diaconu i. luminiŢa căsăt. ocrotealĂ
TRANSCRIPT
1
LUMINIŢA I. DIACONU
TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
CONTRIBUŢII LA STUDIUL MATRIXULUI EXTRACELULAR ÎN
LIMFOAMELE NON-HODGKIN
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
Prof. Univ. Dr. G. S. Drăgoi, MD, PhD Membru Titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din Romania
2008
MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI INOVARII UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN
CRAIOVA
2
COMISIA PENTRU EVALUAREA ŞI SUSŢINEREA PUBLICĂ A TEZEI DE DOCTORAT
a fost aprobată în Biroul de Senat al Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova cu nr. 14/B din 10 decembrie 2008 în următoarea componenţă: Preşedintele Comisiei Prof. univ. dr. Ion Rogoveanu, Decan al Facultăţii de
Medicină Generală a Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova
Conducătorul tezei de Prof. univ. dr. Gheorghe S. Drăgoi doctorat Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale Referenţi oficiali 1. Prof. univ. dr. Doina Onicescu, Membru titular al
Academiei de Ştiinţe Medicale, Conducător de Doctorat la Universitatea de Medicină si Farmacie "Carol Davila" Bucureşti.
2. Prof. univ. dr. Virgiliu Niculescu, Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale, Conducător de Doctorat la Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara.
3. Prof. univ. dr. Elena Lazăr, Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale, Conducător de Doctorat la Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara.
RECTOR Prof. univ. dr. Adrian Săftoiu
3
SINTEZE ALE CERCETĂRILOR PERSONALE DIN TEZA DE DOCTORAT
CONŢINUTUL REZUMATULUI
I. MOTIVAŢIA, SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII 4
II. MATERIALE ŞI METODE 4 A. RECOLTAREA ŞI CONSERVAREA MATERIALULUI DE STUDIU 4
B. METODE MICROANATOMICE ŞI HISTOCHIMICE DE
VIZUALIZARE A STRUCTURILOR STUDIATE 5
III. REZULTATELE OBSERVAŢIILOR PERSONALE 6 A. LNH LIMFOPLASMOCITOID 6
B. LNH LIMFOCITIC DIFUZ 6
C. LEUCEMIA CU „CELULE PĂROASE” 7
D. LNH AL ZONEI MARGINALE 7
E. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MICĂ 8
F. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MARE 8
G. LNH DIFUZ CU CELULĂ MARE 8
H. LNH GASTRIC DIFUZ CU CELULĂ MARE 9
I. LNH MEDIASTINAL DIFUZ CU CELULĂ MARE 9
J. LNH BURKITT 10
K. LNH LIMFOBLASTIC 10
L. LNH LENNERT 11
M. LNH ANAPLAZIC 11
IV. DISCUŢII 12
V. CONCLUZII 17
VI. BIBLIOGRAFIE 18
VII. IMAGISTICA MICROANATOMICĂ 25
4
SINTEZE ALE CERCETĂRILOR PERSONALE DIN TEZA DE DOCTORAT
Teza de doctorat conţine două părţi: o parte generală şi o parte specială. În prima
parte, de „Consideraţii generale”, am consemnat şi evaluat etapele din istoria
cunoaşterii anatomoclinice a limfoamelor reprezentate de problemele de terminologie
utilizată precum şi probleme legate de ontogeneza şi organizarea sistemului imunitar. În
partea a doua a tezei intitulata „Cercetari personale” sunt prezentate materialele şi
metodele folosite, rezultatele observaţiilor personale, discuţia rezultatelor, concluzii şi
bibliografia.
I. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII
Subiectul tezei a fost impus de necesităţile cunoaşterii interrelatiilor dintre
diferitele componente ale matrixului extracelular şi celulele limfoide şi implicaţiile
acestora în patologia hematologică.
Studiul a fost iniţiat în vederea realizării următoarelor obiective:
• stabilirea unor corelaţii între anumite elemente ale matrixului extracelular şi
tipul histologic al limfomului, încercând să identifice o eventuală preponderenţă a unora
dintre aceste componente şi modul de evoluţie a limfomului malign.
• identificarea parametrilor histopatologici care influenţează şi se corelează cu
tipul de limfom malign
• compararea factorilor identificaţi
II. MATERIALE ŞI METODE UTILIZATE ÎN REALIZAREA
CERCETĂRII
Complexitatea structurii matrixului extracelular m-a determinat să utilizez în
mod nuanţat materialele şi metodele de cunoaştere a acestui fenomen multifactorial
dependent în raport direct cu sistemul anatomic în care ea este implementată.
A. RECOLTAREA ŞI CONSERVAREA MATERIALULUI DE STUDIU
Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 204 cazuri de limfoame non-Hodgkin
diagnosticate si urmărite anatomoclinic în Clinica de Hematologie a Spitalului Clinic
Municipal Filantropia în perioada 2002-2007.
5
Pentru studiu am folosit fragmente tisulare recoltate prin biopsie ganglionară
pentru adenopatii cu diferite localizări.
Pentru examinarea microscopică, piesele au fost fixate în soluţii de formol 10%
tamponat la un ph = 7,4, incluse în parafină, secţionate la microtom cu grosimea de 3-5
microni si colorate.
B. METODE MICROANATOMICE ŞI HISTOCHIMICE DE VIZUALIZARE A
STRUCTURILOR STUDIATE
Studiul microanatomic s-a realizat pe secţiuni seriate efectuate din fragmente
de ganglioni recoltate prin biopsie ganglionară. Fixarea fragmentelor recoltate s-a
efectuat în soluţii de formol 10% tamponate la un pH = 7,4. Vizualizarea elementelor
structurale s-a realizat prin metode histologice şi histochimice selecţionate în raport
cu scopul urmărit: Hematoxilină - Eosină, pentru orientare histotopografică generală;
Van Gieson, pentru punerea în evidenţă a fibrelor colagene picrofuxinofile,
impregnare argentică Gomori, pentru evidenţierea fibrelor colagene argentafine;
Hotschiss - Mac Mannus, pentru reacţia de vizualizare a glicosaminoglicanilor,
Metacromazie cu albastru de toluidină, pentru punerea în evidenţă a
mucopolizaharidelor acide (Tabelul nr. 1).
Tabelul nr. 1
Metode microanatomice şi histochimice utilizate în studiul microanatomotopografic al structurilor matrixului extracelular
Nr. crt.
Metoda Abrevieri Structura evidenţiată
Tipul de examinare
1 Hematoxilină -Eozină
HE Structura generală a ţesuturilor
Microscopie fotonică
2 Picrofuxină Van Gieson
VG Fibre colagene picrofuxinofile
Microscopie fotonică
3 Impregnare argentică Gomöri
IAG Fibre colagene argentafine
Microscopie fotonică
4 Reacţie acid periodic Schiff
PAS Glicozaminoglicani Microscopie fotonică
5 Metacromazie (albastru toluidină)
MC Mucopolizaharide acide
Microscopie fotonică
6 Weigert W Fibrele elastice Microscopie fotonică
7 Kosa K Săruri de calciu Microscopie fotonică
6
Evaluarea calitativă a gradului de afinitate a elementelor structurale faţă de
reactivii utilizaţi în metodele histologice şi histochimice s-a făcut prinr-un sistem
internaţional: (-) afinitate absentă; (+) afinitate slabă; (+ +) afinitate intensă.
III. REZULTATELE OBSERVAŢIILOR PERSONALE
Din lotul de 204 cazuri de limfoame non-Hodgkin diagnosticate şi urmărite
anatomoclinic în Secţia Clinică de Hematologie a Spitalului Clinic Municipal
Filantropia din Craiova în intervalul de timp 2002-2007, am selecţionat 14 cazuri
reprezentative.
A. EVALUAREA CAZULUI NR. 1 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
LIMFOPLASMOCITOID (IMUNOCITOM)
Pacientul V. R. de 62 ani s-a prezentat clinic cu transpiraţii profuze, scădere
ponderală, cefalee, astenie fizică, dispnee de efort, poliadenopatii generalizate cu
diametru maxim 3,5 cm, hepatosplenomegalie. La examenul măduvei osoase s-a
constatat infiltraţie medulară limfoplamocitară peste 30%. In ser era prezent component
monoclonal de tip Ig M. La examenul histopatologic al biopsiei ganglionare s-a
constatat proliferare difuză interfoliculară cu respectarea sinusurilor, alcatuită din:
limfocite mici, asemănatoare celor din limfomul limfocitic, (figura nr.1)
limfoplasmocite ce au nucleul asemănător limfocitelor mici dar citoplasmă
abundentă şi bazofilă (figura nr.2)
plasmocite.
Populaţia limfoidă este însă predominentă.
B. EVALUAREA CAZULUI NR. 2 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
LIMFOCITIC DIFUZ
Pacientul G.A. de 71 ani s-a prezentat clinic cu astenie fizică, fatigabilitate,
transpiraţii profuze, subfebrilităţi, scădere ponderală; la exemenul obiectiv s-au constat
poliadenopatii generalizate, simetrice, cu diametrul de maxim 4,5 cm,
hepatosplenomegalie moderată. Examenul sângelui periferic relevă leucocitoză cu
limfocitoză importantă. Examenul maduvei osoase evidenţiază infiltrat limfocitar peste
30%. Biopsia ganglionara cu examen histopatologic a evidentiat proliferarea difuza a
unor celule foarte asemanatoare limfocitelor adulte. Ele au dimensiunea putin mai mare
7
decat un limfocit mic, au un nucleu rotund, regulat, cu cromatina compacta, un nucleol
mic si sunt extrem de monomorfe. Numarul mitozelor este mic si nu exista atipii
celulare. (figura nr. 3). Arhitectura limfocitara difuza este uneori intrerupta de celule
mai mari, “limfocite transformate” (prolimfocite), dispuse in pseudofoniculi (noduli de
crestere sau centri de proliferare). Aceste celule mai mari au cromatina mai veziculară,
nucleoli centrali proeminenti si citoplasma palidă (acestea corespund
paraimunoblastelor descrise de Lennert şi se corelează în mod direct cu agresivitatea
clinica)(figura nr.4- B).
C. EVALUAREA CAZULUI NR. 3 - LEUCEMIA CU CELULE PAROASE
Pacientul P.G. de 54 ani s-a prezentat clinic cu o astenie fizică, disnee de efort,
febră, elemente purpurice diseminate la nivelul membrelor inferioare. La examenul
ecografic se constată splenomegalie importantă (24 cm). Examenul sângelui periferic se
caracterizează prin pancitopenie. Examenul măduvei osoase evidenţiază un aspect
monoton, rarefiat, constituit din celule de talie medie, umiforme cu nucleii predominant
ovali, distanţaţi unii de altii, inconjuraţi de un halou clar perinuclear, la examenul cu
obiectiv mic (figura nr.5-B). Nucleii pot fi rotunzi sau usor incizaţi, neregulaţi sau chiar
convoluţi, ori cu aspect fusiform.(figura nr.6-A). Acest caracter rarefiat, vizibil chiar cu
obiectivul mic al infiltratiei cu celule hairy contrastează cu absenţa unei citoplasme
vizibile si apropierea stransă a nucleilor, intalnite de obicei in cazul pacienţilor cu
leucemie limfatică cronică sau leucemie acută. Mielofibroza reprezintă al doilea
caracter lezional, este constantă si apare evidenta in zonele de proliferare a celulelor
hairy. Ganglionii afectaţi sunt uşor mariţi, prezintă capsula neteda iar pe secţiune au o
suprafaţă omogenă, palidă-cenusie. Histologic apar infiltrate cu celule hairy în
majoritatea ganglionilor fară a le modifica structura caracteristică (figura nr.6- B).
D. EVALUAREA CAZULUI NR. 4 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN AL ZONEI
MARGINALE
Pacientul T.A în varstă de 66 ani se prezintă clinic cu adenopatie laterocervicală
stangă cu diamentrul de 3,5cm, mobilă, fermă, nedureroasă a carei biopsie cu examen
histopatologic a evidenţiat heterogenitate celulară reprezentată de un amestec de celule
ale zonei marginale cu nucleul clivat, cu citoplasma mai multă decat centrocitele, celule
monocitoide, cu citoplasma abundentă si palidă, limfocite mici, plasmocite, centroblaste
sau imunoblaste - celule mari în procent variabil dar totdeauna prezente (figura nr.7,8).
8
La nivelul ganglionilor, celulele neoplazice au distribuţie perisinusoidală, parafoliculară
sau doar in zonele marginale. (figura nr. 9,10)
E. EVALUAREA CAZULUI NR. 5 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
FOLICULAR CU CELULĂ MICĂ
Pacienta A. M. de 57 ani se prezintă clinic cu adenopatie laterocervicală stangă
cu dimensiuni de 2,5-3 cm. mobilă, fermă, nedureroasă, fără hepatosplenomegalie.
La examenul histopatologic al biopsiei ganglionare se constată proliferarea
celulelor din centrul folicular – centrocite - celule limfoide mici, cu nucleu clivat,
cromatină condensată, nucleoli greu de diferenţiat şi citiplasmă redusă. Aceste celule
mici clivate reprezintă procentul majoritar în acest tip de limfom, în timp ce centrocitele
mari şi centroblasmele nu reprezintă mai mult de 20% din totalitatea celulelor. Foliculii
sunt de cele mai multe ori rotunzi cu margini uneori nete, alteori infiltrative expansive.
(figura nr. 11 A, B). Tot ca şi element histologic caracteristic al limfomului folicular
este prezentă fibroza fină, cu dispunere în reţea, uneori cu benzi groase dispuse paralel
asemănător bolii Hodgkin cu scleroză nodulară (figura 14-A,B).
F. EVALUAREA CAZULUI NR. 6 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
FOLICULAR CU CELULĂ MARE
Pacientul C.M. de 64 ani prezintă adenopatii generalizate, hepatosplenomegalie
moderată. La examenul maduvei osoase se constată infiltraţie medulară multifocală.
Examenul histopatologic al biopsiei ganglionare evidenţiază arhitectura tumorală de tip
folicular realizată prin coalescenţă progresivă a nodulilor. Foliculii sunt de cele mai
multe ori rotunzi, alcatuiţi din centroblaste-celule mari cu nuclei regulaţi, rotunzi sau
ovalari, cu doi sau mai mulţi nucleoli proeminenţi, periferici şi cu citoplasmă puţină,
bazofilă. Sunt prezente de asemenea celule mai mari - centrocite mari cu citoplasmă
abundentă şi palidă şi nucleul mare, dar clivat. (figura nr. 15,16).
G. EVALUAREA CAZULUI NR. 7 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN DIFUZ CU
CELULĂ MARE
Pacientul T.G. de 69 ani se prezintă clinic cu astenie fizică progresivă,
fatigabilitate, disfagie pentru lichide, poliadenopatii generalizate, cu gangioni cu
diametrul maxim de 4 cm, hepatosplenomegalie moderată. Biopsia ganglionară cu
examen histopatologic evidenţiază infiltrarea difuză cu celule mari, cu nucleul mare,
vezicular, cu nucleoli proeminenţi, citoplasmă bazofilă. Unele celule sunt de tip
9
centroblastic, celule mari neclivate, cu nuclei rotunzi sau ovali, cu doi sau mai mulţi
nucleoli proeminenţi periferici şi citoplasmă bazofilă, redusă, iar altele de tip
imunoblastic, celule cu nucleul rotund sau oval care apare vezicular datorită aderarii
cromatinei la membrana nucleara cu unul sau mai multi nucleoli centrali şi citoplasmă
abundentă clară. (figura nr. 17-A,B).
H. EVALUAREA CAZULUI NR. 8 – LIMFOM GASTRIC DIFUZ CU CELULĂ MARE
Pacienta C.L. în varsta de 48 ani s-a prezentat cu durere epigastrică, scădere
ponderală, anorexie, vărsături, tulburari de tranzit; fără adenopatii periferice, fără
hepatosplenomegalie, fără determinări mediastinale (la computer tomograf), fără
determinări evidenţiabile la examenul măduvei osoase şi al sângelui periferic la
momentul prezentării.
Examenul endoscopic a evidenţiat formaţiune tumorală ulcerovegetantă,
localizată la nivelul corpului gastric cu dimensiuni de aproximativ 3 cm, apectul de
piatră de pavaj al mucoasei gastrice şi uneori de colorare albicioasă a acesteia.
Examenul histopatologic efectuat prin prelevarea de fragmente multiple, profunde, din
zone de elecţie (marginile ulcerului, peretele inconjurător, eroziune, baza ulcerului,
protuzie) evidenţiază infiltrat limfo-plasmocitar difuz (figura nr. 18-B) alcătuit din
celule asemănătoare centrocitelor (talie intermediară, cu nucleu dens, neregulat şi
citoplasmă clară, abundentă, bine delimitată). (figura nr. 19-A,B) Aceste celule au
tendinţa de a invada epiteliul mucoasei, formând leziuni limfoepiteliale specifice care
trebuie diferenţiate de leziunile inflamatorii din gastritele cronice sau ulcere. Pe masură
ce foliculii sunt remaniaţi se dezvoltă un aspect difuz al leziunii. Sunt prezente de
asemenea plasmocite diferenţiate cu morfologie asemănătoare celor normale, dar numai
prin imunohistochimie poate fi demonstrată apartenenţa lor la clona malignă. Foliculii
limfatici prezenţi în mucoasă şi submucoasă au aspecte variate, în general caracterizaţi
prin centrii germinativi voluminoşi şi îngustarea zonei mantalei.
I. EVALUAREA CAZULUI NR. 9 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
MEDIASTINAL DIFUZ CU CELULĂ MARE
Pacienta C.S de 27 ani se interneaza pentru dispnee, dureri toradice, circulaţie
colaterală în teritoriul venei cave superioare; obiectiv- tumoră mediastinală, lichid
pleural, lichid pericardic. (figura nr. 22-A,B) (figura nr. 23-A,B). Microscopic, se
evidenţiază celule mari cu nucleu neclivat, clivat sau multilobulat, cu citoplasmă
10
frecvent palidă, rare celule asemănătoare imunoblaştilor. Sunt prezente şi celule
asemănătoare celulelor Hodgkin. Originea celulelor acestui limfom este în celulele B de
formă asteroidală din medulara timusului.
J. EVALUAREA CAZULUI NR. 10 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN BURKITT
Pacientul P.C de 17 ani se prezintă cu dureri abdominale, predominent
periombilical, astenie fizică, scădere ponderală, inapetenţă. Examenul CT abdominal
evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul ultimei ansei ileale pentru care se intervine
chirurgical, practicându-se laparatomie exploratorie cu excizia formaţiunii tumorale şi
examen histopatologic. Se constată o proliferare de tip difuz, care pe secţiune apare ca
aspect de “cer înstelat”, prin intercalarea în plaja de celule “monotone” (celule de
dimensiuni intermediare între un limfocit mic şi un centroblast cu nucleu rotund sau
ovalar, cu cromatină heterogenă reticulară, cu unul sau mai mulţi nucleoli proeminenţi
periferici, citoplasmă abundentă, intens bazofilă cu vacuole lipidice mici, evidenţiabile
mai bine prin coloraţii speciale) de macrofage cu resturi nucleare (“tingible body
macrophages”). Se caracterizează prin aspectul omogen al celulelor cu nuclei rotunzi /
ovalari, cu multipli nucleoli evidenţi (2-5) şi cromatină grosolană; aspect coeziv al
celulelor. Celulele au dimensiuni medii (intermediare între limfocit şi centroblast).
Citoplasma este abundentă, intens bazofilă sau amfofilă, cu vacuole lipidice (aspect
caracteristic pe amprente). Prezintă indice mitotic mare (rată mare de proliferare
tumorală). De asemenea, au rată crescută de moarte celulară spontană (corpi apoptotici)
(figura nr. 29-A,B).
K. EVALUAREA CAZULUI NR. 11 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
LIMFOBLASTIC
Pacienta L.I de 29 ani se internează pentru febră, astenie, scădere ponderală,
transpiraţii profuze, poliadenopatii generalizate cu ganglioni de maxim 2,5 cm şi
adenopatii abdominale, afectarea măduvei osoase. Cel de imunofenotip B reprezintă
doar 5% din limfoamele limfoblastice, restul fiind de imunofenotip T. Este imposibilă
diferenţierea B şi T din punct de vedere morfologic. Proliferarea tumorală este de tip
difuz cu distribuţie paracordicală, pe secţiune constatându-se aspectul de cer înstelat. Pe
un fond monomorf celular sunt răspândite celule macrofagice mari, cu citoplasmă
abundentă, iar celulele proliferante sunt de dimensiuni mari, cu citoplasma puţină şi
11
nuclei mari cu cromatină fină, pulverizată şi nucleoli mici, nesemnificativi. (figura nr.
30-A,B)
L. EVALUAREA CAZULUI NR. 12 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN LENNERT
Pacientul R.D. de 58 ani se prezintă cu boală diseminată (stadiul IV), cu
poliadenopatii, prindere cutanată, prindere medulară, hepatospenomegalie, eozinofilie,
pruit persisten, determinari pleuro-pulmonare şi sindrom hemofagocitic. Din punct de
vedere morfologic se caracterizează prin infiltrat abundent de celule epiteloide (figura
nr. 31-A,B) asociat cu celule limfoide de talie mică., rata mitotică fiind redusă (figura
nr. 32-A).
M. EVALUAREA CAZULUI NR. 13 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN
ANAPLAZIC
Profilul clinic al acestui tip de limfom este relativ distinct. Este vorba de pacienţi
tineri de aproximativ 20 ani, putând apare ca neoplazie de nova, sau poate complica
evoluţia unor cazuri de limfoame maligne. Există două forme clinice distincte: forma
sistemică, cu determinări ganglionare multiple şi/sau extraganglionare, inclusiv cutanate
(dar nu numai cutanate) cu evoluţie agresivă, afectând mai ales copii dar şi adulţii şi
forma strict cutanată care afectează numai adulţii şi are evoluţie blândă. Din punct de
vedere morfologic se observă proliferarea celulelor tumorale mari, cu citoplasmă
abundentă şi palidă. Caracteristica acestor celule este pleomorfismul nuclear, cu celule
cu mai mulţi nuclei, unele cu nuclei în formă de potcoavă, altele cu nuclei înmuguriţi,
cu nucleoli multiplii sau cu un singur nucleol proeminent. Celulele multinucleate sunt
asemănătoare celulelor Reed-Sternberg. Necesită obligatoriu diagnostic diferenţial
(posibil însă imunohistochimic) cu: boala Hodgkin (cu depleţie limfocitară) metastază
carcinomatoasă, melanomul metacromic, histiocitoza malignă, sarcoame puţin
diferenţiate.
12
IV. DISCUŢII
Există studii în care s-a comparat modul de distribuţie al diferitelor componente
ale matrixului extracelular şi receptorii lor (cum ar fi beta 1 integrinele) în limfoamele
non-Hodgkin cu celule B şi cele din ţesuturile reactive. Foliculii maligni din limfoamele
foliculare exprimă un model asemănător cu cel observat în foliculii reactivi, ce pare a fi
strâns asociat cu prezenţa celulelor dendritice foliculare. Limfoamele difuze, cu grad
intermediar sau scăzut de malignitate evidenţiază aspecte comparabile cu cele din
zonele interfoliculare din ţesuturile limfoide reactive. Limfoamele de mare malignitate
au însă o configurare unică a matrixului extracelular rezultată din degradarea intensă a
matrixului de către macrofage. from active matrix degradation by macrophages; this
may support rapid tumour growth. Limfoamele extranodale au virtual mai multe
modele de matrix corespunzătoare aspectului nodal, sugerând astfel că celulele limfoide
de aici posedă un micromediu specific. În ţesuturile limfoide reactive, sunt prezente în
special beta 1 integrinele,pe când în celulele limfoide, acestea sunt exprimate puţin sau
deloc, aici predominînd alfa 4, alfa 5. În comparaţie, exprimarea acestor integrine în
celulele limfomatoase este redusă (limfoamele foliculare) sau nu a putut fi detectată în
toate (limfoamele difuze cu celule mari); acest aspect contribuie la modul de proliferare
şi la proprietăţile metastatice ale tumorilor (Jaspars, 1994).
Proteinele membranei bazale ca laminina, tipul IV de colagen şi polipeptidul
aminoterminal al tipului III de colagen sunt importante componente ale matrixului
extracelular în limfonoduli; ele sunt prezente în fibrele reticulare şi în pereţii vaselor de
sânge şi sinusuri. Pentru evidenţierea acestora se folosesc piese de biopsie fixate cu
formol si înglobate la parafină şi apoi examinate la microscopul fotonic. Celulele
reticulare au fost identificate cu ajutorul anticorpilor împotriva proteinei S-100, un
marker pentru celulele dendritice şi interdigitate ale stromei precum şi împotriva
cystatinei A pentru celulele dendritice foliculare. Constatările din cercetările
imunohistochimice au fost în general similare în toate tipurile de limfoame. Astfel,
metodele de demonstrare a matrixului extracelular nu au fost utile pentru clasificarea
limfoamelor. Coloraţiile membranei bazale s-au dovedit a fi eficiente în demonstrarea
compoziţiei sinusurilor. Sinusurile marginale şi medulare din limfonoduli sunt parţiale
sau total. Conţinutul fibrelor este variabil, dar în general distribuţia proteinelor
matrixului extracelular este comparabilă şi se evidenţiază la coloraţia Gomori pentru
fibrele reticulinice. În unele cazuri, zonele de scleroză conţin numai tipul III de colagen.
13
Fibrele de reticulină sunt localizate în zonele cu celulele dendritice. Câteva celule
reticulare pot fi găsite la coloraţiile citoplasmatice pentru laminină, colagenul tip IV şi
colagenul tip III. Aceste aspecte sugerează că proteinele sunt sintetizate de aceste celule.
Cantitatea de proteine din celulele colorate pentru S 100 sau cystatin A nu se corelează,
în general cu cantitatea de fibre şi cea mai mare parte din aceste celule nu se asociază cu
fibre. Cercetările evidenţiază că în limfoamele non-Hodgkin proteinele membranei
bazale şi colagenul de tip IIII sunt componente importante ale fibrelor de reticulină.
Rezultă indirect rolul principal al fibroblastelor stromei în producţia de fibre
(Karttunen T, 1988).
Fibromodulina este o proteină normală a matrixului extracelular produsă de
ţesuturile bogate în colagen; gena acesteia a fost găsită supraexprimată în leucemia
limfatică cronică şi în limfomul cu celule ale mantalei. A fost detectată în citoplasma
limfocitelor B leucemice şi in supernatant după cultivarea in vitro, dar nu a fost găsită
pe suprafaţa acestor celule. Fibromodulina nu este evidenţiată la pacienţii cu leucemie
limfatică cronică cu celule T, leucemia prolimfocitară B, leucemia prolimfocitară T,
leucemia cu celule păroase, limfomul folicular, limfomul limfoplasmocitoid, mielomul
multiplu, leucemia acută limfoblastică, leucemia acută mieloblastică sau leucemia
mieloidă cronică. Motivul pentru exprimarea ectopică a fibromodulinei în leucemia
limfatică cronică B şi limfomul cu celule ale mantalei este necunoscut (Mikaelsson,
2005)
Fibromodulina este membră a familiei proteoglicanilor clasa a 2-a, bogaţi în
leucină, implicată în reglarea şi asamblarea colagenului în ţesutul conjunctiv. Este o
proteină intracitoplasmatică cu o secvenţă secretorie şi fără domeniu transmembranar
sau extracelular. Deşi fibromodulina a fost mult timp ignorată din punctul de vedere al
implicării în patogenia cancerului, a devenit evident că aceasta, ca şi alţi membrii ai
familiei proteoglicanilor, nu sunt doar implicaţi în fibrilogeneza colagenică şi adeziunea
celulară ci contribuie la modularea activităţii citokinelor, la inhibiţia proliferării şi la
prevenirea apoptozei (moartea celulară programată).
Fibromodulina are un mod de exprimare limitat în special la cartilaje, oase, ţesut
conjunctiv şi ţesut bogat în colagen.
Integrinele sunt molecule de adeziune care sunt larg exprimate atât în ţesuturile
hematopoietice cât şi în cele non-hematopoetice. Modul de exprimare al beta 1
integrinelor în limfocitele normale şi patologice a fost studiat de mai mulţi ceretători. În
ţesuturile limfoide normale, majoritatea integrinelor exprimă cel mai adesea alfa 4 în
14
celulele zonei de manta urmată de alfa 5 care este prezentă în celulele zonei de manta şi
cele ale centrului germinativ. Practic, absenţa alfa 1 şi alfa 2 a fost raportată de toţi
cercetătorii pe când cea a alfa 3 a fost variabilă, în câteva celule ale celule ale centrului
germinal şi celule ale zonei de manta. Alfa 3 şi alfa 5 au fost de asemenea detectate în
aceleaşi celule pe cînd alfa 4 este exprimată la nivel ridicat în special în celulele zonei
de manta, deşi limfocitele din zona interfoliculară şi multe din cele ale centrului
germinativ sunt de asemenea pozitive.
Moleculele de adeziune sunt receptori de suprafaţă care mediază interacţiunea
celulă – celulă şi celulă – matrix extracelular. Aderarea limfocitelor este larg mediată de
trei familii de molecule de adeziune specifice suprafeţei celulare: integrine,
imunoglobuline şi selectine. Integrinele sunt glicoproteine heterodimerice care recunosc
componentele matrixului extracelular cum ar fi colagenul, fibronectina, laminina şi
vitronectina ca şi moleculele suprafeţei celulare (de ex. moleculele de adeziune
intercelulare, ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, moleculele de adeziune ale celulelor
vasculare). Integrinele sunt uzual clasificate în 7 subfamillii.
Migrarea şi localizarea limfocitelor în diferite ţesuturi limfoide (homing) este un
proces complex, mediat de interacţiunea dintre moleculele de suprafaţă ale limfocitelor
şi venulele cu endoteliu înalt prezente în organele limfoide secundare. Acest proces de
„selectare a adresei” este strict reglat de subseturi de limfocite specifice micromediului.
Limfoamele non-Hodgkin reprezintă corespondenta neoplazică a celulelor limfoide
oprite în diferite stadii de activare şi diferanţiere. Este evident că unele mecanisme care
controlează traficul limfocitelor normale, reglează de asemenea şi circulaţia şi
diseminarea celulelor limfoide maligne. În multe neoplazii cu celule B, expresia VLA
„very late antigen” a fost corelată cu profilul maturării limfocitului B normal, cu
existenţa unui model de exprimare înrudit cu gradul de diferenţiere al limfomului.
Astfel s-a sugerat că modelul caracteristic de diseminare la fiecare subtip de limfom
poate fi explicată în parte de exprimarea VLA.
Metaloproteinaza 10 a matrixului (stromelizina 2) este cunoscută cu rol în
degradarea diferitelor componente ale matrixului extracelular; totuşi semnalele care
reglează exprimarea şi rolul în proliferarea limfoidă rămân necunoscute. Există studii
care au evidenţiat supraexpresia MMP 10 în limfoamele cu celule T ca urmare a
contactului cu celulele endoteliale. S-a constatat că această activitate este dependentă de
interacţiunile specifice între LFA-1 şi ICAM-1 care joacă un rol central în reglarea
expresiei genelor implicate în limitarea proliferării limfoide. MMP 10, dar nu şi MMP 3
15
(stromelizina -1) sunt supraexprimate în celulele limfoide B ca urmare a acţiunii IL-4,
IL-6 şi IL-13 dar nu IL-1. Şoareci injectaţi cu celule limfoide care exprimă MMP 10,
dezvoltă mult mai rapid limfom timic faţă de cei injectaţi cu celule limfoide de control.
Aceste rezultate susţin dovada, în primul rând, că, in vivo, supraexprimarea MMP 10
promovează proliferarea celulară şi indică faptul că reprezintă o cale de activare
importantă, nu numai prin contactele intercelulare mediate ICAM-1/LFA-1cât şi prin
intermediul citokinelor inflamatorii.(Themsche et al., 2004).
În leucemia limfatică cronică, activitatea metaloproteinazei 9 a matrixului
extracelular este reglată de CCL21/CCR7 prin interacţiunea semnal extracelular –
kinaza 1 / 2 de semnalizare şi este implicată în multiplicarea şi migrarea celulelor
leucemice. Metaloproteinaza 9 a matrixului extracelular (MMP 9)este supraexprimată în
leucemia limfatică cronică şi determină migrarea şi infiltrarea ţesutrilor limfoide cu
celule leucemice. Chemokina CLL21 joacă un rol important în acest proces şi
stimulează creşterea MMP 9 (Munoz, 2008). Supraexprimarea genelor implicate în
metabolism şi proliferare în leucemia limfatică cronică duce la creşterea producţiei de
fibre de colagen şi a celor cu rol de adeziune (fibronectina şi laminina).(Zheng şi colab.
2002). Gelatinazele B şi MMP 9 contribuie la migraţia şi infiltrarea ţesuturilor
limfatice. Deşi sunt secretate in special protaze, puţine MMP 9 sunt prezente pe
suprafaţa limfocitelor B leucemice şi funţia, modul de ataşare şi interacţiunile sunt
necunoscute. Analiza in imunofluorescenţă a evidenţiat că alfa4beta1 integrina şi MMP
9 sunt colocalizate şi împreună cu receptorul CD44v formează un complex la suprafaţa
celulelor. Migrarea limfocitelor B leucemice este legată de inhibiţia proMMP 9 şi
necesită activarea proteolitică a MMP 9 (Munoz,2008).
Laminina 5 este cel mai important ligand ce asigură motilitatea celulelor
leucemice in LLC precum şi ancorarea celulelor la membrane bazală. Motilitatea şi
adeziunea celulară sunt aspecte centrale in fiziopatologia celulelor leucemice din
leucemia limfatică cronică dar rolul proteinelor matrixului extracelular în acest caz este
departe de a fi pe deplin cunoscut. S-a demonstrate prin metode de purificare că
limfocitele cu o cantitate crescută de laminină 111, 411, 511 migrează foarte slab, pe
când cele cu laminina 332 (laminina 5) au o motilitate pronunţată. Motilitatea
limfocitelor B cu laminina 332 este mediată preferenţial de integrinele alfa3beta1.
În ganglionii limfatici normali laminina 5 se află dispusă concentric in jurul
vaselor sanguine şi in zonele corespunzătoare zonei marginale într-un model ce
aminteşte de dispoziţia fibrelor reticulare. În ganglionii limfatici din leucemia limfatică
16
cronică arhitectura ganglionară este complet distrusă, laminina 332 fiind dispusă difuz.
S-a demonstrate că laminina 332 (laminina 5) este un factor crucial în motilitatea
limfocitelor B leucemice şi are un potenţial rol în diseminarea acestora prin membrana
bazală a vaselor sanguine la limfonoduli (Spessotto, 2007).
Celulele păroase din leucemia cu celule păroase(HCL) interacţionează cu
matrixul extracelular ce exprimă integrine – receptori specifici, cu rol în răspunsul
celular, la proteinele de adeziune. Interacţiunea matrix extracelular – integrine are rol
central în migrarea, localizarea şi funcţia limfocitelor din ţesuturi. În leucemia cu celule
păroase, celulele maligne au o distribuţie specială în ţesuturi iar interacţiunea cu
matrixul extracelular este adesea foarte strânsă. De aceea, se utilizează ca model hairy
cell leukemia pentru a înţelege interacţiunea matrix / integrine care subliniază caracterul
migrator al limfocitelor B maligne. Celulele păroase manifestă o adezivitate specifică ca
reacţie la numeroşii liganzi ai proteinelor adezive. Celulele hairy aderă în grade
variabile la laminină şi colagen dar prezintă o adezivitate strânsă faţă de fibronectină şi
laminină. (Burthem, 1994). Celulele hairy au un profil deosebit al legăturii matrix –
integrine receptori care reflectă parţial natura activităţii lor. Aceste celule au un răspuns
funcţional diferit la proteine adezive individuale şi acestea sunt mediate în particular de
heterodimeri de integrine. Motilitatea celulelor hairy faţă de Vitronectină este mediata
de receptorul alfa5beta3 iar faţă de Fibronectină este redusă şi mediată de beta1
integrine. Factorul de creştere al macrofagelor (M-CSF) intensifică această mobilitate şi
acest răspuns este parţial mediat de alfa5beta3. Celulele hairy sintetizează şi asamblează
fibronectina şi aceasta este intr-o mică măsură cauza fibrozei medulare distincte din
HCL.(Burthem,1994). Producţia de Fibronectină este mult intensificată de adeziunea la
celulele hairy a acidului hialuronic prin intermediul receptorului CD44 (Kalil Aziz,
2003).
Prezenţa în circulaţie alături de corespondentul normal, a limfocitelor viloase,
indică faptul că distribuţia şi circulaţia acestora poate fi influenţată de acţiunea
moleculelor de adeziune. Migraţia din sânge şi localizarea limfocitelor în pulpa albă a
splinei este influenţată de exprimarea moleculelor de adeziune la nivelul
perisinusoidelor de la nivelul zonei marginale splenice. Nu este clar dacă recrutarea şi
reţinerea limfocitelor T şi B implică mai multe molecule de adeziune ca moleculele de
adeziune ale celulelor mucoasei (MAdCAM-1), a cărui exprimare este demonstrată în
celule endoteliale ale mucoasei anumitor regiuni cum ar fi limfonodulii mezenterici,
lamina propria a intestinului subţire şi gros şi glanda mamară in lactaţie; sunt exclusiv
17
integrine alfa4beta7. În acest proces de adeziune, molecule ca E (endoteliu)-selectina,
moleculele de adeziune ale celulelor vasculare (VCAM-1), moleculele de adeziune
intracelulare 1 (ICAM-1) şi receptorul de suprafaţă al celulelor pentru acidul hialuronic,
CD44 par a avea de asemenea rol. Limfomul splenic al zonei marginale manifestă o
exprimare redusă a L-selectinei care reprezintă o trăsătură discordantă dacă este
comparat cu celule normale ale pulpei albe, inclusiv cele ale zonei marginale, care sunt
L-selectin pozitive. Pe de altă parte, în leucemia cu celule păroase, moleculele de
adeziune au un rol important în interacţiunea dintre celulele păroase şi celulele
endoteliale din pulpa roşie a splinei. Exprimarea mai multor receptori ai moleculelor de
adeziune (L-selectine, mai multe integrine, ICAM-1 şi CD44) au fost investigate prin
flow citometrie în cazurile de limfoproliferări cu celule B au evidenţiat un model invers
de exprimare, adică expresia înaltă a L – selectinei şi exprimare redusă a integrinelor în
LLC şi o pozitivitate scăzută a L-selectinei şi exprimarea înaltă a integrinelor în bolile
non CLL, inclusiv limfomul zonei marginale.
V. CONCLUZII
1. Diagnosticul de limfom, în general şi de limfom non-Hodgkin în special este
multifactorial dependent.
2. Etapa cunoaşterii modificarilor structurilor ganglionului limfatic în
hematopatologie este obligatorie în elaborarea histopatologică a
diagnosticului, pe de o parte şi în evaluarea cazului studiat, pe le altă parte.
3. Matrixul extracelular prin componentele sale fibrilare şi/sau celulare, poate fi
efect sau cauza modificarilor arhitecturii ganglionului limfatic în proliferările
neoplazice.
4. Imunofenotiparea şi analiza citogenetică au valoare numai în anumite cazuri
ce impun o riguroasă diagnoză diferenţială.
5. Procelese intense de remodelare şi de angiogeneză reprezintă factor
determinanţi in reconfigurarea stereotopografică a ganglionului limfatic şi o
stavilă în diferenşierea limitelor dintre ortologie şi diversitatea patologiei
limfoamelor non-Hodgkin.
6. Matrixul extracelular, investigat prin tehnici realizate cu o mare acurateţă,
devine probantul anatomic al evoluţiei procesului patologic şi nu în ultimul
rând al regresiei acestui proces după cura terapeutică.
18
VI. BIBLIOGRAFIA
1. Abbasi R.M., Sparano J.A. – „Lymphoma, Mantle Cell”, Dec. 2004 2. Ahmad A., Govil Y., Frank B.B. – „Gastric mucosa-associated lymphoid tissue
lymphoma”, Am. J. Gastroenterology 2003, 98, p 975 – 986; 3. American Cancer Society – „Non Hodgkin’s Lymphoma – Disease Parameters
Which Influence Prognosis and Assessment of Disease Response”,Cancer Medicine, 5 th Edition, 130;
4. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J., Horsman D.E., Gascoyne R.D. – „Mantle cell lymphoma: A clinicopathologic study of 80 cases”, Blood, 1997, vol.89, p 2067 – 2078;
5. Armitage J.O. – „Treatment of non Hodgkin’s lymphoma”, N. Engl. J. Med., 2003, 328, p 10 –23;
6. Badea M., Daniela Badea, Tănase Alina, M. Popescu, Genunche Doriana, Diaconu L. – „Limfom malign B cu celule mari şi determinări cerebrale”; Zilele UMF Craiova, 23 - 24 aprilie 1999;
7. Badea M., Daniela Badea, Genunche Doriana – „The addition of G-CSF improves tolerance to CHOP in advanced age patients with high and intermediate grade non-hodgkin’s malignant lymphomas”, 5th Annual Meeting of the European Haematology Association Birmingham, UK, 25-28 june 2000; The Hematology Journal, vol.1, suppl.1, p. 182;
8. Badea M., Daniela Badea, Genunche Doriana – „Advanced age associates with low tolerance of CHOP regimen in the therapy of high and intermediate grade malignant lymphoma“; 5th Annual Meeting of the European Haematology Association Birmingham, UK, 25-28 june 2000; The Hematology Journal, vol.1, suppl.1, p 183;
9. Badea M., D. Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche – „DHAP/VAD in the therapy of intermediate and aggressive relapsing non Hodgkin lymphomas”; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 – 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 91;
10. Badea M., D. Badea, Doriana Genunche, L.Diaconu – „Mantle cell lymphoma – clinical study of 18 cases”; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 – 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 98;
11. Badea M., D. Badea, Doriana Genunche, L.Diaconu – „The international prognostic index in indolent non-Hodgkin’s lymphomas; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 – 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 167;
12. Badea M., G. Găman, Daniela Badea, L. Diaconu, I. Rotaru, Doriana Duţă – „I.P.I. şi limfoamele maligne indolente foliculare’’; A XI-a Conferinţă Naţională de Hematologie – cu participare internaţională, 18 – 20 oct. 2000, Poiana Braşov, p 3;
13. Badea M., G. Găman, Daniela Badea, L. Diaconu, I. Rotaru, Doriana Duţă – „I.P.I. şi limfoamele indolente non-foliculare’’; A XI-a Conferinţă Naţională de Hematologie – cu participare internaţională, 18 – 20 oct. 2000, Poiana Braşov, p 4;
14. Badea M., Daniela Badea, Luminiţa Diaconu, Doriana Genunche – „Limfomul în manta“; Infomedica, nr. 6, 2000, p16-20;
19
15. Badea M., Alina Tănase, Daniela Badea, M. Popescu, Doriana Genunche – „Limfom malign non-Hodgkin cu celule mari B”; Infomedica, nr. 9, 2000, p 42 – 47;
16. Badea M., Badea D., Luminiţa Diaconu, Doriana Duţă – „Biologia limfoamelor foliculare² ; Infomedica, nr. 2, 2001, p 11 – 15;
17. Badea M., Daniela Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche – „Limfomul în manta-aspecte histologice şi clinico-biologice², Documenta Haematologica, vol. 6, nr. 4, 2001, p166-169;
18. Badea M., Daniela Badea, Doriana Duţă – „Limfoame de zonă marginală cu determinare extranodală (MALT)", A XVI-a Conferinţă Naţională de Hematologie Clinică şi Transfuzională (cu participare internaţionlă), 11-14 octombrie, Sinaia, 2006;
19. Bastion Y – „Is the International Prognostic Index for Aggressive Lymphoma Patients Useful for Follicular Lymphoma Patients”, Journal of Clinical Oncology, 1994, vol. 12, no. 7, p 1340 – 1342;
20. Bastion Y., Berger F., Bryan P.A. et al – „Follicular lymphomas, assessment of prognostic factors in 127 patients followed for 10 years”; Oncol., 1991 Feb., 2 (Suppl.2), p 123 – 129;
21. Bertoni F., Zucca E. – „State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma”, Journal of Clinical Oncology, 2005, vol. 23, no. 26, p 6415 – 6420;
22. van Besien K., Loberiza F.R., Jr. Bajorunaite R. et al – „Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma”, Blood, 2003, vol. 102, p 3521 – 3529
23. Burthem J, Baker PK, Hunt JA and Cawley JC, Hairy cell interactions with extracellular matrix: expression of specific integrin receptors and their role in the cell's response to specific adhesive proteins, Volume 84, Issue 3, pp. 873-882, 08/01/1994.
24. Burthem J, Cawley JC, Specific tissue invasion, localisation and matrix modification in hairy-cell leukemia. Leuk Lymphoma. 1994;14 Suppl 1:19-22.
25. Cameron D.A., Leonard R.C.F., Mao J.H. et al – „Identification of prognostic groups in follicular lymphoma”, Leukemia and Lymphoma, 1993, vol. 10, p 89 – 99;
26. Chacon J.I., Mollejo M. et al – „Splenic marginal zone lymphoma: clinical characteristics and prognostic factors in a series of 60 patients”, Blood, 2002 Sep., Vol. 100, no. 5, p 1648 – 1654;
27. Chen W., Iada S., Louie D.C., Dalla-Favera R., Chaganti RSK – „Heterologous promotors fused to BCL-6 by chromosomal translocations affecting band 3q27 cause its deregulated expression during B-cell differentiation”, Blood, 1998, 91, p 603 – 607;
28. Coiffier B – „Lymphomes malignes non hodgkiniens. Monographie”, Rev. Prat., 2003, 43, 13;
29. Coiffier B., Gisselbrecht C., Vose J.M et al – „Prognostic factors in aggressive malignant lymphomas: description and validation of an index that could identify patients requiring a more intensive therapy”, Journal of Clinical Oncology, 1991, 9, p 211 – 219;
30. Coiffier B., Lepage E., Briere J. et al – „CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma”, N. Engl. J. Med., 2002, 346, p 235- 242;
31. Coiffier B – „Treatment of diffuse large B-cell lymphoma”, Curr Hematol Rep, 2005,4(1,p 7- 14;
20
32. Colan M.G., Armitage J.O., Bast M. et al – „Clinical significance of hematologic parameters in non Hodgkin’s lymphoma at diagnosis”, Cancer, 1991, 67, p 1389 – 1395;
33. Coliţă D., Gociu M. – „Limfoamele maligne nonhodgkiniene”, Tratat de Medicină Internă – Hematologie, partea a II-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1997, p 394 – 419;
34. Conde G.J., Cabanillas F – „Mantle cell lymphoma, a new lymphoproliferative entity with definite histopathological patterns, clinical characteristic and prognostic factors, and an investitional therapeutic approach”, Journal of Clinical Oncology ,1994 Aug., 14 (2), p 279 – 286;
35. D’Amore F.A., Brincker H., Cristensen B.E et al – „Clinicopathological features and prognostic factors in extranodal non Hodgkin’s lymphomas”, Eur. J. Cancer, 1991, 27 (10), p 1201 – 1208;
36. D’Amore F.A., Brincker H., Cristensen B.E et al – „NonHodgkin’s lymphoma in the elderly”, Ugeskr. Laeger. 1993, nov.15, 155 (46), p 3754 – 3759;
37. D’Amore F.A., Cristensen B.E., Thorling K. et al – „Incidence, presenting features and prognosis of low grade B cell non Hodgkin’s lymphomas. Population based data from a Danish lymphoma registry”, Leukemia and Lymphoma, 1993 Dec, 12 (12), p 69 – 77;
38. Donald J. Slymen, Thomas P. Miller, Scott M. Lippman et al – „Immunobiologic factors predictive of clinical outcome in diffuse large cell lymphoma”, Journal of Clinical Oncology, 1990, vol. 8, no. 6 , Jun, p 986 – 993;
39. Dreyling M., Lenz G., Hoster E. et al – „Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network”, Blood, 2005, vol. 105, no.7, p 2677 – 2684;
40. Duţă Doriana, M. Badea, Rotaru I. – „Determinări cerebrale în limfoamele nonhodgkiniene", A XVI-a Conferinţă Naţională de Hematologie Clinică şi Transfuzională (cu participare internaţionlă), 11-14 octombrie, Sinaia, 2006;
41. Duţă Doriana, M. Badea, G. Găman, Ionela Rotaru – „Factori prognostici ai conversiei histologice în limfoamele indolente”, Al X-lea Congres naţional de hematologie – cu participare internaţională, 4-8 octombrie, Sinaia, 2007;
42. Duţă Doriana, D. Coliţă, G. Găman, M. Badea – „Corelaţii clinice şi terapeutice la pacienţii cu limfoame difuze cu celule mari B"; Documenta Haematologica, vol. XVIII,nr. 1-2,2007, p 22 -38;
43. Duţă Doriana, D. Coliţă, G. Găman, M. Badea – „Implicaţiile terapeutice ale parametrilor clinico-biologici la pacienţii cu limfoame ale foliculului limfatic"; Documenta Haematologica, vol. XVIII, nr. 3, 2007, în curs de publicare;
44. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen Bjergaard J. et al – „Follicular low grade non Hodgkin’s lymphoma, long term outcome with or without tumor progression”, Eur. J. Haematol., 1998 Feb., 42 (2), p 155 – 163;
45. Estrada D.A., Rajdev L., Sparano J.A. – „Lymphoma, Non-Hodgkin”, Nov. 2005,
46. Fisher R.I, Dahlberg S., Nathwani B.N., Banks P.M et al – „A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: Mantle cell lymphoma and marginal zone lymphoma (including mucosa associated lymphoid tissue and monocytoid B cell subcategories): A Southwest Oncology Group Study”, Blood, 1995, vol. 85, p 1075 – 1082;
21
47. Fisher R.I., Gaynor E.R., Dahlberg S et al – „Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non Hodgkin’s lymphoma”, N. Engl. J. Med., 1993, 328, p 1002;
48. Franco Vito, Florena Ada Maria, and Iannitto Emilio, Splenic marginal zone lymphoma, REVIEW ARTICLE, Blood, 1 April 2003, Vol. 101, No. 7, pp. 2464-2472.
49. Frederico M., Vitolo U., Zinzani P.L. et al – „Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases”, Blood, 2000, vol.95, p783 – 789;
50. Freedman A.S., Nadler L.M – „Immunologic markers in non Hodgkin’s lymphoma”, Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2001, 5 (5), p 871– 889;
51. Freytes C. O., Burzynski J.A. – „Lymphoma, Follicular”,August 2006; 52. Găman G., Găman A. – „Boli limfoproliferative cronice”, Editura Benett
Medical, Bucureşti, 2005, p 229 – 275; 53. Genunche Doriana, G. Găman, M. Badea, Alina Tănase, Ionela Rotaru,
Luminiţa Diaconu – „Particularităţi de prezentare ale limfoamelor maligne nonhodgkiniene”; Conferinţă de Hematologie, 16-18 oct., 1998, Craiova: Documenta Haematologica, vol.1, nr.2;
54. Goldman J.M., Schmitz N., Niethammar D., Gratwohl A. – „Indications for Stem Cell Transplantation”, in the EBMT Handbook – Blood and Marrow Transplantation, 2000, Revised Edition, p 56 – 67;
55. Goldstone A.H. – „Transplant in high grade lymphoma”, 6th Meeting of the European Haematology Association – Educational Book, Frankfurt, June 2001;
56. Gordon L.I., Andersen J., Colgan J et al – „Advanced diffuse non Hodgkin’s lymphomas. Analysis of prognostic factors by the International Index and by lactic dehydrogenase in an intergroup study”, Cancer, 1995 Feb.1, vol.75 (suppl.3), p 865 – 873;
57. Goss P.E. – „Non Hodgkin’s lymphomas in elderly patients”, Leukemia and Lymphoma, 1993 Jun., vol. 10 (suppl.3), p 147 – 156;
58. Grogan L., Corbally N., Dervan P.A. – „Comparable prognostic factors and survival in elderly patients with aggressive non Hodgkin’s lymphoma treated with the standard dose adriamycin based regimens”, Analis of Oncology, 1994, 5, Supl 2, p 47 – 51;
59. Hagenbeek A., Kluin P.M. – „Non Hodgkin’s lymphomas – Textbook of malignant haematology”, 1999, p 635 – 684;
60. Harrington E.A., Fanidi A., Evan G. – „Oncogenes and cell death”, in Current Opinion in Genetics and Development 2004, 4, p 120 – 129;
61. Hiddemann W., Unterhalt M – „Therapeutic strategies in follicular lymphomas”, 6th Meeting of the European Haematology Association – Educational Book, Frankfurt, 21 – 24 June 2001;
62. Hoffbrand A.V., Mitchell Lewis, Tuddenham E. – „The molecular basis of leukaemia and lymphoma”, in Postgraduate Haematology, 4th ed., p 354 – 372;
63. Hoffman R., Benz Jr. E.J., Shattil S.J et al – „Hematology – Basic principles and practice, 2nd edition, LMNH, 1995, p 1247 – 1298;
64. Holly S.P., Larson M.K., Parise L.V. – „Multiple roles of integrins in cell motolity”, in Experimental cell research , 2000, 264 (1), p 69 – 74;
65. Horning S.J., Cheson B., Peterson B et al – „Response criteria (RC) and quality assurance (QA) of responses in the evaluation of new therapies for patients (pts) with low grade lymphoma (LGNHL)”, Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1997, 16:18 a Abstract;
22
66. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D. S. et al – „Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression free survival” , J. Clinical Oncology, 2002, 20, p 1288 – 1294;
67. Ichikawa A., Kinoshita T., Watanabe J et al – „Mutations of the p53 gene as a prognostic factor in aggressive B-cell lymphoma”, N. Engl. J. Med., 1997, 337, p 529 – 534;
68. Jaspars et al., Distribution of extracellular matrix components and their receptors in human lymphoid tissue and B-cell non-Hodgkin lymphomas, Histopathology, Vol. 26 Issue 2 Pg. 113-21, Feb 1995, ISSN: 0309-0167 ENGLAND.
69. Jaspars L.H., Bloemena E. , Bonnet P. , Van Der Valk P. Meijer C.J.L.M., Distribution of extracellular matrix components and their receptors in human lymphoid tissue and B-cell non-Hodgkin lymphomas, Department of Pathology, Free University Hospital, Amsterdam, The Netherlands 1994
70. Kenneth O., Raju S.K.C. – „Chromosomal abberation in non-Hodgkin’s lymphoma”, Hematology/ Oncology Clinics of North America, 2001, vol.5, no.5;
71. Khalil A. Aziz, Kathleen J. Till, Haijuan Chen, Joseph R. Slupsky, Fiona Campbell, John C. Cawley, and Mirko Zuzel, The role of autocrine FGF-2 in the distinctive bone marrow fibrosis of hairy-cell leukemia (HCL), Neoplasia, Blood, 1 August 2003, Vol. 102, No. 3, pp. 1051-1056
72. Linch D.C., Goldstone A. H. and Mason D.Y. – „Malignant lymphomas”, in Postgraduate Haematology, 4th edition, 23, 1994, p 479 – 504;
73. Lopez Guillermo A., Montserrat E., Bosch F. et al – „Applicability of the International Index for aggressive lymphomas to patients with low grade lymphoma”, Journal of Clinical Oncology, 1994 Jul., vol. 12 (7), p 1343 – 1348;
74. Lopez G.A., Montserrat E., Escoda L et al – „Low grade lymphoma: clinical and prognostic studies in an series of a 143 patients from a single institution”, Leukemia and Lymphoma, 1994 Sep., 15 (12), p 159 – 165;
75. Lopez G.A., Montserrat E., Ravertar J.C et al – „Large cell lymphoma a study of prognostic factors and assesment of five recently proposed predictive systems”, Leukemia and lymphoma, 1993 Mar., 10 (12), p 101 – 109;
76. Lupu A.R. – „Protocol de terapie în limfoamele malignenon-Hodgkin cu celulă B”; Documenta Haematologica, Supliment 2006, p 17 – 23;
77. MacManus M.P., Seymour J.F. – „Management of localized low-grade follicular lymphomas”,Australas Radiol. 2001, 45, p 326 – 334;
78. Madri J.A., Graesser D. – „Cell migration in the immune system: the evolving inter-related roles of adhesion molecules and proteinases” in Developmental immunology 7, 2000, p 103 – 116;
79. Majlis A., Pugh W.C., Rodriguez M.A., Benedict W.F., Cabanillas F. – „Mantle cell lymphoma: Correlation of clinical outcome and biologic features with three histologic variants”, Journal of Clinical Oncology, 1997, 15, p 1664 – 1671;
80. Martin A.R., Weisenberger D.D., Chan W.C et al – „Prognostic value of cellular proliferation and histologic grade in follicular lymphoma”, Blood, 1995, vol. 85, p 3671 – 3678;
81. Mikaelsson Eva, Hossein Danesh-Manesh Amir, Lüppert Alfred et al., Fibromodulin, an extracellular matrix protein: characterization of its unique
23
gene and protein expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma, Blood, 15 June 2005, Vol. 105, No. 12, pp. 4828-4835.
82. Morgner A., Bayerdorffer E., Neubauer A. et al – „Helicobacter pylori associated gastric B cell MALT lymphoma: predictive factors for regression”, Gut 2001, 48, p 290-292;
83. Natkunam Y., Rouse R. – “Follicular Lymphoma”,Surgical Pathology Criteria, Stanford University School of Medicine, 1 May, 2006;
84. Nemazee D. – “Receptor editing in B cells”, Advances in immunology 2000, 74, p 89-126;
85. Newcomb E.W. – “p53 gene mutations in lymphoid disease and their possible relevance to drug resistance”, in Leukemia and Lymphoma, 1995, 17 (3,4), p 211-221;
86. NCCN – Practice Guidelines in Oncology – „Non-Hodgkin’s Lymphoma”, v. 2. 2006;
87. Pavlidis N.A., Kalef Ezra J., Bourantas L. C. et al – „Serum tumor markers in non Hodgkin’s lymphomas and chronic lymphocytic leukemia”, Int. J. Biol. Markers, 1993, 8 (1), p 14 – 20;
88. Pemberton H Clifford et al – „Lymphoma, Diffuse Mixed”, 2006, August; 89. Peterson B.A., Petroni G.R., Frizzera G. et al – „Prolonged single-agent versus
combination chemotherapyin indolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group”, Journal of Clinical Oncology, 2003, 21, p 5 – 15;
90. Romaguera J.E., Khouri I.F., Kantarjian H.M. et al – „Untreated aggressive mantle cell lymphoma: results with intensive chemotherapy without stem cell transplant in elderly patients”, Leukemia and Lymphoma, 2000,39, p 77 – 85;
91. Sehn L.H., Donaldson J., Chhanabhai M. et al – „Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large B cell lymphoma in British Columbia”, Journal of Clinical Oncology, 2005, vol. 23, no. 22, p 5027 – 5033;
92. Solal-Celigny P., Lepage E., Brousse N et al for the groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires – „Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires 86 Trial”, Journal of Clinical Oncology, 1998, 16, p 2332 – 2338;
93. Solal-Celigny P., Pascal R., Colombat P. et al – „Follicular lymphoma international prognostic prognostic index”, Blood 2004, vol. 104, p 1258 – 1265;
94. Spessotto P , Zucchetto A, Laminin-332 (Laminin-5) is the major motility ligand for B cell chronic lymphocytic leukemia. Matrix Biol. Iulie 2007; 26 (6) :473-84. Epub 2007 Apr 11.
95. Strauchen J.A. – „Peripheral B cell Neoplasms”, in Diagnostic Histopathology of the Limph Node, 1998, New York, 17, p 186 – 241;
96. Terol María-José, Guillermo Armando López, Bosch Francesc, Neus Villamor, María-Cinta Cid, Elías Campo, Emilio Montserrat, Expression of Beta-Integrin Adhesion Molecules in Non-Hodgkin's Lymphoma: Correlation With Clinical and Evolutive Features, Journal of Clinical Oncology, Vol 17, Issue 6 (June), 1999: 1869.
97. The International Non Hodgkin Lymphoma Prognostic Factors Project, A predictive model for agressive NHL, 1993, N. Engl.J. Med., 329, 14, p 987 – 995;
24
98. Van Themsche Céline, Alain Tommy , Kossakowska E. Anna , Urbanski Stefan , Potworowski F.Édouard and Yves St-Pierre, Stromelysin-2 (Matrix Metalloproteinase 10) Is Inducible in Lymphoma Cells and Accelerates the Growth of Lymphoid Tumors In Vivo, The Journal of Immunology, 2004, 173: 3605-3611.
99. Weisenberger D.D., Armitage J.O. – „Mantle cell lymphoma – an entity comes of age”, Blood, 1996, vol. 87, p 4483 – 4494;
100. Weng W.K., Levy S. – “Hepatitis C virus (HCV) and lymphomagenesis”, Leukemia and Lymphoma, 2003, 44, p 1113 – 1120;
101. William J. Williams – „Hematology”, 2004, Mc Gray. Hill Book Company; 102. Wintrobe M.M., Richard G. Lee et al – Haematology , ed.10, vol II, 2002; 103. Wu H. J., Zhang Q. Y. Et al – „Comparison of rituximab plus CHOP
regimen and CHOP regimen alone for treatment of newly diagnosed patients with diffuse large B cell lymphoma”, Ai Zheng 2005, 24 (12), p 1498 – 1502.
25
VIII. IMAGISTICA MICROANATOMICĂ
A. LNH LIMFOPLASMOCITOID – FIGURILE NR. 1; 2
B. LNH LIMFOCITIC DIFUZ – FIGURILE NR. 3; 4
C. LEUCEMIA CU „CELULE PĂROASE” – FIGURILE NR. 5; 6
D. LNH AL ZONEI MARGINALE – FIGURILE NR. 7 – 10
E. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MICĂ – FIGURILE NR. 11; 12; 14
F. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MARE – FIGURILE NR. 15; 16
G. LNH DIFUZ CU CELULĂ MARE – FIGURA NR. 18
H. LNH GASTRIC DIFUZ CU CELULĂ MARE – FIGURA NR. 19
I. LNH MEDIASTINAL DIFUZ CU CELULĂ MARE – FIGURILE NR. 22; 27; 2
J. LNH BURKITT – FIGURA NR. 29
K. LNH LIMFOBLASTIC – FIGURA NR. 30
L. LNH LENNERT – FIGURILE NR. 31; 32
M. LNH ANAPLAZIC – FIGURILE NR. 33; 36; 37; 39
26
Figura nr. 1 – Cazul nr. 1 Limfom malign non-Hodgkin limfoplasmocitoid Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 40(B); x70(A), x280(B).
27
Figura nr. 2 – Cazul nr.1 Limfom malign non-Hodgkin limfoplasmocitoid Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).
28
Figura nr. 3 – Cazul nr. 2. Limfom malign non-Hodgkin limfocitic difuz Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).
29
Figura nr. 4 – Cazul nr. 2 Limfom malign non-Hodgkin limfocitic difuz Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), 40(B); x140(A), 280(B).
30
Figura nr. 5 – Cazul nr. 3 Leucemie cu celule paroase Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), 200(B).
31
Figura nr. 6 – Cazul nr. 3 Leucemie cu celule paroase Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), 40(B); x140(A), 280(B).
32
Figura nr. 7 – Cazul nr. 4 Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).
33
Figura nr. 8 – Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), 140(B).
34
Figura nr. 9 – Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie Gomöri, Oc7; Ob10(A,B); x70(A,B).
35
Figura nr. 10 – Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie Gomöri, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).
36
Figura nr. 11 – Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob4(A), 10(B); x28(A), x70(B).
37
Figura nr. 12 – Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).
38
Figura nr. 14 – Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie Gomöri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B), x28(A), x70(B).
39
Figura nr. 15 – Cazul nr. 6. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc10, ob10(A), ob20(B) X100(A), X200(B);
40
Figura nr. 16 – Cazul nr. 6. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20 (A,B); x140 (A,B);
41
Figura nr. 18 – Cazul nr. 7. (A). Limfom malign non-Hodgkin difuz cu celula mare; Cazul nr. 8. (B) Limfom malign non-Hodgkin gastric difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7, Ob10(A), Ob4(B); x70(A), x28(B).
42
Figura nr. 19 – Cazul nr. 8. Limfom malign non-Hodgkin gastric difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), Ob20(B); x70(A). x140(B).
43
Figura nr. 22 – Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob4(A), Ob20(B); x28(A), x140(B).
44
Figura nr. 27 – Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie Gomöri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B); x28(A), x70(B).
45
Figura nr. 28 – Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie Gomöri, Oc7; Ob10(A), Ob20(B); x70(A), x140(B).
46
Figura nr. 29 – Cazul nr. 10. Limfom malign non-Hodgkin Burkitt Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).
47
Figura nr. 30 – Cazul nr. 11. Limfom malign non-Hodgkin limfoblastic Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), Ob40(B); x140(A), x280(B).
48
Figura nr. 31 – Cazul nr. 12. Limfom malign non-Hodgkin Lennert Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A,B); X70(A,B).
49
Figura nr. 32 – Cazul nr. 12. Limfom malign non-Hodgkin Lennert (A); Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic(B). Coloratie hematoxilina-eozina, oc7; ob20(A,B); x140(A,B).
50
Figura nr. 33 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).
51
Figura nr. 36 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie van Gieson, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).
52
Figura nr. 37 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie Gomöri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B); x28(A), x70(B).
53
Figura nr. 39 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie Gomöri, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).