diabetická nefropatie 2013
DESCRIPTION
Diabetic nephropathy. Lecture for GP´s. Czech language,TRANSCRIPT
![Page 1: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/1.jpg)
Diabetické onemocnění ledvin
Roman Kantor, B. Braun Avitum
Český Těšín, 22.5.2013
![Page 2: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/2.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 2
Dialyzační středisko v Třinci
1992 Dialyzační středisko 1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko) 2001 www.ledviny.cz 2005 spojení s Eurocare Slovensko 2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum 2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů,
![Page 3: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/3.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 3
Dialyzační středisko v Třinci
1992 Dialyzační středisko 1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko) 2001 www.ledviny.cz 2005 spojení s Eurocare Slovensko 2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum 2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů, T
![Page 4: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/4.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 4
Dialyzační středisko v Třinci
1992 Dialyzační středisko 1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko) 2001 www.ledviny.cz 2005 spojení s Eurocare Slovensko 2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum 2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů, Třinec
![Page 5: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/5.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Definice
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 6: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/6.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 6
Diabetická nefropatie - definice
Klinický syndrom vznikající v důsledku diabetu I i II v úvodu hyperfiltrace
PROTEINURIE PROGREDUJÍCÍ PORUCHA RENÁLNÍ FUNKCE HYPERTENZE
Diabetická retinopatie Diabetická neuropatie Aterosklerotické komplikace
![Page 7: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/7.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
5-10 let
15-20 let
20 let
Diabetická nefropatie průběh
![Page 8: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/8.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
220 g 240 g
Na velikosti záležíNormální ledvina váží 150 g
Nemoci se zvětšenými ledvinami:• Mnohočetný myelom • Hydronefróza• Amyloidóza • Carcinom • Polycystické ledviny
![Page 9: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/9.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 9
Diabetická nefropatie
Diabetická metabolická porucha Genetická predispozice
![Page 10: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/10.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Transforming Growth Factor Beta TGFβ
TGFß
Angiotensin II
Hyperglykémie
Extracellular matrix
Fibrosis
Huang Y, Et al. Kidney International 2006; 69: 1713-4.10
![Page 11: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/11.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Nodulární glomeruloscleróza Kimmelstiel-Wilson léze
11
![Page 12: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/12.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Jeden z pěti diabetických pacientů na dialýze nemá „klasickou“ patologii diabetické nefropatie Mají ischemickou nefropatii s nespecifickými cévními a intersticiálními změnami
Ritz E, Orth SR. N Eng J Med 1999; 341:1127-33.12
![Page 13: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/13.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 13
Diabetické onemocnění ledvin DKD (diabetic kidney disease)
diabetické onemocnění ledvin (DKD) > diabetická nefropatie
![Page 14: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/14.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Diabetic Nephropathy No
NephropathyDiabetic
Nephropathy
No Nephropathy
Type I Diabetes Type II Diabetes
Nebyl zjištěn rozdíl mezi glykemickou kontrolou těch co získali a co nezískali
DKD
Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.
Incidence proteinurie po 25 letech od diagnózy
14
![Page 15: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/15.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Diabetická nefropatie - Genetika
Rodinný výskyt Diabetičtí členové rodiny pacientů s diabetickou nefropatií mají vysokou
pravděpodobnost rozvoje DN
Rasový vliv Selhání ledvin je 5x častější u Afroameričanů, pokud mají člena rodina na
dialýze s DN Pima indiání – mají DN v 50% diabetu
15
![Page 16: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/16.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Výskyt
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 17: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/17.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 17
Výskyt
30% DM I typu 11% diabetiků (86 000 v ČR
2010 ) 29 000 snížená funkce
ledvin 41% zařazených do dialýzy
mělo DM (ne všichni DKD)
![Page 18: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/18.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Diagnostika a sledování
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 19: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/19.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 19
Průběh DKD u DM I. typu
![Page 20: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/20.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 20
Průběh DKD u DM I. typu
![Page 21: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/21.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 21
Diagnóza – z rutinního sledování diabetu
Parametry kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin) Krevní tlak Lipidové spektrum Nález na očním pozadí Ukazatele možné močové infekce (moč, močový sediment, kultivační nález) Albuminurie Proteinurie Renální funkce – eGF
![Page 22: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/22.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 22
Vyšetření proteinurie
1. Vyšetření ranního vzorku moči na poměr albumin/kreatinin – nejjednodušší skríninkovou metodou
2. vyšetření vzorku ze sběru moči za definovanou časovou periodu (noční), které je nejvýhodnější metodou pro dlouhodobé sledování
3. vyšetření vzorku z 24hodinového sběru moči
![Page 23: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/23.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 23
Vyšetření vylučování albuminu (proteinu) v moči
![Page 24: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/24.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 24
Diferenciální diagnóza mikroalbuminurie
Časná diabetická nefropatie Obezita Hypertenze Endoteliální dysfunkce Metabolický syndrom Ateroskleróza
![Page 25: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/25.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 25
Proč albuminurii sledovat?
![Page 26: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/26.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Kdy proteinurie není diabetickou nefropatií?
Kdy proteinurie vyžaduje biopsii? 26
![Page 27: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/27.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Podezření na nediabetickou nefropatii
Vznik do 5 let od diagnózy DM
Náhlý začátek proteinurie
Aktivní sediment
Onemocnění jiných orgánů
Serologie
ANA, Hep B, Hep C, HIV
Absence retinopatie nebo neuropatie
27
![Page 28: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/28.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 31
Sledování
![Page 29: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/29.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Léčba
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 30: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/30.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 33
Léčba – cíle
V iniciálních stadiích diabetického onemocnění ledvin snížení,
případně až normalizace albuminurie či proteinurie a prevence vzniku poruchy renální funkce.
V pokročilejších fázích se léčba zaměřuje na zpomalení progrese renální insuficience a snížení vysoké vaskulární morbidity a mortality nemocných
![Page 31: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/31.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 34
Léčba
Kontrola diabetu Léčba hypertenze Léčba hyperlipidemie Omezení příjmu bílkoviny Léčba přidružené močové infekce Léčba renální insuficience
![Page 32: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/32.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 35
Léčba – kontrola diabetu
Důsledná kontrola metabolické kompenzace (pomocí úrovně glykovaného hemoglobinu HbA1c; cílové hodnoty méně než 5,3%)
Riziko hypoglykemie
Ve stadiu renální insuficience kontraindikovány některé typy perorálních antidiabetik (m. j. deriváty sulfonylurey s převážně renální cestou eliminace, metformin).
![Page 33: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/33.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Diabetic Nephropathy No
NephropathyDiabetic
Nephropathy
No Nephropathy
Type I Diabetes Type II Diabetes
Nebyl zjištěn rozdíl mezi glykemickou kontrolou těch co získali a co nezískali
DKD
Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.
Incidence proteinurie po 25 letech od diagnózy
36
![Page 34: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/34.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 39
Léčba – kontrola diabetu – omezení PAD dle CKD
Při koncentraci S-Kr > 150 μmol/l jsou kontraindikovány biguanidy (metformin) pro riziko vzniku laktátové acidózy.
Zcela bezpečným perorálním antidiabetikem je gliquidon (Glurenorm) Při lehčím stupni CKD lze použít i glipizid (Minidiab), repaglinid (Novonorm) či
rosiglitazon (Avandia), který ale může způsobovat otoky.
![Page 35: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/35.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 40
Léčba
Kontrola diabetu Léčba hypertenze Léčba hyperlipidemie Omezení příjmu bílkoviny Léčba přidružené močové infekce Léčba renální insuficience
![Page 36: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/36.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Pathology
41
![Page 37: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/37.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 42
Léčba – kontrola hypertenze
![Page 38: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/38.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 43
Léčba – kontrola hypertenze
Cílová hodnota krevního tlaku méně než 130/80 mm Hg
v průběhu celých 24 hodin
domácí měření krevního tlaku.
U DM 1. typu zvyšování krevního tlaku od nástupu mikroalbuminurie jako sekundární důsledek vznikajícího postižení ledvin.
U diabetu 2. typu často předchází vzniku DKD
Retence natria → retence tekutin → hypertenze
![Page 39: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/39.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 44
Léčba – kontrola hypertenze – léky 1. volby
Základem léčby hypertenze u CKD jsou inhibitory ACE a ARB.
snížení TK, snížení intraglomerulárního tlaku =>snížení proteinurie.
můžeme zahájit ve všech stádiích CKD.
bezpečnější látky jsou považovány ACE inhibitory s duálním vylučováním (trandolapril, fosinopril).
Obezřetnosti po nasazení ACE inhibitorů je třeba při zvýšené koncentraci S-Kr
![Page 40: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/40.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 45
Léčba – kontrola hypertenze – léky 1. volby
V případě inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE-inhibitory) existují data, která svědčí pro jejich příznivý vliv již u normotenzních nemocných s diabetem obou typů a mikroalbuminurií.
diabetu 2. typu jsou k dispozici výsledky studií s podobným efektem především u
blokátorů receptorů typu 1 pro angiotensin II (AT1-blokátory, sartany).
Nežádoucí účinek: hyperkalemie a iniciální pokles renální funkce po nasazení, zvláštní obezřetnosti je třeba v případech podezření na renovaskulární hypertenzi.
![Page 41: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/41.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 46
Léčba – kontrola hypertenze – léky 1. volby
Při zahájení léčby je dobré pamatovat na tyto pravidla :
lék nasazovat u oběhově stabilních pacientů
nenasazovat současně nesteroidní antiflogistika pro riziko hypoperfúze ledvin
při snížené hydrataci je nutná obezřetnost při kombinaci s diuretiky
CAVE:kombinace těchto léků se spironolaktonem či amiloridem významně zvyšuje riziko hyperkalemie
diabetici mají větší sklon khyperkalemii při léčbě ACE inhibitory
při sklonu k významnější hyperkalemii je vhodná dieta s omezením draslíku, při kalemii nad 5,6 mmol/l ACE inhibitor vysadit
![Page 42: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/42.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Každé přidání ACEi AT1 blokeru (sartanu) antagonisty aldosteronu Diuretic
Nutno kontrolovat elektrolyty příští týden
Vysoký draslík Vysadit lék Nízkokaliová dieta Kličkové diuretikum Thiazidové diuretikum Povolit omezení soli
47
![Page 43: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/43.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 49
Léčba – kontrola hypertenze – ACE-ihibitory
Lé ba hypertenze (mg)čobvyklá/udr ovací ž
dávkaclearence 0,17–0,5 ml/s (%
udr ovací dávky)žclearence < 0,17 ml/s (% udr ovací dávky)ž
captopril 3x 25–50 50 <50
cilazapril 1x 2,5–5 50 <25
quinapril 1x 10–20 50 25
enalapril 2x 5–10 50 <25
fosinopril 1x 10–40 100 100
lisinopril 1x 10–20 50 25
perindopril 1x 4–8 50 25
ramipril 1x 2,5–5 50 50
spirapril 1x 6 50 50
trandolapril 1x 2–4 50 <25
![Page 44: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/44.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 51
Léčba – kontrola hypertenze – AT1 blokátor
názvy léčivých látek losartan valsartan irbesartan telmisartannázvy léčivých přípravků
absolutní biologická dostupnost 0,25 0,25 0,7 0,42vylučování ledvinami (mat. látka) 3–5 % 7-13% 10-12% minimální vylučování ledvinami (metabolity) 25–30 % minimální 10-16% minimální vliv potravy ne ↓ o 50 % ne ne
biologický poločas 1-2 hod 6-9hod 11-15 hod 24 hodhypertenze - indikace v ČR ano ano ano anopodávané dávky 25-100 80-160 75-300 20-80srdeční nedostatečnost indikace v ČR ano ano ne nepodávané dávky 12,5-50 80-320 - -diabetická nefropatie - indikace v ČR ano ne ano anopodávané dávky 50-100 75-300
![Page 45: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/45.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 53
Léčba – kontrola hypertenze – další medikace
Diuretika, od stadia CKD 3 kličková (furosemid) Působí proti retenci tekutin, snižuje riziko hyperkalemie Blokátory kalciového kanálu Selektivní beta1 blokátory, Centrální nebo kombinované sympatolytika A1 blokátory
Kombinace ACEi a AT1 blokátorů – ústup Přímý inhibitor reninu – aliskiren (Rasilez) – zrušen
![Page 46: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/46.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 54
Léčba – kontrola hypertenze – další opatření
Přes deklarované možné nežádoucí metabolické účinky některých tříd antihypertenziv (diuretika, beta-blokátory) neexistuje u žádné skupiny pro nemocné s diabetem absolutní kontraindikace.
Zásadní součástí léčení hypertenze je omezení příjmu kuchyňské soli ve stravě (nejlépe pod 5 g/den)
Na v moči v mmol/24 hod:17 = odpad soli v g/den Snížení hmotnosti u obézních, Omezení příjmu alkoholu Zanechání kouření.
Česká společnosti pro hypertenzi http://www.hypertension.cz/
![Page 47: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/47.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Domácí tlak je glykovaným hemoglobinem léčby hypertenze
55
![Page 48: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/48.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 56
Léčba
Kontrola diabetu Léčba hypertenze Léčba hyperlipidemie Omezení příjmu bílkoviny Léčba přidružené močové infekce Léčba renální insuficience
![Page 49: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/49.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 57
Léčba - dyslipidémie
Příznivý vliv statinů na DKD
Snížení vysoké vaskulární morbidity a mortality
Cílové hodnoty LDL cholesterolu: méně 2,6
Výjimka: pacient na dialyzační léčbě
![Page 50: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/50.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 58
Léčba - dyslipidémie
Dávkování statinů je potřeba upravit
CKD 2-3 2/3 dávky,
CKD 5 poloviční dávky
Nutná kontrola jaterních testů a svalových enzymů.
Kombinace s fibráty se u těžších forem CKD nedoporučuje pro riziko myotoxicity.
Důležité je zohlednit i případné lékové interakce u těchto nemocných (cyklosporin A, antibiotika).
Fibráty jen při těžší hypertriglyceridémií.
![Page 51: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/51.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 59
Léčba
Kontrola diabetu Léčba hypertenze Léčba hyperlipidemie Omezení příjmu bílkoviny Léčba přidružené močové infekce Léčba renální insuficience
![Page 52: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/52.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 60
Léčba – omezení bílkovin
Nízkoproteinová dieta – omezení masa, masných výrobků, mléka a mléčných výrobků vede k nižší proteinurii 0,8 g/kg/den
V pokročilejších stadiích CKD do medikace přidat ketoanaloga esenciálních AMK Ketosteril (preskripce vázána na nefrologa).
Krom proteinů je vdietě je též vhodné omezit příjem fosfátů a draslíku
nPCR – normalizovaný poměr katabolizovaných bíliovin
nPCR (g/kg a den) = U - (urea mmol/den) : 4
![Page 53: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/53.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 61
Léčba
Kontrola diabetu Léčba hypertenze Léčba hyperlipidemie Omezení příjmu bílkoviny Léčba přidružené močové infekce Léčba renální insuficience
![Page 54: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/54.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 62
Léčba – přidružené infekce močových cest
Léčba IMC nezbytná atb nebo chemoterapeutická dle výsledku kultivace do vymizení bakteriurie
Častý výskyt asymptomatické bakteriurie – bez léčby (zvláště při negativním sedimentu a chemickém nálezu)
![Page 55: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/55.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
CKD 1-5
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 56: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/56.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 64
Rozdělení chronického onemocnění ledvin (CKD) podle stupně snížení GF
Stupeň GF ml/min GF ml/s GF l/den Diuréza
1 >90 >1,5 >130 1,5
2 60-89 1-1,49 86-129 1,5
3 30-59 0,5-0,99 44-85 1,5
4 15-29 0,25-0,49 22-43 1,5
5 < 15 nebo dialýza <0,25 nebo dialýza Pod 22 1,5 - 0
N18.1 – N18.5 Mezinárodní klasifikace
![Page 57: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/57.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Konzervativní léčba CKD
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 58: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/58.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 66
Konzervativní léčba CKD
1. kontrola krevního tlaku
2. udržování vyrovnané bilance tekutin
3. udržování uspokojivé metabolické kompenzace diabetu a úrovně krevních lipidů
4. omezení příjmu proteinů
5. korekce těžší acidózy - závažnější acidóza je indikací k alkalizační léčbě (podávání natrium-bikarbonátu s cílem HCO3 > 22 mmol/l)
6. prevence sekundární anemie: preparáty železa a látky stimulujícími erytropoezu (ESA)
7. prevence kostní choroby - deriváty vitaminu D a vazačů fosfátů, které snižuje resorpci fosfátů ve střevě.
![Page 59: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/59.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 67
Konzervativní léčba CKD
Nežádoucí efekt vyšetření a léků:
jodové kontrastní látky
Prevence:
48 hodin vysadit metformin
24 hodin vysadit Ace-i a AT1 blokátory
nepodávat NSA
nefrotoxická antibiotika
nesteroidní antirevatika
![Page 60: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/60.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 68
Konzervativní léčba CKD
Snaha o vyloučení nežádoucích efektů některých vyšetření či léků ve fázi renální insuficience (jodové kontrastní látky, nefrotoxická antibiotika, nesteroidní antirevmatika aj.) nesmí být důvodem k odmítnutí nezbytných opatření (důsledná léčba infekce, revaskularizační operace na koronárním a periferním cévním řečišti apod
![Page 61: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/61.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 69
Konzervativní léčba CKD
![Page 62: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/62.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 70
Konzervativní léčba CKD
![Page 63: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/63.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 71
Konzervativní léčba CKD – nefrologická ambulance
léčba anemie léčba sekundární hyperparathyreózy kontrola fosfatémie očkování proti hepatitidě B sledování nutrice edukace o náhradě funkce ledvin a příprava k RRT
![Page 64: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/64.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Náhrada funkce ledvin
Diabetické onemocnění ledvin
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 65: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/65.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 73
RRT
Léčba náhradou funkce ledvin
DM1 typu zvážení kombinované TX ledviny a slinivky – IKEM při GF <0,5mls, Skreat 200
Transplantace od žijícího dárce Dialýza
Peritoneální dialýza
CAPD – ruční výměny 4x za den
APD - automatická přes noc Hemodialýza
Čekací listina na transplantaci od zemřelého dárce
![Page 66: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/66.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Co si pamatovat
![Page 67: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/67.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 75
![Page 68: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/68.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 76
![Page 69: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/69.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page
Dialýza Český Těšín
Agenda
Definice Výskyt Diagnostika a sledování Léčba CKD 1-5
Konzervativní léčba CKD Náhrada funkce ledvin Co si pamatovat Dialýza Český Těšín
![Page 70: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/70.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 79
![Page 71: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/71.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 80
![Page 72: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/72.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 81
![Page 73: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/73.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 82
![Page 74: Diabetická nefropatie 2013](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052400/5598297d1a28abe9308b4695/html5/thumbnails/74.jpg)
B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 83
Dialyzační středisko B. Braun Avitum
Nefrologická ambulance
Ostravská 1690
Český Těšín
MUDr. Roman Kantor
MUDr. Robert Rakowski
Kdy: říjen 2013 ?