nefropatie ischemiche
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NEFROPATIE ISCHEMICHE. C.I. di Cardiologia, Nefrologia e Pneumologia Coordinatori Canale A: Prof. Sergio Stefoni. Prof. S. Stefoni Prof.ssa M.P. Scolari Dr. G. La Manna. Definizione di Nefropatie Ischemiche. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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NEFROPATIE ISCHEMICHE
C.I. di Cardiologia, Nefrologia e Pneumologia
Coordinatori
Canale A: Prof. Sergio Stefoni
Prof. S. Stefoni
Prof.ssa M.P. Scolari
Dr. G. La Manna
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Insufficienza renale secondaria, conseguente a ridotta perfusione renale dovuta ad una riduzione/occlusione del lume vascolare delle arterie e/o delle arteriole renali
Definizione di Nefropatie Ischemiche
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Nefroangiosclerosi ipertensivaNefroangiosclerosi ipertensiva 45%45%
Scompenso cardiaco cronicoScompenso cardiaco cronico 15%15%
Ateroembolia colesterinicaAteroembolia colesterinica 10%10%
Ipertensione reno-vascolareIpertensione reno-vascolare 20%20%
Nefroangiosclerosi ipertensivaNefroangiosclerosi ipertensiva 45%45%
Scompenso cardiaco cronicoScompenso cardiaco cronico 15%15%
Ateroembolia colesterinicaAteroembolia colesterinica 10%10%
Ipertensione reno-vascolareIpertensione reno-vascolare 20%20%
Epidemiologia della Nefropatia Ischemica
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Ipertensione Nefro - VascolareDefinizione
Sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa conseguente ad una ridotta perfusione del rene a causa di una lesione vascolare stenosante dell’arteria renale.
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Caratteristiche della stenosi
• Occlusione sintomaticalesione vascolare occludente una quota del 70-80% della sezione trasversa dell’arteria renale
• Occlusione asintomaticastenosi semplice dell’arteria renale emodinamicamente non significativa
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Modelli di Goldblatt
One clip two Kidney
One clip one Kidney
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IpertensioneOne clip two Kidney
• Stenosi ateromasica unilaterale dell’a. renale• Stenosi da iperplasia fibrotica o fibromuscolare• Aneurisma dell’arteria renale renale• Subocclusione embolica dell’arteria renale• Fistola artero-venosa• Subocclusione segmentale traumatica arteria
renale• Compressione estrinseca dell’arteria renale
(feocromocitoma, etc …)
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IpertensioneOne Clip one Kidney
• Stenosi a. renale in rene unico funzionale
• Stenosi a. renale in paz con tx renale
• Stenosi bilaterale a. renale
• Coartazione aortica
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Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale
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Fasi della IVR nel modello di Goldblatt (1934)2 reni 1 clip
30 gg
6 mesi
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Stadi di sviluppo nell’ipertensione reno-vacolare
Fase I: Ipertensione iperreninemica
Fase II:Ipertensione conseguente agli effetti “lenti” dell’angiotensina II
Fase III: Ipertensione da nefroangiosclerosi
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Stenosi pura
Fibrodisplasia muscolare
Stenosi ateromasica non ostiale
Stenosi ateromasicaostiale
Stenosi associataa malattia ateromasicadell’aorta addominale
Ipertensione RenovascolareAtrofia parenchimale
Nefropatia ischemicaIpertensione renovascolare
Rapporti Ipertensione - Insufficienza Renale
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Cause di danno renale in corso di IRV
Fattori di Crescita: TGFß, PDGF, CTGFCitochine: IL-6, TNFChemochine: MCP-1, OPNAltro: PA1, Metalloproteinasi
produzione e degradazione ECM*
accumulo ECMProteinuria Proliferazione Cellulare Infiammazione
Attivazione e reclutamento dicellule mediatrici dell ’infiammazione
Cellule Renali(mesangial i, tubuloepi telia li
fibroblasti interstiziali)
Ang Il
Chemiotassi
Cellule mediatricidell’infiammazione
Chemochine - MCP-1Molecole di Adesione - VCAM-1Citochine, fattori di crescita
Fibrosi Renale indotta da Angiotensina II
Fibrosi RenaleMezzano, S.A. Hypertension 2001;38(2):636.
*ECM: Matrice Extracellulare
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Ipertensione (HTN)
Insufficienza renalecronica(CRF)
RAS +HTN
RAS,HTNCRFRAS
CRF
HTNCRF
Stenosidell’arteria renale
(RAS)
Rapporti intercorrenti tra clinica e patogenesi
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Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
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Etiopatogenesi dell’IRVEtiopatogenesi dell’IRV
IschemiaIschemia
ReninaRenina
Angiotensina IIAngiotensina II
VasocostrizioneVasocostrizione AldosteroneAldosterone
Alterazioni emodinamiche renaliAlterazioni emodinamiche renali
Ritenzione sodicaRitenzione sodica
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Elementi di sospetto clinico per Ipertensione Renovascolare
• Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigarette
• Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4
• Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.• Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione• Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con
ACE o con ARBs• Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici• Ipokaliemia• Edema polmonare ricorrente• Vasculopatia polidistrettuale• Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale• Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm
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Presentazioni
• Ipertensione• Edema polmonare acuto• IRA durante terapia antipertensiva• Insufficienza renale cronica• Malattia ateromasica• Malattia ateroembolica• Associazione con vasculopatia
periferica/coronarica
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Stenosi dell’arteria renale
• Fibrodisplasia muscolare• Stenosi ateromasica
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Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da causa ateromasica
• 5 % di una popolazione non selezionata• Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di
ipertesi• Prevalenza in aumento in relazione alla variazione
delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …)
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Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della displasia fibromuscolare
• Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensione
• Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%)
• Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi delle arterie renali
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Caratteristiche Fibrodisplasiamuscolare
Aterosclerosi
Caratteristiche generali della IVR
Età d’insorgenza
Sesso
Distribuzione lesioni
Progressione lesioni
< 40 aa > 45 aa
80% femmine > 90% maschi
Distalmente arterie renali Ostio aortico,
art renale prossimale
Non frequente Frequente
Fino a ostruzione completa
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Test diagnostici per documentare Ipertensione Renovascolare
• Dosaggio della renina plasmatica• Dosaggio renina nelle vene renali (sensibilità
80%)• Renografia con captopril• Ecocolordoppler a. renali• TAC spirale • Angiografia a risonanza magnetica (MRA )• Arteriografia con eventuale PTRA
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Metodiche di diagnostica per immagini e significatività
• Arteriografia con contrasto +++
• Scintigrafia con captopril +
• Ecocolordoppler +
• AngioRM ++
• TAC spirale computerizzata +
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Iter diagnostico
Dati clinico-anamnestici
Eco-doppler
AngiografiaPTRA
AngiografiaPTRA
TC spirale Angio RMDiagnosi
Prognosi Scintigrafiacon ACE-Inibitori
Cateterismo vene renali
Dati clinici:Età giovanePAS moderatadi durata breve
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Fibrodisplasia muscolare (arteriografia)
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Fibrodisplasia
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Nefropatia Ateroembolica
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Insufficienza Renale Acutaconseguente alla ostruzione
delle arteriole renaliprovocata da ateroemboli
Definizione
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Cause
Rilascio ateroembolico dopo manipolazione aortica durante arteriografie, coronarografie, angioplastiche o chirurgia degli aneurismi aortici
Rilascio ateroembolico in corso di terapia anticoagulante
Trauma accidentale
Rilascio ateroembolico spontaneo
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Aspetti istologici
• Ostruzione delle arteriole di medio e piccolo calibro
• Gli emboli sono costituiti da frammenti di materiale ialino e acellulare, contenenti cristalli di colesterolo
• Reazione da corpo estraneo (proliferazione intimale, infiltrazione macrofagica ed eosinofila, fibrosi, restringimento del lume vascolare)
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Cristallo di colesterolo nel parenchima renale
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Laboratorio
• Eosinofilia con eosinofiluria
• Segni urinari assenti o sfumati (a volte lieve proteinuria, micro- macroematuria)
• Mancato innalzamento enzimatico (LDH)
• Aumento dei markers infiammatori: (VES, PCR, fibrinogeno)
• Ipocomplementemia (raro)
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Clinica
• Immediato peggioramento della funzione renale dopo manipolazione aortica
• Lesioni ischemiche periferiche (dita mani e piedi, cute) da disseminazione embolica
• Lieve rialzo pressorio con attivazione del sistema renina-angiotensina
• Deficit visivi (ateroembolia retinica)
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![Page 37: NEFROPATIE ISCHEMICHE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062304/56814437550346895db0d1a0/html5/thumbnails/37.jpg)
Prognosi e Terapia
• Un tempo si riteneva cha la lesione fosse acuta, irreversibile ed autolimitantesi
• Oggi sono in atto protocolli con corticosteroidi
• Spesso dopo lungo tempo dalla lesione iniziale si ha una ripresa parziale della funzione renale
• Dialisi /Insufficienza Renale Cronica