Diagnosis banding pada skenario
Dalam mendiagnosis penyakit pasien dan memberikan tatalaksana yang
tepat, maka diperlukan diagnosis banding dari keluhan yang dialami pasien.
Pasien merasakan nyeri dada, tidak didapatkan sesak napas, lekas lelah, maupun
dada berdebar-debar. Kebiasaan merokok 2 bungkus sehari, olaharaga jarang,
dan riwayat keluarga pernah menderita penyakit jantung koroner. Nyeri dada
yang dialami pasien perlu dikonfirmasi lagi bagaimana deskripsi nyeri, letak, dan
pemicu. Karena data anamnesis yang kurang lengkap, maka kita dapat mencari
diagnosis banding hanya berdasar pada kebiasaan pasien dan riwayat penyakit
keluarga pasien.
Kebiasaan pasien yang suka mengkonsumsi rokok dan jarang olah raga
dapat mengindikasikan pasien adalah orang yang berisiko tinggi menderita
penyakit kelainan vaskuler, baik yang berhubungan dengan jantung maupun paru-
paru. Pasien juga memiliki ayah yang pernah menderita penyakit jantung koroner
(PJK), karena PJK dapat diturunkan, pasien berisiko menderita PJK juga. Dari
analisis anamnesis, kita dapat menyimpulkan Diagnosis banding/ Differential
diagnosis (DD) pasien berhubungan dengan kelainan paru-paru dan jantung,
yaitu; angina, pericarditis, myocarditis, pulmonary embolism, anemia ,anxiety
disorders, aortic dissection, aortic stenosis, cardiomyopathy, hypertrophic,
coronary artery atherosclerosis, coronary artery vasospasm, hypercholesterolemia,
familial, isolated coronary artery anomalies, mitral regurgitation, mitral valve
prolapse, pericarditis acute, pleurodynia, pneumothorax, polyarteritis nodosa, pott
disease (tuberculous spondylitis), toxicity, cocaine (Alaeddini, 2013).
Setelah anamnesis, pasien melakukan pemeriksaan fisik thorak dengan
hasil yang normal pada inspeksi, palpasi, perkusi, maupun auskultasi. Keadaan
ini dapat menyimpulkan tidak ada kelainan katup jantung yang biasanya bisa
diperiksa dengan pemeriksaan fisik. Kemudian pasien melakukan pemeriksaan
foto thoraks, ECG, echocardiografi, labiratorium, dan treadmill test dengan hasil
normal. Dari interpretasi hasil ini, dapat disimpulkan banyak penyakit yang
disingkirkan. Penyakit paru-paru yang umumnya dapat didiagnosis dengan foto
thoraks dapat disingkirkan, penyakit yang berhubungan dengan esophagus juga
dapat disingkirkan. Meskipun demikian, kita belum dapat menyikngkirkan
kemungkinan penyakit metabolisme karena pasien memiliki faktor resiko tinggi
untuk menderita penyakit metabolisme seperti hiperkolesterolemia familial,
atherosklerosis coronary artery, dsb.
Berikut ini adalah daftar diagnosis banding yang memungkinkan:
a. Angina Pektoris Stabil
Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung
Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang
disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu
saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme
miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen dan bila kebutuhan
oksigen tersebut, menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan
hilang.
Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari
penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena
gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria
koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke
dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme
miokard yang berubah-ubah.
Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari
tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah
koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena :
1. Suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis
arteri koronaria, spasme arteri koronaria);
2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja
jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis).
Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris dapat terjadi
tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri
koronaria yang normal).
Pemeriksaan fisik seringkali normal pada pasien dengan angina
stabil sehingga mereka tidak menunjukkan gejala. Namun, karena
meningkatnya kemungkinan penyakit jantung iskemik pada pasien dengan
diabetes dan atau penyakit arteri perifer, dokter harus mencari bukti
penyakit aterosklerosis pada situs lain, seperti aneurisma aorta perut, arteri
karotid bising, dan pulsa arteri berkurang di ekstremitas bawah.
Pemeriksaan fisik juga harus mencakup mencari bukti faktor risiko
aterosklerosis seperti xanthelasmas dan xanthomas. Bukti untuk penyakit
arteri perifer harus dicari dengan mengevaluasi kontur pulsus di beberapa
lokasi dan membandingkan tekanan darah antara lengan dan antara lengan
dan kaki (indeks pergelangan-brakialis). Mungkin juga ada tanda-tanda
anemia, penyakit tiroid, dan noda nikotin pada ujung jari dari merokok.
(Longo et al, 2012)
Pemeriksaan selama serangan angina berguna, karena iskemia
dapat menyebabkan kegagalan ventrikel kiri sementara dengan munculnya
suara ketiga dan / atau keempat jantung, apex jantung dyskinetic,
regurgitasi mitral, dan edema paru. Sebuah perut menggelembung
mungkin menunjukkan bahwa pasien memiliki sindrom metabolik dan
pada peningkatan risiko untuk aterosklerosis (Longo et al, 2012)
b. Coronary Artery Ateroschlerosis
Aterosklerosis arteri koroner adalah penyebab utama dari penyakit
arteri koroner (CAD), di mana perubahan aterosklerotik hadir dalam
dinding arteri koroner. CAD progresif yang biasanya dimulai di masa kecil
dan memunculkan manifestasi klinis di tengah sampai akhir dewasa.
Kata aterosklerosis adalah asal Yunani dan secara harfiah berarti
akumulasi lipid fokus (yaitu, athere [bubur]) dan penebalan arteri intima
(yaitu, sclerosis [pengerasan]). Aterosklerosis adalah penyakit pembuluh
darah besar dan menengah dan ditandai sebagai berikut:
- Disfungsi endotel
- Peradangan pembuluh darah
- Penumpukan lipid, kolesterol, kalsium, dan puing-puing seluler
dalam intima dinding pembuluh
Hasil penumpukan aterosklerotik dalam hal berikut:
- Pembentukan plak
- Remodeling vaskuler akut dan kronis
- Obstruksi lumen
- Kelainan aliran darah
- Suplai oksigen berkurang untuk target organ
Dengan merusak atau menghalangi aliran darah normal,
penumpukan aterosklerotik menyebabkan iskemia miokard. Iskemia
miokard bisa berupa angina pektoris stabil, angina pektoris tidak stabil,
angina varian, dan infark miokard akut. (Boudi, 2013)
c. Angina Varian / Coronary Artery Vasopasm/ Angina Prizmental
Vasospasme arteri koroner, atau penyempitan otot polos arteri
koroner, merupakan penyebab penting dari sindrom nyeri dada yang dapat
menyebabkan infark miokard (MI), aritmia ventrikel, dan kematian
mendadak. Ini juga memainkan peran kunci dalam pengembangan lesi
aterosklerotik.
Pada tahun 1959, Prinzmetal menggambarkan sindrom nyeri dada
nonexertional dengan ST-segmen elevasi pada elektrokardiografi (EKG).
Tidak seperti pasien dengan angina yang khas, pasien ini memiliki
karakteristik toleransi latihan normal, dan pola rasa sakit mereka
cenderung siklus,. dengan sebagian besar episode yang terjadi di pagi hari
tanpa memperhatikan beban kerja jantung. Sindrom ini dikenal sebagai
Prinzmetal atau varian angina, dan diyakini karena vasospasme dalam
arteri koroner tanpa lesi obstruktif (Wang, 2012).
Membedakan angina pektoris tidak stabil yg berkaitan dengan
aterosklerosis dengann angina varian mungkin sulit dan memerlukan
investigasi khusus untuk diagnosis, termasuk angiografi koroner. Selain
itu, banyak pasien dengan angina varian memiliki penyakit arteri koroner
obstruktif (CAD).
Tidak ada fitur pada pemeriksaan fisik yang spesifik untuk angina
vasospastic. Selama periode angina, temuan fisik yang berhubungan
dengan iskemia dan disfungsi ventrikel mungkin hadir, termasuk distensi
vena jugularis, edema perifer, suara jantung ekstra, ektopi atau aritmia
(misalnya, takikardia atau bradikardia), dan murmur (seperti terjadi
dengan regurgitasi mitral iskemik) (Wang, 2012).
Dari ketiga kelainan yang telah dipaparkan, kemungkinan besar pasien
menderita angina pektoris stabil. Tetapi, perlu dikonfirmasi lebih lanjut tentang
nyeri dada yang diderita pasien, apakah seperti perasaan tertekan atau tertusuk,
apakah ada akivitas yang memicu timbulnya nyeri dada, kapan muncul nyeri dada,
apakah nyeri dada berlangsung periodik, apakah pada pemeriksaan fisik
didapatkan tanda aterosklerosis pada tempat lain selain di jantung, dll.
DAFTAR PUSTAKA:
Alaeddini J (2013). Angina Pectoris Differential Diagnoses. Medscape Reference.
http://emedicine.medscape.com/article/150215-differential - diakses mei
2013
Boudi FB (2013). Coronary Artery Atherosclerosis. Medscape Reference.
http://emedicine.medscape.com/article/153647-overview#aw2aab6b2b2 -
diakses Mei 2013
Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (2012).
Harrison's Principles Of Internal Medicine. Edisi 18. USA: Mcgraw-Hill
Company
Wang SS (2012). Coronary Artery Vasospasm Clinical Presentation. Medscape
Reference. http://emedicine.medscape.com/article/153943-clinical - diakses
Mei 2013