicio Primer año Segundo año

Se asocia con Destete temprano Destete tardío

Evolución Crónica Aguda

Enfermedades Frecuentes: respiratorias y gastrointestinales Menos frecuentes: respiratorias y gastrointestinales

Apariencia Emaciado Edematoso

Conducta Irritable, llora mucho Apático, triste, irritable

Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido

Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero escaso

Hígado Normal Esteatosis, hepatomegalia

Edema Ausente Presente

Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones húmedas, con dermatosis

Cabello Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes

Psicológicas Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes

Hemoglobina Disminuida Disminuida

Proteínas Casi normales Disminuidas

Complicaciones Infecciosas, electrolíticas, ácido-base Infecciones, electrolíticas, ácido-base

Recuperación Prolongada Breve

Fuente: Flores-Huerta29


En tanto,elkwashiorkores la formagraveagudade la dEp, en la que el niño no se adapta a la falta denutrimentos.Laetiologíanosecomprendeporcompleto,yaqueunacarenciaprolongadadeproteínas,vitaminasy nutrimentos inorgánicos, con una aparente adecuadaingestión de energía no puede explicar todo el cuadroclínico,por loquesecreequeesel resultadode la inte-racciónentrelacarenciadenutrimentosylarespuestaaldaño,infecciónyestrésoxidativo.33

El marasmo (figura 3) predomina por lo generalenloslactantesdeentreseisy18mesesdeedad,encuyahistoria dietética se registra la falta de amamantamientooelempleodesustitutosdelalechehumanadiluidos, loqueconduceaunasituacióndepérdidadepesocontinua.Se caracteriza por una grave reducción de peso con ago-tamiento de las reservas de grasa y glucógeno mediadaspor cambios metabólicos y endocrinos para preservar lasfuncionesvitales;eledemanoesdetectable.Esteadelgaza-mientodeltejidomuscularysubcutáneodacomoresulta-doqueelniñopresenteuna“pielqueretrataaloshuesos”y cara de viejito; es decir, bajo peso que se acompaña dehipotonía,extremidadesflácidasy“bolsas”enlosglúteos.Todosestossignosvanacompañadosdeunareduccióndelaactividadfísica.Cuandolaprivacióncontinúa,elcreci-mientosevuelvelentoysepresentabajaestatura;esdecir,alteracióndelcrecimientolinealoretardodelcrecimiento.Elniñoconmarasmo tambiénsufrecambiosen lapiely,ocasionalmente,enelcabello,ysemuestramuyirritableyapáticoenrelaciónconelmedioambiente.�,�3

El kwashiorkor (figura 4) aparece con mayor fre-cuenciaenlaetapaposterioraldestete,enlactantesmayo-res o preescolares. La característica clínica es el edema,que comienza en los miembros inferiores y las extremi-dadeshaciaelcentrodelcuerpo,ycuandollegaafectarlacaradelniñoledaaspectode“lunallena”.Hay,además,lesionesenlapielporfaltadenutrimentos–comovitami-nasoácidosgrasos–,cambiosdetexturaycoloraciónenelcabello,apatía,anorexia,hepatomegaliaporinfiltracióndegrasa(faltadesíntesisdelipoproteínas)ydisminucióndelaalbúminaséricadisminuida.�,34Lafisiopatologíadeledemaescomplejaynoseconocedeltodo.

Sehasugeridoqueelkwashiorkoreselresultadodela interacción de los siguientes mecanismos: disminuciónde la albúmina sérica35 (aunque esto también ocurre enelmarasmo), reduccióndelpotasio totaldelorganismo,36

aumentodelapermeabilidadcapilar,elevacióndelascon-centraciones de cortisol y de la hormona antidiurética,37hipoinsulinismoydañocelularrelevanteporlaformaciónexcesivaderadicaleslibres.38Estoúltimodebidoaladis-minución de antioxidantes como el glutatión,39 el selenioyelzinc,asícomodelasvitaminasA,CyE40ylosácidosgrasospolinsaturados;41alapresenciaycantidaddehierrolibre;4� a las infecciones y a las concentraciones elevadasde los mediadores de la respuesta inflamatoria, como lainterleucina6,laproteínaCreactivayelfactordenecrosistumoral.43Eldañocausadoporlosradicaleslibresincluyeladestruccióndeenzimasyácidosnucleicosylaperoxida-cióndelipoproteínasyácidosgrasosdelascélulas.

FIGURA 3. Signos clínicos del marasmo

Cabello normal

Cara de viejito

Disminución del tejido muscular y adiposo

Sin edema

Peso muy bajo

FIGURA 4. Signos clínicos del kwashiorkor

Cabello rojizo y quebradizo

Cara de luna llena

Adelgazamiento muscular con presencia de grasa

Edema

Peso bajo

Apatía e irritabilidad

Piel seca,plegadiza

Extremidadesflácidas

Lesionesen la piel

Apatía,tristeza

BTD

Nota

Todavía vamos a arreglar un poco estas figuras; serán iguales a las de la segunda edición.


Lossíntomasysignosdependientesdelasdeficien-cias de energía y proteínas pueden estar asociados conotrosquesederivandelacarenciadenutrimentosinorgá-nicos,ácidosgrasosindispensablesyvitaminas.portanto,estasituaciónvaríadeacuerdoconlosdiferentestiposdedietayconlasáreasgeográficasdondesepresentaladEp,lo que se combina con la privación materna y aspectossocioeconómicosparticulares.

En un principio se estableció una relación estrechaentrelaenergíaylasproteínasdeladieta,yelmarasmoyel kwashiorkor, respectivamente. Sin embargo, Gopalan44llamólaatenciónsobreelhechodequeladieta,lospatro-nesdecrecimientoylosfactoressocioeconómicosdeambasmodalidades eran muy similares, por lo que se aventurólahipótesisdequeel factordiferencialparaqueunniñodesarrollaraunauotraformaclínicadedesnutriciónesta-ríadadoporlaadaptación–olafaltadeésta–decadaindi-viduoalacarencia.deacuerdoconestahipótesis,elniñoconmarasmoposeeuna“buena”adaptaciónalaprivacióndenutrimentos,conunaltoniveldecortisol,unareduccióndelasconcentracionesensuerodeinsulinayunasíntesisproteínica“eficiente”enelhígadoapartirdelosaminoáci-dosmusculares.45perocuandolacarenciadeproteínasseprolonga,conrelativoexcesodeingresoenergéticoenrela-ciónconellas,apartirdeloshidratosdecarbonosepuedereducirlarespuestahipometabólicadeadaptación,ysielaumentodecortisolplasmáticoesinadecuado,seproduceunamovilizacióndeproteínasydisminuyen laalbúminaplasmáticaylosaminoácidos.Además,lahormonadecre-cimiento conduce aminoácidos al tejido muscular magro,loqueimpidequehayasíntesisdeproteínasviscerales,yenconsecuenciaelhígadonosintetizasuficienteslipopro-teínas,conlocuallagrasasequedaatrapadaeneseórgano(hepatomegalia).46 Todo esto conduce, junto con el estrésoxidativo,alapresentaciónclínicadelkwashiorkor.47

Existe una tercera variedad clínica: el kwashiorkor marasmático,queeselresultadodelacombinacióndelasdos variedades clínicas anteriores; es decir, cuando unniñopresentadEpen su formacrónica–elmarasmo–ya ello se agrega una deficiencia aguda de proteínas porfalta de ingestión o por una demanda mayor ante unainfección,porloquealcuadrodemarasmoseagregaeldekwashiorkor.Clínicamente,elniñotieneedema,estaturabajaparalaedadydisminucióndeltejidomuscularysub-cutáneo(pesobajo).puedehabertambiénadelgazamientodelcabelloycambiosenlapiel.

CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO CON DESNUTRICIÓN

desde el punto de vista fisiopatológico, en el ámbitoindividual la desnutrición es un estado de adaptación–funcional y de comportamiento– para sobrevivir a dosagresiones sinérgicas: la carencia de nutrimentos y lasinfeccionesfrecuentes.Waterlow48consideraquelaadap-taciónalafaltadenutrimentosseenglobaentresformas:genética,fisiológicaydecomportamiento.perodentrodeestamateriaquedaaúnmuchoporestudiar;sobre todo,es indispensabledefiniraquésedebequeunindividuose adapte o no a la carencia de nutrimentos.49 En estasituación,elorganismomodificasuspatronesbiológicosdenormalidadycreasuscondicionesdeadaptaciónconuncostofisiológicomuyelevado.porloanterior,existencambiosenelmetabolismoenergéticoyeneldetodoslosnutrimentos,asícomoenlacomposicióncorporal,porloqueresultanalteradostodoslosórganosysistemas.

Metabolismo energético y sistema endocrino

pordefinición,ladEpesunestadodebalancenegativodenutrimentos que se acompaña de cambios endocrinos yreduccióndelgastoenergético.dehecho,latasametabó-licaexpresadaenfuncióndelaestaturaolamasamagrasufreundecremento.50Alperdurarlafaltadeaporteener-gético,semovilizalagrasa,loqueresultaenlaconcomi-tantedisminucióndeltejidoadiposo,lapérdidadepesoy,eventualmente,lareduccióndemasamuscular.

Estedescensoenelgastoenergético–hastaen30%–nosóloobedecealadisminucióndelaactividadfísicayaladetencióndelcrecimiento,sinoqueseproduceenpartecomoconsecuenciadelusomáseficientedelasproteínasde la dieta y de la reducción de la síntesis proteínica–hastaen40%–.Taldisminucióndelrecambioproteínicocondiciona,asuvez,diversosahorrosdeenergía,yaqueserequierenmenos transportesyrecambios iónicos;porejemplo, labombadesodiotiendeafuncionarenformamás lenta. por tanto, para mantener su metabolismobasal, elniñodesnutridoutiliza15%menosenergíaporkilogramodepesoencomparaciónconaquélquetieneunadecuadoestadonutricio.

Comoconsecuenciadelapérdidadetejidoadiposo,además de ciertas alteraciones hormonales, el niño condEp pierde la capacidad para mantener la temperatura


corporal y disminuye su tolerancia al frío (hipotermia)yal calor (fiebre).3�,51Loanterior implicaque siunniñotiene poca o nula capacidad para producir fiebre comorespuestaa las infecciones, este signopierde suvalordeprotección y el pequeño se encontrará en una verdaderasituacióndedesventaja.

Elsistemahormonalesmuyimportanteenelpro-cesometabólicodeadaptaciónqueocurreen ladEp,yaque a contribuye a mantener la homeostasis energéticapormediodediversosmecanismos.

Latabla3resumeloscambiosenlaactividadhormo-nalenelmarasmoyenelkwashiorkor,asícomolasaltera-cionessecundariasquesepresentanenestasmodalidadesdeladEp.5�Enlaactualidadseestudianotroscomponen-teshormonalesquedesempeñanunpapel importanteenla fisiopatología del marasmo y el kwashiorkor, como eselcasode laactividadreducidadel factordecrecimientoligadoalainsulina53ylasescasasconcentracionesdelep-tina;54sehaconsideradoqueestaúltimacondiciónesuna

característica relevante que refleja el metabolismo de losniñoscondEp.Asimismo,hoydíaseefectúantrabajosparadeterminarsilaresistenciaalainsulinaquesepresentaenelniñodesnutridopermaneceenellargoplazo,aunadaalaumentodeadiposidadabdominal.55

Metabolismo proteínico

durante la carencia de proteínas, los componentes dela masa muscular se reciclan para asegurar la síntesisde estos compuestos y proveer energía para los proce-sos metabólicos. Los aminoácidos indispensables sonenviados al hígado para sintetizar proteínas y para lagluconeogénesis. En el hígado disminuye la síntesis dealbúmina, transferrínayapoliproteínasB;�3a lavezquesemantiene lasíntesisdeotrasproteínasde faseaguda,comolaproteínaCreactivayfibrinógeno.

Los posibles procesos adaptativos ante la escasaingestióndeproteínasson:undecrementoenlapérdida

TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutrición energético-proteínica

HORMONA MARASMO KWASHIORKOR EFECTOS ANORMALES

Insulina ↓ ↓ ↓ síntesis proteínica muscular ↓ lipogénesis↓ crecimiento

Hormona de crecimiento Variable Aumentada ↑ síntesis proteínica visceral↓ síntesis de urea↑ lipólisis

Somatomedinas Variable ↓ ↓ síntesis proteínica muscular y de cartílago↓ síntesis de colágena↓ lipólisis↓ crecimiento↑ hormona de crecimiento

Epinefrina Normal o ↑ Normal o ↑ ↑ lipólisis↑ glucogenólisis

Glucocorticoides ↑ Normales o ↓ ↑ catabolismo proteínico muscular↑ recambio proteínico visceral↑ lipólisis↑ gluconeogénesis

Renina-aldosterona Normal ↑ ↑ retención de sodio↑ retención de agua (edema)

Hormonas tiroideas T4 normal o ↓T3 ↓

T4 ↓T3 ↓

↓ oxidación de la glucosa↓ energía basal expedida↑ T3 reversa

Gonadotropinas ↓ ↓ retarda la aparición de la menarquia

Fuente: Torún52


obligatoria de nitrógeno, un incremento en la eficienciade la utilización de las proteínas y una disminución delamasamagraaexpensasdelmúsculo.Sinembargo,nose sabe en qué momento de este proceso adaptativo seregistreundañofuncionalsignificativo.Existecontrover-siaconrespectoalmecanismoatravésdelcualseadaptaeltrabajomuscularalafaltadeenergía.Unaposibilidadeslaalteraciónenladistribucióndeltipodefibrasmus-culares:más fibras lentasen lugarde fibras rápidas.Uncaminoparareducirelcostodeltrabajomuscularyeldelmetabolismobasalpodríaserlareduccióndelabombadeprotonesmitocondrial.Ambosmecanismossoncontrola-dosparcialmentepor laglándula tiroides, lacualpuededesempeñarunpapelsobresalienteenlareduccióndelaenergíaexpedida.48

A pesar de que el organismo defiende el balancedelnitrógenoenformamuyefectivafrenteaunadismi-nuciónmarginaldelaporteenergético,conunarestricciónmás acentuada de las proteínas de la dieta, éstas no seutilizarándemaneraeficienteyseproduciráunbalancenegativodenitrógeno.56En ladEpexisteunaadecuadadigestiónde lasproteínasde ladieta,pero suabsorciónsevereducidade10a30%.57Enelcasodelkwashiorkor,latasadedegradaciónydesíntesisproteínicadisminuyecomounarespuestadeadaptacióna lacarenciadeami-noácidosyenergía.58

EnladEp,además,existenpérdidasadicionalesdenitrógenomediantediferentesvías:cutáneas,gastrointes-tinales,síntesisaumentadadeproteínasde faseagudaapartirdelamovilizacióndeproteínasmusculares,hepáti-casydeotrasproteínasestructurales,comolaalbúmina.59Esta última es muy sensible al cambio y sus niveles sereducenhastaen50%enunadesnutricióngrave,locualpareceestarrelacionadodemaneradirectaconelaportedeaminoácidosdecadenaramificada.57porloanterior,sehasugeridoquelaalbúminaesunindicadorbioquímicodeladEp,60juntoconotrasproteínasplasmáticascomolaprealbúmina, la transferrina, laproteína ligadaalretinolylafibronectina.61

Metabolismo de los hidratos de carbono

LosniñoscondEpsufrenunareducciónensucapacidaddedigestióndeloshidratosdecarbono,sobretododelalactosa, debido a una disminución de la enzima lactasa,pero laabsorciónde laglucosaesnormal.Sinembargo,

con frecuencia se presenta hipoglucemia, que puede serasintomáticao sintomática; estaúltimasueleasociarseahipotermiae infeccionesgraves, entreotros casosen losque por sí misma puede ser letal.57 Se ha documentadoqueenelkwashiorkorexisteunadisminuciónenlalibe-ración de la insulina con resistencia periférica de ella;estoúltimoenrelaciónconelaumentodelahormonadecrecimiento, loqueresultaen intoleranciaa laglucosaoal aporte de aminoácidos exógenos. Se cree que esto sedesencadenapordisminucióndeglucagónyotrosfacto-resinsulinotrópicos.6�

Metabolismo de los lípidos

Ladigestiónylaabsorcióndeloslípidossealteranhastaen50%enlosniñoscondEp.63Estosmecanismosseafectanporlainteracciónentrediversosfactores:bajasconcentra-cionesdelipasapancreática,atrofiadelepiteliodelintesti-no delgado, diarrea, presencia de infecciones intestinalespor Giardia lamblia, desconjugación de las sales biliares ydisminución en la producción de betalipoproteínas, enespecial de la apo-48, la más importante de los quilomi-crones,64porloqueescomúnquesepresenteesteatorrea.disminuyen las concentraciones plasmáticas de triacilgli-ceroles (conocidos también como triglicéridos), colesterolyácidosgrasospolinsaturados,perotiendenaseraúnmásbajasenelkwashiorkorqueenelmarasmo.65

Los ácidos grasos polinsaturados mantienen laintegridady lapermeabilidadde lasmembranascelula-res, protegiéndolas del daño oxidativo causado por losradicaleslibres,entreotrasfunciones;antesudeficiencia–comoesenelcasodelosácidoslinoleico,araquidónicoy linolénico–, esta permeabilidad se altera, por lo cualse le relaciona con la fisiopatología del kwashiorkor.�3,39Estasdeficiencias,además,podríanexplicarenparte loscambiosrelevantesenlapiel,lafallaparacrecerylapocaresistenciaalasinfecciones.39Asimismo,sehadocumenta-doqueenplasmayorinahaydeficienciadecarnitina,quetieneunimportantefunciónenlaoxidacióndelosácidosgrasoslibresylaformacióndecuerposcetónicos.66

Composición corporal

En la dEp la composición corporal sufre diversas alte-raciones, entre las que destacan un menor contenido dereservas magra y grasa y un mayor contenido de agua


corporaltotal.Enenelmarasmo,enuniniciosereducenel tejido adiposo y el agua intracelular y, más tarde, lamasacelularcorporal,enespecialaexpensasdelaproteí-namuscular,dondeelcerebroylasvíscerassemantienenrelativamente.�3Silafaltadeenergíacontinúa,elresulta-doeselcesedelcrecimientolinealylaestaturabaja.57Enelkwashiorkor,por el contrario, enunprincipio sepre-sentapérdidade lamasacelularcorporalaexpensasdelasproteínasmuscularesyviscerales,peroeltejidograsosubcutáneoseconservarelativamente.

En la dEp, el contenido de agua intracelular dis-minuyeyaumentaeldeaguaextracelular, conedemaehipoproteinemia.Enlosniñosconkwashiorkorseincre-mentalacantidaddeaguacorporaltotalenrelaciónconsu peso, así como el volumen de agua extracelular deacuerdoconelvolumendeaguacorporaltotal.Alretraer-se, las células pierden potasio, magnesio y fósforo, a lavezquese incrementaelcontenidodesodio, tanto intracomo extracelular. Sin embargo, el aumento del sodioextracelularesproporcionalmentemenoralcontenidodeaguaextracelular,loquedacomoresultadounaaparentehiponatremiapordilución,clásicadelniñodesnutrido.Entanto, lacantidaddepotasiodisminuye,asícomolasdemagnesio,calcio,fósforo,zinc,cobre,selenioycromo.67

por lo anterior, los niños muestran una reducciónen las concentraciones sanguíneas de sodio, potasio ymagnesio, menor osmolaridad plasmática y alteracionesen el transporte activo y pasivo de iones. Es importan-te reiterar que estas alteraciones plasmáticas no refle-jan el contenido corporal total, en el que el sodio estámuyelevado,mientraselmagnesioyelpotasioestánmuydisminuidos.porello,eneltratamientoinicialsedebesermuyprudenteconelaportedesodio,aguayenergía,yaqueconfacilidadsepuedealterarelequilibriohidroelec-trolíticoyhemodinámico,condesarrollodeinsuficienciacardiaca.67

Muchasdeestasalteracionesen los electrólitos sehan explicado parcialmente por el daño que sufren lasmembranascelularesdebidoaquesealterasupermeabi-lidadacausadelestrésoxidativo.�3

En los niños con dEp se ha documentado desmi-neralizacióncomoresultadodeladeficienciadefosfatos.Además,sehademostrado lapresenciaderaquitismoyosteomalacia por deficiencia de vitamina d; escorbutopordeficienciadevitaminaC,ycambiosenelhuesopordeficienciadecobre.�3,68

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA DESNUTRICIÓN

Sistema cardiovascular

Hay una disminución en el gasto cardiaco, el volumensanguíneo expulsado, la perfusión renal y el tiempo decirculación.3� La reducción de las proteínas muscularesquecaracterizaaladEpafectatambiénalmúsculocardia-co.puedepresentarsehipotensión,hipotermia,disminu-cióndelaamplituddelpulso,pulsofiliforme,precordiohipodinámico,sonidoscardiacosdistantesysoplosistóli-coporanemia.

En el marasmo hay disminución del consumo deoxígenoybradicardia,inclusoenpresenciadefiebre;69enelcasodelkwashiorkorhayreduccióndeltamañocardiacoconregistromacroscópicoehistológicodelesionesmiocár-dicas.56 dadas las alteraciones anteriores, se ha sugeridoquelafallacardiacapordisfunciónventricularescausademuerte súbita en los niños con kwashiorkor, y que se vefavorecidaporaportesinadecuadosdesodio,selenio,aguayenergíadurantelasetapastempranasdeltratamiento.70

Función renal

EnlosniñoscondEphayunareducciónenlacapacidadmáximaparaconcentrarydiluirlaorina,enlaexcrecióndesodioydeionesdehidrógenolibres,enlaacideztitu-lableyenlaproduccióndeamonio.3�Aunquenosehanencontrado lesiones histopatológicas, el peso del riñóndisminuye, en tantoque la tasade filtraciónglomerulary el flujo plasmático renal se reducen, sobre todo enpresenciadedeshidrataciónyenelkwashiorkor.71Estospequeñostambiéncursancondeficienciadefosfatos,conunabajadisponibilidaddefosfatourinario.

Digestión y absorción

EnladEpocurrenalteracionesgastrointestinales impor-tantestantomorfológicascomofuncionales.Enelestóma-go,lamucosaseatrofia,lasecrecióndeácidoclorhídricodisminuye,conlocualseeliminaunodelosmecanismosmásimportantesqueprotegenalintestinodelacoloniza-ciónbacteriana.Enocasionessepresentadilatacióngás-trica,vaciamientolentoytendenciaalvómito;asimismo,se reduce la motilidad .3�,7�,73 El intestino pierde peso y

1� NUTRIOLOGÍA MÉDICA

suparedseadelgazaaexpensasdelamucosaintestinal,porloqueestaúltimaesdelgada,condisminución,apla-namientoyacotamientodelasvellosidadesdelbordeencepilloy conhipoplasiaprogresivade las criptas.74Estoprovocaalteracionesenladigestiónyabsorcióndenutri-mentosporladisminucióndeenzimascomolactasa,mal-tasaysacarasa.75Alavez,comoresultadodelaafectaciónpancreática, disminuye la secreción de lipasa, tripsina,quimiotripsinayamilasa,sobretodoenelkwashiorkor,loqueprovocatrastornosenladigestiónyabsorcióndeloslípidos,lasproteínasyloshidratosdecarbono.74

HayquemencionarqueladEpyladiarreacoexis-ten y tienen un efecto sinérgico. La dEp aumenta elriesgo de diarrea y la prolongación de los episodios deésta(diarreapersistentedurantemásde14días)y juntasproducenunamortalidadelevada76(verelcapítulo Enfer-medades diarreicas y nutrición).

Sistema inmunitario

LadEpylainfecciónsuelenaparecerjuntas.porunlado,lasdeficienciasnutricias–nosólodeenergíayproteínas,sinotambién de vitaminas y nutrimentos inorgánicos– predis-ponenalainfección;porotro,lainfeccióndejacampofértilparaladesnutrición.77pararesponderalainfección,encon-dicionesnormaleselindividuorealizaajustesmetabólicosyhormonales;cuandohaydEp,elorganismonopuedereali-zaresosajustes,loquedalugaraquelainfecciónprovoquemásdaño.LosniñoscondEpsonsusceptiblessobretodoalasinfeccionesporgramnegativosylamortalidadusual-menteesatribuidaasepsis;seregistranprofundoscambiosen las células mediadoras de la inmunidad, en el sistemacomplemento,enlafuncióndelascélulaspolimorfonuclea-resysobrelainmunidadhumoral;78porejemplo:

1. Las barreras anatómicas, como la piel y lasmucosas,sufrenatrofiaysevenalteradaspordeficienciasnutrimentales.

�.Lacuentadeneutrófilosesnormaloelevada;lareservamedulardisminuye.

3.Laquimiotaxisy laactividadopsónicaybacte-ricida medida por complemento también se reducen. ElniñocondEptienedificultadesparagenerarunarespues-tainflamatoriaadecuada.79

4.Larespuestacaracterísticaaunainfeccióndismi-nuyeenlosdesnutridosengeneral;enelkwashiorkorlarespuestaesmenorqueenelmarasmo.43,80

5.Losórganoslinfáticosseatrofian,lafuncióntími-cadecreceyloslinfocitostotalesdisminuyenaexpensasdelostipoT,tantocooperadorescomosupresores.81

Sistema hematopoyético

En la dEp con frecuencia se presenta anemia, que puedeatribuirsea ladeficienciadehierrooa la reducciónde laproduccióndelascélulasrojasenrespuestaalaadaptaciónporfaltademasamagra.Enelhígadodelniñoconkwas-hiorkor existe mayor cantidad de hierro y el depósito esmásgrandeenlamédulaósea.Asimismo,hayunacantidadsuperiordehierrolibreporfaltadesíntesisdetransferrina,8�quedeacuerdoconalgunosinvestigadoresserelacionaconmortalidadalta.Sehasugeridoqueestehierrolibrepuedecontribuiralapatogeniadelkwashiorkorporeldañooxi-dativoquedesencadenadebidoalapresenciaderadicaleslibres�3(verelcapítuloAspectos nutricios de la anemia).

En general, el niño desnutrido presenta anemianormocítica normocrómica moderada, con hemoglobinade entre 8 y 10 g/dL, glóbulos rojos de tamaño normalconuncontenidodehemoglobinatambiénnormaloalgoreducida, hierro sérico bajo, menor capacidad total defijación de hierro, saturación de ferritina normal o baja;losvaloresséricosdeferritinapuedenestaraltossiexisteninfeccionesasociadas34ylamédulaóseapuedetenereri-tropoyesisnormaloencontrarsecondatoshipoplásicos,yconunamayorproporcióndegrasa.83

Hígado

ElhígadoenelniñocondEppresentadiversasalteracio-nes:reducelasíntesisdetodaslasproteínas,aunqueanteuna infección o daño produce mayor cantidad de pro-teínas de la fase inflamatoria; elabora metabolitos anor-males de aminoácidos; su capacidad para metabolizar yexcretar toxinas disminuye; la producción de energía apartirdefructosaygalactosaesmáslenta;lagluconeogé-nesisdecrece, loqueaumentaelriesgodehipoglucemiaduranteuna infección,yexistemenorsecrecióndesalesbiliares.�3ElhígadograsoesunacaracterísticadeladEp,en especial en el kwashiorkor –aunque en el marasmotambiénsepresentaperoenmenorproporción–,debidoal mayor depósito de triacilgliceroles, salida de lipopro-teínas, alteraciones en la betaoxidación y directamentetoxicidadenelhepatocito.84


La fisiopatología de las alteraciones hepáticas escomplejaynodel todoconocida.Sepiensaqueeldañoes de origen multifactorial y en él que participan, entreotros, contaminantes ambientales, radicales libres, tóxi-cosproducidospor laperoxidacióndelos lípidos(comoresultadodeladeficienciadelossistemasantioxidativos),toxinasderivadasdelacolonizaciónbacterianadelintesti-nodelgadoyaumentoenlasendotoxinasenlavenaporta.Lamagnituddelaparticipacióndelosfactoresanterioresenelcuadroclínicodelniñodesnutridoserelacionaconla variabilidad genética y la susceptibilidad particularhacia eldañohepático.�3,84despuésde la rehabilitación,lamayoríadelasvecesseregistraunarecuperacióncom-pletadelhígado.85Sinembargo,hayinvestigacionesquehanasociadoladesnutriciónconeldesarrollodefibrosishepáticafina86ylaposibleevolucióndecirrosisenlaedadadulta,87 aunque aún faltan estudios epidemiológicosparasustentarestahipótesis.

Páncreas

En la dEp, el páncreas presenta atrofia con alteracioneshistopatológicas, como desorganización celular de lascélulas acinares y de los organelos intracelulares; unhallazgo común es la reducción de la insulina y pocarespuestaalaglucosa,glucagónoarginina.�3disminuyenlassecrecionesdelipasa,tripsinayquimiotripsina,sobretodoenelkwashiorkor,loqueprovocaalteracionesenladigestión y absorción de los lípidos, las proteínas y loshidratos de carbono.74 El tamaño de páncreas es menoren la dEp,88 y aunque no se han observado alteracionesde los islotes, la atrofia del páncreas exocrino puedeprovocarlafibrosisdeesteórgano89hastaen30%deloscasos,sindiferenciaentremarasmoykwashiorkor.90Nose sabe si esto predispone a la fibrosis más extensa y alacalcificacióndelpáncreas,queavecesseobservanenniñosmayoresyadultosypuededarlugaraloquesehallamadodiabetesdependientedeinsulinarelacionadaconladesnutrición.91

Sistema nervioso central

LaasociaciónentreladEpyeldesarrollodelniñohasidotemadeinterésdesdehacemásde40años.Sehadescritoque durante la fase aguda de la desnutrición los niñosmuestran letargo, apatía, inactividad, llanto, irritación

y bajas calificaciones en las mediciones del desarrollocognitivo.9�

LadEpocurrecuandoelniñotransitaporunaetapade rápido desarrollo y precisamente por ello cualquierdaño puede traer serias consecuencias. En adición a losefectos primarios sobre el tejido cerebral, pueden existirefectossecundariosrelacionadosconanemia,deficienciadenutrimentos,apatíaydisminucióndelaactividad.�3

Aunque la dEp continúa siendo un problemaimportante,enparticularenlospaísesendesarrollo,datosrecientes sugieren que las deficiencias de vitaminas ynutrimentosinorgánicos–comoyodo,hierro,zincyvita-minaB1�–tambiénpuedentenerrepercusionesimportan-teseneldesarrollodelosniños,yaqueserelacionanconprocesosfisiológicosyneurológicosespecíficos.93

La falta de nutrimentos durante los periodos demaduracióndelcerebroseasociatantoconcambiosbio-químicos como con modificaciones en la mielinizacióny disminuciónde losneurotransmisores, delnúmero decélulas y del ácido desoxirribonucleico neuronal. Estasituación altera las estructuras y funciones del cerebro.Loscambiosestructuralesdependendelmomentoenquesepresenten,asícomodesuduracióneintensidad.Enlainfanciatemprana,ladEppuedeprovocarunadisminu-cióndelcrecimientoydelpesodelcerebro,asícomoalte-racionesenlavelocidaddelaconduccióndelosestímulosnerviosos. Los estudios de tomografía computarizadademuestranquelosniñoscondEptienenunareduccióndel área de corte en comparación con los niños testigo;enestecaso,elquesufremarasmopresentaeláreamáspequeña,seguidoporelniñoconkwashiorkormarasmá-ticoydespuésporelquepadecekwashiorkor.94

Lasimplicacionesalargoplazodeestasalteracionesestructuralesnonecesariamenteestánrelacionadasconelcomportamientoyelgradodeinteligenciaposteriores.Lainfluenciadelambienteenelquesedesarrollaelniño–lafamilia, lasituacióneconómica,lacultura,entreotras–yal cual regresa después de la recuperación, hace difícilmedirelimpactodeladesnutrición,puesnoselepuededesligardelgradodeestimulación,atenciónycariñoquerecibeelpequeño.�3

En cuanto a las alteraciones funcionales, duranteladEpsepresentanapatíaeirritabilidad.Enelmarasmoapareceunareduccióndel tonomuscular, sobre todoenlosmiembrosinferiores,ypuedehabermovimientoseste-reotipadosdecabezaymanos.porlogeneral,hayretraso


para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijaciónvisualyfaltadereacciónalosestímulosexternos.95

Función pulmonar

Existen pocos estudios que hayan evaluado la funciónpulmonar en niños con dEp; sin embargo, se sabe quehayalteracionesestructuralesy funcionales.Losmúscu-losrespiratoriosyeldiafragmapierdenpeso,sedebilitanyseobservanalteracionesenelintercambiodegases.Lamovilización de secreciones se dificulta, la secreción deIgA en las secreciones bronquiales disminuye y existenconcentracionesbajasdecomplemento.Estasalteraciones,aunadasalasqueocurrenenlosotrosórganosysistemas,dancomoresultadoqueenlaclínicaseafirmeque“morirpordesnutriciónesmorirporneumonía”.96

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

EldiagnósticodeladEpdebederivarsedeunahistoriayevaluaciónclínicacompletas,dondeseincluyalaantropo-metría, ladetecciónde lossignosysíntomaspropiosdeladEp(tabla�)ydelasdeficienciasnutriciasasociadas,lahistoriadietética(verelcapituloEvaluación del estado de nutrición), asícomolascaracterísticassociales,culturalesydecomportamientoyactituddelosadultosresponsablesdelniño.�

La evaluación clínica básica de un paciente condEp,sobretodoenloscasosmásgraves,debecompren-der,ademásdelexamenfísico,lossiguientesindicadores:temperaturacorporal,frecuenciascardiacayrespiratoria,pulso, tensión arterial, radiografías de tórax y huesoslargos (a fin de evaluar el cierre de las epífisis de creci-

miento),biometríahemáticacompletaconplaquetas,quí-micasanguínea,proteínastotales,albúmina,65electrólitosséricos(sodio,potasio,cloro,calcioymagnesio),análisisgeneraldeorina,urocultivo,coproparasitoscópico,copro-cultivo,patróndeevacuaciones(característicasynúmero)ydiuresis(tabla4).

para obtener una historia dietética adecuada delniño hay que contar con información sobre la alimenta-ciónpasada,lahabitualyladelosperiodosdeenferme-dad,conespecialinteréseneltipodelactancia,manejodesucedáneosyablactación.

Entre los aspectos socioeconómicos y culturalesimportantesseencuentran:nivelsocioeconómico,núme-rodemiembrosde la familia,gastoenalimentaciónpercápitacomounporcentajedelsalariomínimo,disposicióndeguarderías,estadocivilde lospadres,situaciónde lafamiliadesdeelpuntodevistafuncionalodisfuncional,presencia de trato diferenciado por sexos, escolaridad yocupaciónde lospadres,horariosdepermanencia fueradecasa,entreotros.98

duranteel interrogatorioes imprescindiblequeelpersonaldesalud(médico,nutriólogo)utilicesusensibi-lidadalmáximoparapodercorrelacionarlainformaciónclínicadelmenorcondEpconlainformaciónvertidaporlapersonaencargadadeél.

para evaluar el crecimiento se necesita conocer elpeso, la longitudoestatura, laedadexactayelsexodelpequeño.Laantropometríaeslamedicióndelasdimen-sionesfísicasdelcuerpohumanoendiferentesedadesysucomparaciónconestándaresdereferencia;apartirdeello,elclínicopuededeterminarlasanormalidadesenelcrecimiento y desarrollo como resultado de deficienciasoexcesos.La repeticióndeestasmedicionesenunniño

TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutrición

INDICADOR NORMAL DESNUTRICIÓN SEGÚN GÓMEZa

LEVE MODERADA GRAVE

Proteínas plasmáticas

albúmina g/100 mL• 3.8-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1

transferrina mg/100 mL• 200-400 150-200 100-150 < 100

proteínas ligadas a retinol mg/100 mL• 3-7 – – –

prealbúmina mg/100 mL• 20-36 10-15 5-10 < 5

Linfocitos mm3 5 000-7 000 1 200-2000 800-1 200 < 800

a Ver más adelante la descripción de la clasificación de Gómez.

Fuente: Lifshitz97


atravésdeltiempoproporcionadatosobjetivossobresuestado de nutrición y salud. para lo anterior, en Méxicoexisten estándares de referencia, incluidos en la NormaOficial Mexicana Control de la nutrición, crecimiento ydesarrollo del niño y del adolescenteNOM-008-SSA�-1993.99

En la clasificación de la dEp siempre se debentomarencuentatresparámetrosofactores:

1.Elfactoretiológico,deacuerdoconelcualladEpseclasificade la siguientemanera:a)primaria, cuandoseorigina en una deficiente ingestión de alimento, por logeneral debido a problemas socioeconómicos, como dis-ponibilidadofaltadeconocimientos;b)secundaria,cuandoel alimento que se consume no se aprovecha en formaadecuadaacausadealteracionesfisiológicasometabólicasobienporlapresenciadeenfermedades,comolasinfeccio-nes,yc)mixta,cuandolosfactoresanterioresseconjugan.�

�.LamagnitudogravedaddeladEpparamaras-moykwashiorkor,queseclasificadeacuerdoconelindi-cador de peso para la edad establecido por Gómez (vermásadelante).100

3.EltiempodeevolucióndeladEpapartirdelosindicadores de peso para la estatura y estatura para laedadestablecidosporWaterlow(vermásadelante).101,10�

Clasificación de Gómez

Eselíndiceconvencionalquedefineelestadonutriciodelosniñosuna vez hecho el diagnóstico clínicoy se basaen el indicador de peso para la edad; es decir, el pesoobservadodeunniñocuandosecomparaconelpesodelpercentil50deunapoblacióndereferenciaparalamismaedadysexo:

porcentajedepesoparalaedad

= pesoreal/pesoquedeberíatenerparalaedadysexox100

Esta clasificación es aceptada internacionalmenteparadeterminarlagravedadointensidadclínicadeladEp,enespecialparautilizarlacomocriterioenel tratamientodelmarasmoyelkwashiorkor.por lo tanto,estableceunsignificadoenelpronósticoyeneltratamientodedesnu-trición.103Sedefinecomonormal,leve,moderadaygrave,segúnelporcentajedepesoparalaedad(tabla5).Unavezquesepresentanloscuadroscaracterísticosdemarasmookwashiorkor,ladesnutriciónesconsideradagrave.

La clasificación de Gómez tiene algunas desven-tajas,yaqueparaaplicarlaesnecesarioconocer laedadexacta del niño, no permite hacer la diferencia entre unepisodio agudo y uno crónico, no es confiable en niñosmayoresdecincoañosyenlospacientesconkwashiorkorlapresenciadeledemaimpidequeseevalúecorrectamen-teelpesocorporal.

Clasificación de Waterlow

Laimportanciadeestaclasificaciónradicaenquepermitedeterminar la cronología de la dEp y se basa en el bajopeso(dEpaguda),cuandoexisteundéficitdelpesoparalaestatura(pérdidadetejido),yenlabajaestatura(dEpcrónica), que se refiere al déficit en la estatura para laedad (detención del crecimiento esquelético).101,10� Estosdosindicadoresrepresentan,respectivamente,elpesoolaestaturadeunniñocomparadosconelpercentil50delosvaloresdereferenciaparalamismaedadysexo:

porcentajedepesoparalaestatura

= pesoreal/pesoquedeberíatenerparalaestaturaysexox100

porcentajeestaturaparalaedad

=estaturareal/estaturaquedeberíatenerparalaedadysexox100

TABLA 5. Indicadores antropométricos y desnutrición

CLASIFICACIÓN GÓMEZ

(intensidad)

% peso/edad

WATERLOW

(bajo peso )

% peso/estatura

WATERLOW

(baja estatura)

% estatura/edad

PUNTAJE Z

Normal 91-110 90-110 96-105 ≥ -1

Leve 90-76 89-80 95-90 < -1 a > -2

Moderada 75-60 79-70 89-85 ≤ -2 a > -3

Grave < 60 < 70 < 85 ≤ -3


FIGURA 5. Clasificación de la desnutrición de acuerdo con diferentes parámetros

• Desnutrición crónica-armónica: cuando se presentabaja estatura pero sin bajo peso (estatura para laedadbajaypesoparalaestaturanormal).

• Desnutrición crónica-agudizada: cuando existe bajopeso y baja estatura (peso para la estatura bajo yestaturaparalaedadbaja).Finalmente, con el propósito de evaluar el estado

de nutrición de los niños y realizar el diagnóstico com-pletodeladEpdesdeelpuntodevistaantropométrico,es necesario utilizar la combinación correcta de los tresindicadores: peso para la edad, peso para la estatura yestaturaparalaedad.Además,esindispensableelsegui-mientolongitudinalenlaclínica,porloquesedebehaceruna gráfica de los indicadores en el tiempo y vigilar elcarrildecrecimientodelniño.

Las tablas de referencia de peso y estatura paraedadysexorecomendadasenelámbitomundialsonlasaceptadas por la Organización Mundial para la Salud(OMS) y generadas por el Consejo Nacional de Salud yEstadísticadeEstadosUnidos (NCHS, por sus siglas eninglés), que están disponibles en su página de Internet:<www.cdc.gov/nchs/>104yqueseempleanenlaNormaOficial Mexicana NOM-008-SSA�-1993, Control de lanutrición,crecimientoydesarrollodelniñoydeladoles-

Sielpesoparalaestaturaesmayorde90%,secon-sideraqueesnormalyquenoexistepesobajo;cuandoelporcentajedisminuyeysellegaalaclasificacióndegrave(menorde70%delpeso), seconsideraqueelniño tienebajopeso(tabla5).

Asimismo,silaestaturaparalaedadesmayorde95%, se considera al niño dentro del intervalo normal;cuandoelporcentajedisminuyeysellegaalaclasificaciónde grave (estatura menor de 80%), se considera que elniñotienebajaestatura(tabla5).

Al combinarlos, estos dos indicadores permitenla identificacióndelestadodenutricióndelniño,quesepuedeclasificardesdenormal,hastalapresenciasimultá-neadebajopesoconbajaestatura.Estopermiteestablecerla cronicidad del problema, así como su pronóstico. Lascombinacionesposiblesson(figura5):34

• Normal: cuandonoexistebajaestaturanibajopeso(peso para la estatura normal y estatura para laedadnormal).

• Desnutrición presente o aguda: cuando existe peso bajo pero sin baja estatura (peso para la estaturabajoyestaturaparalaedadnormal).

NORMAL DESNUTRICIÓN

PRESENTE O AGUDA

DESNUTRICIÓN

CRÓNICA-ARMÓNICA

DESNUTRICIÓN

CRÓNICA-AGUDIZADA

Peso para la edad 100% 70% 70% 70%

Peso para la estatura 100% 70% 100% 70%

Estatura para la edad 100% 100% < 90% < 90%

Adaptada de: Waterlow34


anterior,cadavezesmásutilizadoelpuntajeZ,sobretodoparalaevaluaciónenelámbitopoblacional.1�4

Perímetro cefálico

Aunque la medición del incremento del perímetro cefá-licoesmásútilparadetectaranormalidadesdelsistemanerviosocentral,durantelosprimerostresañosdevidaseconsideraunbuen indicadordelcrecimientoyelestadodenutrición.Enlactantestantosanoscomodesnutridos,el perímetro cefálico tiene una estrecha relación con elincrementoenlalongitud.98

Índice de masa corporal

paraeldiagnósticodeladEpenlosadolescentes,ademásdelaevaluaciónclínicaylossignosdevaloracióndeTan-nersobremaduraciónsexual(verelcapítuloNutrición del adolescente),seharecomendadoutilizarelíndicedemasacorporal(IMC)oíndicedeQuetelet:

IMC=pesorealenkg/(estaturaenm)�

ElIMCesindependientedelsexoyexpresaelriesgodedesnutriciónsiesinferiora15entrelos11y13añosdeedadeinferiora16.5entrelos14ylos17añosdeedad.5�Sinembargo,aúnnosehanestablecidocriteriosparaeva-luarlagravedaddeladEpenlosmenoresde18años.

TRATAMIENTO INTEGRAL

paralograreléxito,eltratamientodelniñocondEptieneque ser integral. Es decir, no sólo deben resolverse losproblemas médicos y nutricios; es indispensable que elniño reciba estimulación emocional y física, y la familiaobtengaorientaciónalimentariay,enmuchosdeloscasos,ayudaeconómicayempleo.EnMéxicoexistenprogramasdeapoyoalanutrición,queincluyendespensas,papillaso complementos industrializados diseñados para losmenorescondEp.108

ApesardequedurantelosúltimosañossehapuestomayorénfasisenelapoyonutriciodelosniñoscondEp,lastasasdemortalidadcontinúansiendomuyaltasdurantelosprimerosdíasdetratamiento.Enlosniñoscondesnutriciónleve,lamortalidadnoserelacionaconelestadodenutri-ción,sinoquedependedelacausadehospitalizaciónyse

cente. Criterios y procedimientos para la prestación delservicio.99 Sin embargo, es importante señalar que estastablas se elaboraron con niños alimentados con sucedá-neos de la leche humana, quienes suelen tener mayorpeso.porello, cuandoseevalúaamenoresalimentadosconlechehumanadebenutilizarsetablasadhoc,comolasgeneradaspordeOnisysuscolaboradores.105

Puntaje Z

EstaguíahasidorecomendadaporlaOMS106,107paraserutilizada en los indicadores de peso para la estatura yestatura para la edad debido a que es más sensible a loscambiosquecuandoseutilizaelporcentajedelamediadereferencia.Seexpresaenunidadesdedesviaciónestándarconrespectoalamediaparaelsexo,edad,pesoyestaturaysedefinecomonormal,leve,moderadoygrave(tabla5).

ElpuntajeZsecalculadelasiguientemanera:

valorantropométricoactual–valordelamediadereferencia

puntajeZ=——————————————————-----desviaciónestándar

La prevalencia de desnutrición expresada en uni-dadesdedesviaciónestándarnopuede interpretarsedemaneraadecuadasintenerencuentaque,pordefinición,lapoblaciónde referencia está integradapor individuosque no están desnutridos. Cuando se trata de presentarlaprevalenciadedesnutriciónenunapoblacióndadaseescogen de manera arbitraria “límites de normalidad”.parasuclasificación,Gómezestableció,apartirdelapro-babilidaddemuerte,quelosniñosquenoalcanzaban75%delamedianadepesoparalaedaddebíanserconsidera-dos desnutridos moderados o graves. posteriormente sesugirióque80%delamedianafueraellímiteenlosíndi-cespesoparalaedadypesoparalaestatura,y90%delamedianaellímiteparalaestaturaparalaedad,dadoqueseaproximanadosdesviacionesestándardelamedianadereferencia.Sehacomprobadoqueestecambioamedia-naydesviacionesestándarimplicaventajaspuespermiteque los tres indicadores sean comparables entre sí; ade-más, todos los grupos de edad puedan ser comparadosen términos de probabilidad estadística, independiente-mentedesuvelocidaddecrecimientoysexo.portodolo


calculaquevade6a10%.paraelcasodelosmenorescondesnutriciónmoderada,lascifrasaumentana�0%,yenladesnutricióngravevande30%hasta50o60%enalgunasseries,sobretodoenloscasosquepresentanedemajuntocon otros padecimientos, como diarrea y enfermedadesrespiratorias.109Enelaño�00�,ladEpfuelaoctavacausademuerteentrelosmenoresdeunañodeedadenMéxico,con�.3%,mientrasentrelosinfantesdeunoacuatroañosdeedadocupóelquintolugar,con5.4%.110

EsnecesarioqueelapoyonutriciodelniñocondEpseinicietanprontocomoseaposible.Ésteconsistebásica-menteenaportaralpequeñolosnutrimentosquenecesitaparacubrirsusreservasperdidas,elgastoporenfermedady las necesidades propias de la edad. Sin embargo, enocasioneses importantecorregir tambiénelestadohidro-electrolíticoyelácidobase,lasalteracionesmetabólicasyhemodinámicas,asícomotratarposiblesinfecciones.

Apoyo nutricio del niño con desnutrición leve y moderada

Engeneral,unniñocon80a90%delpesopara laesta-turaomenosde95%deestaturaparalaedadpuedesertratadodeformaambulatoriaencentrosderehabilitaciónnutriciao,ensudefecto,enhospitalesdesegundonivelde atención y puede regresar a la normalidad una vezque se corrigen loserroresen loshábitoso técnicasqueseempleanparaalimentarlo.Si tienemenosde80%delpesoparalaestaturaomenosde90%deestaturaparalaedad,elniñorequiereunavigilanciaestrecha,puescorreunriesgoconsiderablededesarrollarinfecciones.98

Aunque los niños con dEp leve y moderada pre-sentanmenoríndicedemorbilidadymortalidadencom-paraciónconlospequeñoscondEpgrave,noselesdebedescuidar,puescon facilidadsuestadosedeteriora;ade-más,estascondicionessonlasquemásprevalecenenMéxi-coymayorcostotienenparalasociedad.Estospequeñosdebenempezararecibirde inmediatounadietacorrecta;para ello, es indispensable orientar a los padres sobre eltipo,cantidadypreparacióndelosalimentosquelosniñosdebeningerircadadía.Entodosloscasoshayqueutilizarlosproductosdisponiblesenlacomunidad.57,111

El objetivo del apoyo nutricio de los niños condEp leveymoderadaesaumentardemaneragradual lacantidaddealimentohastaproporcionarlescadadíacercade150a�00kcal/kgdepeso,conuncontenidodiariode

proteínasdealtovalorbiológicodeentre�y4g/kg.Todoello,afindequeganenpesocadadía,hastaqueabandonenlafaseagudadeladesnutrición(almenosarribade90%delpesoparalaestatura)yalcancensupercentilnormaldecre-cimiento.57,111Finalmente,seajustarálacantidaddeenergíaynutrimentosalasrecomendacionesporedad.11�,113

Enestetipodedietaesnecesariocuidarlasrelacio-nesentreenergíayproteínas(relaciónenergético-proteíni-ca).Serecomiendaaportar4�kcal/gdeproteínas(4�:1),114así como de 150 a �00 kilocalorías a partir de lípidos ehidratos de carbono (relación energético-no proteínica)por cada gramo de nitrógeno.115 para lograr lo anteriorbastaconqueel infantereciba laenergíay lasproteínasrecomendadasparasuedad;porejemplo,durantelospri-merosseismesesdevidasólodebeingerirlechehumanayapartirdeesaedadserablactadoconalimentospropiosde lacomunidad(ver loscapítulosNutrición en el primer año de la vida yNutrición del preescolar y el escolar).

Lacantidaddeenergíaquesedebeproporcionaralosniñosconbajaestatura(menosde90%delaestaturaparalaedad)debecorresponderconlasrecomendacionesdeenergíapara laedada laquepresentanesaestatura.Es decir, la cantidad de energía y proteínas se ajusta enfuncióndelaestaturayelsexo.116

MuchosdelosmenorescondEppierdenelapetito(anorexia o falta de consumo), por lo que es difícil queingieran el volumen de alimentos que requieren paramejorarsusituaciónnutricia.Anteestasituación,hayqueevitar losayunosdemásdeseishoras;esdecir, ladietasedebedividirencincooseiscomidasaldía.Además,esnecesarioutilizaralimentosdegrandensidadenergética,razónporlacualsedebeneliminarloscaldos,puesapor-tanpocaenergíaporunidaddevolumen.117deserelcaso,habráquecontinuarconlaalimentaciónalpechooconlossucedáneosdelalechehumana;mástardesepodrádejarquelosniñossealimentenadlíbitum pero,enlamedidadeloposible,sinquehayaperiodosdeayuno.

durante esta etapa de apoyo nutricio es indis-pensableincorporaralniñoyalamadreaunprogramaqueincluya–ademásdelaconsultamédicamensualylaorientaciónalimentaria–laimparticióndeconocimientosacercadelaestimulaciónpsicomotriz,lahigiene,lavacu-naciónylaeducaciónparalareproducción.

debidoaqueporsucostoconfrecuenciaesdifícilincluir determinados alimentos en la dieta del niño, sehan diseñado y utilizado suplementos baratos, de fácil


adquisiciónyaceptablesdesdeelpuntodevistaculturalpara la recuperación nutricia de los niños desnutridosgraves hospitalizados, con o sin diarrea, así como deniños con dEp en comunidades rurales mexicanas. Tales el caso de la papilla del Hospital Infantil de México(HIM-Maíz),118,119queestádiseñadaparalosniñosapar-tirdelosseismesesdeedad.Estapapillaaporta30%delaenergíaqueunniñonecesitaparasuedad,deacuerdoconlaingestióndiariarecomendada:300mililitrosounatazaparalactantesdecuatroanuevemesesdeedad;400mililitroso1.5 tazasparaniñosde10a�4meses,y550mililitros o dos tazas para aquellos de �5 a 71 meses).Elvalornutriciode lapapillaporcada100mililitroses:77 kilocalorías, 1.8 gramos de proteínas, �.5 gramos delípidos y 1� gramos de hidratos de carbono. Los ingre-dientesparaprepararlapapillaHIM-Maízysucomposi-ciónseindicanenlatabla6.Serecomiendaquelapapillaseauncomplementodelaalimentaciónhabitualdelniño,porloqueladebeconsumirdespuésdecadacomida,sinsuspenderelamamantamiento,cuandoseaelcaso.

ExistenotraspreparacionesquehansidoprobadasenMéxicoyotrospaíses;algunasestánhechasconalimen-toslocalesobien“listasparautilizarse”.1�0-1�6Casitodasestaspapillasseelaboranapartirdeuncerealy lecheosusderivados,queaportanproteínasdebajocostoyconunaltovalorbiológico(algunasdelaspreparacionesuti-lizanleguminosas,comosoyaofrijoles);enlamayoríadeloscasosseagregaaceitevegetaldecanolaomaízcomofuentedeácidosgrasosindispensables.Laspapillasdebenteneraltadensidadenergética:de75a100kcal/100mL,conosmolaridadde350a400mOsmol/L;de6a1�%delaenergíadebeprocederdeproteínas.Hayquesubrayar

queporlogenerallasdietaslocalesnoalcanzanacubrirlas necesidades de vitaminas y nutrimentos inorgánicosdelosniñoscondEp,porloquesedebeevaluarlasuple-mentacióndeestosnutrimentos.

Apoyo nutricio del niño con DEP grave

EltratamientodelniñocondEpgravetienetresfases:1.Tratamiento inicial (dedosa10días),dondese

atienden los problemas vitales del niño a la vez que lasdeficiencias específicas, y se corrigen las anormalidadeshidroelectrolíticasantesdeiniciarlaalimentación.

�.Rehabilitación(dedosaseissemanas),enlacualsellevaacaboelapoyonutriciointensivo–yaseaporvíaoraloenteral–paraqueelpequeñorecupereelpesoper-dido,yseevitanlosperiodosdeayuno.Silascondicionesdeltractogastrointestinalnopermitenqueasísea,sedebecomenzarconnutriciónparenteral.Tambiénesnecesarioincrementarlaestimulaciónemocionalyfísica;paraello,lamadreolapersonaqueseencargadelcuidadodelniñorecibecapacitacióncontinua.

3. Seguimiento (de siete a �6 semanas), con unmanejoambulatorioestrecho,afindeevitarqueelpeque-ñorecaiga.Secontinúabrindandoapoyofísico,mentalyemocional41(figura6).

Las causas de muerte de los lactantes y niñoscon dEp grave –marasmo o kwashiorkor– son deshi-dratación (ver el capítulo Enfermedades diarreicas y nutri-ción), alteracioneselectrolíticas,hipoglucemia,infeccionesgraves y sepsis. Nunca debe pasarse por alto que lasrespuestastípicasdeunniñoeutróficoaestetipodealte-raciones –fiebre, hipotermia, leucocitosis con bandemia,

TABLA 6. Cómo preparar la papilla HIM-maíza

INGREDIENTES CANTIDAD EQUIVALENTE

Harina nixtamalizada 63 g 1/2 taza o 4 cucharadas soperas

Leche entera en polvo 17 g 1 cucharada sopera

Azúcar 5 g 1 cucharadita cafetera

Aceite vegetal 5 mL 1 cucharadita cafetera

Agua hervida tibia 500 mL 2 tazas

Preparación: se mezclan todos los ingredientes en el agua y se colocan en una olla a fuego lento, moviendo constantemente para evitar la formación de grumos, hasta que hierva por no más de siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua tibia para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura de la papilla antes de dársela al niño

a Para 500 mililitros.

Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea146

�0 NUTRIOLOGÍA MÉDICA

Alimentación oral o enteral Nutrición parental periférica o total

Daño intestinal

SI: en bolos c/3hrs¿Tolerancía oral?

Ganancia de peso, >30 g/día y en 5 de 7 días/semana

Aumentar dilución y/ovolumen

¿Tolera vía oral?

SI

NO

SI

NONO

No tolera o hay complicaciones

Sucedaneo sin lactosaFórmula de polloSemielemental

Elemental

NO

Disminuir dilución y/o volumen

Cambio de la fórmula

Leche humanSucedáneo

Diete complementaria

FIGURA 6. Apoyo nutricio del niño hospitalizado con desnutrición energético-proteínica

InfeccionesDeshidratación

alteracioneselectrolíticas

SI

NO

NO

Tratamiento SI Funciona el intestino NO

Alimentación oral o enteral Nutrición parental periférica o total

Daño intestinal

SÍ: en bolos c/3h¿Tolera vía oral? NO: goteo contínuo en 24 h

Ganancia de peso > 30 g/día y en 5 de 7 días/semana

Aumentar dilución y/o volumen

¿Tolera vía oral?

SÍ

NO

SÍ

SÍNO

No tolera o hay complicaciones

Sucedáneo sin lactosaFórmula de pollosemielemental

elemental

NO

Disminuir dilución y/o volumen

Cambio de la fórmula

DPE leve o moderada150-200 Kcal/kg/d

2-4 prot/kg/d5 a 6 comidas/d

DPE marasmo1er día

100 Kcal/kg/d<4 g prot/kg/d

liq 120-150 mL/kg/d

DPE Kwashiorkor1er, día

50 Kcal/kg/d<4 g prot/kg/dliq 100 ml/kg/d

DPE leve o moderadaaumento de kcal/kg/d

ad libitum5 a 6 comidas/d

DPE marasmodía 2 y subsecuentes:

<4 g prot/kg/dliq 150-200 mL/kg/d

DPE Kwashiorkordía 2 y subsecuentes:

25 Kcal/kg/d hasta 150-200 Kcal/kg/d<4 gr prot/kg/d

liq 150-200 ml/kg/d

Leche humanaSucedáneo

Dieta complementaria

Evaluación clínica del niño

Estado nutricio

Leve y moderadoGrave: Marasmo o

KwashiorkorLeve y moderado

Grave: marasmo okwashiorkor

InfeccionesDeshidratación

alteraciones electrolíticas o metabólicas

SÍ

NO

NO

Tratamiento SÍ Funciona el intestino NO

DEP leve o moderada150-200 kcal/kg/día

2-4 g prot/kg/día5 a 6 comidas/día

DEP marasmoprimer día

100 kcal/kg/día< 4 g prot/kg/día

liq 120-150 mL/kg/día

DEP kwashiorkorprimer día

50-80 kcal/kg/día< 4 g prot/kg/díaliq 100 mL/kg/día

DEP leve o moderadaaumento de kcal/kg/díaad líbitum

5 a 6 comidas/día

Marasmodía 2 y subsecuentes: + 25 kcal/kg/día hasta

180-200 kcal/kg/día con liq 220-250 mL/kg/día

< 4 g prot/kg/día

Kwashiorkordía 2-5 + 25 kcal/kg/día con líq

150 mL/kg/día día 6 y subsecuentes: 160 a

200 kcal/kg/día con líq 200-250 mL/kg/día < 4 g prot/kg/día

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEÍNICA �1

taquicardia, taquipnea, etcétera– no necesariamente semanifiestenenunniñocondEpgrave.

Es importante que la alimentación sea gradual ylenta,sobretodoenlosprimerosdías,puesdeotramane-rasecorreelriesgodedesarrollarloqueseconocecomosíndrome de realimentación, que incluye hipoglucemia,hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e insufi-cienciacardiacaaguda,1�7,1�8 condicionespotencialmenteletales.Estollegaaocurrirsobretodoconnutriciónente-raloparenteral.�3

Elapoyonutricioengeneralrequieredeunainges-tióndeporlomenos150kcal/kgdepesoaldía.durantelosprimerosdíaselmanejodelosmenoresconmarasmookwashiorkoresdiferente,peroenamboscasossedebenemplear medidas de higiene extrema; cuidar que losniños permanezcan vestidos, de preferencia en lugarestemplados; pesarlos todos los días; efectuar evaluaciónde balances de líquidos, ingestión alimentaria y patróndeevacuaciones,asícomoinformaralosresponsablesdetodaslaseventualidadesquesepuedenpresentar.

Marasmo

La cantidad de energía inicial, es decir, la que se sumi-nistraa losniños conmarasmodurante elprimerdíadetratamiento,esde100kcal/kgdepesoreal(figura6)ynomenosde1gdeproteínasperonomásde4g/kgdepeso,principalmentedeorigenanimal,convolumendelíquidosdeentre1�0y150mL/kgdepeso.�3,3�,98,1�9Esteaportedeenergíayproteínassecubreconlossucedáneosdelalechehumana(verelcapítuloNutrición en el primer año de la vida),queparaestoscasossesugierequesean libresde lactosa(tabla7)yrepartidosensiete tomasaldía (unacada treshoras). Si es posible, se aconseja que la alimentación seaporsucción;encasodequeexistarechazoonosecompleteelvolumenpordía,laingestiónsedebeasegurarmediantesondaorogástricaonasogátricaagoteocontinuo.

Al segundo día, si las condiciones son estables yexiste tolerancia a la alimentación, la ingestión se incre-mentaa1�0kcal/kgdepesoreal,sinrestriccióndelíqui-dosysinquelacantidaddeproteínasrebaselos4g/kg.Mástardesepuedepasaralaalimentaciónporbolos.paraeltercerdía,elapoyonutricioquedaalibredemanda,yaquepocoapocoelniñomejorasuapetito,porloqueseráel momento de evaluar si se le puede dar alimentaciónporvíaoral.del sextodíaenadelante, con incrementos

diarios de �5 kcal/kg, el niño puede consumir cada díade180a�00kcal/kg,conunvolumendelíquidosde��0a�50mL/kgyunaportedeproteínasquenorebaselos4g/kg.�3,�4,98

Enlosniñosconmarasmo,aligualqueenlosquesufrendesnutriciónleveymoderada,ladietadebeman-tenerlasrelacionesenergético-proteínicayenergético-noproteínica.

EnelcasodequeunniñocondEpgravepresenteunpesomayordeseiskilogramosesposiblealimentarlocon una dieta complementaria a base de sólidos, con lamisma cantidad de energía por kilogramo. Es decir, seaseguranlosrequerimientosdelíquidospordíaatravésdel consumo de leche, y los de energía y nutrimentosse completan con alimentos sólidos, mediante dietasfraccionadas,evitandoloscaldos, jugoseirritantes.paraelloesútilemplearlascantidadesdeenergíayproteínasrecomendadas para la edad. Se le deben proporcionaral niño los alimentos poco a poco, siguiendo el patrónrecomendadodeintroduccióndealimentosdiferentesalalecheparaunadietacorrecta,deacuerdoconsuaumentodepeso,ademásdeconsiderarlosalimentosqueyacon-sumía con anterioridad (ver los capítulos Nutrición en el primer año de la vida yNutrición del preescolar y el escolar).porotrolado,confrecuenciasepresentaelcasodeniñoscon dEp que pesan menos de seis kilogramos,130 por loqueselesdebealimentarsóloconlechehastaquealcan-cen dicho peso. Entonces se les dará leche combinadaconalimentos sólidos, comose indicóantes.EsteapoyonutriciosebasaenquelosniñoscondEpmuestranunaregresión completa de sus funciones, entre ellas, la delintestino, y se supone que cuando alcanzan el peso deseiskilogramos su función intestinalya se encuentra encondicionesenzimáticasadecuadasparapoderdigeriryabsorberotrotipodealimentosdiferentesalaleche.

Kwashiorkor

El primer día se debe iniciar con 50 a 80 kcal/kg depesorealaldía.En loquerespectaa lasproteínas, se ledebe suministrar al niño no menos de un gramo perono más de cuatro gramos –de origen animal, principal-mente– por kilogramo de peso real al día, con un volu-men de líquidos diario no mayor a 100 mL/kg de pesoreal (figura 6). En los días posteriores se incrementaráa�5kcal/kgdepesoreal,hasta llegaralquintodíacon

�� NUTRIOLOGÍA MÉDICA

1�0 kcal/kg de peso real; en cuanto a las proteínas, nomásde4g/kgdepesoreal,yconrespectoaloslíquidos,los volúmenes no deben ser mayores de 150 mL/kg depeso. para los siguientes días la cantidad de energía seincrementaráhasta160a�00kcal/kg,conlíquidosde�00a �50 mL/kg y proteínas que no rebasen los 4 kcal/kgsiempremanteniendorelaciónentreenergíayproteínas.poco a poco, el niño irá incrementando su alimentaciónhastallegaracomeralibredemanda.�3,3�,98

Es importante recordar que durante la primerasemanaenlaquerecibenapoyonutricio,estospacientesdisminuyendepesodebidoaloslíquidosquepierdenporlareduccióndeledema.paraelséptimodíaelpesodebecomenzaraaumentar.Elusodediuréticosestátotalmen-tecontraindicado.5�,109Al igualqueen lospacientesconmarasmo,laalimentaciónporsucciónpuedeserconsuce-dáneosdelalechehumanalibredelactosa,ensietetomaspordía(unacadatreshoras)(tabla7).Siexisterechazoonoseingiereelvolumentotaldiario–porfaltadesucción,por ejemplo–, se debe colocar sonda orogástrica o naso-

gástricaagoteocontinuo.Mástarde,segúnlatolerancia,sepuedepasaralaalimentaciónporbolos.Asimismo,sielniñotieneunpesomayoralosseiskilogramos,seutili-zalacombinacióndesucedáneosyalimentossólidos.

Como los niños desnutridos presentan anorexia,la dieta debe seleccionarse de tal manera que proveagrancantidaddeenergíamedianteunvolumenpequeñode alimentos. En el casode los sucedáneos, la densidadenergética común es de 67 a 70 kcal/L (�0 kcal/oz); encasonecesario sepuedeconcentrara80kcal/L (�4o�6kcal/oz),siempreycuandoseconsiderelatoleranciaalaosmolaridad.Elalimentosedebeofrecerenformanatural(sincaldos,jugos,tés,nialimentosirritantes),encantida-despequeñas,encincooseisracionesduranteeldíaylanocheparavencerlaanorexiayevitarlahipoglucemia.

Latoleranciadelniñoalaalimentaciónquerecibese evalúa a través de las pérdidas fecales a lo largo de�4horas,deacuerdoconlacantidaddelíquidodesechadoenlasevacuaciones(gastofecal).Estoseexpresaengra-mosdehecesporkilogramodepesopordía.Enelcaso

TABLA 7. Sucedáneos de leche humana libres de lactosa y fórmulas semielementales. Composición en 100 mililitros

PRODUCTO ENERGÍA

kcal

PROTEÍNAS

g

TIPO HIDRATOS DE

CARBONO

g

TIPO LÍPIDOS

g

TIPO

Soya

Nan Soya® 73 2.0 as 8.0 malt 3.7 veg

Nursoy® 74 2.0 as 7.7 sac sjm 4.0 veg

Isomil® 74 2.0 as 7.5 sac sjm 4.1 veg

Enfamil Soya® 74 2.2 as 7.3 polg 4.0 veg

Nutrilon Soya® 73 2.0 as 7.4 sjm 4.0 veg

Sin lactosa

Nan® sin lactosa 74 2.0 cas-sue 8.3 malt 3.7 veg

Enfamil® sin lactosa 75 1.6 cas-sue 8.1 polg 4.0 veg

SMA® sin lactosa 74 1.7 cas-sue 8.0 sjm 4.0 veg

Similac® sin lactosa 75 1.7 cas-sue 8.0 sjm sac 4.1 veg

Péptidos

Alfaré® 70 2.1 hl 7.65 polg 5.6 veg tcm

Nutramigen® 74 2.1 hc 10.1 sjm alm 3.0 veg

Elementales

Delimem® 57 2.3 aa 11.7 malt 0.15 veg

Neocate® 72 2.0 aa 6.1 sjm 3.5 veg

Tipo: aa: aminoácidos; alm: almidón; as: aislados de soya; cas-sue: caseína y suero; hc: hidrolizado caseína; hl: hidrolizado lactoalbúmina; malt: maltodex-

trinas; polg: polímeros glucosa; sac: sacarosa; sjm: sólidos de jarabe de maíz; tcm: triacilgliceroles de cadena media; veg: vegetal.


dequelaconsistenciadelasevacuacionessealíquida,conunafrecuenciaaumentadapordíayelgastofecalseaporarribade40gramosdiariosporkilogramodepesoreal,seconsideraquehayintoleranciaalsucedáneooalaali-mentación.Cuandoseaposible,afindecompletarlaeva-luaciónde la toleranciaa loshidratosdecarbonode lossucedáneos,esimportanterealizarenlasheceslapruebadeazúcaresnoreductores(paraelcasodelasacarosa)oreductores(paralalactosa,lasmaltodextrinas,lossólidosdejarabedemaíz,etcétera).

Lossucedáneos libresde lactosadisponiblesenelmercado incluyen las fórmulas a base de proteínas desoya, lasdeslactosadas–peroconproteínas igualesa lasquecontienelalechehumana–ylasfórmulasmodulares,como la que se basa en las proteínas de la pechuga depollo131(tabla8).Enelcasodequeelpacientenotolereel

apoyonutricio,seleproporcionanfórmulassemielemen-tales o peptídicas, con hidrolizados de proteínas y mal-todextrinas. En casos de intolerancias graves se utilizandietasabasedepéptidosyelementalesporvíaenteral.

La fórmula de pollo –utilizada con muy bue-nos resultados en los niños con dEp atendidos en laSaladeNutriciónyGastroenterologíadelHospitalInfantildeMéxico–estádiseñadaparaelaborarsecondiferentesconcentraciones,comoeselcasodelasdietaselementales.Es importantecomenzarconlaconcentraciónI (tabla8),deacuerdoconlacantidaddeenergíarecomendadacadadía por kilogramo de peso real y según sean las condi-ciones del niño; poco a poco se aumenta la dosis y laconcentración,hastallegaralamásaltaenelséptimodíadetratamiento.

TABLA 8. Fórmula de pollo. Ingredientes y composición por 100 mililitros

CONCENTRACIÓN

I II III IV V

Ingredientesa

Pechuga pollo (g) 3.5 4.5 5.0 6.0 8.0

Aceite vegetal (mL) 1.1 2.0 2.5 3.0 3.0

Azúcar (g) 4.5 6.0 6.5 8.0 10.6

Gluconato de calcio 10% (mL) 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5

Fosfato de potasio 10% (mL) 0.27 0.33 0.38 0.45 0.5

Sultato de magnesio 10% (mL) 0.1 0.12 0.14 0.16 0.17

Nutrimentos

Proteínas (g) 1.2 1.5 1.7 2.0 2.6

Hidratos de carbono (g) 4.5 6.0 6.5 8.1 10.7

Lípidos (g) 1.7 2.3 2.8 3.4 3.5

Calcio (mg) 28.3 33.1 37.8 42.6 47.4

Fosfato (mg) 25.6 31.0 36.0 42.0 47.1

Magnesio (mg) 10.4 12.6 14.7 16.9 18.2

Potasio (mEq) 1.2 1.4 1.7 1.91 2.2

Composición

Energía (kcal) 38.4 50.8 58.4 70.8 84.8

Proteínas (%) 12.5 11.8 11.6 11.2 12.2

Hidratos de carbono (%) 47.3 47.7 45.0 45.0 50.5

Lípidos (%) 40.3 40.6 43.4 43.1 37.2

a Cloruro de potasio: agregar si se requiere para completar 4 mEq/kg/día.

Solución fisiológica: 100 mL tienen 15.4 mEq de sodio; ajustar a requerimientos 4 mEq/kg/día.

Fuente: Nurko131


Sielniñotoleralafórmuladepollode14a�1días,sepuedepasaraunsucedáneo(sinlactosaoconlactosa,segúnseaelcaso).Unaventaja importantede lautiliza-cióndelafórmuladepolloesquepermiteindividualizarelapoyonutricio,esdecir,sepuedereducir laosmolari-dad mediante el cambio de azúcar por maltodextrinas,o modificar las concentraciones de nutrimentos y elec-trólitos, según sea el caso. También se pueden empleardiferentesingredientes;porejemplo,usaraceitedecanolao aceite de maíz –aunque se prefiere el primero porqueposeeunequilibriomásadecuadoentrelosdiferentesáci-dosgrasosindispensableslinoleicoylinolénico–outilizaruna combinación de 50% de triacilgliceroles de cadenamedia con 50% de aceite vegetal (canola) para los casosdondelamucosadelintestinoseencuentremuydañada.

Tantolospacientesconmarasmocomolosquepre-sentan kwashiorkor deben recibir polivitamínicos en lascantidadesnecesariasparacubrirlasnecesidadesdiarias(un mililitro al día). Si existen signos de deficiencia devitaminaA,sedebedarunadosisdepalmitatoderetinol:elprimerysegundodías,15150equivalentesderetinol(50milunidadesinternacionales,UI)enlactantesmenoresdeseismesesdeedad;30300equivalentesderetinol(100milUI) paralospequeñosdeentreseisy1�meses,y60600 equivalentes de retinol (�00 mil UI) para los mayo-resdeunañodeedad.Lasdosissedebenproporcionardurante15díasdetratamiento.Serecomienda,además,lasuplementaciónconsulfatooacetatodezincendosis1a�mg/kgdepesorealaldíaenloscasosmásgraves.Sisepresentaanemiasinquehayadatosdeinfecciónosepsisypasandola faseagudainicial, ladosisdiariadehierrodeberáserde4a�5mg/kgdepesoreal,porvíaoral,endostomas,yladosisdeácidofólicoserádecincomiligra-moselprimerdíayseguirconunmiligramocadadíaporvíaoral.Antelapresenciadepolisegmentadosoanemiamegaloblástica, está indicada una dosis intramuscularmensualdeunmililitrodevitaminaB1�,unoadosmili-gramosdiariosdehierroporkilogramodepesorealyunmiligramodiariodeácidofólico.�3,3�,98

Síndrome de recuperación nutricia

Eltiempousualdetratamientoyapoyonutricioinicialesde10días,paraqueen lassiguientesdosaseissemanasselleveacabolafasederecuperaciónnutriciaysedefinala fecha de egreso del pequeño del área hospitalaria, y

se continúecon la fasede seguimientoambulatorio.Estodependerá de la intensidad de la dEp y de la presenciadeinfeccionesocomplicaciones.despuésdelosprimerostresocuatrodías,laapatíaylairritabilidaddelmenordes-aparecenysetornaactivo,afectivo,alegre;mejorasutonomuscularyfuerza(flexionaycruzalaspiernas),selevanta,sienta y camina. Su apetito aumenta, así como su interésporelmedioquelorodea,respondealjuegoyalainterac-ciónafectivadelaspersonasqueloatienden.Laslesionesenlapielmejoranconrapidezsinterapialocalespecífica.

Este síndrome de recuperación nutricia� incluyeuna notable mejoría de las proteínas plasmáticas –comolaalbúmina–electrólitos,glucosa;13�,133existecrecimientodel hígado con acumulación de glucógeno, aparece laredvenosatorácicoabdominal,yelniñopresentaascitis,hipertricosis,asícomopieldelgadayhúmeda,diaforesisfacialycefálica,carade luna llenayenocasionesesple-nomegalia.

durante esta etapa, el niño debe comer ya porvíaoraly lacantidadseráadlíbitum,perosiempreseránecesariocuidarqueelincrementodepesoseasostenido.Amedidaqueestosucede,lacantidaddeenergíapuededisminuiranomenosde110a1�0kilocaloríasaldíaporelpesoteóricoparalaestaturayelpesoreal(actual).

Los indicadores antropométricos mejoran poco apoco.Elpesosedebeincrementardemaneraconstanteporlomenos�0gramosdiariosporkilogramodepesoreal;laestaturasemodificademaneramenosapreciable.133porello,esimportantepesaralniñosiemprealamismahoraybajo lasmismascondiciones.Aunqueenlaestaturaesdifícilencontraralgúncambioenlosprimeros15días,serecomienda medir al pequeño cuando ingresa y cuandoegresa del hospital o cada 30 días. debido al estado degravedad de los menores, en ocasiones no es posiblemedirsuestaturaypeso,porloqueenestoscasosesdemuchaayudaobtenerelperímetrodelbrazojuntoconelpanículoadiposotricipital,paradeterminarelincrementodeltejidoadiposoydelareservamagra.

El criterio para dar de alta a un paciente hospi-talizado con desnutrición es ciertamente arbitrario si seconsideran los índicesantropométricos,esdecir, cuandoellactanteoelniñoalcanza90%delpesoesperadoparala estatura (menos una desviación estándar) o 75% delpeso para la edad, ya que es necesario el control de lasinfecciones y que aparezcan los signos de recuperaciónnutricia.Serecomiendaqueunavezquesehanresuelto


losproblemasagudosdelpacienteyésteharecuperadoelapetitoysuincrementodepesoesconstante,seledebehacerunseguimientodeformaambulatoriaunavezpormes durante los siguientes seis meses.�3 Esto, debido aque existe un alto riesgo de que el pequeño adquierainfeccionesnosocomialesovuelvaapadecerdEp.

Estimulación emocional y física

ElniñocondEpnecesitaatención,afectoycariñodesdeelprincipiodeltratamiento,tantoencasacomoenelhos-pital. Esta situación requiere paciencia y entendimientoporpartedetodoelpersonaldesaludydelospadresoquienesseencarguendesucuidado.Hayquemencionarqueporsuscondicionespatológicas,larelacióndelniñoconsumadreseencuentraalterada,porloqueellatienequereconocerestacircunstanciaparapoderresponderdemaneraadecuadaalasnecesidadesdesuhijo.Tanprontocomoelmenorsemuevasinayudaymuestresignosdequererinteractuarconelpersonalyotrosniños,seledebepermitiryalentaresaconducta,asícomolaexploración,el juego de unos 15 a 30 minutos y la participación enactividades que incluyan movimientos corporales segúnmejorelacondicióndelniño.3�

Laestimulaciónfísicayemocionaldurantelaprime-ra fase del tratamiento es indispensable; la madre puedecargar,abrazaryhablarleasuhijo,darlemasaje,loquesehavistomejorasurecuperación.�3pocoapoco, lamayoractividadfísicaduranteelcursodelarehabilitaciónresulta-ráenunarecuperaciónmásrápidadelcrecimientolongitu-dinal,asícomodelosdiferentescompartimientos(reservasgrasaymuscular).134,135depreferencia,elambientehospi-talariodebetenercoloressuavesyacogedores,conestímu-lossensorialesyaditivoscomojuguetesymúsica.Enestesentido,hayquerecordarqueelalimentoesunvehículodesensaciones,color,sabor,textura,temperatura,yelniñonecesitaaprenderapartirdetodosestosestímulos,ymejoraúnsipuedeconvivirdurantelacomidaconotrosmeno-res. Toda esta estimulación mejora la recuperación de lassecuelasfísicaseintelectualesdeladEp.5�

deserposible,cuandosedetecteunniñocondEpdebeserevaluadoytratadoporelpersonalderehabilita-ciónypsicología,paraconocerypreveniralteracioneseneldesarrollomotor,lacoordinación,ellenguajeylasociali-zación.Estetipodeatencióndebesersimultáneaalmanejomédicoynutricio.deestaforma,lospadresolaspersonas

encargadasdelcuidadodelpequeñotambiénaprenderánaestimularloyestaránalertasantecualquieralteración.

Papel de la familia y la comunidad

El periodo de hospitalización debe utilizarse para invo-lucraralospadresenelcuidadoyalimentacióndelniño.Se aprovechará la hora de comida para enseñarles quéalimentosseleproporcionanalpequeñoyenquécantida-des,asícomolaformadeprepararlosydárselos,tratandodecorregirlosmaloshábitosalimentarios.Sedebeenfati-zaracercadelaimportanciadelaalimentacióndelniño,la higiene en la cocina y las repercusiones de estos dosaspectossobreelestadodesalud.porsupuesto,hayqueconsiderarelnivelsocial,culturalyambientaldelafami-lia,asícomolosproductosdisponiblesenlacomunidad.

La orientación alimentaria y la vigilancia del cre-cimientocontinúancadames,porlomenosduranteseismesesenlasvisitasdelpequeñoysuspadresalaconsultaexterna. Esto se refiere a todos los niños, con cualquiertipodedesnutrición,dondeesvitalestablecerloscambiosenloshábitosalimentariosdelpequeñoysufamilia.

durante la hospitalización y el seguimiento, lospadres–sobretodolamamá–sedebensensibilizaracercade la importancia de la comunicación verbal y afectivaconsuhijo,lahigienepersonal,lavacunaciónylasuper-visión del crecimiento del niño y la desparasitación, asícomo aprender a reconocer los síntomas de alerta de ladeshidratación, y las enfermedades diarreicas y respira-torias.Enestesentido,esfundamentalqueselesadiestreen el manejo de líquidos, tos, secreciones bronquiales yfiebre.

En esta misma etapa es necesario que los padresidentifiquen,juntoconeltrabajadorsocial,loscentrosdeatención, clínicas u hospitales de zona o regionales máscercanos, para determinar a dónde puede ser llevado elniñoencasodeurgenciaoparasuconvalecencia.136

CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO

En la actualidad se considera que la nutrición puedeafectarlamacroestructuradelcerebro(desarrollodeáreascomoelhipocampo),asícomolamicroestructura(lamie-linización de las neuronas, por ejemplo) y la función yoperacióndelosneurotransmisores(nivelesdedopaminao número de receptores), todos ellos con consecuencias


eneldesarrollocognitivo.poreso,losdañosmásprofun-dosocurrencuandoladEpsepresentaantesde losdosprimeros años de edad, cuando el cerebro se encuentraenunperiodocríticodecrecimientoydesarrollo.137paracomprenderelpapeldeladEpeneldesarrollocerebralesnecesariodeterminareltipo,lagravedad,elmomentoyladuracióndeladesnutrición.

Losefectosa largoplazode lasdeficienciasnutri-mentalesenlainfanciaestándisponiblesenunsinnúmerode estudios “naturales” con niños adoptados con dEptempranaenlainfancia,quemuestranquelascalificacio-nesescolaressonnormales,peromásbajasquesuscon-trolesadoptadossinhistoriadedEptemprana.Enotrosestudios,dondehaexistidodEpenlainfanciatempranapor migración o desplazamientos forzados, el ambienteposteriorenelqueelniñocrecióhatenidounainfluenciapositiva sobre su desarrollo, pues no presenta ningunaalteraciónintelectual.138deestamanera,lanutriciónyelambiente,alparecer,tendríanunefectocompensatorio.

Existe una gran cantidad de pruebas provenien-tes de perú, Jamaica, Filipinas, Guatemala, Kenia yChile, donde niños que experimentaron una deficienciagravedenutrimentos–suficienteparacausarbajaestatu-radesdeedades tempranas–,presentandéficit cognitivodurantelaetapaescolar,conrendimientoacadémicobajo,alteraciones neurológicas, y problemas de atención y ensusrelacionesinterpersonales.139,140Lostrastornosneuro-lógicossehacenevidentesenelelectroencefalograma,141yporunarespuestaanormalenlospotencialesevocadosauditivos.Los informesde la tomografíacomputarizadamuestranunbajodesarrolloenlaregióntemporoparietal,lo cual puede responder a cambios en la formación delhipocampo y el cerebelo, con prueba de daño corticalpermanente y limitaciones en la densidad y conexionesde dendritas.14� También se ha demostrado retardo enel crecimiento de los sistemas sensibles al estrés (adre-nocortical-hipotálamo-pituitaria y simpático adrenomo-dular); además, durante las pruebas psicológicas estosniños se han mostrado menos alegres y más inhibidosy frustrados.143 Asimismo, se han encontrado califica-ciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo,motriz,144motora fina145ydel lenguaje.146Estasituaciónesmásacentuadaenlosniñosconmarasmoymarasmo-kwashiorkorqueen lospequeñosconkwashiorkor;estadiferenciaestádadaporlaedaddeaparición,intensidadyduracióndeladEp.145,147

Apesardequeexistaunarehabilitacióndelestadonutricio del pequeño, que se refleja en el indicador depesoparalaestatura,unniñoquehasufridodEpgravepor lo general presenta baja estatura, es decir, estaturabajaenel iniciode lapubertad148yen laedadadulta.99La magnitud de la estatura baja se correlaciona con laetapaenlaquelapersonasufriólafaltadenutrimentos,asícomoconeltipo,intensidadyduracióndeladesnutri-ción.Losvaronesconkwashiorkorenedadestempranastienenunapubertadretardaday lasniñasconmarasmovenretrasadalaaparicióndelamenarquia.149

HayquerecordarqueladEpserelacionaconotrasdeficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgánicos quepuedeninteractuarentresíydesencadenaralteracioneseneldesarrollo,lacapacidadcognitivayelcrecimiento,comohierro,zinc,yodo,folatos,vitaminaB1�ylosácidosn-3.9�,150Sinembargo,esdifícilinterpretarlosresultadosdelosestu-dios,pueslasdeficienciassedanenuncontextodepobrezay de muchas carencias ambientales que no estimulan deformaadecuadaeldesarrollodelniño.

porúltimo,losfactoresambientaleshanmostradotenerunpapeldeterminanteenlosefectosalargoplazode la dEp. Estos factores incluyen no sólo el bajo niveleconómicoysocial,laescasadisponibilidaddealimentos,lafaltadeserviciossanitariosyunmedioambienteinsa-lubre,sinotambiénlasexperienciasyrelacionesinterper-sonalesdentrodelhogar,sobretodoconlamadre.10Losestudiosdemuestranqueunapoyonutricioadecuadoporsísolonoessuficientepararevertirlasalteracionesenelcerebro, en el desarrollo y el comportamiento, sino quese necesita de la estimulación cognoscitiva, emocional yunmedioambienteadecuadoparaqueelniñoquesufriódEpaprovechesupotencialgenéticoyalcanceundesa-rrollonormal.145

PREVENCIÓN

Ladesnutrición infantilenMéxicohadisminuidoen losúltimosañosperoaúntieneunpesodecasi30%entrelosmenores de cinco años de edad. debido a la magnitudy las repercusiones que tiene para la sociedad a corto,mediano y largo plazos es de vital importancia aplicaraccionesdepromociónyprevención.151

Ladesnutriciónnoesunproblemasimpleconunasoluciónsencilla;esdecir,losniñosnoserecuperansólomediantelaalimentación.Setratadeunfenómenodepri-


vaciónsocialconcausasdiversaseinterrelacionadas.porello,para subsanarla senecesitan respuestas igualmenteintrincadas,polifacéticasymultisectoriales.

Losprogramasparapreveniroreducirlaprevalen-ciadeladEpdebenreflejarlaspolíticasmundialynacio-nal,yadaptarsealgradodedesarrollodecadapaís.Siseentiendequeesproductodeunainadecuadaingestióndealimentos,asícomodelasenfermedadesinfecciosasydelescasobienestarsocialyeconómico,secomprenderáqueparasuprevenciónyatenciónesnecesarioconsiderartresgrandesáreas:

1. La seguridad alimentaria en el hogar. Se definecomoelaccesosostenibleaalimentosvariados,suficientesydecalidad,quepermitaalindividuolaingestióndeunadietacorrecta.Enlaszonasrurales,estacapacidaddependedelatierra,delaestacionalidadydeotrosrecursosagríco-lasquegaranticenunaproduccióndomésticasuficiente.Entanto,enlasáreasurbanas,dondelosalimentosseadquie-renenloscentrosdeabasto,esnecesariodisponerdevarie-daddeellosyapreciosaccesibles.Elproblemadefondoenestaáreaeslaignorancia,elbajopoderadquisitivodelasfamiliasyladistribuciónirregulardelosingresos.

�. Los servicios sanitarios y de saneamiento y elabastodeaguapotable.paragozarysostenerunestadodesaludsatisfactoriose requiere teneralalcance–sobretodo en las comunidades rurales, marginales e indíge-nas–serviciospreventivosydetratamientodecalidadyacostorazonable,conpersonaldesaludcapacitado,equipoadecuadoysuministrodemedicamentossuficiente.

3.Lasprácticasdeatención.Serefierenalamaneracomosealimenta,nutre,educayorientaaunniño.Entrelasdiversasprácticasdeatenciónquerecibenlosmenoresyqueafectansuestadodenutriciónydesaludestánlassiguientes:a)laalimentacióncorrecta;sobretododurantelos dos primeros años de la vida; b) la protección de lasaluddelosniños,esdecir,lavacunaciónydesparasita-ción,asícomolasuplementaciónconhierroyvitaminaAy con papillas adicionadas con micronutrimentos; c) elapoyo y estímulo cognoscitivo a los niños menores decinco años, a fin de proveerlos de un ambiente positivoparaasegurarsuadecuadodesarrolloemocionaleintelec-tual;d)laatenciónyelapoyoalasmadres,dondesedebeevitar ladiscriminaciónhacia lasmujeresy lasniñasenaspectostalescomoeducación,empleo,condicioneslabo-ralesyapoyarlasconestanciasinfantilesoguarderías.15�

Sin embargo, la experiencia enseña que los niñospuedenestardesnutridosauncuandoensushogaressecuenteconalimentosadecuadosysus familiasvivanenambientes sanos, salubres y dispongan de acceso a losserviciosdesalud,dadaslascaracterísticasdemaltratoydesintegraciónfamiliar.Ensentidoinverso,existenmeno-resconunestadodenutriciónysaludadecuados,apesardequevivenencomunidadesmuypobres.Alparecerladiferencia deriva de un proceso que se denomina diver-gencia positiva,dondesedesarrollanprácticasoconductasempíricasquepermitenque losniñosquevivenenunasituacióndemarginaciónseadaptenysobrevivanconunestadonutricioydesaludaceptables.153,154

Los factores que se sabe intervienen sobre el creci-mientoadecuadodemenoresencondicionesdepobreza,se pueden dividir en tres grupos que se interrelacionanentresí:a)losfactoressocioeconómicos,comolaeducacióndelamadre,elespaciamientodeloshijos,eltamañodelafamilia,ladesintegraciónfamiliar,losconocimientossobrela alimentación, el acceso y la utilización de los serviciosdesalud;b) los factores fisiológicos, talescomoelpesoylaestaturamaternos,elpesoganadoduranteelembarazo,la dieta materna, la paridad, la morbilidad, el peso y lascondicionesdelniñoalnacer,yc)losfactorespsicosociales,comolainteracciónentremadreehijoylaformaenlaqueseestablecensusrelacionesintraeinterfamiliares.

Conocer cómo ocurre este proceso de divergenciapositivaeselinterésdemúltiplesinvestigacionesdebidoa que de ello se pueden derivar programas, acciones ypolíticasparamejorar la condiciónde lospequeñosquevivenencomunidadesmarginadas.

… la presencia de niños desnutridos en una sociedad [… ] tras-torna las normas de la moral . Crea situaciones que conducen a reconsiderar los valores admitidos hasta el momento como base de la igualdad entre los individuos y [llevan] a la generación de seres inferiores de físico y de mente, condenados social, cul-tural y económicamente a ser de la clase explotada por la clase dominante, integrada por los privilegiados, bien nutridos, cuyo número es menor…

JoaquínCravioto155

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desnutricion energético-proteínica -nutriologÍa mÉdica- esther casanueva

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