desordens relacionadas ao glÚten na prÁtica do...
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PAULA ARRUDA DO ESPIRITO SANTO
ORIENTAÇÃO : DRA ISABEL FONSECA
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO GASTROENTEROLOGISTA
Caso clínico❖Mulher, branca, 31 anos, natural e moradora do RJ, professora, casada.
❖Há alguns anos quadro intermitente de distensão abdominal, dor abdominal difusa, fadiga e cefaleia. Nega alteração do hábito intestinal, perda ponderal ou outros sintomas. Os sintomas são piores quando ingere pão, bolos e cerveja e são aliviados quando diminui o consumo desses alimentos.
❖História patológica pregressa e história familiar: nada digno de nota.
❖Exame físico sem alterações.
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
GLÚTEN
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DESORDENS RELACIONADAS
AO GLÚTEN
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN
NÃO CELÍACA
ALERGIADOENÇA CELÍACA
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DESORDENS RELACIONADAS
AO GLÚTEN
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN
NÃO CELÍACA
ALERGIADOENÇA CELÍACA
SÍNDROME DO
INTESTINO IRRITÁVEL
Doença CelíacaPrevalência mundial estimada 0,5 a 1%
Maior risco: Familiares 1º grau, Sd Down, DM1 (3%), doenças autoimunes
Patogênese:
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
GLÚTENGENÉTICA
HLA TIPO II DQ2/DQ8
Aumento da permeabilidade intestinal mediada pela
gliadina
Reação imune mediada por céls T
Liberação de citocinas próinflamatórias
DANO À MUCOSA INTESTINAL
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
Doença Celíaca – quadro clínico no adulto
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
Doença Celíaca - diagnósticoSorologia
- anti transglutaminase tecidual IgA
- anti endomísio IgA
- anti gliadina deaminada IgG
Endoscopia digestiva alta
Biópsia duodenal
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Leonard MM et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity a review. JAMA. 2017;318(7):647-656
Doença Celíaca - diagnósticoSorologia
- anti transglutaminase tecidual IgA
- anti endomísio IgA
- anti gliadina deaminada IgG
Endoscopia digestiva alta
Biópsia duodenal
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
MARSH
1: infiltração linfocitária intraepitelial superior a 20 por cada 100 enterócitos
2: proliferação das criptas intestinais
3: atrofia parcial ou total das vilosidades intestinais e hipertrofia das criptas (A, B, C)
4: hipoplasia da constituição do intestino delgado
HLA DQ2/DQ8
Leonard MM et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity a review. JAMA. 2017;318(7):647-656
Endoscopia Terapêutica, Acessado em 17/08/19.
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease American Journal of Gastroenterology108(5):656-676, May 2013.
Doença Celíaca - condutaDieta
Correção de carências nutricionais
Densitometria óssea (> 30 anos)
Acompanhamento sorológico anual
Nova biópsia em 2 anos
Rastreio de parentes de 1º grau
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
Doença Celíaca refratáriaAtrofia vilositária após 1 ano de dieta (e sorologia -)
Tipo 1◦ Linfócitos intraepiteliais normais
Tipo 2◦ Linfócitos intraepiteliais clonais aberrantes (CD3+CD8-)
◦ Maior risco de linfoma, enteropatia
◦ Sobrevida 5 anos: 44%-58%
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
Complicações:HipoesplenismoAdenocarcinomaLinfoma intestinalJejunite ulcerativa
DOENÇA ATIVA
DOENÇAS ASSOCIADAS
Alergia ao trigoPrevalência: 0,4 a 9%
Início dos sintomas: infância
❖Asma ocupacional (“do padeiro”)
❖Alergia alimentar
❖Alergia de contato
❖Anafilaxia induzida pelo exercício
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
DIAGNÓSTICO
IgE séricoespecífico
Baixa especificidade
Teste cutâneo Baixa sensibilidade e especificidade
Testes provocativos
Padrão ouroAlto risco
Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119
Sensibilidade ao glúten não-celíaca1980 – série de 8 casos
Prevalência não pode ser estabelecida claramente
Patogênese mal compreendida◦ Aparente contribuição de receptores toll-like
◦ Predisposição genética? – HLA DR4, DR2
◦ Papel de outros componentes do trigo – ATIs (Amylase-Trypsin-Inhibitors)
◦ Papel da microbiota intestinal – disbiose relacionada ao consumo de glúten
Sem critérios sorológicos/histopatológicos
HLA DQ2/DQ8 positivo em 50%, antigliagina IgG positiva em 56%
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat.
Sensibilidade ao glúten não-celíaca - diagnóstico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Efeito nocebo!
Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat. Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142
Síndrome do intestino irritável e glúten80% dos pacientes com SII possuem gatilhos alimentares (FODMAPs)
2016 (Holanda): 37% de pessoas que se declaram intolerantes ao glúten preenchem critérios de Roma III (vs 9% grupo controle)
2017 (Itália): 44%
Mecanismo patogênico incerto
(aumento da sensibilidade visceral?)
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Soares R. Irritable bowel syndrome, food intolerance and non- celiac gluten sensitivity. A new clinical challenge. ArqGastroenterol 2018. v. 55 nº 4
Quadro clínico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Igbinedion SO et al. Non-celiac gluten sensitivity: all wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23(40): 7201-7210
Diagnóstico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat.
Voltando ao caso…Laboratório (em vigência de dieta rica em glúten):
Endoscopia digestiva alta: normal. Biópsias duodenais sem alterações.
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
HB 13 VHS 6mm Anti-transglutaminase tecidual IgA (-)
HT 36 P Total 7,2 Anti-transglutaminase tecidual IgG (-)
LEUCO 7800 Alb 4,0 Anti-endomísio IgA (-)
PLAQ 210k TGO/TGP 18/21 Anti-gliadina IgG (-)
UR 31 FA/GGT 80/30 HLA-DQ2 / HLA-DQ8 (-)
CR 0,6 IgE trigo Normal Dosagem IgA Normal
DIAGNÓSTICO:SENSIBILIDADE AO
GLÚTEN NÃO CELÍACA
Dieta isenta em glúten – papel da mídiaPesquisa de opinião em 2015 nos EUA: 20% estão em dieta
Crescimento anual das vendas: 34% entre 2009 – 2014
Em 2016: U$15bi gastos em alimentos gluten-free
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Igbinedion SO et al. Non-celiac gluten sensitivity: all wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23(40): 7201-7210
Dieta isenta em glúten - perigosDietas isentas em glúten normalmente contém menos fibras - maior risco de constipação
Deficiências em minerais (Ca, Fe, Mg, Zn, vitaminas)
Maior quantidade de arsênio, gordura hidrogenada, valor calórico
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN
Saber indicar a dieta!
Diez-Sampedro A et al. A Gluten-Free Diet, Not an Appropriate Choice without a Medical Diagnosis. Journal of Nutrition and Metabolism 2019, 2438934.
Mensagens finais
❖As desordens relacionadas ao glúten fazem parte do dia-a-dia do gastroenterologista
❖Cada distúrbio tem suas peculiaridades no diagnóstico, prognóstico e manejo
❖É importante saber identificar, confirmar o diagnóstico e conduzir cada uma delas
❖Dieta isenta em glúten não deve ser feita em indivíduos sem evidência de doença
DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN