diabetes regional expert annual meeting santo … 12-13-novo...paradigma 3 el inicio del cambio 5.-...

DiabetesRegionalExpertAnnualMeeting

Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019

el CICPara Vivir Más y Mejor

Santo DomingoRepública DominicanaAbril 12 y 13 del 2019

Preámbulo



Diabetes Mellitus tipo 2

Cinco paradigmas que enmarcan 20 años1999-2019de evolución del glucocentrismo hacia el cardiocentrismo

Paradigma 1El Drama de la DMT2


Con excepción de algunas regiones (1), la DMT2 a nivel global muestra una prevalencia creciente asociada a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerosa -cerebral, coronaria y periférica-, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal (2).

En Lat-Am el escenario que envuelve a la DMT2 es aún más grave que en el resto del mundo, especialmente por su prevalencia creciente y la incidencia alarmante de daño cardio-renal (2).

1.- Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2017; 376:1407-1418

2.- Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971

Radio de Riesgo -RR- de Mortalidad Renal, Cardiaca y Cerebral en México. 2004-2014

181614121086420

35

-59

añ

os

RR 13.911.5-16.9

60

-74

añ

os

RR Renal

≥20

RR 4.63.5-6.8

RR 4.63.0-7.1

RR 3.43.0-3.9

RR 3.32.6-4.1

RR Cardiaco

RR Cerebral

RR 31.124.2-39.8


Moridificado de Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971

Paradigma 2El Glucocentrismo

3.- DCCT/EDIC trial. N Engl J Med. 2005; 353:2643-2653

4.- Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412


El control glucémico, amén de evitar las complicaciones agudas y los síntomas de la hiperglucemia, reduce significativamente la incidencia de complicaciones crónicas de la microcirculación -retinopatía, nefropatía y neuropatía- (3).

Este paradigma establecido originalmente para la DMT1 y el tratamiento con insulina actualmente también es válido para la DMT2 y sus tratamientos orales “clásicos” (4).

Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412


Radio de Riesgo -HR- de Microangiopatía en el estudio UKPDS

Ra

dio

de

Rie

sg

o H

.R

0.5

1.0

10

37% de reducción

por 1% de Hb A1c


Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412

Paradigma 3El Inicio del Cambio

5.- Jay S Skyler et al. Diabetes Care.2009; 32:187-192


A diferencia de las complicaciones crónicas de la microcirculación, el control glucémico intensivo de la DMT2 no reduce significativamente la incidencia de complicaciones crónicas de la macrocirculación -enfermedad cardiovascular aterosclerosa- ni de insuficiencia cardiaca-; ambas primeras causas de muerte en DMT2 (4).

Esta paradoja glucocéntrica -UKPDS- fue confirmada en los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT (6).

Reducción de Macroangiopatía en el estudio UKPDS

Ra

dio

de

Rie

sg

o H

.R

0.5

1.0

10

14% de reducción

por 1% de Hb A1c


Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412

Jay S Skyler et al. Diabetes Care. 2009; 32:187-192


1

Reducción Intensiva vs Standard de A1cDesenlace Cardiovascular No Fatal y Fatal

ACCORD

ADVANCE

VADT

0.9:0.78-1.04

0.94:0.84-1.06

0.84: 0.74-1.05

0.90.80.70.60.5



1

Reducción Intensiva vs Standard de A1cDesenlace Fatal

ACCORD

ADVANCE

VADT

1.22: 1.01-1.46

0.93:0.83-1.06

1.07: 0.81-1.42

0.90.80.70.60.5



Paradigma 4El Adios al Glucocentrismo

6.- Nissen SE et al.N Engl J Med. 2007; 356:2457-2471

7.- FDA. 2008. Guidelines for the Industry


El impacto de la paradoja glucocéntrica se magnificó toda vez que ciertas moléculas excelentes para el control glucémico -vg. rosiglitazona- se asociaron a un incremento significativo del riesgo de complicaciones macrovasculares -muerte cardiovascular e infarto miocárdico- (6).

En el año 2008, dicho hallazgo fue el detonante para iniciar el cambio en el enfoque glucocéntrico de la investigación terapéutica en DMT2 (7).

Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471


1.3Rosiglitazona vs placebo o comparador activo

Muerte Cardiovascular o Infarto Miocárdico

H.R 1.43: 1.03-1.98

…the ultimate value of antidiabetic therapy is the reduction of

the complications of diabetes, not improvement in a laboratory

measure of glycemic control -A1c-…

Steven E Nissen

Cardiólogo 1.81


Paradigma 5El Cardiocentrismo

8.- Morales-Villegas E et al. SF J Diabetes Endocrin. 2017;2:1-12


Hoy el paradigma glucocéntrico evolucionó a uno cardionefrocéntrico…en DMT2 ciertas moléculas de nuevas clases terapéuticas -AR-GLP1 e I-SGLT2- más allá del control glucémico eficaz y seguro, reducen significativamente la incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerosa, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal… (8).

Sin duda, dicha evolución hacia la prevención cardiorenal constituye un nuevo hito en la terapéutica de la DMT2.

20

13

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a

Panorama de el Quinquenio de Oro de los “anti-diabéticos”

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RM

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INA

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glu

de

c

Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019


Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).

El PasadoEl PresenteEl Futuro20 Años desde Steno 2

9.- Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2018; 379:633-644

10.- Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622

11.- Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393

12.- Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591


Recientemente, Rawshani (9) y colsconfirmaron el hallazgo de Gaede (10-12) “el control precoz, óptimo y sostenido de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular no glucémicos se asocia a una compresión muy significativa del riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular aterosclerosa”, no así de insuficiencia cardiaca (9).

Esta tendencia podría fortalecerse con el uso de las nuevas moléculas con efecto normoglucemiante y cardionefroprotector.

Nicolas Steno

1638-1686


Peter Gaede et al. Lancet.1999; 353:617622


Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393

Reducción del Riesgo de MACE, Muerte Total y Muerte Cardiovascular en Steno 2

-90-80-70-60-50-40-30-20-100

7.8

añ

os

13

.3 a

ño

s

-100

MACE

Reducción Riesgo Relativo 54%HR 0.460.24-0.73

HR 0.5411.5-16.9

Muerte Total

Reducción Riesgo Relativo 46%

HR 0.410.24-0.73

Muerte Cardiovascular

Reducción Riesgo Relativo 59%


Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622




Wheter newer and more expensivediabetes treatments would have additionalbeneficial long-term effects or risksremains to be determined…


DiabetesMellitus 2



Un Decenio2008 a 2018 Dorado en Investigación

Un Quinquenio2013 a 2018Dorado de Evidencia

Objetivo



Revisar el origen, la evolución, el significado, el impacto y el futuro de 10 años de investigacion y 5 de evidencia clínica en Diabetes Mellitus tipo 2


Consultante, Conferencista e Investigador

Colaboraciones

. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)



Material disponible en:

www.academiaelcic.com


Agenda



2007. El detonante2008. El efecto2013. El inicio y la saga2018. El impacto2019. El presente-futuro

2007



El Detonante

Metanálisis 2007 de rosiglitazona vs placebo o comparadores activos

1.3Rosiglitazona vs placebo o comparador activo

Muerte Cardiovascular o Infarto Miocárdico

H.R 1.43: 1.03-1.98

…the ultimate value of antidiabetic therapy is the reduction of

the complications of diabetes, not improvement in a

laboratory measure of glycemic control -A1c-…

Steven E Nissen

Cardiólogo 1.81


2008



El Efecto

La Guía FDA para la Industria Farmacéutica en la Evaluación de Terapias Antidiabéticas

http://www.fda.gov/downloads/D

rugs/GuidanceComplianceRegul

atoryInformation/Guidances/uc

m071627.pdf

8 páginas


…ya que has demostrado en estudios de

fase II y III que tu fármaco/biológico es

eficaz para el control de la hiperglucemia

…ahora demuestra que tu fármaco,

cardiovascularmente, al menos es tan

seguro como el placebo…

U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation

and Research -CDER-. December 2008


Selección

. DM2 A1c ≥7%

. ECA o FRECA

SoC

Tratamiento SoC: DM2, ECA y/o FRECA

. A1c <7% con diferencia <0.3% entre el

brazo placebo y el brazo activo

SoC + Placebo

SoC + Activo

Fármaco o Biológico

Placebo

SoC: Standar of Care

MACE: Mayor Adverse Cardiovascular Events


and Research -CDER-. December 2008

MACE

. Muerte CV

. Infarto cardiaco

. Infarto cerebral

MACE

Objetivo 1º

. Comité

Independiente


Regla F.D.A. Riesgo de MACE vs placebo o comparador activo

1.3 1.81.0No-Inferior Inferior -condicionado- Inferior -rechazado-Superior


and Research -CDER-. December 2008 el CIC

Para Vivir Más y Mejor


H.R para 3 MACE

2013-18



El Inicio y la saga

Clases terapéuticas 4, moléculas 13, individuos incluidos 128,477 y un resultado que cambio el paradigma glucocéntrico

20

13

SA

VO

R-T

IMI

53

Sa

xa

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pti

na

20

15

EL

IXA

Lix

ise

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tid

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15

EM

PA

-RE

G

Em

pa

gli

flo

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17

EX

CS

EL

Ex

en

ati

da

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17

CA

NV

AS

Ca

na

gli

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20

16

LE

AD

ER

Lir

ag

luti

da

20

17

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AIN

6

Se

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ag

lip

tin

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glu

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c




0.7

Eficaz Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

Ineficaz/Inseguro

0.60.5 1.4 1.5 1.6

Saxagliptina

Alogliptina1.0: 0.89-1.12

0.96: 0.76-1.16

0.98: 0.89-1.09Sitagliptina

Lixisenatida

Liraglutida 0.87: 0.78-0.97

1.02: 0.89-1.17

0.91: 0.83-1.00Exenatida

0.74: 0.58-0.95Semaglutida

Empagliflozina

Canagliflozina 0.86: 0.75-0.97

0.86: 0.77-0.99

Albiglutida 0.78: 0.63-90

Linagliptina 1.02: 0.89-1.17

0.93: 0.84-1.03

0.83: 0.73-0.95

Pa

no

ram

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en

era

l 20

13

-20

18

Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019el CICPara Vivir Más y Mejor

Dapagliflozina. 3 MACE: no inferior

. 2 MACE: superior

A1cInvalidez:. ↓ Retinopatía

. ↓ Nefropatía

. ↓ Neuropatía

2008ECV

Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico

. ↓ Infarto cerebral

. ↓ Muerte cardiovascular

. ↓ Hospitalización ICC

. ↓ Progresión ERC

2018

EMPA-REG 2015

LEADER 2016

SUSTAIN-6 2017

CANVAS 2017

HARMONY 2018

DECLARE 2018

Actualizado de Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2


20

13

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53

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16

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AD

ER

Lir

ag

luti

da

20

17

SU

ST

AIN

6

Se

ma

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a

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EX

AM

INE

Alo

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na

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CO

S

Sit

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tin

a


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18

HA

RM

ON

Y

Alb

iglu

tid

a

20

18

CA

RM

EL

INA

Lin

ag

lip

tin

a

DE

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AR

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58

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zin

a2

01

8

20

17

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VO

TE

Ins

uli

na

de

glu

de

c




I-DPP4



SAVOR - SaxagliptinaEXAMINE - AlogliptinaTECOS - SitagliptinaCARMELINA - Linagliptina

0.7

Eficaz Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

Ineficaz/Inseguro

0.60.5 1.4 1.5 1.6

Saxagliptina

Alogliptina

1.0: 0.89-1.12

0.96: 0.76-1.16

0.98: 0.89-1.09Sitagliptina

Linagliptina 1.02: 0.89-1.17

Panorama de los estudios con I-DPP4el CICPara Vivir Más y Mejor

Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326

White WB et al. N Engl J Med. 2013; 369:1327-1335

Green JB et al. N Engl J Med. 2015; 373:232-242

Rosenstock J. JAMA. 2018; on line November 9

Placebo

2.8

4%

3%

2%

1%

0%

5%

Incidencia % Hospitalización por ICCel CICPara Vivir Más y Mejor

Saxagliptina

3.5

Placebo

2.9

Alogliptina

3.1

Placebo

3.1

Sitagliptina

3.1

Placebo

6.5

Linagliptina

6.0HR 1.27

P 0.007HR 1.07

P NS

HR 1.00

P NS

HR 0.90

P 0.26

Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326

White WB et al. N Engl J Med 2013;369:1327-1335

Green JB et al. N Engl J Med. 2015 373:232-242

Rosenstock J et al. JAMA. 2018. On line Nov 9

I-DPP4



Los I-DPP son fármacosseguros en la esferacardiovascular*, no asociados a hipoglucemia nia incremento de peso

* Saxagliptina en el estudio SAVOR incrementó 27% el riesgo relativo de hospitalización por ICC

AR-GLP1



ELIXA - LixisenatidaLEADER - LiraglutidaSUSTAIN 6 - SemaglutidaEXSCEL - ExenatidaHARMONY - Albiglutida

0.7

Eficaz Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

Ineficaz/Inseguro

0.60.5 1.4 1.5 1.6

Lixisenatida

Liraglutida

Semaglutida

Exenatida LE

Panorama de los estudios con AR-GLP1

1.02: 0.89-1.17

0.87: 0.78-0.97

0.74: 0.58-0.95

0.91: 0.83-1.00


Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257

Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322


Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239

Hernández AF et al. Lancet. 2018; 392:1519-1529

Albiglutida 0.78: 0.68-0.90

Placebo

1.9

13.0 608/4668

14.9694/4672

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

12.0%

14.0%

Inc

ide

nc

ia %

de

l d

es

en

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e p

rim

ari

oel CICPara Vivir Más y Mejor

Estudio LEADER

Desenlace 1º 3 MACE

RRR 13%

RRA 1.9%

P <0.001 no inferioridad

P 0.01 superioridad

NNT 52/3.5 años

MACE/año 3.9 y 3.4%

LiraglutidaMarso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322

Liraglutida

Placebo

Placebo

1.3

4.7 219/4668

6.0278/4672

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

12.0%

14.0%

Inc

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ia %

de

mu

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as

cu

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Estudio LEADER

Muerte Cardiovascular

RRR 22%

RRA 1.3%

P 0.007

NNT 76/3.5 años

Liraglutida


Liraglutida

Placebo

6.6108/1648

8.9146/1649

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

2.3

Inc

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de

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en

lac

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rim

ari


Semaglutida

Placebo

Estudio SUSTAIN 6


RRR 26%

RRA 2.3%


P 0.02 superioridad

NNT 43/2.1 años


12.0%

14.0%

Placebo SemaglutidaMarso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:1834-1844

1.627/1648

2.744/1649

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

1.1

Inc

ide

nc

ia %

de

str

ok

e


Semaglutida

Placebo

Estudio SUSTAIN 6

Stroke

RRR 29%

RRA 1.1%

P 0.04

NNT 90/2.1 años

12.0%

14.0%

Placebo SemaglutidaMarso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:1834-1844

Placebo

2.0

7.0 338/4731

9.0428/4,732

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

12.0%

14.0%

Inc

ide

nc

ia %

de

l d

es

en

lac

e p

rim

ari


Estudio HARMONY


RRR 22%

RRA 2.0%


P 0.0006 superioridad

NNT 50/1.6 años


Albiglutida

Albiglutida

Placebo


Placebo

1.0

4.0 181/4731

5.0240/4,732

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

12.0%

14.0%

Inc

ide

nc

ia %

de

in

fart

o m

ioc

árd

ico


Estudio HARMONY

Infarto miocárdico

RRR 25%

RRA 1.0%

P 0.0005

NNT 100/1.6 años

Albiglutida

Albiglutida

Placebo


AR-GLP1


el CICPara Vivir Más y Mejor Entre los AR-GLP2

Liraglutida, Semaglutida y Albiglutida reducen el 3 MACE; así mismo, Liraglutida reduce MCV, Semaglutida reduce stroke y Albiglutida reduce infartomiocárdico

* Albiglutida es un AR-GLP1 no comercializado en la actualidad

I-SGLT2



EMPA-REG - EmpagliflozinaCANVAS - CanagliflozinaDECLARE - Dapagliflozina

0.7

Eficaz Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

Ineficaz/Inseguro

0.60.5 1.4 1.5 1.6

Empagliflozina

Canagliflozina

Dapagliflozina. 3 MACE: no inferior

. 2 MACE: superior

Panorama de los estudios con I-SGLT2

0.86: 0.77-0.99

0.86: 0.75-0.97

0.93: 0.84-1.03

0.83: 0.73-0.95


Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128

Neal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657

Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10

1.6

10.5 490/4687

12.1282/2333

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

12.0%

14.0%

Inc

ide

nc

ia %

de

l d

es

en

lac

e p

rim

ari


Empagliflozina

Placebo

Estudio EMPA-REG


RRR 14%

RRA 1.6%


P 0.04 superioridad

NNT 62/3.1 años


Placebo EmpagliflozinaZinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128

2.2

3.7 172/4687

5.9137/2333

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

12.0%

14.0%

Inc

ide

nc

ia %

de

mu

ert

e c

ard

iov

as

cu

lar


Empagliflozina

Placebo

Estudio EMPA-REG

Muerte cardiovascular

RRR 38%

RRA 2.2%

P <0.001

NNT 45/3.1 años

Placebo EmpagliflozinaZinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128

20.0

15.0

10.0

05.0

00.0

25.0

30.0

35.0

Inc

ide

nc

ia e

ve

nto

s p

or

10

00

pa

cie

nte

s-a

ño

31.4

26.9

4.6el CIC


Canagliflozina

Placebo

Estudio CANVAS


RRR 14%

RRA 4.6/1000/año


P 0.0158 superioridad

NNT 21/1000/año

MACE/año 8.7 y 7.4/1000/año

Placebo CanagliflozinaNeal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657

8.80 756/8582

9.36803/8578

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

0.56


Dapagliflozina

Placebo


Estudio DECLARE

Desenlace 1ºA 3 MACE

RRR 7%

RRA 0.56%


P 0.17 superioridad

NNT 178/4.2 años


Inc

ide

nc

ia %

de

l d

es

en

lac

e p

rim

ari

o

12.0%

14.0%

Placebo Dapagliflozina

4.85 417/8582

5.78496/8578

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%

0.9


Inc

ide

nc

ia %

de

mu

ert

e c

v+

ho

sp

icc

12.0%

14.0%

Dapagliflozina

Placebo


Estudio DECLARE

Desenlace 1ºB 2 MACE

RRR 17%

RRA 0.9%

P 0.005

NNT 111/4.2 años

Placebo Dapagliflozina

I-SGLT2


el CICPara Vivir Más y Mejor Entre los I-SGLT2,

Empagliflozina reduce el 3 MACE y la MCV, Canagliflozina reduce sóloel 3 MACE y Dapagliflozina reduce sólo el 2 MACE -hospitalización por ICC en la cohorte con ECA-

Insulinas



DEVOTE - Degludec

0.8

8.5 325/3818

9.3356/3819

08.0%

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

10.0%In

cid

en

cia

% d

el

de

se

nla

ce

pri

ma

rio 12.0%

14.0%

Degludec

Glargina


Estudio DEVOTE


RRR 09%

RRA 0.8%


P NS superioridad

NNT 125/1.99 años

MACE/año 4.71 y 4.29%

Glargina DegludecMarso SP et al. N Engl J Med. 2017; 377:723-732

3.7280/187

eventos/

pacientes

6.25472/252

eventos/

pacientes04.0

03.0

02.0

01.0

00.0

05.0 2.5T

as

a d

e e

ve

nto

s/1

00

in

div

idu

os

/añ

o

06.0el CIC


Degludec

Glargina

Estudio DEVOTE

Desenlace 2o

Hipoglucemia severa

Rate Ratio 0.6 0.48-0.76

RRR 2.5/ 100 individuos/año

P <0.001 superioridad

Glargina DegludecMarso SP et al. N Engl J Med. 2017; 377:723-732

Insulinas



Degludec vs Glargina tiene similar seguridadcardiovascular y menorincidencia de hipoglucemia severa

2018



El Impacto

La EASD y la ADA en el 2018 emiten su Consenso para el tratamiento de la DMT2; este consenso fue seguidopor la ADA, el ACC y la AHA en el 2019


ADA, American Diabetes Association; EASD,

European Association for the Study of Diabetes

Davies MJ et al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033.

https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al.

Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-

018-4729-5

https://doi.org/10.2337/dci18-0033

https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes Davies MJ et

al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033; Davies MJ et al. Diabetologia

2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

MTF

ECA-ICC-ERC

HipoglucemiaAdiposidad



https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5



2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

MTF

ECA-ICC-ERC A-GLP11y/o

I-SGLT22

I-DPP4 si no en A-GLP1

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea

1: Liraglutida >Semaglutida > Exenatida

2: Empagliflozina > Canagliflozina

A1c > Meta

A1c > Meta



https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5



2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

MTF

ECA-ICC-ERC I-SGLT22y/o

A-GLP1


Insulina basal

Sulfonilurea

No glitazona

2: Empagliflozina > Canagliflozina si la TFG es apropiada ≥45 ml

3: No saxagliptina

A1c > Meta

A1c > Meta



https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5



2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

MTF


A-GLP1


Insulina basal

Sulfonilurea

No glitazona

2: Empagliflozina > Canagliflozina si la TFG es apropiada ≥45 ml

3: No saxagliptina si coexiste ICC

A1c > Meta

A1c > Meta



https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5



2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

MTF

Hipoglucemia I-DPP4

A-GLP1

I-SGLT2

Glitazonas

Otra clase

No sulfonilurea1

No insulina2

A1c > Meta

A1c > Meta


1: En caso necesario SU de 3ª generación

2: En caso necesario Degludec > Glargina


https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5



2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

MTF

Adiposidad A-GLP11y/o

I-SGLT22

I-DPP4 si no en GLP1

Insulina precaución

Sulfonilurea precaución

Glitazona precaución

1: Semaglutide > Liraglutida > Dulaglutida> Exenatida > Lixisenatida

2: Empagliflozina > Canagliflozina

A1c > Meta

A1c > Meta



https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

Sandeep R Das/Everett BM et al. J Am Coll Cardiol.

2018. doi.org/10.1016/J.jacc.2018.09.020


Sandeep R Das/Everett BM et al. J Am Coll Cardiol. 2018. doi.org/10.1016/J.jacc.2018.09.020

Individuo con DMT2 con ECA clínica

Foco Simultaneo en

. Estilo vida sano

. Anti-agregación plaquetaria

. Anti-hipertension

. Anti-hipercolesterolemia

. Anti-hiperglucemia: MTF 1o

Considerar adicionar:

AR-GLP1 o I-SGLT2

Con Beneficio Demostrado y

Basado en Empoderamiento

AR-GLP1 Otra clase I-SGLT2


. TA <130/<80 mmHg

. C-LDL <70 mg/dL

. A1c <7%

2019



El Presente-Futuro

. ADA 2019 SoC DM

. ACC/AHA 2019 PP

. ADA 2019 SoC DM update


Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

Armonización


Marzo 27 2019. Living Standard of Care in Diabetes


Secciones 9, 10 y 11:Basado en el estudio DECLARE, agrega

recomendación de Dapagliflozina en prevención

de ICC y nefroprotección en individuos con TFG

≥45 ml/min/1.73m2.

Sección 10:Basado en el estudio REDUCE-IT, agrega

recomendación -A- de Icosapent Etil en

prevención cardiovascular en individuos con DM

y riesgo o ECA en tratamiento óptimo con

estatinas y triglicéridos 135-499 mg/dL.

Actualización Marzo 27 2019

Actualización

MTF


A-GLP1


Insulina basal

Sulfonilurea

No glitazona

2: Empa > Cana > Dapa si la TFG es apropiada ≥45 ml

3: No saxagliptina

A1c > Meta

A1c > Meta




MTF


A-GLP1


Insulina basal

Sulfonilurea

No glitazona

A1c > Meta

A1c > Meta


2: Empa > Cana > Dapa si la TFG es apropiada ≥45 ml

3: No saxagliptina



Arnett DK and Blumenthal RS et al. Presented in the

Annual ACC Meeting, New Orleans, 17 Marzo 2019


A1c menos de 7%

Individuo con DMT2 sin ECA

Dieta Sana

COR: A


Ejercicio 150

COR:A

FRECA

COR: A

MTF 1o

COR: IIa

Si No

Sin FRECA Con FRECA

SoCI-SGLT2 y/o

AR-GLP1

Arnett DK and Blumenthal RS et al. Presented in the Annual ACC Meeting, New Orleans, 17 Marzo 2019

IIbA

Liraglutida

Riesgo Muerte

. MACE

Empagliflozina

Riesgo Muerte

. ICC-ERC

ECA

+

DM1-2

Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2

Riesgo - Aterotrombosis - Isquemia/Necrosis - Falla Cardiaca


2019



Concluyo

20

13

SA

VO

R-T

IMI

53

Sa

xa

gli

pti

na

20

15

EL

IXA

Lix

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a

20

15

EM

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G

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17

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20

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20

16

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20

17

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20

13

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20

15

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20

18

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20

18

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58

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a2

01

8

20

17

DE

VO

TE

Ins

uli

na

de

glu

de

c




En 5 años de resultados centrados en

desenlaces cardiovasculares (corazón,

cerebro y riñón) hoy, después de 15 años de

investigación, tenemos la opción de reducir

significativamente la morbi-mortalidad

macrovascular en los individuos con DMT2 y

riesgo de o con ECA-ICC-ERC, sin duda un

esfuerzo que ha valido la pena…

Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019el CICPara Vivir Más y Mejor


Material disponible en:

www.academiaelcic.com


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