diagnostik und therapie von aufmerksamkeitsstörungen bei ... · nach van zomeren und brouwer...

KAPITELRehabilitation

Diagnostik und Therapie von

Aufmerksamkeitsstörungen bei

neurologischen Erkrankungen

Entwicklungsstufe: S2e

Stand: September 2012

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Gültig bis: 31. Dezember 2014

AWMF-Registernummer: 030/135

COI-Erklärung

Federführend

Prof. Dr. Walter Sturm, Aachen

[email protected] th-aachen.de

Was gibt es Neues?

Auch aktuelle evidenzbasierte Studien und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit eines spezifischen Trainings

einzelner Aufmerksamkeitskomponenten nach vorgeschalteter differenzierter Diagnostik. Eindeutige

Wirksamkeitsnachweise bestehen allerdings nur für die postakute Phase nach Hirnschädigung.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik

Jede Untersuchung bei Verdacht auf Aufmerksamkeitsstörungen sollte mindestens je ein Verfahren zur

Aufmerksamkeitsintensität und zur Selektivität umfassen. Rechtshemisphärische, insbesondere parietale

Schädigungen sollten immer (auch bei klinisch nicht auffälligem Neglect) zu einer Untersuchung der räumlichen

Ausrichtung der Aufmerksamkeit führen. In den letzten Jahren haben sich insbesondere computergestützte

Verfahren etabliert, die neben einer Fehleranalyse auch zeitabhängige Aufmerksamkeitsparameter genau und

zuverlässig messen können.

Die Verhaltensbeobachtung und Exploration des Patienten ist auch bei Aufmerksamkeitsstörungen ein wichtiger

Bestandteil der neuropsychologischen Untersuchung. Mithilfe von Schätzskalen und Fragebögen wird versucht,

diese Verhaltensbeobachtung bei Aufmerksamkeitsstörungen zu systematisieren.

Therapie

Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen hat sich auch in neuesten Therapiestudien bestätigt, dass die

Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss. Insbesondere bei Störungen elementarer

Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es bei Anwendung zu komplexer Therapieprogramme zu

Leistungsverschlechterungen kommen. Bewährt haben sich computergestützte Therapieverfahren, die

spezifische Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationen trainieren. Eine Einbeziehung des

Therapeuten zur Überwachung des Trainingsfortschritts mit Rückmeldung an den Patienten und zum Einüben

bestimmter Strategien sollte erfolgen. Eine ausreichende Anzahl und eine hohe zeitliche Dichte von

Therapiesitzungen sind notwendig, um positive Ergebnisse zu erzielen.

Diese überwiegend die Restitution fördernden Verfahren können und sollten durch andere Maßnahmen wie z. B.

Hilfen bei der Organisation des Alltags, aber auch durch Einbeziehung und Neuorganisation des

Patientenumfelds ergänzt werden.

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Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

http://www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/LL_2012/pdf/ll_93_2012_diagnostik_und_therapie_von_aufmerksamkeitsstrungen_bei_neurologischen_erkrankungen.pdf

http://www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/LL_2012/COI_LL93_Aufmerksamkeitsstoerungen.pdf

https://mail.google.com/mail/?view=cm&fs=1&tf=1&[email protected]

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Aufmerksamkeitsfunktionen sind keine alleinstehenden Leistungen, sondern an vielfältigen Prozessen derWahrnehmung, des Gedächtnisses, des Planens und Handelns, an der Sprachproduktion und -rezeption, an derOrientierung im Raum und an der Problemlösung beteiligt. Insofern stellen AufmerksamkeitsfunktionenBasisleistungen dar, die für nahezu jede praktische oder intellektuelle Tätigkeit erforderlich sind. Sie sind dadurchallerdings sowohl konzeptuell wie funktionell nur schwer gegenüber anderen kognitiven Funktionen abgrenzbar.

Nach psychologischen und neuropsychologischen Aufmerksamkeitstheorien lassen sich mindestens 5Aufmerksamkeitskomponenten unterscheiden (Sturm 2009):

Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness)längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung (Daueraufmerksamkeit, Vigilanz)räumliche Ausrichtung des Aufmerksamkeitsfokuselektive oder fokussierte Aufmerksamkeitgeteilte Aufmerksamkeit, Aufmerksamkeitsflexibilität, Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus

Nach van Zomeren und Brouwer (1994) stellen Selektivität und Intensität grundlegendeAufmerksamkeitsdimensionen dar. Versucht man, eine Taxonomie von Aufmerksamkeit zu erstellen, so würden dieersten beiden oben genannten Aufmerksamkeitsfunktionen „Alertness“ und „längerfristigeAufmerksamkeitszuwendung“ Intensitätsaspekte, die „selektive“ und die „fokussierte“ sowie die „geteilte“Aufmerksamkeit dagegen Selektivitätsaspekte repräsentieren. Die räumliche Ausrichtung der Aufmerksamkeit stellteine zusätzliche, eigenständige Dimension dar. Posner und Raichle (1994) sowie Fernandez-Duque und Posner(2001) unterscheiden 3 Aufmerksamkeitsnetzwerke:

Orienting (entspricht dem Netzwerk der räumlichen Aufmerksamkeitsausrichtung)Vigilance (entspricht der Intensitäts-Dimension)Executive Attention (entspricht der Selektivitäts-Dimension)

Andere Aufmerksamkeitstheorien unterscheiden auch zwischen automatischen und kontrolliertenVerarbeitungsprozessen oder betonen die Zielgerichtetheit und kognitive Steuerung aufmerksamkeitsgeleiteterHandlungen, sodass diese Aufmerksamkeitsaspekte bei der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden sollten.

Klassifikation

Neben Störungen des Gedächtnisses und exekutiver Funktionen gehören Aufmerksamkeitsstörungen zu denhäufigsten Funktionsbeeinträchtigungen nach Hirnschädigungen unterschiedlichster Ätiologie und Lokalisation undsind oft auch bei psychiatrischen Erkrankungen (Schizophrenie, Depression, ADHS) zu beobachten. Patienten könnenbei Vorliegen schwerwiegender Aufmerksamkeitsprobleme oft nicht von der Rehabilitation profitieren, selbst wennandere kognitive Funktionen relativ unbeeinträchtigt sind (Ben-Yishay et al. 1987, Hjaltason et al. 1996, Samuelsson etal. 1998). Hyndman et. al (2008) fanden allerdings keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen initialenAufmerksamkeitsdefiziten und Outcome nach 12 Monaten. Demgegenüber berichteten Robertson und Mitarbeiter(1995, 1997), dass sogar die Rückbildung motorischer Störungen durch Aufmerksamkeitsstörungen des Patientenbeeinflusst werden kann. Aufmerksamkeit scheint außerdem ein wichtiger Langzeit-Prädiktor für die Fahrtauglichkeitnach Hirnschädigung zu sein (Lundquist et al. 2008). Der Untersuchung und Rehabilitation vonAufmerksamkeitsfunktionen kommt daher eine zentrale Bedeutung zu.

Neurologische Erkrankungen, die häufig von Aufmerksamkeitsstörungen begleitet

werden

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Nach Läsionen im Hirnstammanteil der Formatio reticularis (Mesulam 1985) und nach Schlaganfällen insbesondereim Bereich der mittleren Hirnarterie (A. cerebri media) der rechten Hirnhemisphäre können sowohl Störungen derAufmerksamkeitsaktivierung als auch der Vigilanz und der längerfristigen Aufmerksamkeitszuwendung auftreten(Posner et al. 1987).

Während das retikuläre System des Hirnstamms die „noradrenerge Quelle“ der Aufmerksamkeitsaktivierung ist (Stussu. Benson 1984), steuert das frontothalamische „Gating-System“ über dopaminerge Bahnen (z. B. Nitsche et al. 2010)die selektive und gerichtete Zuordnung dieser Aufmerksamkeitsaktivierung. Läsionen dieses Systems führen zu einereingeschränkten Selektivität für externe Stimuli und zu erhöhter Ablenkbarkeit, d.h. zu Störungen derAufmerksamkeitsfokussierung.

Läsionen insbesondere frontaler Anteile der linken Hirnhälfte ziehen ebenfalls Beeinträchtigungen der

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Aufmerksamkeitsselektivität speziell in Situationen nach sich, in denen schnelle Entscheidungen zwischen relevanten

und irrelevanten Aspekten einer Aufgabe getroffen werden müssen (Dee u. van Allen 1973, Sturm u. Büssing 1986).

Störungen der räumlichen Aufmerksamkeit können ebenfalls selektiv durch lokalisierte Hirnschädigungenbeeinträchtigt werden. Schädigungen des posterioren Parietallappens scheinen insbesondere zu Störungen desLösens („disengage“) der Aufmerksamkeit von einem Reiz zu führen, wenn die Aufmerksamkeit zu einem Zielreiz inder Raumhälfte gegenüber der Läsionsseite verschoben werden soll (Posner et al. 1984). Hier ist auch eine Ursachefür einen Halbseiten-Neglect nach parietalen Läsionen zu sehen (siehe Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen derRaumkognition“). Störungen der Aufmerksamkeitsteilung scheinen besonders häufig nach frontalen vaskulärenSchädigungen aufzutreten (Rousseaux et al. 1996).

Schädel-Hirn-Trauma

Zusammen mit Gedächtnisstörungen stellen Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen das häufigsteneuropsychologische Defizit nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) dar. Der konsistenteste Befund nach SHT isteine allgemeine, unspezifische Verlangsamung der Informationsverarbeitung. Die Ursache dieserFunktionsstörungen nach SHT bleibt jedoch weitgehend unklar. Als pathologisches Korrelat der Schädigung infolgevor allem rotationaler Beschleunigung des Gehirns werden unter anderem „diffuse axonale Schädigungen“ diskutiertbzw. ein Hypometabolismus in präfrontalen und zingulären Hirnarealen (Fontaine et al. 1999).

Multiple Sklerose

Kognitive Verlangsamung und erhöhte Reaktionsvariabilität bei zu Beginn der Erkrankung häufig noch erhaltenerLeistungsgüte sind weit verbreitete Defizite bei Patienten mit Multipler Sklerose, sodass Tests mitReaktionszeiterfassung bei dieser Erkrankung von besonderer Bedeutung sind. Diese Verlangsamung istoffensichtlich von den einzelnen Unterfunktionen der Aufmerksamkeitsleistung relativ unabhängig. Als neuronaleGrundlage werden eine diffus lokalisierte axonale Schädigung und Demyelinisierung angenommen, deren Pendant,ein generell erhöhtes Ausmaß an Hirnatrophie, auch nachgewiesen werden konnte (z. B. Lazeron et al. 2006).

Neurodegenerative Erkrankungen

Bereits im frühen Stadium der Alzheimer-Demenz (AD) sind oft Aufmerksamkeitsstörungen zu beobachten. Siescheinen häufig zwar erst nach Gedächtnisstörungen, aber noch vor Beeinträchtigungen von Sprache und räumlichenLeistungen aufzutreten (Perry et al. 2000). Andere Befunde weisen auf eine relative Aufrechterhaltung der kognitivenKontrolle der Aufmerksamkeitsaktivierung und visuell-räumlichen Aufmerksamkeit, aber auf frühe Störungen derselektiven Aufmerksamkeit hin. Im Verlauf der Erkrankung nehmen auch Störungen der inhibitorischen Kontrolle zu.

Bei der Demenz vom Lewy-Körperchen Typ sind fluktuierende Aufmerksamkeitsleistungen und Defizite in der visuo-räumlichen Aufmerksamkeit ein zentrales diagnostisches Kriterium. Neuere Studien (Calderon et al. 2005) fanden,dass die Patienten sogar in nahezu allen Aufmerksamkeitsfunktionen (Daueraufmerksamkeit, selektiveAufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit) signifikant schlechtere Ergebnisse als AD-Patienten aufweisen.

Patienten mit Morbus Parkinson oder Chorea Huntington zeigen in der Regel keine Defizite bei der phasischenAlertness und bei Vigilanz-Aufgaben, wohingegen Patienten mit progressiver supranukleärer Paralyse (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) unter derartigen Störungen leiden.

Störungen der Aufmerksamkeitsteilung scheinen ein generelles Problem demenzieller Erkrankungen in späterenErkrankungsstadien zu sein.

Aspekte, die diese Leitlinie nicht behandelt

Aufmerksamkeitsstörungen sind auch bei vielen psychiatrischen Krankheitsbildern wie beispielsweise Schizophrenie(Heinrichs u. Zakzanis 1998, Jones et al. 2001, Lussier u. Stip 2001) und bei Depression (z. B. Farrin et al. 2003) zubeobachten.

Bei Kindern treten Aufmerksamkeitsdefizite insbesondere im Zusammenhang mit ADHS auf (Konrad u. Herpertz-Dahlmann 2004).

Diagnostik

Die Diagnose von Aufmerksamkeitsstörungen setzt den Einsatz entsprechend spezifischer und sensiblerTestverfahren voraus. Durch die vielfältigen Facetten der Aufmerksamkeitsstörungen und aufgrund der Tatsache, dassdie Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen meist mit anderen Defiziten, z. B. Wahrnehmungsstörungen, Störungen desGedächtnisses oder Sprachstörungen, konfundiert sind, sind häufig differenzialdiagnostische Abgrenzungennotwendig.

Die eingehende diagnostische Untersuchung der unterschiedlichen Aufmerksamkeitsfunktionen ist Aufgabe des

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qualifizierten Neuropsychologen, da nur eine genaue Kenntnis der psychologischen und neuropsychologischenTheorien und der Paradigmen, die den Untersuchungsverfahren zugrunde liegen, sowie der funktionellen Netzwerke,die die Aufmerksamkeitsleistungen kontrollieren, eine kompetente Diagnoseerstellung gewährleisten.

▶ Abb. 93.1 zeigt in einem Flussdiagramm die allgemeine Vorgehensweise bei der neuropsychologischen Diagnostikinklusive der Ableitung von Therapiezielen aus den Untersuchungsbefunden.

Abb. 93.1 Vorgehensweise bei der neuropsychologischen Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen (Quelle: SturmW. Aufmerksamkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe; 2005).

Allgemeine Empfehlungen

Der eingehenden diagnostischen Untersuchung der verschiedenen Aufmerksamkeitsfunktionen kommt in derklinischen Neuropsychologie eine besondere Bedeutung zu. Testpsychologisch sollte bei jeder Untersuchung beiVerdacht auf Aufmerksamkeitsstörungen mindestens je ein Verfahren zur Aufmerksamkeitsintensität (z. B. Alertness-Test, ggf. je einmal am Anfang und am Ende der Untersuchung zur Erfassung von Ermüdungstendenzen undBelastbarkeitsstörungen, s.u.) und zur Selektivität (z. B. Untersuchung der Aufmerksamkeitsteilung mit separaterBeurteilung der einzelnen Aufgabenkomponenten) Anwendung finden. Rechtshemisphärische, insbesondereparietale Schädigungen sollten immer (auch bei klinisch nicht auffälligem Neglect) zu einer Untersuchung derräumlichen Ausrichtung der Aufmerksamkeit führen (Expertenempfehlung Arbeitskreis Aufmerksamkeit undGedächtnis der GNP: Evidenzklasse IV, für Neglect; siehe auch Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen derRaumkognition“). Insbesondere bei neuropsychologischen Gutachten sollte jede dieser Aufmerksamkeitsfunktionenberücksichtigt werden.

Da die Qualität von Aufmerksamkeitsleistungen oft in besonders hohem Maße von der Geschwindigkeit derAufgabenverarbeitung abhängt, haben sich in den letzten Jahren insbesondere computergestützte Verfahren etabliert,die neben einer Fehleranalyse auch diese zeitabhängigen Aufmerksamkeitsparameter genau und zuverlässigmessen können.

Insbesondere bei der Untersuchung basaler Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Daueraufmerksamkeit) kommtder Zeitmessung eine hohe Relevanz zu. Sowohl rasche als auch richtige Reaktionen sind wichtige Parameter für einegute Leistung bei der selektiven Aufmerksamkeit. Zeigen Patienten allerdings schon bei einfachenReaktionsaufgaben deutlich verlangsamte Reaktionszeiten, sind Reaktionsbeeinträchtigungen bei komplexerenAufmerksamkeitstests (z. B. selektive, fokussierte, geteilte Aufmerksamkeit) eher als Störung der „Alertness“ zuinterpretieren. Hier ist dann in erster Linie die Fehlerzahl zur Beurteilung der Selektivität relevant.

Aufgrund der einfachen Aufgabenstruktur (und dem damit verbundenen geringen externen Arousal-beeinflussendenAnreiz durch die Aufgabenschwierigkeit s.o.) sind einfache Reaktionsaufgaben (Tests zur Messung der „intrinsischen“,

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d.h. selbstgesteuerten Alertness) besonders gut zur Untersuchung von Ermüdungseffekten geeignet (Dreisbach u.Haider 2008). Dies geschieht, indem entsprechende Untersuchungsverfahren einmal zu Beginn und einmal am Endeeiner kompletten neuropsychologischen Untersuchung (d.h. nach einer mehrstündigen kognitiven Belastung)vorgegeben werden. Erste Ergebnisse bei Patienten mit Fatigue-Syndrom bei Multipler Sklerose zeigen, dasswiederholte einfache Reaktionszeitmessungen sich als sensitiv für eine Quantifizierung der Ermüdbarkeit derPatienten erwiesen haben (Meissner et al. 2009a, b).

Die Verhaltensbeobachtung und Exploration des Patienten ist ein wichtiger Bestandteil jeder neuropsychologischenUntersuchung. Mithilfe von Schätzskalen und Fragebögen wird versucht, diese Verhaltensbeobachtung beiAufmerksamkeitsstörungen zu systematisieren. So erlaubt der „Fragebogen erlebter Defizite der Aufmerksamkeit“(FEDA) (Zimmermann et al. 1991) Fragen zu den Bereichen „Ablenkbarkeit und Verlangsamung bei geistigenProzessen“, „Ermüdung und Verlangsamung bei praktischen Tätigkeiten“ sowie zum „Antrieb“ (Sturm 2005). WichtigeErkenntnisse liefern auch Verhaltensbeobachtungen in komplexeren Alltagssituationen, beispielsweise im Haushalt,im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz.

Klinische Symptome von Aufmerksamkeitsstörungen, bei denen Patienten einer ausführlichen Diagnostikunterzogen werden sollten

Typische Klagen von Patienten mit vermuteten Aufmerksamkeitsdefiziten beziehen sich auf Konzentrationsstörungen,Benommenheit, rasche Ermüdbarkeit, Intoleranz gegenüber Geräuschen und die Unfähigkeit, mehrere Dingegleichzeitig zu tun.

Stehen erhöhte Ermüdbarkeit und verringerte Belastbarkeit im Vordergrund, lassen sich Alertness- oderDaueraufmerksamkeitsprobleme vermuten. Eine erhöhte Ablenkbarkeit kann als Anzeichen einer Störung derAufmerksamkeitsfokussierung gelten.

Ein zentraler Aspekt komplexer Aufmerksamkeitsleistungen ist die Vorstellung einer beschränkten Kapazität. DiesesKonzept einer beschränkten Aufmerksamkeitskapazität hat einen klaren Bezug zu dem klinisch relevanten Aspekt dergeteilten Aufmerksamkeit. Viele Patienten klagen über Schwierigkeiten in Situationen, in denen mehrere Dingegleichzeitig von ihnen verlangt werden. Eine reduzierte Aufmerksamkeitskapazität erhält dadurch noch eine zusätzlicheBedeutung, dass ein Patient unter Umständen Leistungen, die er früher automatisch ausführen konnte wie Gehenoder Sprechen, nur noch kontrolliert, d.h. unter erhöhten Aufmerksamkeitsanforderungen ausführen kann. Einereduzierte Aufmerksamkeitskapazität beschränkt somit auch seine Möglichkeiten zur Kompensation eines Defizits.

Störungen des Loslösens („disengage“) der räumlichen Aufmerksamkeit von einem einmal eingenommenenAufmerksamkeitsfokus können eine Ursache für einen Halbseiten-Neglect nach parietalen Läsionen sein. Neglect-Symptome sind auch oft mit Störungen der Alertness oder Daueraufmerksamkeit assoziiert (Robertson et al. 1995,siehe auch Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition“).

Aufmerksamkeitsdiagnostik bei Fahreignungsuntersuchungen

Der Untersuchung von Aufmerksamkeitsfunktionen kommt neben der Erfassung spezifischer verkehrsbezogenerLeistungen eine besondere Bedeutung zu. Eine Untersuchung der Fahreignung hirngeschädigter Patienten sollte sichan den Begutachtungs-Leitlinien des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin, herausgegeben vomBundesministerium für Verkehr (Lewrenz 2000) sowie an den Empfehlungen zu „Testverfahren zur psychometrischenLeistungsprüfung der Fahreignung“ (Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, Heft M 203, Poschadel et al. 2009)orientieren. Auf rechtliche Probleme bei der Fahreignungsuntersuchung hirngeschädigter Patienten gehen Mönning etal. (1997) ein.

Bei einer Untersuchung der Fahrtauglichkeit aphasischer Patienten (Hartje et al. 1991) sind es eher komplexereAufmerksamkeitsleistungen, in denen sich die Patienten mit bestandener bzw. nicht bestandener Fahrprobeunterscheiden. Zum Standard einer neuropsychologischen Untersuchung zur Fahreignung sollten daher sowohlUntersuchungsverfahren zur Erfassung der elementaren Reaktionsgeschwindigkeit als auch Tests zur selektiven undinsbesondere zur geteilten Aufmerksamkeit gehören. Diese Verfahren werden in der Regel durch spezifische,fahreignungsbezogene Testverfahren (z. B. tachistoskopischer Verkehrsauffassungstest [TAVT] : Wiener Testsystem;siehe auch Kubitzki 1994) und Verfahren zur visuellen Suche (z. B. Linienverfolgungstest [LVT]: Wiener Testsystem;Untertest „Visuelles Scanning“ aus der TAP) ergänzt. Da die Patienten oft ihre eigenen Fahrleistungen nicht realistischeinschätzen können, ist heute eine zusätzlich zur neuropsychologischen Untersuchung durchgeführte praktischeFahrprobe die Regel. Auch Patienten mit relativ schlechten Testergebnissen können oft aufgrund langjährigerFahrpraxis und Erfahrungen gewisse Aufmerksamkeitsdefizite in der praktischen Fahrsituation kompensieren.

Therapie

Neuropsychologische, prozessorientierte Therapieansätze

Da Aufmerksamkeit in verschiedene Komponenten unterteilt werden kann und weil diese Komponenten infolgedistinkter Hirnschädigungen im individuellen Fall in jeweils unterschiedlicher Weise beeinträchtigt sein können, gehen

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die meisten neuropsychologischen Therapieansätze davon aus, dass Aufmerksamkeitsfunktionen durch gezielte

Therapie einer bestimmten Aufmerksamkeitskomponente verbessert werden können.

In den letzten Jahren gab es eine Anzahl von Metaanalysen zur Effizienz der Aufmerksamkeitstherapie. Der hiervorliegenden Leitlinienempfehlung liegen die Analysen von Park und Ingles (2001), Cicerone et al. (2005, 2011),Cappa et al. (EFNS Guidelines on Cognitive Rehabilitation: Report of the EFNS Task Force 2003) sowie Reviews vonSohlberg (2005), Michel und Mateer (2006), Rohling et al. (2009) sowie Zoccolotti et al. (2011) zugrunde. Ergänzendwurden Studien hinzugezogen, die mindestens einen Evidenzgrad von III (gut durchgeführte, nicht randomisierteStudien gemäß Empfehlungsklassen nach AHCPR 1993 [Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ, S. 43]) haben.

Während Park und Ingles (2001) eher an spezifische Aufgaben gebundene Verbesserungen beschreiben undfehlende Generalisierung bemängeln, unterstreichen die Analysen von Cicerone et al. (2005, 2011) die Wirksamkeitvon Aufmerksamkeitstherapie in der postakuten (ca. 3. Woche bis 6 Monate; Stephan u. Breer 2009) und chronischen(> 6 Monate) Phase bei Schädel-Hirn-Trauma und Schlaganfall. In 2 Klasse-I-Studien (Tiersky et al. 2005, Westerberget al. 2007) verbesserten sich Aufmerksamkeit und andere kognitive Funktionen nach Computertraining über einegesteigerte Arbeitsgedächtnisleistung. In mehreren Klasse-III-Studien (Coelho 2005, Sinotte u. Coelho 2007, Murray etal. 2006) konnte auch eine positive Auswirkung von Aufmerksamkeitstherapie auf Alltagsleistungen gezeigt werden:Bei Aphasiepatienten kam es zu einer Verbesserung der Leseleistung nach Attention-Process-Training (Solberg u.Mateer 1987) und zu gesteigertem auditivem Sprachverständnis. Weitere Studien belegen die Wirksamkeit desAttention-Process-Trainings bei SHT-Patienten und eine Verbesserung exekutiver Aufmerksamkeitsfunktionen odersprachlicher Arbeitsgedächtnisleistungen nach Arbeitsgedächtnistraining (Pero et al. 2006, Serino et al. 2007, Vallat etal. 2005).

Auch die EFNS-Task-Force (Cappa et al. 2003) kommt zu einer positiven Bewertung der Aufmerksamkeitstherapie inder postakuten und chronischen Phase und weist gleichzeitig darauf hin, dass für die akute Phase (bis zur 3. Wochenach dem Ereignis) keine eindeutigen Ergebnisse vorliegen (s.u.). Eine Übersicht über die Ergebnisse kontrollierterStudien der Evidenzklassen I–III findet sich in ▶ Tab. 93.1.

Eine metaanalytische Aufarbeitung (Rohling et al. 2009) der ersten Analysen von Cicerone et al. (2000, 2002) ergab fürAufmerksamkeitstherapieansätze mittlere, signifikante Effektstärken mit ES zwischen .34 und .38. Die bestenErgebnisse zeigten domainspezifische Therapieansätze, d.h. auf die spezifischen Defizite zugeschnittene Therapien.

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Zoccolotti et al. (2011) listen 2 Klasse-I-Studien (Sohlberg et al. 2000, Tiersky et al. 2005), 6 Klasse-II-Untersuchungen(Stablum et al. 2000, Cicerone 2002, Sturm et al. 2003, Boman et al. 2004, Serino et al. 2007, Stablum et al. 2007) und3 Studien der Klasse III (Palmese et al. 2000, Sturm et al. 2004, Pero et al. 2006). Nahezu alle Studien beziehen sichauf die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen nach Schädel-Hirn-Trauma. 5 dieser Studien (2 Klasse-I-, 1 Klasse-II-, 1 Klasse-III-Studie) nutzten das Attention-Process-Training (APT; Sohlberg u. Mateer 1987) als Therapiemethode, 2Studien (1 Klasse-II-, 1 Klasse-III-Studie) das computergestützte Trainingsprogramm AIXTENT (Sturm et al. 1997), dasein individuell gezieltes Training spezifischer Aufmerksamkeitsfunktionen vorsieht. Alle anderen Studien bezogen sichauf die Verbesserung einzelner Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, geteilte Aufmerksamkeit, Aufgabenwechsel,Arbeitsgedächtnis). Die Autoren geben eine Empfehlung der Stärke A für computergestützte Trainingsbatterien, diespezifische Aufmerksamkeitsfunktionen ansprechen. Aufmerksamkeitsfunktionen können hiernach schon alleinedurch computergestützte Trainingsprogramme ohne zusätzliche Vermittlung kognitiver Strategien verbessert werden.Die Notwendigkeit sorgfältiger diagnostischer Vorbereitung der Intervention wird betont, da insbesondere Störungender Aufmerksamkeitsintensität nur durch für diesen Bereich spezifische Programme (Alertness, Vigilanz) erfolgreichbehandelt werden können. Die Autoren erwähnen aber auch einige Einschränkungen der Ergebnisse ihrerMetaanalyse. So gab es nur bei 4 Studien eine Überprüfung der Langzeitstabilität (Follow-up) und einige eherunspezifische Verbesserungen nach der Therapie.

Therapieeffizienz in der postakuten und chronischen Phase

Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da sich in mehrerenStudien gezeigt hat, dass die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss (Rohling et al.2009, Zoccolotti et al. 2011).

Bewährt haben sich (computergestützte) Therapieverfahren, die spezifische Aufmerksamkeitsleistungen inalltagsähnlichen Situationen trainieren. Der Wirksamkeitsnachweis für diesen Therapieansatz wurde sowohl fürvaskuläre als auch für traumatische Hirnschädigungen in der postakuten Phase (Sohlberg et al. 2000, Sturm et al.2003, Barker-Collo et al. 2009) und für MS-Patienten sowie bei Epilepsie erbracht (Plohmann 1997, Engelberts et al.

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2002, Flavia et al. 2010). Evaluierte computergestützte Therapieverfahren sind das Attention-Process-Training (APT)(Palmese et al. 2000, Sohlberg et al. 2000, Boman et al. 2004, Tiersky et al. 2005, Pero et al. 2006, Barker-Collo et al.2009) und das deutschsprachige AIXTENT (jetzt CogniPlus) (Engelberts et al. 2002, Sturm et al. 2003, Sturm et al.2004). Beide können laut Metaanalyse von Zoccolotti et al. der Empfehlungsklasse A zugeordnet werden. Nach derStudie von Flavia et al. (2010) kann das Modul „Geteilte Aufmerksamkeit“ aus RehaCom in Kombination mit einemTraining exekutiver Funktionen bei MS-Patienten Funktionsverbesserungen bewirken.

Auch Studien zur gezielten Therapie einzelner Aufmerksamkeitsfunktionen zeigen positive Ergebnisse. So konntenCouillet et al. (2010) in einer randomisierten Studie zeigen, dass ein adaptives spezifisches Training der geteiltenAufmerksamkeit die Leistung bei Dual-Task-Aufgaben und auch die entsprechende Selbsteinschätzung der Patientensignifikant deutlicher verbessert als ein allgemeines, unspezifisches Training. Eine Einzelfallstudie (Hauke et al. 2011)zeigt, dass Alertness-Defizite auch nach vielen Jahren noch effizient, alltagsrelevant und zeitlich stabil mit einemspezifischen computergestützten Training behandelt werden können.

DeGutis und Mitarbeiter (2010) untersuchten in einer randomisierten Studie an Neglect-Patienten im Vergleich miteiner Wartegruppe die Wirkung eines kombinierten computergestützten Trainings tonischer und phasischer Alertness(TAPAT) auf Störungen räumlicher und nichträumlicher Aufmerksamkeit. TAPAT zeigte eine signifikante Wirkung fürbeide Aufmerksamkeitsbereiche.

Bei Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma und bei Epilepsie ist auch eine Kompensationstherapie erfolgreich, die denPatienten hilft, ihre verlangsamte Informationsverarbeitung und den „Information-Overload“ auszugleichen (Fasotti etal. 2000, Engelberts et al. 2002). Für die Epilepsiepatienten war die Kompensationstherapie sogar wirksamer als dieTherapie mit Übungen am PC.

Bei Alertness- und Vigilanz-Defiziten lassen sich auch nach schweren Beeinträchtigungen Verbesserungen bis in denüberdurchschnittlich guten Leistungsbereich erzielen (Sturm et al. 2004, Hauke et al. 2011). Bei Störungen dieserAufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es bei Anwendung zu komplexer Therapieprogramme aberauch zu Leistungsverschlechterungen kommen. Dies hat sich sowohl für Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma alsauch für Patienten nach Schlaganfall jeweils in der postakuten Phase gezeigt (Sturm et al. 2003).

Die Evaluation der Effizienz der verschiedenen Therapieansätze erfolgte meist mithilfe psychometrischer,trainingsunähnlicher Aufgaben, welche die in der Therapie angesprochenen Aufmerksamkeitsfunktionen in anderen alsden bei der Therapie verwendeten Aufgabenstellungen untersuchten. Hierdurch wurde eine Generalisierung auftrainingsunabhängige Aufmerksamkeitssituationen erreicht. In einigen Studien wurden auch alltagsbezogeneSelbsteinschätzungen bestimmter Aufmerksamkeitsleistungen, meist mithilfe von Schätzskalen, verwendet (Sohlberget al. 2000, Couillet et al. 2010, Hauke et al. 2011).

Therapieeffizienz in der akuten Phase

Ältere Studien zur Effizienz von Aufmerksamkeitstherapie in der akuten Phase nach Schlaganfall oder SHT führten zuwidersprüchlichen Ergebnissen. Während Sturm et al. (1991) nach Schlaganfall in der Akutphase zumindest beieinigen Aufgaben über Spontanremission hinausgehende Effekte eines Reaktionstrainings (insbesondere beiWahrnehmungstempo und selektiver Aufmerksamkeit) fanden, konnten Novack et al. (1996) sowie Ponsford undKinsella (1988) bei SHT-Patienten keine über Spontanremission und Übungseffekte hinausgehenden Effekteverschiedener Therapieansätze nachweisen. Neuere Untersuchungen liegen für die Akutphase nicht vor.

Therapieeffizienz in Alltagssituationen

Untersuchungen der Effizienz von Aufmerksamkeitstherapieansätzen in Alltagssituationen stehen oft großenmesstheoretischen Problemen gegenüber. Globale Einschätzungen des wiedererlangten beruflichen Status oder derFähigkeit zu unabhängigem Leben sind meist zu undifferenziert, um einen möglichen Zusammenhang mit der Therapiezu erfassen. Die Ergebnisse von Fragebögen und standardisierten Interviews sind angesichts der oft vermindertenEinsichtsfähigkeit und Selbstwahrnehmung der Patienten und der Subjektivität dieses Evaluations-Mediums oft nichtweniger problematisch. Experimentell gut unterscheidbare Aufmerksamkeitsbereiche lassen sich außerdem seltenauch in Alltagssituationen exakt differenzieren. Dennoch kommen einige Studien zu der Aussage, dass eine Therapievon Aufmerksamkeitsfunktionen sich auf Alltagsfunktionen positiv auswirkt. Mazer et al. (2003) berichteten überverbesserte Fahrfähigkeit nach einem Training der Aufmerksamkeit und perzeptiver Fertigkeiten. In der bereits obenerwähnten Studie von Hauke et al. (2011) zeigten sich nach einem computergestützten Alertness-Training in einemFragebogen zu erlebten Aufmerksamkeitsdefiziten signifikante Verbesserungen (geringere Ermüdbarkeit und mentalesowie physische Verlangsamung). Zudem berichtete die Patientin über deutliche Verbesserungen in ihremArbeitsalltag.

In mehreren Studien konnte auch eine positive Auswirkung der Aufmerksamkeitstherapie auf Sprachleistungengezeigt werden: Nach Attention-Process-Training kam es bei Aphasiepatienten zu einer Verbesserung derLeseleistung und zu gesteigertem auditivem Sprachverständnis (Coelho 2005, Murray et al. 2006, Sinotte u. Coelho2007). Diese Studien entsprechen alle der Evidenzklasse III.

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Neurophysiologische Veränderungen nach Aufmerksamkeitstherapie

Einige Studien konnten mit der Aufmerksamkeitstherapie assoziierte neurophysiologische Veränderungen inaufmerksamkeitsrelevanten zerebralen Netzwerken aufzeigen. Ein direkter Hinweis auf zerebrale Restitutionsprozessein Form einer teilweisen Restitution des rechtshemisphärischen funktionellen Netzwerks, das sich bei Gesunden alsrelevant für die intrinsische Alertness-Kontrolle erwiesen hat, konnte von Sturm et al. (2004) in einer longitudinalenPET-Aktivierungsstudie an Patienten mit Alertness-Defiziten nach rechtshemisphärischer vaskulärer Schädigunggefunden werden.

Ein Alertness-Training bei Neglect-Patienten mit Störungen der räumlichen Aufmerksamkeit scheint neben einerVerbesserung der Neglect-Symptomatik sowohl Teile des rechtshemisphärischen Alertness-Netzwerks wie auchparietale Areale, die in die räumliche Ausrichtung der Aufmerksamkeit involviert sind, zu (ko-)aktivieren. Allerdingszeigten sich 4 Wochen nach Beendigung der Therapie wieder eine Verschlechterung der Neglect-Symptomatik undeine Rückbildung der vorher erreichten Reaktivierung (Thimm et al. 2005). Unterschiedliche Therapieansätze(Alertness- vs. optokinetisches Training) führten bei vergleichbaren Ergebnissen auf der Verhaltensebene inAbhängigkeit von der Art der Therapie zu unterschiedlichen Reorganisationsmustern (Thimm et al. 2009).

Empfehlungen

Aus den oben genannten Studien und aus den klinischen Erfahrungen mit Patienten, die unterAufmerksamkeitsstörungen leiden, ergibt sich eine Reihe von Hinweisen, die auch im Sinne einer „good clinicalpractice“ formuliert werden können:

Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da sich inmehreren Therapiestudien gezeigt hat, dass die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten seinmuss. Insbesondere bei Störungen elementarer Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es beiAnwendung zu komplexer Therapieprogramme zu Leistungsverschlechterungen kommen. Bewährt haben sichcomputergestützte Therapieverfahren, die spezifische Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationentrainieren (evaluiert wurden das Attention-Process-Training [APT], das AIXTENT-Training und das Alertness-Training aus dem CogniPlus-Trainingsprogramm sowie das RehaCom-Training der Geteilten Aufmerksamkeitbei MS-Patienten).Die Therapie sollte ein Training in verschiedenen sensorischen Modalitäten und verschiedenenKomplexitätsstufen umfassen. Eine Einbeziehung des Therapeuten zur Überwachung des Trainingsfortschrittsmit Rückmeldung an den Patienten und zum Einüben bestimmter Strategien wird empfohlen. Alle Effizienzstudienbasieren auf einer hohen Anzahl (mindestens 14 ca. einstündige Therapieanwendungen) und einer hohenzeitlichen Dichte (5 × wöchentlich) von Therapiesitzungen. Einige wenige und zeitlich weit auseinanderliegendeSitzungen bewirken in der Regel kaum etwas (Choi u. Medalia 2005).Die übenden, die Restitution anregenden Verfahren können und sollten durch andere Maßnahmen wie z. B.lerntheoretisch fundierte Methoden, durch Hilfen bei der Organisation des Alltags, aber auch durch Einbeziehungund Neuorganisation des Patientenumfelds (Kompensationsverfahren) ergänzt werden. Hierzu kann dieNeugestaltung von Arbeitsplatz und häuslichem Umfeld gehören, die einerseits „reizarm" zur Vermeidung vonAblenkungen, andererseits z. B. durch farbliche Markierung des eigentlichen Arbeitsbereichs helfen, dieAufmerksamkeit besser zu fokussieren. Angehörige und Kollegen, die als Ko-Therapeuten mit einbezogenwerden können, sollten über die Einschränkungen der Aufmerksamkeitskapazität eines Patienten informiertwerden und so selbst eine Reizüberflutung vermeiden. Dies kann durch bestimmte Regeln bei derKommunikation, durch überschaubare Aufgabengestaltung, reduziertes Anforderungstempo und durch strikteEinhaltung von Pausenzeiten unterstützt werden.

Pharmakologische Therapieansätze bei Aufmerksamkeitsdefizit nach SHT

Eine pharmakologische Modulation oder sogar ein Enhancement bei Aufmerksamkeitsstörungen ist möglich, daAufmerksamkeitsfunktionen von verschiedenen Neurotransmitter-Systemen abhängig sind (Rockstroh 1993). Geradein der Diagnostik- und Gutachtensituation ist darüber hinaus zu beachten, dass sich eine Vielzahl von Medikamentennegativ auf Aufmerksamkeitsfunktionen auswirken oder auswirken kann. Hierzu gehören Psychopharmaka, Sedativa,Antiepileptika, Anticholinergika, Analgetika, Muskelrelaxanzien und viele andere. Ein neuropsychologisches Gutachten,das nicht auf die aktuelle Medikation eingeht, wird für unvollständig gehalten.Eine Metaanalyse und Leitlinie für pharmakologische Therapie neuropsychologischer Defizite nach Schädel-Hirn-Trauma wurde von der Neurobehavioral Guidelines Working Group der US NeuroTrauma Foundation (Warden et al.2006) vorgelegt. Die Leitlinie gibt folgende Empfehlungen:

Phenytoin sollte in der Postakutphase nach schwerem SHT nur bei strenger Indikation gegeben werden, daHinweise für eine Verschlechterung kognitiver Funktionen nach einem Monat, allerdings nicht mehr nach 12Monaten vorliegen (Dikmen et al. 1991).Methylphenidat (0,25–0,30 mg/kg 2 × täglich) wird zur Verbesserung von Aufmerksamkeitsfunktionen empfohlen.Die stärkste Evidenz liegt für Verarbeitungsgeschwindigkeit (Willmott u. Ponsford 2009), Daueraufmerksamkeit(sustained attention) und Vigilanz vor (Whyte et al. 2004). Es handelt sich um eine Off-label-Behandlung. Als

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nachteilig sind die kardiovaskulären Nebenwirkungen zu erwähnen.Donepezil verbessert Aufmerksamkeitsfunktionen bei Patienten nach mäßigem bis schwerem SHT im subakutenund chronischen Stadium, unter anderem hinsichtlich der Daueraufmerksamkeit (Zhang et al. 2004). Es handeltsich um eine Off-label-Behandlung.Als Optionen nennt die Leitlinie den Einsatz von Amantadin und/oder L-Dopa zur Verbesserung vonAufmerksamkeit und Konzentration nach mäßigem bis schwerem SHT (nur Fallserien), die Gabe vonDextroamphetamin bei Leistungsschwankungen in aufmerksamkeitsabhängigen und Arbeitsgedächtnisfordernden Aufgaben (nur Fallserien) sowie die Gabe von Physostigmin zur Verbesserung vonAufmerksamkeitsfunktionen in der subakuten und chronischen Phase nach mäßigem bis schwerem SHT (Levinet al. 1968). Es handelt sich um Off-label-Behandlungen.

Neben SHT sowie kognitiven Defiziten bei Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssysndrom und Psychosen, die hier nichtreferiert werden sollen, liegen kontrollierte randomisierte Studien für einzelne weitere Ätiologien undAufmerksamkeitsfunktionen vor:

Bei Patienten mit Lernstörungen nach überlebtem Malignom in der Kindheit (akute lymphatische Leukämie,Hirntumoren) verbessert Methylphenidat Aufmerksamkeitsmaße, kognitive Flexibilität undBearbeitungsgeschwindigkeit im Stroop-Test (Conklin et al. 2007).Rivastigmin wirkt sich bei Parkinson-Demenz positiv auf die Funktionen Fokussierung und Aufrechterhaltung vonAufmerksamkeit sowie auf die Verarbeitungsgeschwindigkeit aus (Wesnes et al. 2005).Modafinil verbessert die gerichtete Aufmerksamkeit bei MS-Patienten mit Fatigue (Lange et al. 2009) und bei SHT-Patienten mit Tagesschläfrigkeit (Kaiser et al. 2010). Es handelt sich um eine Off-label-Behandlung.Rasagilin führte bei Parkinson-Patienten ohne Demenz zu Verbesserungen von Arbeitsgedächtnis, semantischerFlüssigkeit und einem Aufmerksamkeits-Score (Hanagasi et al. 2011).Für eine positive Wirkung von Coffein auf Aufmerksamkeitsfunktionen bei Schichtarbeitern liegt ein CochraneReview vor (Ker et al. 2010).

Versorgungskoordination: Behandlung kognitiver Störungen in multidisziplinärem

und integriertem Kontext

Bei vielen Patienten stellt die in dieser Leitlinie behandelte kognitive Störung nur einen Teilaspekt der multiplen Folgender Hirnschädigung dar. Die Patienten erfahren dann eine multidisziplinäre Behandlung (Ergotherapie, Logopädie,Medizin, Neuropsychologie und Physiotherapie). Eine randomisierte kontrollierte Studie bei MS-Patienten zeigt, dasseine solche multidisziplinäre Behandlung, in der die Neuropsychologie ein Element darstellt, effektiv die multiplenFolgen der Hirnschädigung lindert, und zwar sowohl im motorischen wie im kognitiven Bereich (Khan et al. 2008).

Bei chronischen Patienten kann die in dieser Leitlinie behandelte kognitive Störung assoziiert sein mit einerreduzierten Lebensqualität bzw. andauernden Problemen in der Krankheitsbewältigung. In einer Studie zu Patientenmit chronischem Schädel-Hirn-Trauma und komplexen neuropsychologischen Störungen konnte gezeigt werden,dass die Kombination von kognitiven, psychotherapeutischen und beratenden Interventionen das Ausmaß derpsychosozialen Integration erhöht (Cicerone et al. 2004).

Redaktionskomitee

Sabine George (DVE), Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V., KarlsbadPriv.-Doz. Dr. Hans-Jürgen von Giesen (BDN, BVDN, BV-ANR), Krankenhaus Maria-Hilf GmbH, KrefeldProf. Dr. Helmut Hildebrandt (DGNR + GNP), Klinikum Bremen-Ost, Zentrum für Neurologie, und UniversitätOldenburg, Institut für Psychologie, OldenburgPriv.-Doz. Dr. Thomas Nyffeler (SNG), Neurologische Klinik, Inselspital BernUniv.-Doz. Dr. Josef Spatt (ÖGN), Neurologisches Rehabilitationszentrum Rosenhügel, WienProf. Dr. Walter Sturm (GNP), Neurologische Klinik, Klinische Neuropsychologie, Universitätsklinikum der RWTHAachen, AachenDr. Karin Schoof-Tams (GNP), Neurologische Klinik Westend, Bad WildungenProf. Dr. Claus-Werner Wallesch (DGN), BDH-Klinik, Elzach

Federführend: Prof. Dr. Walter Sturm (GNP), Neurologische Klinik, Klinische Neuropsychologie, Universitätsklinikumder RWTH Aachen, Pauwelsstraße 30, 52074 AachenE-Mail: [email protected]

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S2e

Finanzierung der Leitlinie

Die Gesellschaft für Neuropsychologie hat zur Unterstützung der Leitlinienerstellung Mittel für eine studentischeHilfskraft im Umfang von 1504,80 Euro zur Verfügung gestellt. Eine darüber hinausgehende Finanzierung erfolgte

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https://mail.google.com/mail/?view=cm&fs=1&tf=1&[email protected]

nicht. Die Redaktionsmitglieder waren in ihrer Erstellung der Empfehlungen unabhängig.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die Expertengruppe setzte sich aus Vertretern aller relevanten Berufsgruppen zusammen (s. Redaktionskomitee),insbesondere waren dabei die Neuropsychologie, die Neurologie sowie die Ergotherapie vertreten. Auch wurden dieVertreter verschiedener deutschsprachiger Länder, d.h. deutscher, österreichischer und Schweizer Berufsgruppeneinbezogen.

Eine Einbeziehung von Patientengruppen ist für eine Überarbeitung der Leitlinien geplant.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

a) Formulierung von Schlüsselfragen

Die Recherche diente der Untersuchung folgender Fragestellung:Welche Verfahren haben sich in der Diagnostik organisch bedingter Aufmerksamkeitsstörungen zur Beschreibungund Quantifizierung der unterschiedlichen Aufmerksamkeitsfunktionen bewährt?Welche Therapieverfahren zeigen in Untersuchungen von entsprechender methodischer Qualität bei welchenPatientengruppen und für welche Outcomemaße eine Wirksamkeit?

b) Verwendung existierender Leitlinien zum Thema

Es handelt sich um eine Weiterentwicklung der Leitlinie der DGN 2005 (Sturm und die Kommission Leitlinien derDeutschen Gesellschaft für Neurologie 2005; AWMF 030-135). Eine enge Abstimmung erfolgte mit den LL Diagnostikund Therapie exekutiver Dysfunktionen (AWMF 030/125) und Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen(AWMF 030/124). Darüber hinaus wurden die AWMF-Leitlinie Demenz (AWMF 038/013), die AWMF-LeitlinieSchädelhirntrauma (AWMF 008/001) sowie die AWMF-Leitlinie Multiprofessionelle Rehabilitation (AWMF 030/122)berücksichtigt. Bezüglich internationaler Leitlinien lag eine Arbeit zu Aufmerksamkeitsstörungen nach Schlaganfall derEFNS Task Force (Cappa et al, 2003) vor.

c) Systematische Literaturrecherche

Bei der hier vorliegenden Überarbeitung der Leitlinie wurden die Jahrgänge 2000 bis 2010 der einschlägigeninternationalen Fachzeitschriften, der Recherche in den Datenbanken Medline und PsyLit und Metaanalysen derCochrane Library einbezogen.

Die in den systematischen Reviews und Meta-Analysen gefundenen Studien der Evidenzklassen I und II wurden alsOriginalarbeit untersucht und nach den definierten Kriterien hinsichtlich ihrer Evidenzklasse bewertet. Von denReviewartikeln abweichende Bewertungen ergaben sich hierbei nicht.Soweit sich aus der aktuellen Literaturrecherche Änderungen der Empfehlungen gegenüber der Vorgängerleitlinieergeben, sind diese unter der Überschrift „Was gibt es Neues?" explizit benannt und begründet.

d) Auswahl der Evidenz

Die in den gefundenen Review-Artikeln erwähnten Originalstudien wurden, soweit sie den Recherchezeitraumbetreffen, ebenfalls in die Sammlung aufgenommen. Des Weiteren wurden Studien aussortiert, wenn:

die Zielgruppe der Untersuchung gesunde ältere Menschen oder Patienten mit MCI bzw. dementiellenErkrankungen waren. Diese wurden aufgrund der noch aktuellen S3-Leitlinie Demenz aus der hier zuerstellenden Leitlinie ausgeschlossen.die Zielgruppe der Untersuchung psychiatrische Krankheitsbilder (Schizophrenie, bipolare Störungen etc.) waren.experimentelle (einmalige), aber nicht klinisch-therapeutische Interventionen untersucht wurden.der Begriff „Aufmerksamkeit/Attention" zwar im Titel oder Abstract vorkam, inhaltlich jedoch andere Schwerpunktebestanden und Expertenmeinungen enthalten waren, aber keine Studienergebnisse.die methodische Qualität nicht den Kriterien für mindestens Klasse III (für die Therapiestudien) entsprachen.

e) Bewertung der EvidenzDie Bewertung der Evidenzgraduierung bezieht sich auf Studien zu therapeutischen Interventionen. EineEvidenzgraduierung für diagnostische Verfahren trifft aufgrund des Standes der Literatur nicht zu.

Verfahren zur Konsensfindung

Ein erster Entwurf der Leitlinie mit den entsprechenden Empfehlungen und Bewertungen der Studien wurde allenMitgliedern der Leitlinienkommission als E-Mail-Anhang zugesandt. Auf Nachfrage waren die Systematischen Reviewsund Meta-Analysen sowie die verwendeten Studien als Abstracts verfügbar. Die Experten gaben ihre Rückmeldungen

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zu den erstellten Empfehlungen und diese wurden über den E-Mail-Verteiler auch allen anderen Experten derKommission kenntlich gemacht. Aus diesen Rückmeldungen wurde eine überarbeitete und adaptierte Version derLeitlinie erstellt und in einem zweiten Reviewprozess den Experten zur Verfügung gestellt. Hieraus wurde schließlichdie Endversion der Leitlinie erstellt.Die Leitlinie wurde in einer Vorversion dem Wissenschaftlichen Beirat der Gesellschaft für Neuropsychologie am22.09.2011 anlässlich der Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropsychologie vorgelegt und von diesem konsentiert.Auch die Mitglieder der Gesellschaft für Neuropsychologie konnten sich im Rahmen der Jahrestagung am 24.09.2011über den Stand der Leitlinien informieren. Darüber hinaus waren die verschiedenen oben genanntenFachorganisationen durch von den jeweiligen Vorständen autorisierte Vertreter in der Expertengruppe an derLeitlinienfindung beteiligt.

Literatur

Die in der Literaturrecherche gefundenen Studien zur Aufmerksamkeitstherapie wurden nach den in ▶ Tab. 93.2gelisteten Kriterien den Evidenzhärtegraden zugeordnet. Eine Evidenzgraduierung für diagnostische Verfahren trifftaufgrund des Standes der Literatur nicht zu.

Evidenzgrad I

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Evidenzgrad II

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Evidenzgrad III

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Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.)Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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© Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft fürNeurologieThieme Verlag, Stuttgart, September 2012

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diagnostik und therapie von aufmerksamkeitsstörungen bei ... · nach van zomeren und brouwer...

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