Manuel Merino MoManuel Merino Moíína. Pediatra. CS El Greco. Getafena. Pediatra. CS El Greco. Getafe

Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y AdolescenciaGrupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

http://bit.ly/taller_vision

Detección de los trastornos visuales

en la infancia

Objetivo de este taller:

Capacitar a los asistentes para detectar los defectos visuales de los niños a su cargo

Fuente bibliográfica principal: PrevInfad

http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm

Autor: Juan José Delgado Domínguez

Importancia de la prevención

• La visión es, por excelencia, el sentido de la relación social y la comunicación

• Ausencia de visión →minusvalía grave y dificultades en el aprendizaje

• La ambliopía permanente produce:‐ Restricciones educativas y laborales‐ Riesgo de ceguera

La visión

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

• El objetivo de un programa de cribado visual es la detección precoz de:– Ambliopía (3‐4 años)

– Factores ambliogénicos:• Estrabismo

• Anisometría* y defectos refractivos graves

• Obstáculos en el eje visual

*.‐ Diferente de “graduación” entre ambos ojos

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Prevención

• La detección precoz de un defecto de visión puede permitir:– Su corrección total o parcial

– Prevenir una ceguera permanente

– La intervención precoz

– Remitir tempranamente para educación especial

Prevención

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• Casi todos los niños son revisados en los centros de salud.

• Por eso los profesionales de AP que atendemos a niños tenemos un papel crítico en la detección precoz de la ambliopía y otros problemas oculares.

• Esto nos permite la derivación precoz al oftalmólogo de los casos sospechosos.

Prevención

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Definiciones y repaso

Visión

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Ojo = Cámara 

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• Acomodación– Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos

– La acomodación está ligada a la convergencia

Convergencia:Convergencia: direccidireccióón de ambos ojos hacia n de ambos ojos hacia adentro para evitar la diplopia en la visiadentro para evitar la diplopia en la visióón de objetos n de objetos cercanoscercanos

Definiciones

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Acomodación

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Definiciones

• Ambliopía (ojo vago)– Reducción uni o bilateral de la agudeza visual (AV) causada por la  estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual.

– Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene tratamiento eficaz en la infancia.

– Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la AV a pesar de la mejor corrección refractiva posibley sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.

– Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías visuales.

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AMBLIOPÍA

• Las anomalías unilaterales provocan un importante déficit funcional el ojo afecto, pues el niño utiliza únicamente el ojo sano. (SUPRESIÓN)

• Es más profunda cuanto más tiempo lleve actuando el factor y su tratamiento es más eficaz cuanto antes se instaure e inútil a partir de cierta edad.

• Es más grave cuando está ocasionada por un factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)

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• A.V. < 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR

• (1/2 para otros autores)

• Depende de la edad

AMBLIOPÍA

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Causas de la ambliopía

Estrabismo

Errores de refracción

Obstáculos en el eje visual

AMBLIOPÍA

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Más definiciones

• Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada. No implica diplopia.

• Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos principales:– Miopía

– Hipermetropía

– Astigmatismo

• Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los dos ojos

• Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión de los colores. 

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Estrabismo

Consecuencias del estrabismo:

Conduce a la ambliopía por supresión (no depende del ángulo del estrabismo).

Pérdida de fusión (y por lo tanto de la visión binocular).

Pérdida de estereopsis (profundidad).

Aspecto estético desfavorable. 

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Estrabismo

• Ortoforia = ojos bien alineados

• Las tropías– Desviación persistente de uno de los ojos

– eso

– exo

– hiper

– hipo

troptropííaa

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Estrabismo

• Las forias

– Tendencia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto.

– Foria no controlada  diplopía o visión doble. 

– La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el control de la alineación de los ojos gracias a los músculos oculares.

– Cualquier factor que interfiera con la fusión, pondrá de manifiesto la foria.

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Estrabismo• Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso (endo), exo, hiper e hipo, como las tropías.– eso

– exo

– hiper

– hipo

• La mayoría de las forias son benignas.

• Una esoforia puede ser una manifestación de hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de acomodación. 

foriaforia

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Estrabismo

• El estrabismo fisiológico neonatal normalmente se resuelve antes de los 3‐4 meses. 

• La esotropía del lactante o congénita• Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.• Presenta una desviación importante.• Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal. • Normalmente alterna la fijación. • El tratamiento es quirúrgico. • Es frecuente la recurrencia. 

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Estrabismo

• Esotropía acomodativa Aparece entre 2 y 3 años de edad Intermitente durante unas pocas semanas  fijo. Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o 

anisometría superior a 1 dioptría. Necesitan acomodar para no ver borroso. Acomodación 

ligada a  convergencia  desviación hacia dentro del ojo. 

• Esotropía no acomodativa  Niños sin hipermetropía o la que persiste después de Tto. 

correcto con gafas (parcialmente acomodativa)  Tributaria de cirugía. 

30 30 -- 50% 50% esotropesotropííasas ambliopambliopííaa

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Estrabismo

• Exotropía en mayores de 4 meses es anormal. 

• Exotropía permanente trastornos neurológicos. síndromes craneofaciales. anomalías estructurales en un ojo a veces niños por lo demás normales. 

• Exotropía intermitente Normalmente en visión lejana o con la fatiga. Frecuente historia familiar. Suele cerrar el ojo no dominante cuando está al aire libre. La ambliopía es infrecuente. 

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Estrabismo en mayores

• De comienzo en edad escolar o posterior: raro y  exige una valoración neurológica. 

• Suelen ser recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados, que vuelven a aparecer debido a una relativa deficiencia en la fusión. 

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Defectos de refracciónMiopía

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Defectos de refracciónHipermetropía

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Defectos de refracciónAstigmatismo

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Presbicia(es un problema de acomodación)

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Prevalencia de defectosde la visión

• Ambliopía: 2‐5% de  la población. Es  la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados.

• Estrabismo: 3‐6% (>75%  convergente o esotropía) 30‐50%  ambliopía. 

• Defectos de refracción: 20% de los niños. 

• Alteraciones de la visión cromática: <1% de los varones. El daltonismo (ceguera total) es excepcional. Hereditario.

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Papel de la atención primaria

Papel de laAtención Primaria

• D e t e c t a r • D e r i v a r• S e g u i r

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Recién nacido y lactante

• Detectar problemas oculares graves:

Microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma...

Esto hará posible el tratamiento precoz, rehabilitación, educación especial…

Detección de problemas de visión

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Lactante menor de 4 MESES: 

• Exploración ocular:– ¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS!

• Desarrollo del comportamiento visual.

Detección de problemas de visión

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Comportamiento visual

se asoma para ver un objeto>9 meses

toca su imagen en el espejo>7 meses

sonríe a su imagen en el espejo4.º mes

se mira la mano3‐6 meses

fija‐converge‐enfoca sigue un objeto móvil 180º

3.er mes

sigue a una persona que se mueve sigue un objeto móvil 90º

2.º mes

observa la cara de su madre mira un objeto oscilante 90º

1.er mes

Después de los 4 MESES: • Fijación de cada ojo por separado con linterna.

• Ausencia de estrabismo y otros defectos oculares.

• La  interposición  de  la  mano  ante  cada  ojo  por separado debe provocar una respuesta simétrica en el  niño.  En  lactantes  poco  colaboradores  se  puede instruir a la familia para que realicen la prueba en su casa. Es un signo de alarma que la tolere en un lado y en el otro no.

Detección de problemas de visión

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

¡Lo fundamental!Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años: 

• porque si no se identifica, puede ser permanente,

• porque es relativamente fácil de detectar

• y porque es reversible con el tratamiento.

Detección de problemas de visión

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Defectos de refracción en escolares:

• No está demostrado que la detección precoz:– Mejore el rendimiento escolar 

– Beneficie la posterior evolución de la visión

– Peeero…

Hay controversia entre los expertosHay controversia entre los expertos

Detección de problemas de visión

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Defectos de refracción en escolares:

• Miopía.‐ Suele comenzar sobre los 6 años y aumentar con el crecimiento.

• Hipermetropía.‐ Es fisiológica en los niños y disminuye con la edad. No precisa corrección salvo que:– dé clínica– haya anisometría ambliogénica– provoque estrabismo refractivo

Detección de problemas de visión

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Defectos de visión de los colores:(Daltonismo, discromatopsias)

Solo tiene interés para la orientación profesional. No precisa tratamientos ni derivaciones.

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Detección de problemas de visión

Papel de la Atención PrimariaDatos de alarma

• Los padres dicen que el niño tuerce hacia fuera.

• Se acerca o aleja excesivamente de los libros.

• Acerca exageradamente los juguetes a los ojos.

• Entrecierra los ojos o cierra un ojo.

• Aparta la vista del papel con frecuencia.

• Se frota los ojos repetidamente.

• Tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto.

• Legañas u ojo rojo frecuentes, lagrimeo.

• Se queja de cefalea frontal vespertina o de visión borrosa, sobre todo si está cansado o con poca luz.

• La luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptación a la oscuridad.

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Preguntas claves en los controles de salud:• «¿Les parece que su hijo ve bien?»

• «¿Tuerce los ojos?»

¡¡Los padres no suelen equivocarse Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalcuando sospechan anomalíías visuales as visuales en sus hijos!en sus hijos!

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Detección de problemas de visión

Técnicas de exploración

Exploración del estrabismo

• Desde RN hasta los 6 meses: estrabismo transitorio por inmadurez de visión binocular. Es fisiológico.

• Lactantes: frecuente el falso estrabismo o pseudoestrabismo (efecto óptico).

• Anormal: después de 6 meses de edad o bien estrabismo fijo o acompañado de cualquier otro dato (nistagmo, leucocoria...)

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• Observar a simple vista la alineación ocular.

• Hacer caso a la familia.

• ¡Cuidado con los niños que tuercen o inclinan la cabeza para mirar!

• Test de Hirschberg: reflejo luminoso corneal.

Exploración del estrabismo

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Test de Hirschberg

Observación del reflejo corneal en ambos ojos, en relación a la pupila, el iris y el limbo esclerocorneal.

Realización:  fuente luminosa (linterna) de tal manera que produzca reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente.

Exploración del estrabismo

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Test de Hirschberg

BUSCA

TROPÍAS

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Cover Test (1)

Definición: consiste en ocluir uno de los ojos del paciente y observar el tipo y la magnitud del movimiento de “refijación” que ello provoca en el ojo descubierto.

BUSCA FORIAS Y TAMBIBUSCA FORIAS Y TAMBIÉÉN SIRVEN SIRVEPARA DEMOSTRAR TROPPARA DEMOSTRAR TROPÍÍASAS

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Para realizar el cover test debe contarse con:

– Cierta colaboración del paciente.– Agudeza visual mínima.– Objeto de fijación interesante (juguete, optotipo) que ponga en juego el mecanismo de acomodación.

– Pantalla oclusora.

Cover Test (2)

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• Estereopsis: habilidad de percibir la profundidad tridimensional.

• Nuestros ojos captan dos imágenes desde dos puntos de vista distintos en el plano horizontal.

• La diferencia entre ellas se denomina disparidad y depende de la separación intraocular 45‐75 mm    (65 mm de promedio en adultos).

• Son interpretadas por el cerebro, fusionándolas, como una única imagen binocular con información de la distancia, profundidad y relieve (estereopsis).

Visión estereoscópica

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3‐4 años: test de visión estereoscópica

Prueba de detección indirecta: detecta una 

consecuencia de la ambliopía y/o estrabismo

Si no pasa el test  al Oftalmólogo, ¡aunque 

tenga A.V. normal!

Visión estereoscópica

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TNOTest of Stereoscopic Vision

distancia a la que el niño ve la línea del optotipo 

distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea

Yo, lo veo a 2 mEl que ve bien, lo ve a 3 m

Ag. visual = 2/3

2/3 = 0,66

Medición de la agudeza visual

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Medir a los 3 años

• Siempre antes de cumplir los 5 años

• Con optotipo infantil bien iluminado

• Distancia 2,5 ó 5 metros, según optotipo

• Cada ojo por separado (vaso de plástico)

• Los más pequeños, mejor en el regazo materno

• Ofrecerlo como un juego y cuando estétranquilo (no después de vacunarlo)

Medición de la agudeza visual

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Optotipos infantiles: Rossano Weiss Pigassou

Medición de la agudeza visual

Optotipos infantiles:

Lea

Medición de la agudeza visual

• La agudeza visual se define actualmente como la inversa del ángulo con el que se resuelve el objeto menor identificado (mínimo ángulo de resolución: MAR en inglés) :  1/α

• Empíricamente se ha visto que ese ángulo estáen torno a 1 minuto de arco

– Si resuelve 1´, AV= 1/1 

– Si resuelve 2´, AV = ½

Medición de la agudeza visual

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Debe remitirse al oculista si:

• A.V. ≤ 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR a los 3‐4 años

• A.V. ≤ 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR a los 6 años

• Asimetría en la agudeza visual

Medición de la agudeza visual

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Algo sobre el tratamiento

1 dioptría modifica tamaño de la imagen 1,8%. 

Si diferencia tamaños imágenes de cada ojo >1,8%  cansancio e irritación ocular. 

Si diferencia  > 5%  diplopia o supresión con pérdida de visión binocular.

La dioptría es la unidad de potencia óptica de una lente.

Es la inversa de la distancia focal en metros.

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Lentes

Lentes

lentes esféricas convexas o positivaspara corregir hipermetropía

lentes esféricas cóncavaso negativas

para corregir miopía

Lentes cilíndricas (astigmatismo)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

ESF +

ESF -

CIL º

Tratamiento oclusor

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• Atropina 1% una gota 1 vez a la semana en el ojo dominante es un tratamiento penalizadorque ha resultado útil y no ha demostrado efectos adversos significativos– en aquellos pacientes con ambliopías moderadas

– pacientes rebeldes a la oclusión

– terapias de mantenimiento.  

Tratamiento penalizador

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Recapitulación

1. RECIÉN NACIDOS.‐ Inspección y reflejo rojo.

2. LACTANTES Y PREESCOLARES.‐ Vigilar alineación ocular y seguir el comportamiento visual hasta poder hacer el cribado.

Recomendaciones PrevInfad

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3. NIÑOS DE ENTRE 3 Y 4 AÑOS.‐ Cribado de ambliopía, estrabismo y defectos de refracción:

– Test de visión estereoscópica.

– Medición de la agudeza visual de cada ojo por separado.

– Inspección ocular simple (y reflejo luminoso corneal  y test de “cubrir y descubrir” para buscar activamente estrabismo).

Recomendaciones PrevInfad

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4. MAYORES DE 4 AÑOS.‐ Cribado si no se hizo antes.

La medición periódica de la A.V. es aconsejable hasta terminar el crecimiento.

Recomendaciones PrevInfad

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Recomendaciones PrevInfad

RN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2

CRIBADO- v. estereoscópica- agudeza visual- inspección ocular

inspección oculary reflejo retiniano

agudezavisual

inspección oculary comportamiento

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http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm

Motivos de remisiónal oftalmólogo

Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aundentro del rango aceptable. 

Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en cualquier ojo: 

De 3‐5 años: AV menor de 1/2 (0,5) ó 0,3 logMAR

De 6‐7 años: AV menor de 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR

De 8 años en adelante: AV menor de 1 ó 0 logMAR

Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo. 

Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visiónestereoscópica. 

Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismofijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y anomalías en el comportamiento visual normal. 

Puntos a destacar

1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe recibir de forma simultánea imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos.

2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía: una reducción mayor o menor de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera.

3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión estética desfavorable.

4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto antes, mejor resultado.

5. 20% de la población tiene defectos de refracción.

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Puntos a destacar

6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia. Suele disminuir con crecimiento. Su importancia radica en que si es intensa y asimétrica produce ambliopía.

7. La mayoría de las miopías aparecen entre 6 ‐11 años.

8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan problemas de visión de sus hijos.

9. El objetivo fundamental del cribado es la detección precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos (estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos graves, y las cataratas)

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Ambliopía

Tenemos hasta los 4 años para descartar una ambliopía

El valor predictivo negativo del uso combinado de medición de agudeza visual + test de visión estereoscópica + inspección de los ojos es del 99%para descartar ambliopía, estrabismo y defectos de refracción importantes

Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio y materiales adecuados y personal de enfermería entrenado y suficiente

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