Diagnosis banding pada skenario

Dalam mendiagnosis penyakit pasien dan memberikan tatalaksana yang

tepat, maka diperlukan diagnosis banding dari keluhan yang dialami pasien.

Pasien merasakan nyeri dada, tidak didapatkan sesak napas, lekas lelah, maupun

dada berdebar-debar. Kebiasaan merokok 2 bungkus sehari, olaharaga jarang,

dan riwayat keluarga pernah menderita penyakit jantung koroner. Nyeri dada

yang dialami pasien perlu dikonfirmasi lagi bagaimana deskripsi nyeri, letak, dan

pemicu. Karena data anamnesis yang kurang lengkap, maka kita dapat mencari

diagnosis banding hanya berdasar pada kebiasaan pasien dan riwayat penyakit

keluarga pasien.

Kebiasaan pasien yang suka mengkonsumsi rokok dan jarang olah raga

dapat mengindikasikan pasien adalah orang yang berisiko tinggi menderita

penyakit kelainan vaskuler, baik yang berhubungan dengan jantung maupun paru-

paru. Pasien juga memiliki ayah yang pernah menderita penyakit jantung koroner

(PJK), karena PJK dapat diturunkan, pasien berisiko menderita PJK juga. Dari

analisis anamnesis, kita dapat menyimpulkan Diagnosis banding/ Differential

diagnosis (DD) pasien berhubungan dengan kelainan paru-paru dan jantung,

yaitu; angina, pericarditis, myocarditis, pulmonary embolism, anemia ,anxiety

disorders, aortic dissection, aortic stenosis, cardiomyopathy, hypertrophic,

coronary artery atherosclerosis, coronary artery vasospasm, hypercholesterolemia,

familial, isolated coronary artery anomalies, mitral regurgitation, mitral valve

prolapse, pericarditis acute, pleurodynia, pneumothorax, polyarteritis nodosa, pott

disease (tuberculous spondylitis), toxicity, cocaine (Alaeddini, 2013).

Setelah anamnesis, pasien melakukan pemeriksaan fisik thorak dengan

hasil yang normal pada inspeksi, palpasi, perkusi, maupun auskultasi. Keadaan

ini dapat menyimpulkan tidak ada kelainan katup jantung yang biasanya bisa

diperiksa dengan pemeriksaan fisik. Kemudian pasien melakukan pemeriksaan

foto thoraks, ECG, echocardiografi, labiratorium, dan treadmill test dengan hasil

normal. Dari interpretasi hasil ini, dapat disimpulkan banyak penyakit yang

disingkirkan. Penyakit paru-paru yang umumnya dapat didiagnosis dengan foto

thoraks dapat disingkirkan, penyakit yang berhubungan dengan esophagus juga

dapat disingkirkan. Meskipun demikian, kita belum dapat menyikngkirkan

kemungkinan penyakit metabolisme karena pasien memiliki faktor resiko tinggi

untuk menderita penyakit metabolisme seperti hiperkolesterolemia familial,

atherosklerosis coronary artery, dsb.

Berikut ini adalah daftar diagnosis banding yang memungkinkan:

a. Angina Pektoris Stabil

Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung

Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang

disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu

saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme

miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen dan bila kebutuhan

oksigen tersebut, menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan

hilang.

Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari

penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena

gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria

koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke

dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme

miokard yang berubah-ubah.

Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari

tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah

koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena :

1. Suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis

arteri koronaria, spasme arteri koronaria);

2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja

jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis).

Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris dapat terjadi

tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri

koronaria yang normal).

Pemeriksaan fisik seringkali normal pada pasien dengan angina

stabil sehingga mereka tidak menunjukkan gejala. Namun, karena

meningkatnya kemungkinan penyakit jantung iskemik pada pasien dengan

diabetes dan atau penyakit arteri perifer, dokter harus mencari bukti

penyakit aterosklerosis pada situs lain, seperti aneurisma aorta perut, arteri

karotid bising, dan pulsa arteri berkurang di ekstremitas bawah.

Pemeriksaan fisik juga harus mencakup mencari bukti faktor risiko

aterosklerosis seperti xanthelasmas dan xanthomas. Bukti untuk penyakit

arteri perifer harus dicari dengan mengevaluasi kontur pulsus di beberapa

lokasi dan membandingkan tekanan darah antara lengan dan antara lengan

dan kaki (indeks pergelangan-brakialis). Mungkin juga ada tanda-tanda

anemia, penyakit tiroid, dan noda nikotin pada ujung jari dari merokok.

(Longo et al, 2012)

Pemeriksaan selama serangan angina berguna, karena iskemia

dapat menyebabkan kegagalan ventrikel kiri sementara dengan munculnya

suara ketiga dan / atau keempat jantung, apex jantung dyskinetic,

regurgitasi mitral, dan edema paru. Sebuah perut menggelembung

mungkin menunjukkan bahwa pasien memiliki sindrom metabolik dan

pada peningkatan risiko untuk aterosklerosis (Longo et al, 2012)

b. Coronary Artery Ateroschlerosis

Aterosklerosis arteri koroner adalah penyebab utama dari penyakit

arteri koroner (CAD), di mana perubahan aterosklerotik hadir dalam

dinding arteri koroner. CAD progresif yang biasanya dimulai di masa kecil

dan memunculkan manifestasi klinis di tengah sampai akhir dewasa.

Kata aterosklerosis adalah asal Yunani dan secara harfiah berarti

akumulasi lipid fokus (yaitu, athere [bubur]) dan penebalan arteri intima

(yaitu, sclerosis [pengerasan]). Aterosklerosis adalah penyakit pembuluh

darah besar dan menengah dan ditandai sebagai berikut:

- Disfungsi endotel

- Peradangan pembuluh darah

- Penumpukan lipid, kolesterol, kalsium, dan puing-puing seluler

dalam intima dinding pembuluh

Hasil penumpukan aterosklerotik dalam hal berikut:

- Pembentukan plak

- Remodeling vaskuler akut dan kronis

- Obstruksi lumen

- Kelainan aliran darah

- Suplai oksigen berkurang untuk target organ

Dengan merusak atau menghalangi aliran darah normal,

penumpukan aterosklerotik menyebabkan iskemia miokard. Iskemia

miokard bisa berupa angina pektoris stabil, angina pektoris tidak stabil,

angina varian, dan infark miokard akut. (Boudi, 2013)

c. Angina Varian / Coronary Artery Vasopasm/ Angina Prizmental

Vasospasme arteri koroner, atau penyempitan otot polos arteri

koroner, merupakan penyebab penting dari sindrom nyeri dada yang dapat

menyebabkan infark miokard (MI), aritmia ventrikel, dan kematian

mendadak. Ini juga memainkan peran kunci dalam pengembangan lesi

aterosklerotik.

Pada tahun 1959, Prinzmetal menggambarkan sindrom nyeri dada

nonexertional dengan ST-segmen elevasi pada elektrokardiografi (EKG).

Tidak seperti pasien dengan angina yang khas, pasien ini memiliki

karakteristik toleransi latihan normal, dan pola rasa sakit mereka

cenderung siklus,. dengan sebagian besar episode yang terjadi di pagi hari

tanpa memperhatikan beban kerja jantung. Sindrom ini dikenal sebagai

Prinzmetal atau varian angina, dan diyakini karena vasospasme dalam

arteri koroner tanpa lesi obstruktif (Wang, 2012).

Membedakan angina pektoris tidak stabil yg berkaitan dengan

aterosklerosis dengann angina varian mungkin sulit dan memerlukan

investigasi khusus untuk diagnosis, termasuk angiografi koroner. Selain

itu, banyak pasien dengan angina varian memiliki penyakit arteri koroner

obstruktif (CAD).

Tidak ada fitur pada pemeriksaan fisik yang spesifik untuk angina

vasospastic. Selama periode angina, temuan fisik yang berhubungan

dengan iskemia dan disfungsi ventrikel mungkin hadir, termasuk distensi

vena jugularis, edema perifer, suara jantung ekstra, ektopi atau aritmia

(misalnya, takikardia atau bradikardia), dan murmur (seperti terjadi

dengan regurgitasi mitral iskemik) (Wang, 2012).

Dari ketiga kelainan yang telah dipaparkan, kemungkinan besar pasien

menderita angina pektoris stabil. Tetapi, perlu dikonfirmasi lebih lanjut tentang

nyeri dada yang diderita pasien, apakah seperti perasaan tertekan atau tertusuk,

apakah ada akivitas yang memicu timbulnya nyeri dada, kapan muncul nyeri dada,

apakah nyeri dada berlangsung periodik, apakah pada pemeriksaan fisik

didapatkan tanda aterosklerosis pada tempat lain selain di jantung, dll.

DAFTAR PUSTAKA:

Alaeddini J (2013). Angina Pectoris Differential Diagnoses. Medscape Reference.

http://emedicine.medscape.com/article/150215-differential - diakses mei

2013

Boudi FB (2013). Coronary Artery Atherosclerosis. Medscape Reference.

http://emedicine.medscape.com/article/153647-overview#aw2aab6b2b2 -

diakses Mei 2013

Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (2012).

Harrison's Principles Of Internal Medicine. Edisi 18. USA: Mcgraw-Hill

Company

Wang SS (2012). Coronary Artery Vasospasm Clinical Presentation. Medscape

Reference. http://emedicine.medscape.com/article/153943-clinical - diakses

Mei 2013