diabetes mellitus 1

Dr. Walderedo Gutiérrez

MEDICINA INTERNA DE FARRERAS 1

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

1.- DMID de diagnostico reciente 2.- DMID en tratamiento 3.- Bombas de perfusión de insulina 4.- DMNID tratada con insulina 5.- DMNID: insulina, hipo-glicemiantes orales

o ambas.

Consideraciones de 5 aspectos distintos para la utilización clinica de la INSULINA.-

1.- DMID de diagnostico reciente El paciente –niño, adolescente, adulto joven– suele

presentar un cuadro clínico florido y, en muchas ocasiones, cetonuria.

Se administrará insulina simple cada 6 h antes de cada ingestión en dosis que dependerán de la intensidad de la hiperglucemia y de los controles.

Inicialmente se utiliza una dosis de 0,6-0,7 U/kg de peso repartidas en 4 tomas.

A las 24-48 h de iniciada la insulinización la cetonuria desaparece y se puede proceder a la administración de insulina intermedia por la noche

El tratamiento inicial de la DMID debe reservarse a centros hospitalarios que dispongan de unidades de diabetes especializadas.


2.- DMID en tratamiento.- Después de 10 a 15 años de diagnostico las

necesidades son de 0,7-0,9 U/kg A los 20 años y mas de evolución de 0,6-0,8

U/kg. El 10% de estos pacientes tienen un

comportamiento con hiperglucemias que no tienen ninguna lógica y son difíciles de regular metabólicamente.


2.- DMID en tratamiento.- Pacientes difíciles de regular metabólicamente

algunas causas pueden ser: a) falta de cuantificación de los hidratos de

carbono de la dieta b) variaciones demasiado bruscas en el ajuste de

insulina; c) ejercicio físico de competición. d) erraticidad en la absorción de la insulina

subcutánea e) problemas emocionales; estrés agudo y

crónico.


3.- Bombas de perfusión de insulina.- Constituyen una alternativa terapéutica en los

pacientes afectos de DMID permite imitar mejor la secreción endógena de

insulina (pancreas) El único riesgo importante es la hipoglucemia

nocturna, No se aconseja su empleo por personas que

viven solas. Los pacientes que usan deben tener un

entrenamiento en el hospital antes de hacerlo en su domicilio.


4.- DMNID tratada con insulina.- Estos pacientes tienen cierto grado de

reserva insular pancreática Junto con los hábitos de vida saludable da

estabilidad a la diabetes El tratamiento se hace con 2 dosis de insulina

intermedia al día, inyectada antes del desayuno y de la cena.

La dosis inicial diaria de insulina es baja, de alrededor de 0,3 U/kg de peso.


5.- DMNID: insulina, hipoglucemiantes orales o ambos.- Una forma mixta de tratamiento

Una dosis de insulina intermedia al acostarse (por lo general, 16-24 U de NPH)

y una sulfonilurea (habitualmente glipizida) en dosis fraccionadas durante el día.


a) En pacientes relativamente jóvenes (30-50 años) y no obesos, en primera instancia debe considerarse la insulina si el control metabólico no es óptimo con dieta sola.

b) En pacientes de edad avanzada y, sobre todo, en los que viven solos o sin compañía de personas jóvenes, los hipoglucemiantes orales deben considerarse los fármacos de elección.

c) En pacientes obesos (la insulinorresistencia es importante) la elección es dosis elevadas de insulina, dieta, reducción calórica y el ejercicio físico.

Elección de la terapéutica en pacientes con reserva pancreática.-

Ante la duda de usar insulina o hipoglucemiantes orales en pacientes obesos es a favor de la medicación oral

Porque conseguir pacientes obesos tratados con insulina y se mantengan normoglucémicos y pierdan peso al mismo tiempo es algo extremadamente difícil en la experiencia.

Lo fundamental en estos pacientes es disminuir su resistencia a la insulina mediante la dieta de reducción calórica y el ejercicio físico.

Utilización clínica de la INSULINA.-

HIPOGLUCEMIA.-Constituye la complicación más frecuente del tratamiento con insulina y es la consecuencia de una dosificación excesiva.

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son básicamente de dos tipos, las causadas por:

A)La baja concentración de glucosa que llega al SNC (confusión, conducta anómala, cefalea, manifestaciones neurológicas, diplopía, convulsiones.

B)Por activación del sistema nervioso vegetativo, el cual –mediante la liberación de adrenalina– provoca vasoconstricción, sudación profusa, taquicardia, etc.

COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA.-

1.- HIPOGLUCEMIA 2.- ALERGIA A LA INSULINA 3.- PROBLEMAS LOCALES 4.- EDEMA INSULÍNICO


1.- HIPOGLUCEMIA.- Los pacientes con circulación cerebral normal, sobre todo

cuando están relativamente habituados a las hipoglucemias, pueden no presentar manifestaciones clínicas con cifras muy bajas, incluso de 30 mg/dL

La hipoglucemia ocasiona no sólo la liberación de adrenalina, sino también la movilización de otras hormonas de contrarregulación, como hGH, glucagón, ACTH y cortisol.

La hipotermia es frecuente durante la hipoglucemia y puede constituir un dato de ayuda en el diagnóstico diferencial de un paciente comatoso

para casos de hipoglucemias graves se administra 1 mg de glucagón por vía intramuscular o subcutánea y la conciencia se recupera a los 5-10 min..


2.- ALERGIA A LA INSULINA.- Puede ser hipersensibilidad retardada e

hipersensibilidad inmediata 3.- PROBLEMAS LOCALES: Son las infecciones, la lipoatrofia y la lipohipertrofia 4.-EDEMA INSULÍNICO.- Constituye una

complicación relativamente frecuente. La presbiopía insulínica no es más que el mismo

fenómeno, pero localizado en el cristalino y produce disminución de la agudeza visual.


El ejercicio agudo en pacientes bien controlados promueve la captación celular de glucosa por parte del musculo.

El ejercicio agudo en pacientes mal compensados (hiperglucemia franca en presencia de concentraciones bajas de insulinemia) provoca un aumento rápido de cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres en plasma.

El ejercicio debería llevarse a cabo en el período posprandial siempre que sea posible

El ejercicio crónico origina aumentos en la sensibilidad a la insulina, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de la DMNID, en ocasiones con excelentes resultados

Así, pacientes sedentarios con sobrepeso y de edad media (50-60 años) pueden conseguir controlar su hiperglucemia sólo con dieta y actividad física regular de 3 a 4 horas diarias.

EJERCICIO FISICO EN LA DIABETES Mellitus.-

INFECCIONES.-Las infecciones constituyen una causa frecuente de descompensaciones de la diabetes, debido a que en general aumentan de manera franca los requerimientos de insulina, a pesar de que el paciente ingiera menos cantidad de alimentos.

El incremento de las necesidades de insulina se debe fundamentalmente al aumento de la secreción de cortisol y glucagón.

se les debe administrar alimentos de fácil digestión (sémolas, purés, compotas de frutas sin azúcar, yogur, requesón,

Si aparece cetonuria persistente, acompañada de glucosuria franca, debe procederse a la sustitución de la dosis habitual de insulina intermedia o retardada por 4 dosis de insulina simple.

La dosis total de insulina tiene que ser un 20-30% superior a la que se esté utilizando y la pauta debe mantenerse mientras dure la cetonuria y/o la fiebre no controlada.

Tratamiento de la diabetes mellitus en situaciones especiales.- Infecciones, cirugía y embarazo

CIRUGÍA.-Las dos causas principales que originan dificultades en el control de la diabetes son:

El ayuno transitorio al que deben ser sometidos los pacientes que van a ser operados bajo anestesia general,

El estrés quirúrgico que produce fuerte elevación de catecolaminas y cortisol

Los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales que deben ser operados suprimirán esta medicación 1-3 días antes.

Se practicarán glucemias de control el día previo a la intervención y antes de entrar en el quirófano..

Tratamiento de la diabetes mellitus en situaciones especiales.- CIRUGIAS

EMBARAZO.- El lactógeno placentario y los estrógenos aumentan de forma notable durante el embarazo y,

Junto con las elevaciones de cortisol, tiroxina, progesterona y prolactina son responsables del incremento de la producción de insulina endógena como consecuencia de la situación de insulino-rresistencia creada.

El embarazo actúa sobre el metabolismo hidrocarbonado y, cuando las alteraciones que provoca sobrepasan determinado límite origina diabetes gestacional.

Tratamiento de la diabetes mellitus en situaciones especiales.- EMBARAZO

EMBARAZO.- La hiperglucemia materna produce hiperinsulinismo fetal (el páncreas está completamente desarrollado a las 12 semanas de gestación),

De modo que el binomio hiperglucemia-hiperinsulinismo favorece la síntesis de glucógeno, grasas y proteínas y, en consecuencia, diversos órganos fetales (hígado, corazón, grasa subcutánea, etc.) crecerán en exceso, con aparición de macrosomía fetal.

Los recién nacidos en estas condiciones tienen además otros riesgos, como la hipoglucemia o la hipocalcemia.

La PTGO debe practicarse por primera vez alrededor de la 20a semana y constituye el único procedimiento diagnóstico de seguridad.

En las gestantes que presenten factores de riesgo la prueba está formalmente indicada, después de asegurarse de que la glucemia basal es normal.

Tratamiento de la diabetes mellitus en situaciones especiales.- EMBARAZO

a) estimulando directamente la secreción de insulina;

b) limitando los efectos de la insulina sobre los tejidos diana;

c) inhibiendo la gluconeogénesis; d) inhibiendo la secreción de hormonas de

contrarregulación; e) retardando la elevación posprandial de

glucosa, y f) inhibiendo la formación de sorbitol a partir

de la glucosa.

OTROS FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS.- Pueden actuar de 6 formas

SULFONILUREAS.- Tienen un efecto agudo sobre la producción

de insulina de las células beta pancreáticas, actuando en la primera fase de secreción de insulina pero no en la segunda.

Las sulfonilureas actúan sobre la pared celular de las células beta y promueve la extrusión de los gránulos de secreción de insulina.

El efecto secretor de las sulfonilureas es progresivamente menor en la administración crónica.

OTROS FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS.-

SULFONILUREAS.- Las acciones extra-pancreáticas son de

diferentes tipos; las más importantes son: Potenciación del efecto de la insulina sobre el

transporte de los hidratos de carbono en el músculo y el tejido adiposo.

En el hígado aumento de la glucólisis, la disminución de la gluconeogénesis y la potenciación de la síntesis de glucógeno.

Las sulfonilureas sólo son efectivas en clínica cuando existen suficientes islotes pancreáticos intactos que puedan responder.


Fármaco Nombre comercial Dosis diaria Primera generación Tolbutamida Rastinón® 0,5-1,5 g Clorpropamida Diabinese® 0,1-0,5 g Segunda generación Glibenclamida Euglucón 5®, Daonil® Norglicem-5® 2,5-15 mg Gliclazida Diamicrón® 80-240 mg Glipentida Staticum® 2,5-15 mg Glipizida Minodiab®, Glibenese® 2,5-15 mg


SULFONILUREAS.- La tolbutamida tiene vida media corta (5 h) La clorpropamida presenta una absorción

lenta y una vida media larga (36 h); La glibenclamida tiene vida media de 12 h La glipizida es la de acción más corta,

seguida de la gliclazida. El efecto clínico de las sulfonilureas es

claramente superior si se toman 30 min antes de las comidas, especialmente las de acción corta y la glibenclamida


SULFONILUREAS.- Son ineficaces en la DMID, en pacientes

pancreatectomizados y, en general, en cualquier diabético con escasa o nula reserva insular pancreática.

Se desaconseja su empleo en el embarazo, en la cirugía y en los pacientes con insuficiencia renal avanzada.

No deben utilizarse como sustitutos de la dieta, se han mostrado tan eficaces como la insulina en los primeros años de diagnóstico de la DMNID cuando la hiperglucemia es inferior 200 mg/dL y el paciente presenta sobrepeso.


SULFONILUREAS.- En la práctica clínica las sulfonilureas deben

utilizarse en general como primer fármaco en la DMNID (especialmente si no cursa con obesidad),

Las interacciones medicamentosas de las sulfonilureas las más importantes se producen con el alcohol y el ácido acetilsalicílico.

Estas interacciones pueden provocar graves hipoglucemias.


BIGUANIDAS.- Estos fármacos ejercen su efecto principal

sobre la utilización periférica de la glucosa y, a diferencia de las sulfonilureas, no aumentan la secreción pancreática de insulina.

En pacientes con DMNID es parecido al de las sulfonilureas, con la ventaja adicional de que producen una reducción moderada de peso

Su principal indicación la constituyen: los obesos y los pacientes con trastornos lipídicos, ya que disminuyen las LVDL.


BIGUANIDAS.- Tienen el alto riesgo de una complicación muy

grave, la acidosis láctica, que tiene un 50% de mortalidad global.

Las biguanidas no deben utilizarse en: pacientes diabéticos con tendencia a la cetosis Embarazadas y ancianos Complicaciones agudas Casos de retinopatía En la insuficiencia renal En la enfermedad cardiovascular grave En las deficiencias de vitamina B12 hierro y ácido

fólico.


BIGUANIDAS.- El alcohol interacciona potenciando el efecto

hiperlactacidémico de las biguanidas y, por tanto, debe ser evitado.

Los únicos efectos secundarios significativos de las biguanidas son los gastrointestinales. Como ser anorexia, náuseas, sabor de boca metálico, distensión abdominal y diarrea.


INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOCIDASA.- La acarbosa ha sido el único comercializado. Su efecto consiste en retrasar la digestión de

disacáridos, dextrinas y almidón. La acarbosa disminuye la glucosa plasmática

después de la ingestión de hidratos de carbono, tanto en la DMID como en la DMNID.

Su indicación principal la constituyen los pacientes con DMNID que tienen glucemias posprandiales elevadas.

Los efectos secundarios flatulencia, distensión abdominal y diarrea.


A) CETOACIDOSIS DIABÉTICA. B) COMA HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

NO CETÓSICO (CHHNC) C) ACIDOSIS LÁCTICA

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

A) MICROANGIOPATICAS.- Son la retinopatia y nefropatía.

B) MACROANGIOPATICAS.- La ateroesclerosis C) NEUROPATICAS.-

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Gracias !!!

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