Di aliz

Dr. Mahmut YAVUZ

eterlilii

11. ULUSALHPERTANSYON VE BBREK HASTALIKLARI KONGRES

13-17 Mays 2009-ANTALYA

Gnmzde kullandmz diyaliz tekniklerinin

hibirisinin normal bbrek fonksiyonlarnn

tamamn salayamad gereini hepimiz biliyoruz

rnein; diyaliz teknikleri ile bbrek fonksiyonlarndan re klirensinin ancak

%15ini salayabildiimiz gerei gibi

Diyaliz grubundaki hastalarn

mortalite oran, ayn ya grubundaki

salkl bireylerden 5 ile 20 kat daha yksektir

Neden

Anemi

remi

Hipertansiyon

ASKH, DM ve CVAlar gibi co-morbid hastalklar

Malntrisyon

Ca x P ykseklii

Hipervolemi

nflamasyon

Ama

Bbrek yetmezliine ve diyalize elik eden

azalm yaam kalitesinin ykseltilmesi

ve artm morbidite ve mortalitenin azaltlmasdr

Diyaliz hastalarndaki bu amaca ulamak iin

ortaya km DYALZ YETERLL

ve bunun deerlendirilmesi

TEMEL SORUNLARdan birisidir

nk YETERLLK kompleks bir deerlendirme ve analizi gerektirmektedir

Yeterli solt klirensiAsit-baz dengesinin kontrol

Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrol

Volm ve kan basncnn kontrol

Aneminin kontrol

Yeterli beslenme

Halsizlik

tahszlk

Bulant-kusma

Uykusuzluk

Kant

Parestezi

Huzursuz ayak

Ruhsal Bedensel

yi hissetme

YETERLLK

llebil

en

lleme

yen

Yaam Sresi

Yeterlilik

Gotch FA ve ark.

(1985)te Kt/Vrenin

hesaplanmasnn

Klinik sonularn

nemli bir ls

olduu gsterdiler(NCDS almas)

Diyaliz yeterlilii iin sadece BUNu

deerlendirmek her zaman

doru sonuvermeyebilir

Yeterli diyaliz, ancak yetersiz beslenme gibi

Ortalama re konsantrasyonu

ve protein katabolizma

hzlarnn lmlerininde

nemli belirteler olduu

gzlenmitir (NCDS almas)

1 2 3

National Kidney Foundation

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

2006

1.1Bbrek yetmezliine hazrlama GFR

Cockcroft-GaultMDRD (4 deikenli)MDRD (6 deikenli)

Schwart

Ya 18

Ya

Cockcroft-Gault Forml

E: KrKl= (140-ya) x (Arlk) / 72 x PKr (mg/dl)

1.23 (140-ya) x (Arlk) / PKr (mol/L)

K: KrKl= (140-ya) x (Arlk) / 85 x PKr (mg/dl)

1.04 (140-ya) x (Arlk) / PKr (mol/L

Obezlerde ve dk proteinli diyet uygulanan hastalarda gerek deerin biraz zerinde kabilecei

gznnde bulundurulmaldr

MDRD Formlleri

Geerli GFR Hesaplama Formlleri

Vejeteryan diyet

Adale kitle kayb

Amputasyon

Spinal kord yaralanmas

lerlemi karacier hastal

EndojenKreatininretimi

Asya rk

Adale ykm

Trimethoprim

Cimetidine

Fibratlar

lerlemi karacier hastal

TublerKreatinin

Sekresyonu

Geerli GFR Hesaplama Formlleri

Spironolactone

Amiloride

2.1 lm en az ayda bir kez yaplmaldr

2.2 Tedavinin skl nerilen dozu iermelidir

2.3 HD dozu Kt/Vre olarak llmelidir

Klavuz 2

2.4 Tercih edilen yntem formal re kinetik modeldir

2.5Rezidel renal re klirensi diyalitikKt/Vreye ilave edilebilir

Hemodiyaliz Dozunu lme Yntemleri

Diyaliz dozu lm iin kullanlan yntemlerin tercih sralamas

1. spKt/Vrere kinetik modeliBasit ok deikenli formller

2. eKt/Vre3. On-line klirens lm4. URR5. Formal kinetik model ile dpKt/Vre6. Diyalizat toplanarak solt atlm indeksi

2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Klavuzu

Diyalizerinre klirensi

ml/dk

Diyalizin sresidk re dalm

volm

ml

K t V

Vcut arlx 0.60 Ex 0.55 K

Watson forml

Kt/Vre

Watson Forml

E: 2.447 + (0.3362 x Arlk) + (0.1074 x Boy) + (0.09516 x Ya)

K: 2.097 + (0.2466 x Arlk) + (0.1069 x Boy)

Diyalizerin in vitro re klirensi

in vivodan yaklak %10-20 daha yksektir

Ayrca; fistl sorunlar, phtlama

ve resirklasyonda bu forml etkileyebilir

re, hem protein almnn

hem de kk remik toksinlerin temizlenmesinin

rnei olduu iin Kt/Vnin klirens markr olarak seilmitir

re kinetik model, reetelendirilmi Kt/Vnin

efektif Kt/Vye eit olduunu dorulayan bir metoddur

Kt/Vre Hesaplanmas

1- Kt/V = In (1-URR)

2- 1= In (1-0.63)

3- Kt/V = [0.024xURR]-0.276 (Lowrie ve ark)

4- Kt/V = In [(R-0.008xt)+ (4-3.5 x R) x 0.55 UF/V]

R = BUN0/BUN1 = (1-URR)

V=W x 0.55

Dougir das ve ark.

Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2

Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.460

Kt/V = [0.024 x (URR x 100)] - 0.276

Kt/V = [0.023 x (URR x 100)] - 0.284

Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.490

Jindal

Daugirdas

Lowrie

Basile

Depner

Kt/Vre Hesaplanmas

re Kinetik Modeli Kt/V

re konsantrasyonundaki azalma re konsantrasyonundaki azalma

EkstrasellEkstraselllerler ssvv volvolmmnde azalmande azalma

re olure oluum hum hzz

Herhangi bir anda llen re konsanrasyonu re dalm volm,re oluum hz ve re atlm hznn bir fonksiyonudur

Kt/Vnin Belirleyicileri

Bilgisayar ile Kt/Vnin Hesaplanmas

Prediyaliz arlk

Postdiyaliz arlk

UF volm

Prediyaliz BUN

Postdiyaliz BUN

C = C0[(V-Bxt)][(Kr+Kd+B)/B] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V][(Kr+Kd+B)/B]]

Kt/V = -ln[Ct/C0 (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x Ct/C0) x (UF/W)]

Sk, ksa veya uzun sreli

hemodiyaliz tedavilerinde

hatal sonular verebilir

DAUGIRDAS Forml

Dengelenmi Kt/V (eKt/V)

skelet kaslarndan plazma suyuna re dengelenmesi

Diyalizden SonraAlnan rnek

Dengelenmemi re(Tek kompartman)

Dengelenmemi Kt/V(Tek kompartman)

Diyalizden 30-60 dkSonra Alnan rnek

Dengelenmi re(ift kompartman)

Dengelenmi Kt/V(ift kompartman)

Diyaliz sresi ksalp, diyaliz younluu arttka belirginleir

16

20

24

28

32

36

-40 -20 0 20 40 60 80

Diyaliz sonras zaman (dk)

BUN

(m

g/dl

)

Vaskler giri resirklasyonu

Kardiyopulmoner resirklasyon

Uzak kompartman reboundu

KAH 100 ml/dkya azaltlp 15 sn sonra kan rnei alnmas

Diyalizat akm hz durdurulduktan 3 dk sonra kan alnmas

Diyaliz Sonras re Art (Rebound)

eKt/V Hesaplama Yntemleri

Diyaliz sresinin ksaltlp, younluunun arttrlmas ile hedef Kt/V deerinin salanmas eklinde bir eilime yol aabilir.

Ancak fosfor gibi soltlerin atlm ve volm kontrololumsuz ynde etkilenebilir.

re Azalma Oran (URR)

URR (%) = 100 x 1- (resonra / rence )

Diyaliz sresi 3-5 saat ve total vcut suyu arln %50-60na denk olduundan daha gereki sonular verebilir

URRdeki %60lk bir oran Kt/Vde 1e eittir

AVANTAJLARI

Hesaplamas kolaydr

Epidemiyolojik almalar iin uygundur

Prognoz ltleri ile Kt/Vye benzerkorelasyon gsterir

DEZAVANTAJLARI

Diyaliz skl arttka URR azalrUF ve re oluumunu iermez

Yetersiz diyalizin nedeni hakkndabilgi vermez

RRFun katks eklenemez

re Azalma Oran (URR)

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/images/hdfigures/fig1L.jpg

On-Line Klirens

Sodyum gibi kk elektrolitlerin transmembranz hareketinin

oluturduu konduktivite deiikliklerinin llmesine dayanr

Diyalizatta konduktivite deiiklii llr

Sodyum klirensi hesaplanr(re klirensine eit veya biraz dk)

K x T / V

(Total vcut suyunun belirlenmesi sorunludur)

Solt Temizlenme ndeksi

Diyaliz esnasnda temizlenen total re miktar, harcanan diyalizatn volm ile diyalizattakire konsatrasyonuna baklarak yaplan direkt lm yntemidir

AvantajKt/Vyi anlaml olarak deitirebilen

re konsantrasyonundaki deiikliklerden etkilenmedii iin

baz aratrmaclar tarafndan tercih edilmektedir

3.1 Pre ve postdiyaliz kan rnekleri ayn seansta alnmaldr

3.2 Prediyaliz kan rnei diyaliz balamadan alnmaldr

3.3Postdiyaliz kan rnei, kan akm hz100 ml/dkya drldkten sonra alnmaldr

Klavuz 3

3.4Bir alternatif metod, postdiyaliz rnek alnmadan nce diyalizat akmn 3 dk durdurulmaldr

Kan rnei Alma Yntemleri

(BUNun diyalizat knn artt dnem)

4.1 Minimal yeterli doz

4.2 Hedef doz

4.3

Kr 2 ml/dk/1.73m2 olanlarda spKt/V azaltlabilir. Bu gruptaki hastalarda hedef doz, minimum dozdan en az %15 fazla olmaldr

Klavuz 4 Minimal Yeterli Hemodiyaliz

Kr (renal klirens): 3 ayda bir llmelidir

Kr

Kadn hastalarVcut kitlesi kk hastalar

Malntrisyonlu hastalarAklanamayan kilo kayb olan hastalar

MNMAL DOZARTIRILMALI

Hiperfosfatemili hastalarKronik volm yk olan hastalar

DYALZ SIKLIIARTIRILMALI

HemofiltrasyonHemodiyafiltrasyon

DOZ HEDEFAYNI

2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Klavuzu

zel Hasta Gruplar in neriler

5.1

HD reetesinin UF kompenenti, volemik ve normatansif hastaya ulamay amalamaldr. Bu da sodyum ve sv kstlamas, yeterli UF ve diretiklerin kullanm ile salanabilir

5.2Gnlk sodyum alm, 5 gr NaClden az olmaldr (2 gr veya 85 mmol Na+2)

5.3

Sodyum profili veya yksek diyalizat sodyum konsantrasyonu ile artm pozitif sodyum dengesinden saknlmaldr

Klavuz 5 Volm ve Kan Basnc Kontrol

6.1Hemodiyaliz hastalarnda RBFnun korunmasncelikli aba olmaldr

Klavuz 6Rezidel Bbrek Fonksiyonunun

Korunmas

Rezidel Bbrek re Klirensi (Rkl)

Rkl = drar resi x drar hacmi (ml/dk) / Plazma resi x drar toplama sresi

Total Kt/V = Kt/V (h