diagnostik holistik diare 1- marin

8/10/2019 Diagnostik Holistik Diare 1- Marin

1/19


2/19

2

Perawatan antenatal : Teratur, trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 2x

Penyakit kehamilan : Tidak ada

7. Riwayat Kelahiran :

Tempat kelahiran : Puskesmas

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : Cukup bulan (39 minggu)

Keadaan bayi :

Berat badan lahir : 2900 gram

Panjang badan lahir : 49 cm

Sianosis : ( - )

Ikterik : ( - )

Kejang : ( - )

Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan : Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa

Kehamilan.

8.

Riwayat Imunisasi :

Tabel 1. Riwayat Imunisasi

No. Vaksin Dasar (Usia)

1 BCG 1 bulan

2 Hepatitis B 1 bulan 2 bulan 6 bulan

3 Polio 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

4 DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan

5 Campak 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia.

9. Riwayat Sosial Ekonomi :

An. N adalah anak ke-1 dari 2 bersaudara dengan ayah (Tn.W) sebagai

karyawan swasta dan ibu (Ny.P) sebagai pedagang. An. N saat ini bersekolah

kelas 3 SMP. Adik laki-lakinya, An.I saat ini berusia 6 tahun dan saat ini sedang


3/19

3

duduk dibangku SD kelas 1. Biaya sekolah, biaya hidup sehari-hari dan biaya

rumah sakit ditanggung oleh orang tua dan penghasilan ayah pasien sebesar Rp

3.000.000,00 per bulan, ditambah dengan penghasilan dari ibu berdagang Rp

1.500.000,00. Hal ini dirasa cukup memenuhi kebutuhan keluarga.

10.Riwayat Kebiasaan :

Kegiatan pasien sehari-hari adalah berangkat ke sekolah jam 6 pagi dan

pulang sekolah jam 2 siang. Pasien memiliki kebiasaan jarang sarapan pagi

dirumah pasien lebih suka membeli jajanan di luar, lalu pasien makan siang di

rumah dengan menu seadanya. Pasien memiliki pola makan yamg sama dengan

anggota keluarga lain yakni sehari tiga kali diwaktu yang berbeda. Pasien kurang

suka mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. Namun pasien mengaku rajin

meminum air putih dan diakui mencapai 2 L / hari. Pasien memiliki kebiasaan

suka jajan makanan seperti telur-teluran, snack, atau jajanan dipinggir jalan.

Pada keluarga pasien mempunyai kebiasaan mencuci tangan tidak pakai sabun

sebelum makan.

C.

Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital Sign :

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 86x / menit

- Pernapasan : 24x / menit,

- Suhu : 36,3 oC

- Berat Badan : 39 kg (pada tanggal 18 September 2014)

4.

Antropometri Pasien :

a) Tinggi Badan = 145 cm

b) Berat Badan = 39 Kg

c)

Indeks massa tubuh (IMT)

IMT = 39/ (1,45)2

= 39/ (1,45)2


4/19

4

= 18,5 (Normal)

5.

Status Generalis :

Kepala

- Bentuk : Normocephal

-

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : Tidak cekung

Occuli Dextra Occuli Sinistra

Palpebra superior Edema (-), Hematom

(-), Entropion (-)

Trikiasis (-)

Edema (-) Hematom

(-), Entropion (-)

Trikiasis (-)

Konjungtiva tarsal Anemis (-), papil (-) Anemis (-), papil (-)

Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)

Pupil Bulat, Isokor,

Miosis, RCL (+),

RCTL (+)

Bulat, Isokor,

Miosis, RCL (+),

RCTL (+)

- Telinga

Auricula Dextra Auricula Sinistra

Inspeksi Bentuk baik, tanda-

tanda radang (-),

serumen (+)

Bentuk baik, tanda-

tanda radang (-),

serumen (+)

Palpasi Nyeri tekan tragus

(-), benjolan (-)

Nyeri tekan tragus

(-), benjolan (-)

-

Hidung

Dextra Sinistra

Inspeksi Bentuk normal,

mukosa tidak

hiprermis (-), konka

hipertrofi (-), sekret

(-), massa (-)

Bentuk normal,

mukosa tidak

hiperemis (-), konka

hipertrofi (-),sekret

(-), massa (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),


5/19

5

krepitasi (-) krepitasi (-)

- Kulit : turgor kulit baik

- Mulut : mukosa bibir basah, mukosa lidah tidak kering,

Lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tonsil T1-

T1, faring hiperemis (-)

- Leher :Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid

dan KGB (-).

Thoraks

a.

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

b.

Pulmo

Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan dinamis

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+)

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki(-/-), wheezing(-/-)

Abdomen

- Inspeksi : Perut datar simetris

- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)

Hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

- Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat

Edema (-/-)

Sianosis (-/-)

- Inferior : Akral hangat


6/19

6

Edema (-/-)

Sianosis (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang :

Tidak dilakukan

Rencana : Pemeriksaan Tinja

Pemeriksaan Darah dan Elektrolit

Berkas Keluarga

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala keluarga : Tn. W, usia 37 tahun

b.

Identitas Pasangan : Ny. P, usia 34 tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga : The nuclear family

Tabel 3. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No Nama Kedudukan L

/P

Umur Pendidik

an

Pekerjaan Pasien

klinik

Ket

1 Tn.W KK L 37

tahun

SMA Karyawan

Swasta

Tidak -

2 Ny. P Istri P 34

tahun

SMA Pedagang Tidak -

3 An. N Anak P 15

tahun

SMP - Ya

4 An. I Anak L 6

tahun

SD - Tidak -

d. Fungsi Keluarga

- Fungsi Biologis :

Keluarga mampu meneruskan keturunan sebagai generasi selanjutnya : pada

keluarga ini sudah mampu meneruskan keturunan yaitu dengan mempunyai dua orang

anak, yaitu An. N berusia 15 tahun dan An. I berusia 6 tahin. Selain itu keluarga ini

menerapkan program keluarga berencana maka fungsi keluarga ini sedikit terkontrol.

Keluarga mampu memelihara dan membesarkan anak : Ny. P dan suaminya Tn. W


7/19

7

memelihara dan membesarkan anak-anaknya dengan baiK, serta merawat dan

menjaga kesehatan seluruh anggota keluarganya.

- Fungsi Pendidikan :

Kedua anak Ny. P dan Tn. W mendapat pendidikan yang layak sesuai denganusia tumbuh kembang anak.

Tn. W dan Ny. P bersama-sama menyekolahkan anaknya untuk memberikan

pengetahuan, ketrampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat dan

minat yang dimilikinya.

Tn. W dan Ny. P mempersiapkan anaknya untuk masa mendatang dan

perannya sebagai orang dewasa dengan menyekolahkan anaknya.

-Fungsi Sosial :

Dalam kehidupan bermasyarakat, keluarga ini Tn. W dan Ny. P, serta anaknya

An. N dan An. I aktif dalam bermasyarakat di lingkungan setempat.

Turut serta dalam kegiatan-kegiatan yang ada di RT maupun RW seperti

pengajian TPA setiap harinya.

Keluarga ini menerapkan nilai nilai dan norma sosial budaya yang ada di

lingkungan tempat tinggal pasien sudah dilakukan dengan cukup baik.

- Fungsi Psikologis :

Pasien adalah seorang anak dengan keluarga pasien yang masih

memperhatikan kondisi penyakit pasien, mengingatkan untuk menjaga pola makan

dan kegiatan sehari - hari pasien. Selain itu keluarga ini masih memiliki kesadaran

yang baik akan pentingnya kesehatan. Dari keterangan ibu pasien, ayah dan ibu pasien

sering mengingatkan pasien untuk menjaga pola makan namun pasien masih tetap

saja membeli jajan diluar rumah.

Tn. W dan Ny. P telah memberikan rasa aman, nyaman, perhatian,

memberikan identitas terhadap anggota keluarga.

-Fungsi Ekonomi :

Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah dari ayah dan ibu pasien.

Keluarga mampu memenuhi kebutuhan seluruh anggota keluarga, seperti kebutuhan

makanan, pakaian, dan tempat berlindung (rumah). Untuk biaya kesehatan, pasien

menggunakan BPJS sehingga pasien dapat berobat tanpa memikirkan banyaknya

biaya yang keluar dan tejamin kesehatannya.

Tn. W sebagai pencari nafkah mencari sumber - sumber penghasilan untuk

memenuhi kebutuhan keluarga dengan bekerja sebagai karyawan sedangkan Ny. Pmencari sumber penghasilan dengan berdagang.


8/19

8

Pengaturan penggunaan penghasilan keluarga ini dilakukan oleh Ny. P untuk

memenuhi kebutuhan keluarga sehari-harinya.

Tn. W dan Ny. P menabung untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan keluarga di

masa yang akan datang (pendidikan, jaminan hari tua).

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 4. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Milik sendiri

Daerah perumahan : Padat pendudukKarakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 12 x 5 m An. N tinggal di rumah milik

orang tuanya. Total penghuni

di rumah tersebut sebanyak 4

orang, terdapat jamban

keluarga, tempat pembuangan

sampah ada dan air bersih

tersedia yaitu menggunakan air

pam. Kondisi lingkungan

tempat tinggal pasien cukup

padat penduduk.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

Luas halaman rumah : Tidak ada

Lantai rumah dari : Keramik

Dinding rumah dari : Tembok

Jamban keluarga : AdaTempat bermain : Tidak ada

Penerangan listrik : 1.200 watt

Ketersediaan air bersih : Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

b. Kepemilikan barangbarang berharga

Keluarga ini memiliki :

Keluarga An.N . Keluarga ini memiliki barang-barang elektronik

antara lain 2 buah motor, 1 buah televisi, 1 buah kulkas, 1 buah kipas angin, 1

buah setrika, 2 buah handphone dan 1 buah kompor gas ( tabung 12 kg), 2

buah sepeda yang di pergunakan oleh An.N dan An.I untuk berangkat ke

sekolah.


9/19

9

c. Denah rumah

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga An. N

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a.

Jenis tempat berobat : Puskesmas

b. Balita : KMS (+)

c. Asuransi / Jaminan Kesehatan : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

4. Sarana Pelayanan Kesehatan

Tabel 5. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Naik motor bersama

dengan orang tuanya

Paisen biasa berobat ke

Puskesmas Kecamatan

Kelapa Gading dengan

menggunakan motor yang

Tarif pelayanan kesehatan Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS)


10/19

10

Kualitas pelayanan

kesehatan

Menurut keluarga kualitas

pelayanan kesehatan yang

didapat cukup memuaskan

diantar oleh ayahnya. Orang

tua pasien merasa puas

dengan pelayanan kesehatan

yang ada di Puskesmas.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasan makan

Pasien makan dirumah 3 kali sehari dengan waktu yang tidak teratur.

Karena ibu pasien bekerja, pasien suka jarang sarapan dirumah dikarenakan

ibu pasien tidak memasak sehingga pasien lebih sering jajan diluar rumah.

Pasien memakan masakan yang dibuat oleh ibunya pada siang dan malam hari,

namun lebih sering hanya pada saat malam hari. Pasien kurang suka

mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran namun rajin minum air putih.

b. Menerapkan pola gizi seimbang

Keluarga ini belum memperhatikan pola makan teratur dikarenakan

kurangnya perhatian ibu terhadap pola makan anaknya dan keluarga ini belum

menerapkan gizi seimbang dimana anak dibiarkan lebih banyak makan jajanan

di luar rumah dibandingkan dengan masakan dirumah. Gizi seimbang adalah

makan yang cukup mengandung karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat

tenaga, protein sebagai sumber zat pembangun, serta vitamin dan mineral

sebagai zat pengatur.

Tabel 6. Food Recall Pola Makan An. N Selama Tiga Hari Terakhir

Tanggal Pagi Siang Malam

15 September 2014 Mie goreng +

susu coklat

Total kalori = 300 kal

Total Karbohidrat =50 g

Total Lemak= 11 g

Total Protein = 6 g

Nasi putih, ayam

goreng, tempe

goreng + jajanan



Total Lemak = 18 g

Total Protein = 5 g

Mie instan dan

telor ayam.



Total Lemak = 11 g

Total Protein = 5 g

16 September 2014 Roti + susu

coklat

Total kalori = 212,5 kal

Nasi putih, sayur

bayam, ikan

goreng + jajananTotal kalori = 300 kal

Nasi putih dan

telur ayam



11/19


12/19


13/19


14/19

14

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari pasangan Tn. W dan Ny. P, yang dibesarkan

di lingkungan tempat tinggal yang tergolong padat penduduk. Akan tetapi karena

kedua orang tuanya bekerja, sehingga tidak bisa mengetahui keadaan anaknya secara

langsung. Kurangnya perhatian orangtua terhadap An.N dikarenakan kedua orang tua

pasien sibuk bekerja dari pagi hingga malam hari, kecuali ibu pasien biasanya siang

hari sudah pulang kerumah setelah pulang berdagang, sehingga yang pertama

mengetahui penyakit si pasien adalah gurunya di sekolah. Kurangnya kepekaan dan

pengetahuan orangtua terhadap keluhan anaknya. Kurangnya perhatian orang tua

terhadap pola makan anak dan kurangnya pengetahuan orang tua tentang gizi

seimbang, ini terlihat dari makanan yang dimakan oleh pasien. Pasien memiliki

kebiasaan makan jajan di luar rumah yang sulit untuk dihentikan. Pasien kurang

menjaga kesehatannya ini terlihat dari kebiasaan pasien yang mencuci tangan tidak

pakai sabun dalam keluarga pasien sebelum makan.

D. Diagnosis Holistik

a. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran, persepsi individu

mengenai penyakitnya)

Pasien anak Perempuan, berusia 15 tahun datang ke Puskesmas kecamatan

Kemayoran dengan keluhan buang-buang air besar dengan konsistensi cair disertai

lendir selama 2 hari. Pasien juga mengalami mual dan disertai muntah sejak 2 hari

yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan jajan diluar rumah. Nafsu makan pasien menjadi

menurun sejak 2 hari lalu .

Karena merasa khawatir penyakitnya tambah parah akhirnya pasien dibawa ke

puskesmas oleh orang tuanya dengan harapan keluhan tersebut dapat disembuhkan.

Pasien datang berobat ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading karena pasien

ingin sembuh dari penyakitnya. Orang tua pasien khawatir penyakit yang diderita oleh

pasien ini akan menjadi lebih parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari serta

takut berat badan anaknya menurun.

b.

Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Diagnosis kerja :Diare akut tanpa dehidrasi

Dasar diagnosis : Dari anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik.


15/19

15

Diagnosis banding : Gastroenteritis akut

c. Aspek risiko internal (faktor- faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

pasien):

Faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien adalah pasien

memiliki kebiasaan suka jajan di luar rumah dikarenakan kurangnya perhatian ibu

kepada anak-anaknya, pasien juga kurang makan makanan dengan pola gizi seimbang.

Pola makanan gizi seimbang yang kurang terpenuhi yang dapat dilihat dari makanan

yang dikonsumsi pasien. Pasien kurang suka makan buah-buahan dan sayuran. Pasien

mempunyai kebiasaan mencuci tangan tidak pakai sabun dalam keluarga pasien

sebelum makan.

d. Aspek psikososial keluarga (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah) :

Kurangnya pengetahuan kedua orang tua tentang kualitas jajanan diluar rumah

sehingga membiarkan anaknya lebih sering jajan diluar daripada makan makanan

dirumah sehingga pasien sakit seperti ini. Kurangnya pengetahuan ibu pasien tentang

pola gizi seimbang dan kurang perhatiannya ibu pasien tentang pola makan anaknya

yang tidak suka makan sayur-sayuran dan buah-buahan lebih suka makan makanan diluar rumah yang tidak terjamin kualitasnya.

e. Aspek fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari- hari ):

Pasien merupakan pelajar yang duduk di bangku SMP. Semenjak sakit, pasien

tidak bersekolah karena saat di sekolah pasien tidak dapat menerima pelajaran dengan

baik dibandingkan saat sedang tidak sakit, sehingga kegiatan belajarnya jadi terganggu.

Dapat disimpulkan derajat fungsional pasien saat ini adalah derajat 4.


16/19

16

E. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas)

Tabel 7. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang

Diharapkan

Aspek

Personal

Melakukan pemeriksaan

fisik dan menegakkan

diagnosis

Menjelaskan kepada

orang tua pasien untuk

tidak perlu khawatir

karena penyakit diare ini

dapat sembuh dilihat dari

penyebabnya. Serta

menjelaskan kepada orang

tua pasien bahwa penyakit

diare dapat menyebabkan

dehidrasi yang dapat

memperparah penyakit

dan memberikan edukasi

untuk mencegah

dehidrasi. Dan

mengatakan tindakan

orang tua pasien sudah

tepat dengan segera

membawa pasien berobat

ke dokter sehingga pasien

bisa langsung dapat

penanganan yang tepat.

Menjelaskan kepada

orang tua pasien

agar pasien jangan

jajan di luar terlebih

dahulu harus makan

makanan rumahyang dijamin

Pasien

dan

Orang

tua

pasien

Saat pasien

berobat ke

Puskesmas

dan saat

kunjungan

ke rumah

pasien.

Pasien dan orang

tuanya tidak

mengkhawatirkan

lagi penyakit

pasien.

Tidk terjadinya

dehidrasi pada

pasien yang dapat

memperparah

penyakitnya.


17/19

17

kualitasnya.

Memberi penjelasan

kepada orang tua

pasien bahwa pasien

masih termasuk

dalam gizi yang

Normal dan

penyakitnya dapat

menyebabkan

dehidrasi yang dapat

pula menurunkan

berat badannya.

Aspekklinik

Menjelaskan kepadaorang tua pasien tentang

terapi yang diberikan.

Memberikan obat

berupa :

- oralit 100-200 ml setiap

BAB

- suplemen Zinc 20 mg

- anjuran selalu minum air

putih 2L per hari

Memberitahu dan

menjelaskan kepada

orang tua pasien tua

pasien menu makanan

untuk 2000 kkal .

(terlampir)

Pasien Saat pasienberobat dan

kunjungan

ke rumah

pasien

Mengurangikeluhan pasien

sehingga pasien

dapat melakuan

aktivitas tanpa

gangguan dan

mencegah

timbulnya

komplikasi

Tercukupinya

kebutuhan kalori

pasien per hari.

Aspek

risiko

internal

Memberitahu orang tua

pasien untuk

mengurangi kebiasaan

jajan di luar rumah.

Menganjurkan pasien

untuk mencuci tangan

Pasien

dan

Orang

tua

pasien

Saat

kunjungan

ke rumah

pasien.

Pasien

mengkonsumsi

makanan dengan

menu yang lebih

sehat dan bergizi

Kebersihan pasien


18/19

18

sebelum makan

Menganjurkan orang tua

pasien ke pasien untuk

makan 3x/hari secarateratur dan

mengkonsumsi sayur,

susu, dan buah.

(terlampir)

tetap terjaga

Pasien dapat makan

sayur dan buah-

buahan danmendapatkan pola

gizi seimbang

Aspek

psikososial

keluarga

Mengingatkan orang tua

pasien untuk lebih

memperhatikan si

pasien.

Pasien dianjurkan untuk

istirahat dirumah.

Orang

tua

pasien

Saat

kunjungan

ke rumah

pasien.

Pasien mendapat

perhatian lebih dari

orang tuanya.

Aspek

fungsional

Pasien harus tetap

banyak minum untuk

mencegah terjadinyadehidrasi.

Meminum obat secara

teratur

Pasien Pada saat

kunjungan

ke rumah.

Mencapai kondisi

kesehatan yang

optimal dan agardapat besekolah

lagi.

F. Prognosis

1.

Ad vitam : Ad bonam2. Ad sanationam : Ad bonam

3. Ad functionam : Ad bonam


19/19

diagnostik holistik diare 1- marin

Documents