dialnet identificandoestrategiasefectivasparacombatirlades 3834800 (1)

7Identificando estrategias efectivas para combatir la desnutricin infantil en el Per

Vol. XXXVIII, N 69, segundo semestre 2011: pginas 7-54 / ISSN 0252-1865Copyright 2011: Centro de Investigacin de la Universidad del Pacfico

Arlette Beltrn y Janice Seinfeld2

Universidad del Pacfico

Identificando estrategias efectivas paracombatir la desnutricin infantil en elPer1

Resumen

En el Per, uno de cada cuatro nios sufre de desnutricin crnica y existendiferencias significativas entre quintiles de ingresos. Esta situacin tiene conse-cuencias alarmantes: limita las capacidades y la productividad futuras de losindividuos, tiene efectos dainos en la salud y perpeta la pobreza entre genera-ciones. Usando una metodologa de mnimos cuadrados bietpicos, esta investi-gacin analiza las causas de la desnutricin infantil en el Per basada en unaserie de factores de demanda, como el estatus de salud y la educacin de lospadres, y de oferta, como el acceso a agua potable y alcantarillado y la coberturadel Programa Integral de Nutricin (PIN). El estudio tambin identifica las posi-bles estrategias pblicas ms costo-eficaces para combatir la desnutricin cr-nica. Los resultados muestran que el peso del nio al nacer, la tasa de desnutricindistrital, las raciones de alimentos proporcionadas por el PIN, la edad de lamadre y el sexo del nio son los determinantes ms importantes de la desnutri-cin infantil. Ms aun, cuando se consideran solo los dos quintiles inferiores deingresos, el material del piso de la vivienda y el acceso a agua potable y alcanta-rillado y a combustible adecuado para cocinar tambin se vuelven determinan-tes importantes de la desnutricin. Finalmente, aumentar las raciones distritalesproporcionadas por el PIN es la medida ms eficaz en funcin de los costos. Sinembargo, otras polticas, tales como aumentar el nmero de puestos de salud y elde nutricionistas disponibles por distrito tambin deben ser implementadas.

Palabras clave: desarrollo infantil, desnutricin infantil, Per, Programa Inte-gral de Nutricin, programas sociales, salud pblica.

Abstract

In Peru one out of four children suffers chronic malnutrition and inequalitiesamong different income quintiles are significant. The consequences of this

1. Las autoras agradecen la colaboracin de Mnica Muoz Njar y Claudia Lisboa Vsquez.2. Correos electrnicos: [email protected]; [email protected]. Artculo recibido el 15 de marzo y

aprobado en su versin final el 24 de junio de 2011.

Apuntes 69, segundo semestre 2011 / Beltrn y Seinfeld8

situation are alarming: limits future capacities and productivity, has harmfuleffects on health, and perpetuates poverty across generations. Using a twostages least squares methodology, this research analyzes the causes of childmalnutrition in Peru based in series of demand factors, such as health statusand parents education, and supply factors such as sewerage infrastructure andPrograma Integral de Nutricin (PIN) coverage. The results show childs weightat birth, districts malnutrition rate, rations of food provided by PIN, mothersage and childs gender are the most important determinants of childmalnutrition. When considering wealth quintiles, for the two poorest ones, thefloor material, access to potable water, sewerage, cleaner cooking fuel, andfood intake variety are among the most important determinants of malnutrition.Finally, broadening the PIN program coverage is the most effective measurerelative to its costs. However, other policies, such as increasing the number ofnutritionists and health posts available per district should also be implemented.

Keywords: Child development, child malnutrition, Per, Programa Integral deNutricin, public health, social programs.

Siglas usadas

Anova Anlisis de VarianzaBdA Bondad de AjusteCDC Centers for Disease Control and PreventionCepal Comisin Econmica para Amrica Latina y El CaribeEDA Enfermedades diarreicas agudasEnaho Encuesta Nacional de HogaresEndes Encuesta Demogrfica y de Salud FamiliarEnniv Encuesta Nacional de Niveles de VidaFoncodes Fondo de Cooperacin para el Desarrollo SocialGLP Gas licuado de petrleoIDH ndice de Desarrollo HumanoINEI Instituto Nacional de Estadstica e InformticaIRA Infecciones respiratorias agudasMEF Ministerio de Economa y FinanzasMinsa Ministerio de SaludNCHS National Center for Health StatisticsODM Objetivos de Desarrollo del MilenioOMS Organizacin Mundial de la SaludOPS Organizacin Panamericana de la SaludPAN Programa Articulado NutricionalPBI Producto Bruto InternoPIN Programa Integral de NutricinPronaa Programa Nacional de Asistencia AlimentariaSIS Seguro Integral de SaludUnicef Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia


1. INTRODUCCIN

La desnutricin ha sido catalogada por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia(Unicef) como una emergencia silenciosa. Tiene un efecto negativo en las condiciones desalud de la niez, deteriorando el sistema inmunolgico, as como la capacidad de apren-der, comunicarse, pensar analticamente, socializar efectivamente y adaptarse a nuevaspersonas y nuevos entornos (Gajate e Inurritegui 2002). Algunos de estos daos no sonenteramente reversibles. Unicef afirm en el 2006 que hasta el 50% de la mortalidadinfantil tiene sus orgenes en un mal estado nutricional.

Desde un punto de vista social, las consecuencias de la desnutricin crnica son alarman-tes, porque limita las capacidades y la productividad futuras de las personas a travs de susefectos perjudiciales en la salud y el nivel educativo y resta eficacia a la inversin en esosdos aspectos sociales. Adems, un nio desnutrido tiene mayores probabilidades de tener,como adulto, hijos desnutridos, perpetuando as las deficiencias entre generaciones.

Smith y Haddad (2000) llevaron a cabo un anlisis a nivel internacional y hallaron que laeducacin de la madre tiene el impacto ms importante en la desnutricin infantil, factorque es seguido por la disponibilidad de alimentos y la capacidad de decisin de las mujeresen el hogar. Para el Per, Cortez (2002) analiza los determinantes de la desnutricininfantil y concluye que la edad del nio, la educacin de la madre, la altitud y el sistemade alcantarillado son los determinantes ms importantes. El estudio muestra que el Pro-grama Nacional de Asistencia Alimentaria (Pronaa) no tiene impacto en la desnutricininfantil, mientras que el Programa del Vaso de Leche tiene un efecto muy marginal.

La desnutricin infantil es un problema que debe ser tratado de una manera ms eficientey eficaz. La estrategia pblica requerida para reducir efectivamente la desnutricin debeconsiderar polticas multisectoriales: el consumo de una cantidad adecuada de caloras yalimentos, el incentivo para un comportamiento saludable en el hogar lo cual conllevanecesariamente el acceso a agua potable y alcantarillado y una oferta adecuada deservicios de salud, entre otras.

Esta investigacin brinda elementos de juicio para comprender la importancia relativa deestas polticas para el Per, donde, a pesar del alto crecimiento econmico de los ltimosquince aos, la tasa de desnutricin no ha descendido significativamente. Para ello, elestudio utiliza como fuente de informacin la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar(Endes) 2007 (INEI 2008). Tambin considera estadsticas relacionadas con el principalprograma estatal diseado para remediar la situacin de desnutricin en el Per el


Programa Integral de Nutricin (PIN). Se incluye, asimismo, informacin relacionada alos recursos humanos y las instituciones de salud de los diversos distritos del pas.

Con el propsito de identificar los determinantes ms importantes de la nutricin infantilen el Per, se estima la funcin de produccin nutricional, tanto para la muestra completacomo para los hogares ubicados en los dos quintiles inferiores de riqueza. Se usa unmodelo de estimacin economtrico de mnimos cuadrados bietpicos para resolver po-tenciales problemas de variables determinadas simultneamente, a partir del cual seidentifican los principales determinantes de la desnutricin infantil. Se estima tambin elefecto marginal de los programas o polticas para combatir la desnutricin mediante unanlisis de eficacia en funcin de sus costos estimados.

Los resultados indican que el peso del nio al nacer, el sexo, el nmero total de nios en el hogar,la tasa de desnutricin del distrito y las raciones distritales per cpita distribuidas por el PIN seencuentran entre los determinantes ms importantes. Son especialmente interesantes loshallazgos vinculados con los hogares ms pobres, donde variables como la lactancia, el PIN,el acceso a agua potable y alcantarillado y un tipo adecuado de combustible para cocinarson particularmente relevantes. Tener un piso de material terminado y disponibilidad depuestos de salud y especialistas en nutricin en el distrito son tambin variables importantes.

A partir de estos resultados, se identificaron las estrategias ms costo-eficaces para comba-tir la desnutricin crnica. En el modelo de los dos quintiles ms pobres, se encuentra que elaumento de la cobertura del PIN y la mayor disponibilidad de nutricionistas son las estrate-gias ms eficaces en funcin de sus costos. Por ltimo, se estima que para reducir la proba-bilidad de desnutricin infantil en 52,4 puntos porcentuales entre 2009 y 2015 y alcanzar asuna tasa de desnutricin de 15,9% (replicando las condiciones de la tercera meta asociadacon el primer Objetivo de Desarrollo del Milenio [ODM]), se debe incurrir en un costo de1.306,90 dlares por hogar carente a fin de garantizar que acceda a los recursos fsicos yhumanos que le permitan reducir notablemente el problema de la desnutricin.

El resto de este artculo est organizado de la siguiente manera. La segunda seccindescribe el marco terico. La tercera muestra la evidencia emprica sobre el tema nutricional.La cuarta presenta la situacin del Per en cuanto a desnutricin crnica infantil, deacuerdo con las diferentes caractersticas sociales, demogrficas y econmicas de la po-blacin; asimismo, resume los principales esfuerzos hechos por el gobierno para contra-rrestar este grave problema de salud. La quinta seccin contiene el modelo terico, dondela funcin de estatus de salud de la niez es presentada junto con sus determinantestericos, los datos y la metodologa seguida en este estudio. La sexta seccin presenta los


resultados, mientras que la stima contiene el anlisis de eficacia en funcin de los costospara las variables relevantes, con el fin de estimar las mejores polticas para contrarrestarla desnutricin crnica. Finalmente, la octava seccin concluye el artculo.

2. MARCO TERICO

La desnutricin implica tener un peso menor que el que corresponde a una edad determi-nada (retraso y atrofia del crecimiento), ser extremadamente delgado (consuncin) ypresentar deficiencia de vitaminas y minerales (desnutricin por deficiencia demicronutrientes). Segn Unicef (2006), la desnutricin es el resultado de un consumoinsuficiente de alimentos y de la aparicin repetida de enfermedades infecciosas.

La etapa ms vulnerable de la vida humana va desde la gestacin hasta los tres aos de edad,ya que en ese perodo terminan de formarse el cerebro y otros rganos vitales, tales como elcorazn, el hgado y el pncreas. Dicha vulnerabilidad aumenta cuando los nios se encuen-tran desnutridos. Asimismo, debido al rpido crecimiento que ellos muestran durante esaetapa, sus requerimientos nutricionales son mayores y ms especficos y para satisfacerlosdependen de otras personas (las encargadas de su cuidado), quienes pueden no disponer desuficientes recursos econmicos o conocimientos para cumplir con esta tarea.

Las prcticas alimentarias inadecuadas en el hogar tienen un efecto negativo en lascondiciones de salud del nio y en su capacidad de aprender, comunicarse, pensar analti-camente, socializar efectivamente y adaptarse a nuevas personas y entornos (Gajate eInurritegui 2002). Segn Sagan y Druyan (1994), el cuerpo humano da prioridad de destinoa las sustancias alimenticias cuando estas no cubren todas las necesidades del cuerpo. Ental caso, la supervivencia es ms importante que el crecimiento; los autores enfatizan queel cuerpo se ve forzado a reducir la prioridad del proceso de aprendizaje. Los niosdesnutridos tienen, adems, una menor resistencia a las infecciones y ms probabilidadesde morir como consecuencia de enfermedades infantiles comunes, tales como las diarreicasy las infecciones respiratorias. Los que sobreviven pueden caer en el crculo vicioso deenfermedades recurrentes y alteracin del crecimiento, a menudo con un dao irreversiblepara su desarrollo cognitivo y social (Unicef 2006).

A continuacin se distinguen las implicancias especficas de la desnutricin sobre la saludy la educacin futuras de los afectados3. Tambin se analiza el efecto de la desnutricin enla transmisin intergeneracional de la pobreza y la desigualdad.

3. La siguiente discusin sobre el impacto de la desnutricin en la salud y en el desempeo educativo sebasa en Gajate e Inurritegui (2002).


Impactos de la desnutricin en la salud del nioLa desnutricin altera el sistema inmunolgico y los mecanismos de defensas del cuerpohumano, lo cual hace que las infecciones sean ms frecuentes, prolongadas y severas.Asimismo, las infecciones menoscaban el estado nutricional del menor, convirtindose enun crculo vicioso que empeora con el tiempo. Un nio desnutrido tiene un desarrollomuscular limitado y un mayor riesgo de sufrir enfermedades crnicas en la adultez. Estosefectos nocivos no son enteramente reversibles; la maduracin del sistema nervioso mu-chas veces no logra ser recobrada.

El estudio de Unicef en el 2008 -Estado mundial de la infancia- considera la desnutricincomo un factor subyacente de las muertes causadas por enfermedades comunes (talescomo la diarrea y el sarampin), las cuales resultan ser fatales en un sistema inmunolgicodebilitado por la falta de nutrientes. Por ello, Unicef considera que hasta el 50% de todaslas muertes de nios menores de cinco aos est relacionado con la desnutricin.

Impactos de la desnutricin en el desempeo educativo del nioMatte y otros (2001) sostienen que los individuos con problemas de desnutricin en susprimeros aos de vida tienen una capacidad cognitiva limitada, lo cual reduce el futurobuen desempeo escolar y la productividad en el mercado laboral. Por su parte, Glewwe yotros (1999) establecen que un nio bien alimentado tendr un mejor desempeo en elcolegio gracias a la mayor productividad por ao de estudio. As, nios bien nutridoslograrn, en promedio, mayores niveles de educacin, ms altos ingresos laborales, tasasde empleo ms elevadas y mayores posibilidades de recibir diversos beneficios sociales(Ashenfelter y Ham 1979; Meghir y Palme 2005).

Transmisin intergeneracional de la desnutricin y la desigualdadUna nutricin adecuada es la clave de la supervivencia, la salud y el desarrollo no solo delas generaciones actuales sino tambin de las venideras. Los nios bien nutridos tienen unmejor desempeo escolar, llegan a la edad adulta siendo ms saludables y son capaces deofrecer mejores oportunidades de vida a sus propios hijos (Unicef 2006). De esta manera,dado que la desnutricin tiene un efecto de largo plazo, contribuye a la transmisinintergeneracional de la pobreza. Varios autores, como Machin (1999), consideran que lasdesventajas que se enfrentan en la niez explican en gran medida la desigualdad social yeconmica que se reproduce de generacin en generacin. La desnutricin misma es undeterminante de este crculo vicioso. En lo que respecta a las madres, haber sufrido desnu-tricin crnica en su niez eleva las probabilidades de que durante sus embarazos losembriones no alcancen un crecimiento intrauterino suficiente, lo cual conlleva un bajopeso del nio al nacer e incrementa la posibilidad de que ese nio sea desnutrido ms


adelante. Behrman y Rosenzweig (2001) establecen una relacin entre las variablesantropomtricas de los padres y el estado nutricional de sus hijos. Los resultados muestranque si los padres son desnutridos se eleva la probabilidad de que sus hijos tambin lo seano tengan una mayor morbilidad.

Impactos macroeconmicos de la desnutricin infantilA nivel agregado, los efectos adversos de la desnutricin infantil recaen sobre la produc-tividad de la fuerza laboral de un pas, lo cual tiene un impacto negativo en el crecimientoeconmico y reduce la eficacia de la inversin en salud y educacin. Se calcula que laescasez de vitaminas y minerales les cuesta a algunos pases4 ms del 5% del ProductoBruto Interno (PBI) en trminos de vidas perdidas y reduccin de la capacidad productiva5.

La presencia de nios bien nutridos es vital para el crecimiento y desarrollo sostenibles de unpas, pues afecta al capital humano. Becker (1964) afirma que el conocimiento acumuladodurante el desarrollo temprano de un individuo forma parte de su conocimiento general, elcual puede ser usado en cualquier esfera del mercado, pues no es especfico a ningn sectorproductivo, ni est referido a ninguna habilidad especial. Es decir, las bases del capitalhumano de un pas estn fundadas en los primeros aos de la vida de las personas.

Finalmente, Solow (1993) considera que el progreso tecnolgico es uno de los principalesdeterminantes del crecimiento econmico. Este debe ser logrado con una gran inversin,no solo en maquinaria y equipo, sino en infraestructura pblica, investigacin y desarrollo,y especialmente en educacin y capacitacin de la fuerza laboral; es decir, en la acumula-cin de un stock de capital humano capaz de sustentar el crecimiento econmico. Wheeler(1984) aplic las teoras de Becker y Solow a la formulacin de una funcin de produccinque dependa de las caloras disponibles del pas, la tasa de alfabetizacin adulta y laesperanza de vida, adems del stock de capital y trabajo. Hall una alta correlacin entreestas variables no tradicionales y el crecimiento econmico. Ms aun, demostr la existen-cia de una alta correlacin entre la esperanza de vida y las caloras disponibles con elcrecimiento econmico, correlacin que es incluso ms elevada que aquella que tiene elcrecimiento econmico con el trabajo y el capital.

Segn Waterlow (1984), los individuos desnutridos son en realidad personas discapacitadas.Dada la irreversibilidad de los daos causados por la mala nutricin en los primeros aosde vida, los retornos a la inversin en dicho perodo son bastante altos. Es difcil imaginar

4. Pases del frica subsahariana, India y otros en desarrollo.5. Gajate e Inurritegui (2002).


una peor estrategia para cualquier pas que limitar, desde la niez, la capacidad deautosostenimiento de sus ciudadanos.

3. DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIN INFANTIL

La nutricin se ha convertido en un tema clave en la discusin del desarrollo econmico, nosolo por el impacto que tiene en el crecimiento de un pas, sino tambin porque es comn-mente aceptado que el gobierno tiene la obligacin de garantizar un estndar mnimo devida para todos sus ciudadanos. Con la finalidad de identificar los principales determinan-tes de la desnutricin infantil y as favorecer la discusin sobre este tema, se han realizadodiversos estudios a nivel mundial.

Smith y Haddad (2000) presentan un interesante anlisis para 63 pases, entre 1970 y1996, con tres objetivos especficos: (a) dar luces sobre algunas de las principales causas dela desnutricin infantil; (b) proyectar cuntos nios estarn desnutridos en 2020, conside-rando las tendencias actuales; y (c) identificar acciones prioritarias para reducir la desnu-tricin en las dcadas venideras.

Para lograr estos objetivos, ellos separan los determinantes de la desnutricin infantil entres niveles de causalidad: inmediata (ingesta alimenticia y estatus de salud), subyacente(seguridad alimentaria, cuidado materno-infantil y calidad del entorno de salud) y bsica(disponibilidad de recursos econmicos y entorno poltico); no obstante, concentran suanlisis en los determinantes subyacentes. De esta manera, encuentran que la educacin delas madres tiene el impacto ms fuerte en la desnutricin infantil, impacto que es seguidopor la disponibilidad per cpita de alimentos y el estatus de las mujeres en relacin con elde los varones. Los autores establecen que la desnutricin puede ser reducida en lasprximas dcadas si se toman acciones aceleradas para incrementar la educacin de lasmujeres, elevar la oferta alimentaria (o reducir el crecimiento poblacional), garantizar unadecuado nivel de salubridad en la comunidad y mejorar la capacidad de las mujeres paratomar decisiones en el hogar. Estas medidas son complementarias a las intervencionesnutricionales directas, que incluyen la dotacin de alimentos y micronutrientes y la pro-mocin de buenas prcticas de cuidado y alimentacin en el hogar. Sin embargo, elartculo no incluye los efectos de la seguridad alimentaria o la pobreza en la desnutricininfantil debido a limitaciones en los datos.

El artculo de Walker et al. (2007) analiza los factores de riesgo que enfrentan los niosdesde su nacimiento hasta los cinco aos para definir los determinantes del desarrolloinfantil. Estos se dividen en factores de riesgo biolgico (nutricin, enfermedades infeccio-


sas y riesgos ambientales) y factores de riesgo psicosocial (factores de paternidad). Acercade la nutricin, se identifican algunos riesgos especficos: limitado crecimiento intrauteri-no (reflejado en un bajo peso al nacer), retraso del crecimiento, deficiencia de yodo y hierroy otros factores nutricionales, tales como caractersticas de la lactancia e ingesta de zinc.El retraso en el crecimiento result ser el factor ms riesgoso, principalmente por su altaprevalencia en los pases en desarrollo y por sus costosas consecuencias.

Maluccio et al. (2009) examinan el impacto que tiene la nutricin en la primera infanciasobre los resultados educacionales medidos durante la adultez, con datos para Guatemala.Los autores usan un modelo intent-to-treat para capturar el efecto de un experimentonutricional desde el nacimiento hasta los 36 meses de vida. Los resultados indican efectospositivos e importantes de la intervencin incluso veinticinco aos despus de haberfinalizado el experimento. Estos efectos son: mayor nivel de logro escolar (mayor probabi-lidad de completar la educacin primaria y algo de la secundaria), una progresin degrado ms rpida en las mujeres y un mejor desempeo en pruebas de comprensin delectura y pruebas cognitivas no verbales tanto para mujeres como para varones.

Otro trabajo relevante, que tambin usa datos para Guatemala, es el de Behrman et al.(2009). Ellos analizaron los indicadores nutricionales de los hijos de un grupo de mujeresguatemaltecas que haban participado en una prueba de suplemento nutricional cuandoeran nias, en la cual se entreg atole a dos aldeas y fresco a otras dos (el primero es unsuplemento ms nutritivo que el segundo). Los hijos de las mujeres que recibieron atoletuvieron mejores indicadores nutricionales (mayores valores de peso al nacer, lo mismo quede talla, circunferencia de la cabeza y puntajes z de talla para la edad). El estudio concluyque el suministro de suplementos nutricionales a las nias tiene implicancias en el peso alnacer y en el crecimiento de sus futuros hijos.

Los estudios hechos por organizaciones internacionales, tales como Unicef, el Banco Mun-dial y la Comisin Econmica para Amrica Latina y El Caribe (Cepal) son bsicamentedescriptivos de la situacin de pobreza y desnutricin infantil en diferentes pases. Aunqueestos informes establecen algunas de las causas y consecuencias del problema, no cuanti-fican su importancia relativa. En 2006, la Cepal public el estudio Hambre y desigualdaden los pases andinos, sobre la desnutricin en Bolivia, Per, Ecuador y Colombia, el cualmuestra cun importantes son las desigualdades entre nios pobres y no pobres, as comoentre las reas rurales y urbanas.

El estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS 2008b) compara la desnutricin yla desigualdad de 47 pases en desarrollo usando un ndice de concentracin para medir la


desigualdad por quintil de ingresos. El estudio muestra las disparidades socioeconmicasentre nios bien y mal nutridos. La regin de Amrica Latina y el Caribe presenta el nivel msalto de desigualdad: el Per es el segundo pas al final de la tabla, despus de Guatemala.

Para el Per, un artculo relevante es el de Cortez (2002). Usando informacin de 1997 paraanalizar la desnutricin infantil, el autor concluye que la edad del nio, la educacin de lamadre, la altitud y el sistema de alcantarillado son los determinantes ms importantes.Este estudio muestra que el Pronaa no tiene mayor impacto en reducir el problemanutricional, mientras que el Programa del Vaso de Leche tiene un efecto muy marginal enel mismo. En este sentido, Gajate e Inurritegui (2002) demostraron que, a pesar de la altacobertura y el elevado presupuesto destinado al Vaso de Leche, los nios menores a cincoaos que se benefician de este no logran efectivamente elevar su nivel nutricional. Resul-tados similares encuentran Stifel y Alderman (2003) en un estudio en el que buscaronmedir el impacto nutricional de dicho programa utilizando informacin de la EncuestaNacional de Hogares (Enaho), la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (Enniv), Endes y lasencuestas de monitoreo y seguimiento del gasto del Instituto Apoyo.

Los resultados de los estudios anteriores nos llevaran a concluir que el Programa del Vaso deLeche no es una verdadera estrategia de apoyo nutricional, sino una simple transferencia deingresos en forma de alimentos, como afirman Gajate e Inurritegui (2002). Segn Alczar(2007), son diversas las razones que explican por qu los programas alimentarios no tienenlos efectos esperados, razones que van desde el diseo de los mismos hasta su implementacin:reducida transferencia de contenido nutricional, existencia de mltiples programas conobjetivos y poblaciones superpuestos, deficiencias en el diseo tcnico que confunde objeti-vos nutricionales con objetivos de alivio a la pobreza, problemas en la identificacin yfocalizacin de la poblacin ms pobre, ineficiencias en las compras de alimentos y limita-ciones en los procesos de supervisin, monitoreo y evaluacin de impacto, entre otros.

Yamada y Basombro (2007) usan datos de la Enaho para estudiar la viabilidad de que elPer alcance el primer ODM relacionado con la erradicacin del hambre6. Ellos estiman,usando una metodologa de datos de panel, tres modelos de dficit calrico: para toda lamuestra y para las reas urbana y rural. Entre los principales determinantes de la ingestacalrica estn el gasto per cpita, el estado civil del jefe de hogar y el acceso al Programade Desayunos Escolares7. Otras variables relevantes son el ndice de precios del pan, los

6. El primer ODM es: Erradicar la pobreza extrema y el hambre. La tercera meta dentro de este objetivoes reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas que sufren hambre (NacionesUnidas 2008, este documento incluye la lista completa de ODM).

7. Programa social del gobierno que distribuye desayunos a nios de colegios estatales.


cereales y los vegetales y la presencia de un varn mayor de seis aos en el hogar. Laconclusin final fue que, para lograr el primer ODM, la economa peruana debe crecer 7%anualmente, asegurar los ODM para educacin y agua y alcantarillado e invertir entre 44y 66 millones de dlares anuales en ampliar la cobertura del Programa de DesayunosEscolares a todos los nios pobres del pas.

4. LA DESNUTRICIN INFANTIL EN EL PER

Si bien el Per ha tenido un crecimiento econmico significativo en los ltimos quinceaos8, la desnutricin infantil no ha disminuido a la velocidad esperada y contina siendouno de los problemas sociales ms importantes. Ha descendido lentamente respecto de sunivel de 1992 y solo en los ltimos aos se ha situado por debajo del 20%: en el Perprcticamente uno de cada cinco nios menores de cinco aos sufre de desnutricincrnica (ver el grfico 1).

Grfico 1Prevalencia de la desnutricin crnica en nios menores de cinco aos, segn estndarNCHS/CDC/OMS, Per, en porcentajes

8. El PBI del pas ha crecido 4,15% en promedio desde 1990 y 6,3% en el perodo 2002-2010.9. Los resultados en cuanto a desnutricin para la Endes Continua 2007, 2008 y 2009 se han presentado

tomando como base el patrn de la OMS (INEI 2011).

Las tasas de desnutricin son mayores cuando se considera el nuevo estndar internacio-nal de la OMS. En este caso, la desnutricin en el Per se mantiene por encima de 20%incluso en el ao 2010, como se aprecia en el grfico 29.

Fuentes: INEI (1993, 1995, 1997, 2001, 2005, 2006, 2011); Monin (2004).


Grfico 2Prevalencia de la desnutricin crnica en nios menores de cinco aos, segn nuevoestndar OMS, Per, 2000-2010, en porcentajes

Grfico 3Desnutricin crnica en nios menores de cinco aos, segn estndar NCHS/CDC/OMS,Per, 2010

Fuente: INEI (2001, 2006, 2008, 2009, 2011).

En el grfico 3 se aprecia que, entre todos los nios con desnutricin crnica, el 19%enfrenta un nivel de desnutricin crnica severo. Se trata pues de nios ms expuestos asufrir daos irreversibles por desnutricin.

Fuente: INEI (2011)10.

10. El indicador elegido para medir la desnutricin infantil es el de desnutricin crnica o talla para la edad.De esta manera, si la talla est por debajo de dos desviaciones estndar de la media de la poblacin dereferencia, entonces el nio es considerado desnutrido. Se considera que su condicin es severa si la talladel nio est ms de tres desviaciones estndar por debajo de dicha media (INEI 2011: 269).


Por su parte, el cuadro 1 muestra la prevalencia de la desnutricin crnica segn diferentescaractersticas socioeconmicas. Los nios tienen un nivel ms alto de desnutricin que lasnias, probablemente porque tienen mayores requerimientos nutricionales. Tambin seobservan importantes desigualdades en relacin al rea de residencia: en la zona ruralprcticamente uno de cada dos nios es desnutrido, mientras en el rea urbana uno decada siete nios sufre de dicha condicin. Este fenmeno puede explicarse por la diferenciaen la calidad y el acceso a servicios bsicos y de salud en ambos mbitos, as como por lascaractersticas socioeconmicas de sus pobladores niveles de educacin, ingresos o hbi-tos de cuidado de la salud.

Las diferencias entre quintiles de ingresos tambin son significativas, puesto que uno decada dos nios del primer quintil (ingresos bajos) sufre de desnutricin, mientras solo el5,5% de los nios del quinto quintil estn crnicamente desnutridos. El nivel educativo dela madre est negativamente correlacionado con la desnutricin: cuanto mayor sea elnivel de educacin, menos desnutrido ser el nio.

Frente a esta realidad, diversas polticas gubernamentales se han desarrollado en losltimos veinte aos contra la desnutricin infantil. Sin embargo, solo recientemente se handiseado programas que la consideran como un problema multisectorial, por lo queinvolucran a diversos actores pblicos, como el Ministerio de Salud (Minsa), el Ministeriode Educacin, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, entre otros; estos programasrequieren, adems, de la coordinacin entre los distintos niveles de gobierno.

Entre dichos esfuerzos se encuentra Crecer, la estrategia marco de lucha contra la desnu-tricin, as como el Programa Articulado Nutricional (PAN), que intenta condicionar elpresupuesto a los resultados establecidos para disminuir la desnutricin. Tambin se tieneel PIN, que surge de la reforma realizada en el Pronaa en el ao 2006.

La Estrategia Nacional Crecer se lleva a cabo desde el 200711 y se sustenta en tres ejes deintervencin:

a) Desarrollo de capacidades humanas y respeto de los derechos fundamentales.b) Promocin de oportunidades y capacidades econmicas.c) Establecimiento de una red de proteccin social.

11. La Estrategia Nacional Crecer se aprob el 1 de julio de 2007, mediante el Decreto Supremo N 055-2007-PCM.


31,9 15,8 0,0001

26,4

14,7 479,1 0,0000

44,8

19,1 152,5 0,0000

38,1

46,0

53,2 178,1 0,0000

42,8

23,3

11,1

5,5

58,7 188,1 0,0000

45,8

20,2

8,3

57,5 3,1 0,0000

31,2

28,6

22,7

25,8

41,4

56,9 81,5 0,0000

Notas(1) El Anlisis de Varianza (Anova) es una manera til de establecer si existe una diferencia estadsticamente

significativa entre las medias de un fenmeno contrastado al interior de diferentes grupos. En este caso,la variable de prueba es la prevalencia de la desnutricin crnica, la cual se compara para las diferentescaractersticas presentadas en este cuadro. La hiptesis nula es que no existe una diferencia estadsticamentesignificativa entre las medias del grupo.

(2) Un p < 0,05 indica que la hiptesis nula puede ser rechazada a un nivel de confianza de 0,05.Fuente: INEI (2005, 2006, 2008).

Desnutricin crnica(estatura por edad) (%)

Gnero del menor

Masculino

Femenino

rea de residencia

Urbana

Rural

Altitud del hogar (msnm)

0-1.000

1.000-3.000

3.000 y ms

Quintil de riqueza

Quintil inferior

Segundo quintil

Quintil medio

Cuarto quintil

Quintil superior

Nivel de educacin de la madre

Sin educacin

Primaria

Secundaria

Superior

Nivel de anemia de la madre

Severo

Moderado

Mediano / sin anemia

Nmero de orden de nacimiento

Primero

Segundo o tercero

Cuarto o quinto

Sexto o ms

Estadstico F delAnova

(1)Valor p del

Anova(2)

Cuadro 1Indicadores de desnutricin para nios menores de cinco aos, Per, 2007

Caracterstica


Esta estrategia propone un replanteamiento de la manera de abordar la pobreza y la desnutri-cin crnica, exigiendo la coordinacin de las diferentes entidades pblicas con la finalidad dealcanzar metas articuladas. Dos son sus objetivos propuestos al 2011: disminuir la pobreza entreinta puntos porcentuales y reducir la desnutricin crnica en nios y nias menores de cincoaos en nueve puntos porcentuales (a 16% con el antiguo estndar de la NCHS). Para ello,propone diversas actividades, desde la ampliacin de la cobertura y la calidad de la atencinprenatal hasta la instalacin de cocinas mejoradas y letrinas adecuadas en los hogares mspobres. Estas actividades estn a cargo de distintas instituciones y/o programas, dirigidos alos 880 distritos Crecer, seleccionados por ser los ms pobres del pas. La focalizacin permiteuna mayor presencia de los programas sociales en los distritos ms pobres. Esta estrategiafunciona de manera descentralizada, as el gobierno de cada regin que contenga alguno delos distritos del mbito de la estrategia Crecer es responsable de manejarla.

Por su parte, el PAN es uno de los programas implementados por el gobierno desde el2008, en el marco del Presupuesto por Resultados. Se trata de un programa presupues-tario y, como tal, no ejecuta el gasto, sino que las unidades ejecutoras vinculadas conobjetivos nutricionales (como el Pronaa) se articulan en l para formular su presupuesto.El esquema lgico del PAN est basado en el de Unicef (MCLCP 2008) el que, a su vez, sederiva del de Smith y Haddad (2000). En este sentido, Unicef (1998) destaca que: elmodelo considera la existencia de causas diversas e interrelacionadas (multicausalidadde la desnutricin) y refiere que, para subsanarlas, se necesita de intervenciones decarcter multisectorial.

Por ello, el PAN se concentra en tres actividades alineadas con los objetivos de la Estrate-gia Nacional Crecer:

a) Reducir la incidencia de bajo peso al nacer.b) Mejorar la alimentacin y nutricin del menor de 36 meses.c) Reducir la morbilidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) y enfermedades

diarreicas agudas (EDA) en menores de 24 meses.

Se prioriza la atencin desde el embarazo y la promocin de mejores prcticas entre lasmadres y la comunidad, as como tambin el acceso a agua segura. Este tipo de interven-cin involucra la participacin de diversas instituciones estatales. Por ello, no solo elPronaa se enmarca en el PAN, sino tambin la Presidencia del Consejo de Ministros, elMinsa, el Seguro Integral de Salud (SIS) y los gobiernos regionales, entre otros.

A pesar de la buena concepcin del PAN, en la prctica existen problemas importantes queafectan su implementacin y los resultados esperados. As, el Ministerio de Economa y


Finanzas (MEF) decide el presupuesto que se distribuye a cada unidad ejecutora. Sinembargo, el destino de ese presupuesto es, en la prctica, discrecional. Debido a la falta desistemas de monitoreo eficaces no se puede controlar si la unidad ejecutora gast el dineroen atender y cumplir las metas fsicas para las cuales se destinaron los recursos. Ms aun,no se conoce si los recursos del PAN llegan al punto final del servicio, que son los estable-cimientos de salud.

Finalmente, el PIN empez en el 2006 como un proyecto piloto. Fue creado con la intencinde fusionar seis diferentes programas alimentarios y nutricionales del Pronaa dirigidos anios, de modo que el gasto y la focalizacin se hicieran de manera ms adecuada yeficiente. Desde el 2007, el PIN se ejecuta a nivel nacional.

Debido a la importancia de la alimentacin y nutricin en determinadas etapas deldesarrollo, el PIN se divide en dos subprogramas:

Subprograma infantila) Atencin de nios y nias de 6 a 36 meses de edad.b) Atencin de madres gestantes.c) Atencin de madres lactantes.

Subprograma preescolar y escolara) Atencin a nios y nias en edad preescolar de tres a seis aos de edad.b) Atencin a nios y nias en edad escolar de seis a doce aos de edad.

En ambos subprogramas se desarrollan tres componentes12:

a) Componente alimentario: su meta es contribuir al mejoramiento del consumoalimentario y de nutrientes de los nios beneficiarios.

b) Componente educativo: est relacionado a la oferta de entrenamiento y capacitacinnutricional a las comunidades (incluyendo buenas prcticas de higiene, nutricin y salud).La idea es llegar a lugares con mayor poblacin de nios menores de tres aos y,especficamente, a sus cuidadores/as. Implica visitas domiciliarias y sesiones demos-trativas para ensear sobre el adecuado consumo alimenticio, nutricin, higiene yaprendizaje temprano. Desde el 2008, este componente incluye tambin la instalacinde cocinas mejoradas y letrinas en los hogares ms pobres.

c) Componente de monitoreo y evaluacin: su objetivo es medir la eficiencia, eficacia yefectividad de la intervencin.

12. Sobre la base de MEF (2008a) y tambin del Plan Operativo Institucional U.E. 005 (Mimdes 2010).


En el presupuesto institucional aprobado para el ao 2011 se han dispuesto 629.836.281soles para la ejecucin del PIN. De este monto, 593.760.392 soles se orientan a la adquisi-cin de alimentos, 20.343.745 a gastos operativos del componente alimentario, 14.000.832a desarrollar intervenciones del componente educativo nutricional y 1.731.312 a las ac-ciones de monitoreo, supervisin, evaluacin y control del componente educativo13. Comose puede concluir de esta distribucin, el componente alimenticio representa el 94,3% delpresupuesto total de este ao.

5. MODELO TERICO Y METODOLOGA DE ESTIMACIN

Para identificar los determinantes ms importantes de la nutricin infantil en el Per, seestima una funcin de produccin nutricional infantil, tanto a nivel nacional como paralos dos quintiles inferiores de riqueza. En funcin de los resultados del modelo, se realizatambin un anlisis costo-efectividad de las variables de polticas pblicas encaminadasa combatir la desnutricin infantil a fin de identificar aquellas que permitan obtener losmejores resultados al mnimo costo.

De acuerdo con Smith y Haddad (2000), las variables que afectan la desnutricin seclasifican en cuatro categoras: seguridad alimentaria, atencin de la salud del nio,preparacin del encargado/a del nio y salubridad en la comunidad. Tomando como basela clasificacin propuesta por estos autores, en el grfico 4 se presentan los principalesdeterminantes de la desnutricin infantil en el Per desde un punto de vista terico, ascomo sus ms importantes canales de transmisin. Estos determinantes sern la base de laestimacin del modelo economtrico.

La estimacin de la funcin de produccin nutricional utiliza la Endes 2007 (INEI 2008).Tambin se incluye informacin referida al PIN.

La variable dependiente es un indicador de desnutricin crnica que se obtiene comparan-do la relacin entre estatura para la edad una medida del retraso en el crecimientoinfantil y un estndar para un nio saludable de la misma edad14. Es una variable

13. Segn el Plan Operativo Institucional U.E. 005 (Mimdes 2010).14. La comparacin con un indicador internacional producido por la OMS se presenta en: Patrones de

crecimiento infantil de la OMS. Longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud,peso para la estatura e ndice de masa corporal para la edad. Metodos y desarrollo (OMS-Departamen-to de Nutricin para la Salud y el Desarrollo s. f.). Ha sido probado que, en los primeros aos de vida,a pesar de factores genticos, todos los nios deben crecer por lo menos hasta una determinadaestatura. El ltimo estndar fue divulgado en 2006 y es usado por el Instituto Nacional de Estadsticae Informtica (INEI) del Per para construir las estadsticas de desnutricin.


La desnutricin es un fenmeno multidimensional y por lo tanto el modelo debe incluiruna amplia variedad de variables explicativas, las que se han clasificado de acuerdo a loscuatro grupos del grfico 4: atencin de la salud, preparacin del cuidador/a, seguridaddel hogar y salubridad de la comunidad.

Grfico 4Clasificacin de los determinantes del estatus nutricional del nio

15. Ms de dos desviaciones estndar por debajo de la mediana internacional de la estatura para la edad.

binomial, que toma el valor 0 si el nio no est desnutrido y 1 si sufre de desnutricincrnica15. Se elige este indicador en vez de la relacin peso para la estatura (desnutricinaguda) o peso para la edad (desnutricin global) porque la desnutricin crnica reflejael efecto acumulado de la nutricin a lo largo de la vida del nio.


- En atencin de la salud se consideran variables como edad y sexo del nio, afiliacina un seguro de salud, parto institucional, lactancia y peso al nacer, entre otras. Todasestas variables se relacionan con la manera en que el nio es cuidado desde el partohasta sus primeros aos de vida.

- En la categora preparacin del cuidador/a se han incluido variables como educacin,nivel de anemia y nmero de hijos de la madre o el padre (dependiendo de quin cuideal nio), as como la frecuencia con la que escucha radio, ve televisin o lee diarios orevistas. Se considera que mientras ms informada y preparada sea la persona encar-gada del cuidado, mejor ser la atencin que se brinde al nio.

- Para la categora seguridad del hogar se incluyen los materiales del piso, paredes ytecho; los servicios de agua potable, alcantarillado y electricidad de la vivienda; laaltitud y el rea de residencia de la familia. Todo ello tiene un impacto en las condi-ciones de vida de los nios e, indirectamente, afectan su estatus de salud.

- Finalmente, la salubridad de la comunidad incluye variables relacionadas con losservicios sociales y la infraestructura de salud disponibles en el distrito donde vive elnio. Se incluyen, entre otras, los gastos y las raciones de alimentos brindadas por elPIN, el nmero de establecimientos y profesionales de la salud y el ndice de DesarrolloHumano (IDH) del distrito.

La estimacin se lleva a cabo con un modelo logstico. Sin embargo, dado que algunas delas variables explicativas consideradas pueden estar simultneamente determinadas conla variable dependiente, se usa un modelo economtrico bietpico. As, para la estima-cin final, se han instrumentalizado tres variables debido a su endogeneidad: la afilia-cin al SIS16, las raciones proporcionadas por el PIN y la variedad de alimentos consumi-dos por el nio17.

En el caso de la afiliacin al SIS, es ms probable que los padres aseguren a sus hijoscuando tienden a enfermarse ms (lo que ocurre con mayor frecuencia si estn desnu-

16. El SIS es el seguro estatal destinado a las poblaciones ms pobres.17. Esta variable explicativa toma en cuenta qu cantidad de diferentes categoras de alimentos ha recibido

el nio, entre las que se pueden mencionar: i) naranja, mandarina, pomelo, lima; ii) frutos secos; iii) pan,fideos, productos a base de granos, papa; iv) yuca u otros tubrculos; v) huevos; vi) carne (res, cerdo,cordero, pollo, etc.); vii) zapallo, zanahoria, calabaza (de color amarillo o naranja dentro de lasverduras); viii) vegetales de hoja verde; ix) mango, papaya, otras frutas con vitamina A; x) otras frutas;xi) hgado, corazn, otros rganos; xii) pescados o mariscos; xiii) frijoles, guisantes, lentejas, nueces; xiv)queso, yogurt, otros productos lcteos; xv) aceite, grasas, mantequilla, productos hechos de ellos; xvi)chocolates, dulces, caramelos, pasteles, etc.


tridos) o si los nios no tienen un ritmo de crecimiento apropiado. Por lo tanto, un niodesnutrido tendr una mayor probabilidad de estar asegurado en el SIS18, generndoseuna doble causalidad entre desnutricin y pertenencia a este tipo de seguro, por lo queel modelo podra no reflejar el impacto positivo real del aseguramiento en la desnutri-cin infantil.

La variable raciones proporcionadas por el PIN requiere tambin ser instrumentalizadaporque la asistencia social del gobierno est dirigida a lugares donde la desnutricin esms profunda. Por lo tanto, una mayor cantidad de nios desnutridos en el distrito podraasociarse con una mayor cantidad de raciones de alimentos proporcionadas por el pro-grama. Nuevamente una posible relacin biunvoca entre la dependiente y la explicativagenera endogeneidad que requiere ser corregida.

Finalmente, es necesario instrumentalizar la variable de ingesta alimentaria de los nios,porque ms de la mitad de la muestra tiene valores faltantes. De lo contrario, la muestraquedara severamente reducida y podra presentar sesgos de representatividad y seleccin.

Sin embargo, como se reconocen las limitaciones de estos procesos de instrumentalizacin,debido a las restricciones de informacin en la muestra disponible, se presentan a conti-nuacin las estimaciones del modelo con instrumentos as como el modelo con las varia-bles originales (no instrumentalizadas) y, adems, un modelo que excluye las tres variablesinstrumentalizadas y las respectivas variables originales.

6. RESULTADOS19

Modelo muestral completoLa primera estimacin que se presenta corresponde a la muestra completa. Los resultadosestn en el cuadro 220. La primera columna incluye las variables instrumentalizadas antesmencionadas, la segunda realiza la estimacin con las variables originales (sininstrumentalizar) y, finalmente, la ltima columna excluye las variables explicativas conproblemas de endogeneidad.

18. Parodi (2005) muestra, a travs de los resultados de la Endes 2004 en torno a afiliacin al SIS, que estebeneficia en mayor medida a los pobres, las madres que no tienen como lengua materna el castellanoy aquellas que viven en las zonas rurales.

19. Todas las variables relevantes identificadas en el marco terico, y que estaban disponibles, han sidoincorporadas a los modelos. Sin embargo, en todos los casos solo se presentan resultados para aquellasque fueron significativas.

20. En el apndice 1 se detalla la descripcin de las variables incluidas en este modelo.


Cuadro 2Resultados de la estimacin del modelo completo, Per, 2007

3.831 3.543 3.832

0,2251 0,2168 0,2229

0,3729 0,3391 0,3567

- 1,6459*** - 1,6568*** - 1,5115***

- 1,1650*** - 1,1619*** - 1,0444***

- 0,4063*** - 0,4005*** - 0,3865***

- 0,5642*** - 0,5761*** - 0,5742***

- 0,00086*** - 0,00086*** - 0,00085***

0,1261* 0,1288* 0,1509**

- 0,0810** - 0,0811** -

- 0,1777*** - 0,1791*** - 0,2073***

- 0,0199*** - 0,0203*** - 0,0221***

0,1560*** 0,1565*** 0,1592***

- 0,0739** - 0,0680* - 0,0669*

- 0,00000415*** - 0,00000406*** - 0,00000437***

0,000169*** 0,000178*** 0,000176***

0,7278*** 0,7350*** 0,7219***

- 0,029*** - 0,0022 -

3,1687*** 0,9195*** 0,6507**

3,0923*** 3,0111*** 2,5117***

Notas*** Variables significativas al 5%.** Variables significativas al 10%.* Variables significativas al 15%.(1) El resultado para la Bondad de Ajuste (BdA) es el valor p obtenido. La hiptesis nula de esta prueba es quelos datos se ajustan a la distribucin propuesta (una distribucin logstica en este caso) usando los patronescovariados de los datos como grupo para calcular el estadstico chi cuadrado. El valor p presentado es laprobabilidad de dicho estadstico. Un valor p mayor que 0,05 implica que, con un nivel de significancia de 5%,los datos se ajustan al modelo.

Nmero de observaciones

Pseudo R2

Bondad de ajuste (valor p)(1)

Coeficientes para un nio desnutrido

Atencin de salud

Menos de seis meses

Entre seis y doce meses

Sexo

Seguro diferente al SIS

Peso al nacer

Enfermedad

Variedad

Preparacin del cuidador/a

Nivel educativo de la madre

Edad de la madre

Total de hijos

Frecuencia de escucha de radio

Seguridad del hogar

ndice de riqueza

Altitud

Nios desnutridos por hogar

Salubridad de la comunidad

PIN

Tasa de desnutricin(seis a nueve aos)

Sin las variablescon problemas

de endogeneidad

Con lasvariablesoriginales

Con lasvariables

instrumentalizadas

Constante


A. Variables de atencin de la saludLa variable dummy que indica si el nio tiene menos de seis meses de edad muestra uncoeficiente negativo, lo que implica que, si el menor est en sus primeros seis meses de vida,es menos probable que est desnutrido. Seguramente esto se debe a que su alimentacin enesa primera etapa de vida consiste principalmente de leche (materna u otra). En efecto,segn la Endes Continua para 2004-2007, el 99% de los nios menores de seis meses deedad estn siendo lactados. Esto tambin es cierto para la etapa entre seis y doce meses, enla cual probablemente la alimentacin del nio es proporcionada con mayor cuidado y sucomponente principal sigue siendo la leche (el 92% an recibe principalmente este ali-mento, segn la misma fuente). Sin embargo, hay que destacar que el efecto (positivo)nutricional ms importante se da hasta los seis meses (tiene un mayor efecto marginal,como se ve en el cuadro 3, debido a que despus de dicha edad, otros alimentos tambindeben ser consumidos). As, los nios menores de un ao de edad tienen una menorprobabilidad de sufrir de desnutricin severa, mientras que los ms grandes presentanotros requerimientos nutricionales y, por lo tanto, estn expuestos a una probabilidad msalta de ser desnutridos.

En trminos del sexo del nio, como se mostr en los datos estadsticos presentados en elcuadro 1, es menos probable que una nia sufra de desnutricin severa, posiblementeporque los nios varones tienen mayores requerimientos nutricionales21.

Si el nio est afiliado a un seguro de salud (diferente del SIS), es menos probable que estdesnutrido. Se espera que esta variable acte como proxy del mayor acceso a servicios desalud as como tambin a mayor informacin sobre la crianza y alimentacin adecuadasdel nio.

El peso al nacer indica la condicin de salud del nio en el momento del nacimiento, locual est influenciado por el estatus de salud de la madre y el cuidado que ella ha recibidodurante el embarazo. El modelo muestra la relacin negativa esperada de esta variablecon el grado de desnutricin.

Finalmente, si el nio ha estado enfermo recientemente, es ms probable que est desnu-trido. La enfermedad y la desnutricin se pueden relacionar de dos maneras. Un nio quese enferma con mayor frecuencia no se alimenta adecuadamente y la enfermedad deterio-ra sus condiciones de salud, haciendo ms probable que est desnutrido; asimismo, un nio

21. Tambin pueden ofrecerse otras explicaciones de tipo cultural para este hallazgo, pero estas escapan alos objetivos del presente trabajo.


desnutrido se enferma con mayor frecuencia porque la desnutricin debilita el sistemainmunolgico. Sin embargo, el indicador de enfermedad construido a partir de la infor-macin disponible responde a las enfermedades de corto plazo (tales como diarrea, tos yfiebre); probablemente estas son ms una causa de la desnutricin crnica que una res-puesta a ella.

Otras variables dentro de esta categora fueron probadas pero no resultaron significativas.Entre las ms importantes estn la lactancia, el nmero de visitas prenatales durante elembarazo, si el parto fue institucional o no (las ltimas dos variables tienen el problema deun porcentaje alto de valores faltantes) y si el nio tiene un certificado de nacimiento(variable con baja variabilidad en la muestra completa). La variable de controles delcrecimiento acta en el modelo como instrumento de la variable explicativa variedad; apartir de su estimacin se puede observar que, si el nio ha sido llevado por lo menos a uncontrol, disminuye la probabilidad de que est desnutrido.

B. Variables de preparacin del cuidador/aLa educacin de la madre es una variable clave para explicar la desnutricin. Una madrems educada probablemente tendr mejores prcticas de alimentacin e higiene. En laestimacin, esta variable tiene la relacin negativa esperada con la desnutricin infantil,la cual concuerda con la literatura (ver Smith y Haddad 2000). La edad de la madretambin presenta una relacin negativa: es de esperar que sea menos probable que unamujer ms experimentada tenga un hijo desnutrido. Acerca del nivel de informacin,cuanto mayor cantidad de informacin obtenga la madre, medida como la frecuencia conla que escucha la radio, menor es la probabilidad de que el nio sea desnutrido. Enresumen, una madre ms preparada, no solo fisiolgicamente sino tambin psicolgica-mente, as como ms educada e informada, tendr probablemente hijos mejor nutridos.

Adicionalmente, el nmero total de hijos de la madre mostr una relacin positiva con ladesnutricin: tener ms hijos implica que los recursos del hogar deben ser distribuidosentre ms personas y que cada nio recibe individualmente menos atencin y recursos.Probablemente tambin es una seal de una atencin ms deficiente en el control pre ypostnatal.

Algunas variables relevantes que no resultaron significativas son el estatus marital actualde la madre, el nivel de anemia de la madre, el idioma aprendido por la madre en su niezy si el padre vive actualmente en el hogar.


C. Variables de seguridad del hogarEs menos probable que un hogar con mayores ingresos tenga un nio desnutrido porquedispone de una mayor cantidad de recursos (tanto fsicos como humanos) para atenderapropiadamente la salud de los nios y los cuidados que requieren. De igual manera, si hayotros nios en el hogar que sufren de desnutricin, es ms probable que el menor estdesnutrido. Ambas relaciones se comprueban en el modelo.

Por otro lado, la variable de altitud tambin refleja el acceso de la familia a serviciosbsicos tales como salud, educacin y agua potable y alcantarillado, porque los hogaresubicados a mayor altitud estn en reas rurales22 y dispersas, donde las condicionessocioeconmicas son menos favorables. En ese sentido, se explica la relacin positivaencontrada entre altitud y desnutricin.

Dentro de esta categora, varias otras variables probadas resultaron ser no significativas:el tipo de servicios higinicos, la fuente de agua potable, el material de las paredes y eltecho y el hacinamiento en el hogar, entre otras. No obstante, cabe mencionar, que elefecto de estas variables ya ha sido capturado por el ndice de riqueza.

D. Variables de salubridad de la comunidadLas raciones alimenticias proporcionadas por el PIN tienen un impacto positivo en el buenestado nutricional de los nios: cuantas ms raciones distribuya el programa en el distritomenos probable es que el nio est desnutrido, lo que indica que el programa tienecapacidad de contribuir con el control del problema nutricional en el pas, aunque no debahacerlo de manera aislada, sino en conjunto con otras medidas vinculadas al cuidador/ay al entorno en el que se desarrolla el nio.

Finalmente, si el nio vive en un distrito con una tasa alta de desnutricin infantil, es msprobable que est desnutrido. Este es un indicador de las condiciones generales de vida enel distrito, las cuales afectan directamente el estndar de vida del hogar.

Las variables relevantes en esta categora que no resultaron significativas son el IDH deldistrito y el nmero de establecimientos y profesionales de la salud disponibles.

Como se muestra en el cuadro 2, los resultados de la estimacin no cambian signi-ficativamente cuando no se consideran las variables instrumentales. Sin embargo, la

22. La altitud promedio de los hogares urbanos es de 780 metros sobre el nivel del mar (msnm), mientras quela de los hogares rurales es de 2.120 msnm.


variable original de raciones distritales per cpita proporcionadas por el PIN result noser significativa: cuando se usa la variable original, la endogeneidad parece ser substan-cial y, por lo tanto, deja de ser un regresor adecuado.

Con el fin de estimar la magnitud del impacto de cada variable en la desnutricin infantil,las elasticidades y los efectos marginales fueron calculados en la media de cada variableexplicativa para el modelo que incluye las variables instrumentales. Las elasticidades seutilizaron para construir un ranking de los determinantes ms importantes.

Cuadro 3Elasticidades y efectos marginales para el modelo completo, Per, 2007

Atencin de la salud

Menos de seis meses


Sexo

Seguro diferente al SIS

Peso al nacer

Enfermedad

Variedad



Edad de la madre

Total de hijos


Seguridad del hogar

ndice de riqueza

Altitud

Nios desnutridos en el hogar


PIN

Tasa de desnutricin (seis a nueve aos)

- 0,1539 - 0,1877

- 0,1049 - 0,14804

- 0,4777 - 0,06805

- 0,0708 - 0,08422

- 2,1572 - 0,00014

0,0502 0,02111

- 0,3845 - 0,01357

- 0,2479 - 0,02975

- 0,4566 - 0,00333

0,3712 0,02613

- 0,1308 - 0,01237

- 0,0429 - 0,0000007

0,217 0,000028

0,0847 0,13912

- 0,5621 - 0,0049

0,6014 0,5306

Efectos marginalesElasticidades

De manera similar a los otros estudios revisados como el de Behrman y Rosenzweig, elpeso al nacer tiene un impacto significativo en la probabilidad de ser desnutrido. Unincremento de 10% en el peso al nacer reduce en 22% la probabilidad de ser desnutrido.Tambin son importantes las raciones de comida distribuidas por el PIN y la tasa dedesnutricin del distrito para nios entre seis y nueve aos. Un incremento de 10% en las

Variable


raciones per cpita, predicho por el modelo instrumental, reduce la probabilidad de estardesnutrido en 6%. En relacin a la tasa de desnutricin infantil del distrito para niosentre seis y nueve aos, esta variable aproxima la presencia de conglomerados depobreza, pues existe una probabilidad apreciable de que se produzca un crculo viciosode perpetuacin de la desnutricin. As, se considera que es ms probable que un menorque vive en un rea donde los nios mayores tienen una alta tasa de desnutricin sufratambin de este problema. En este caso, un incremento de 10% en la tasa de desnutricindel distrito aumenta la probabilidad de que el menor de cinco aos sea desnutrido en6%.

El sexo del menor y la edad de la madre tambin son importantes. Una nia tiene sietepuntos porcentuales menos de probabilidad de sufrir desnutricin que un nio varn. Unamadre diez aos mayor que otra reduce la probabilidad de que su hijo tenga desnutricinen tres puntos porcentuales.

Modelo para los dos quintiles inferiores de riquezaDadas las desigualdades socioeconmicas que se observan en el Per, se procedi a estimarlos determinantes de la desnutricin crnica en los nios que viven en hogares ubicados enlos dos quintiles inferiores de riqueza, en el entendido de que existe una correlacin fuerteentre el ingreso y la desnutricin, incluso mayor que con otras variables de diferenciacin,tales como el rea de residencia. Asimismo, los quintiles de ingresos estn altamentecorrelacionados con el proceso de focalizacin que utiliza el gobierno peruano para suestrategia de reduccin de la pobreza. Por ello, se espera que este modelo ponga enevidencia elementos para la formulacin de las polticas sociales. El cuadro 4 muestra losresultados de la estimacin del modelo23.

Existen diferencias destacables respecto al modelo completo. Entre las variables de aten-cin de la salud, el indicador de lactancia es significativo en este modelo, pues muestra laimportancia de una alimentacin adecuada y, particularmente, de una lactancia comple-ta y exclusiva durante los primeros seis meses de vida, as como la inclusin de otros tiposde alimentos ms all de esa edad para este grupo poblacional. La afiliacin a un segurode salud diferente del SIS solo resulta significativa para el modelo completo. Esto se debea la baja variabilidad de esta variable para los quintiles ms pobres, donde solo 2,3% estafiliado a esas otras formas de aseguramiento.

23. En el apndice 2 se detalla la descripcin de las variables que fueron incluidas en el modelo para los dosquintiles inferiores de riqueza.


Cuadro 4Resultados de la estimacin del modelo para los dos quintiles inferiores de riqueza, Per, 2007

NotasNotasNotasNotasNotas*** Variables significativas al 5%.** Variables significativas al 10%.* Variables significativas al 15%.(1) El resultado para la Bondad de Ajuste (BdA) es el valor p obtenido. La hiptesis nula de esta prueba es que

los datos se ajustan a la distribucin propuesta (una distribucin logstica en este caso) usando lospatrones covariados de los datos como grupo para calcular el estadstico chi cuadrado. El valor ppresentado es la probabilidad de dicho estadstico. Un valor p mayor que 0,05 implica que con un nivel designificancia del 5%, los datos se ajustan al modelo.

Nmero de observaciones

Pseudo R2

Bondad de ajuste (valor p)(1)

Coeficientes para el nio desnutrido

Atencin de la salud

Menos de seis meses


Sexo

Indicador de lactancia

Peso al nacer

Variedad



Edad de la madre

Total de hijos


Seguridad del hogar

Agua potable y alcantarillado

Combustible adecuado para cocinar

Piso terminado

Altitud

Nios desnutridos en el hogar


PIN

Puestos de salud per cpita por distrito

Nutricionistas por diez mil habitantes


Constante

1.460 1.443 1.461

0,1775 0,1774 0,1751

0,1937 0,2074 0,1601

- 2,3052*** - 2,3154*** - 2,0071***

- 1,5218*** - 1,5621*** - 1,3491***

- 0,4068*** - 0,4102*** - 0,3858***

- 0,2569** - 0,2192 - 0,1239

- 0,0008*** - 0,0008*** - 0,0008***

- 0,1434** - 0,1537** -

- 0,3126*** - 0,3170*** - 0,3628***

- 0,0364*** - 0,0356*** - 0,0389***

0,1408*** 0,1367*** 0,1444***

- 0,1588*** - 0,1567*** - 0,1568***

- 0,3137** - 0,3237** - 0,3536***

- 1,1030*** - 1,0670*** - 1,1324***

- 0,5444 - 0,6369* - 0,5536

0,0002*** 0,0002*** 0,0002***

0,8610*** 0,8611*** 0,8180***

- 0,0184 0,0025 -

- 210,2821* - 263,5709** - 230,0047*

- 0,2332*** - 0,2240*** - 0,2336***

1,9401 0,0812 0,3016

4,9016*** 4,8784*** 4,0506***

Sin las variablescon problemas

de endogeneidad

Con lasvariablesoriginales

Con lasvariables

instrumentalizadas


Para el grupo de variables pertenecientes a la seguridad del hogar, dos de ellas sonimportantes: por un lado, el acceso del hogar a agua potable, alcantarillado y un tipo mslimpio de combustible de cocina24 y, por otro lado, un piso acabado, probablementeporque en este grupo de ingresos el acceso a estos servicios y comodidades es menosfrecuente y, por lo mismo, una caracterstica distintiva de los hogares adecuadamentedotados. Estas condiciones implican que el nio se puede desarrollar en un entorno mssaludable: tener los tres servicios a la vez agua potable, alcantarillado y combustiblelimpio implica un hogar mejor preparado para cuidar la nutricin de los hijos25.

En la clasificacin referida a salubridad de la comunidad, la cantidad de puestos de saluddel distrito resulta ser importante. Un nmero mayor de estos establecimientos implicamenor probabilidad de sufrir desnutricin. Los puestos de salud son los establecimientosms comunes y accesibles y, si bien es el tipo ms simple de establecimiento, brindainformacin valiosa, especialmente importante cuando consideramos el bajo nivel educa-tivo de los jefes de hogar en estos quintiles de riqueza. Asimismo, el nmero de nutricionistasdisponibles en el distrito a travs de los establecimientos del Minsa es importante para loshogares ms pobres, pues constituye una fuente de conocimiento nutricional.

Los resultados de la estimacin no varan significativamente cuando no se consideran lasvariables instrumentales. La variable original para las raciones per cpita distribuidas porel PIN a los distritos no es significativa, as como tampoco lo es la tasa distrital dedesnutricin infantil. El indicador de lactancia resulta no significativo cuando la variablereferida a variedad de alimentos se elimina del modelo. Las dems variables permanecensignificativas y con los signos esperados.

El cuadro 5 muestra las elasticidades y efectos marginales del modelo con variablesinstrumentales. Las variables ms importantes han sido destacadas en trminos de laselasticidades.

24. Se considera que existe acceso a agua potable cuando la fuente de agua es llevada por tubera al interiorde la vivienda o fuera de la vivienda pero dentro del edificio; tambin cuando es disponible mediante uncao o tubo pblico, un pozo dentro de una vivienda o un pozo pblico. El alcantarillado difiere por reade residencia: para hogares urbanos se considera que existe si el servicio higinico se encuentra dentroo fuera de la vivienda; mientras que para hogares rurales tambin aplica cuando se dispone de unaletrina ventilada o de un pozo sptico. El tipo de combustible de cocina se considera adecuado si estees limpio, por ello ambas caractersticas se tratan indistintamente en el documento. Al respecto, se tieneque se consideran como estos combustibles a la electricidad, gas licuado de petrleo (GLP), gas natural,biogs o kerosene. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el uso industrial y domstico de este ltimocombustible ha sido prohibido por norma legal desde el ao 2009, como parte de la lucha contra elnarcotrfico.

25. Solo el 11% de los hogares dentro de los dos quintiles inferiores de riqueza cumplen con los tresrequisitos, mientras en el resto de los quintiles el 91% los cumple.


Cuadro 5Elasticidades y efectos marginales del modelo para los dos quintiles inferiores de riqueza,Per, 2007

Atencin de la salud

Menos de seis meses


Sexo

Indicador de lactancia

Peso al nacer

Variedad



Edad de la madre

Total de hijos


Seguridad del hogar

Agua potable y alcantarillado

Combustible adecuado para cocinar

Piso terminado

Altitud

Nios desnutridos por hogar


PIN

Puestos de salud per cpita por distrito

Nutricionistas por diez mil habitantes


- 0,1575 - 0,3869

- 0,1052 - 0,2964

- 0,3607 - 0,0978

- 0,1005 - 0,0622

- 1,4388 - 0,0002

- 0,4632 - 0,0345

- 0,2412 - 0,0752

- 0,6326 - 0,0087

0,3111 0,0339

- 0,2012 - 0,0382

- 0,0240 - 0,0734

- 0,0266 - 0,2239

- 0,0109 - 0,1222

0,2264 0,0000

0,1275 0,2104

- 0,3678 - 0,0044

- 0,0672 - 50,5788

- 0,0291 - 0,0561

0,3980 0,4666

Efectos marginalesElasticidadesVariable

Para este modelo, la variable ms importante sigue siendo el peso al nacer: un incrementode 10% en esta variable reduce en 14% la probabilidad de ser desnutrido. La edad de lamadre tambin es importante: una mujer diez aos mayor que otra tiene una probabilidadcasi nueve puntos porcentuales menor de tener un hijo desnutrido.

La variedad en el consumo de alimentos muestra una elasticidad alta: un incremento de10% en la variedad predicha implica una disminucin de 4,6 puntos en la probabilidad deser desnutrido. Para los hogares ms pobres, se considera que la variedad de alimentosdisponible es un mejor predictor de la desnutricin porque tienen menos acceso a unadieta ms variada. Dentro de la categora de salubridad de la comunidad, las variables deraciones proporcionadas por el PIN y tasa de desnutricin infantil tambin son importan-tes en este modelo.


7. ANLISIS DE EFICACIA EN FUNCIN DE LOS COSTOS

Para explorar las estrategias ms eficaces para combatir la desnutricin crnica infantil,en funcin de los costos, se presentan aquellos estimados26 para reducir al 2015 la preva-lencia de la desnutricin a la mitad de su valor de 1992. Este objetivo coincide con latercera meta del primer ODM, es decir, reducir el hambre a la mitad para 201527. Se ensayaesta reduccin utilizando las diferentes variables de poltica que fueron significativas encada uno de los modelos previamente presentados28.

Modelo completoReducir a la mitad la desnutricin infantil crnica de 1992 (de 31,8% a 15,9%) implica unadisminucin de 54,5%, o 13,3 puntos porcentuales, respecto de su valor de 2007 (29,2%).

La variable de poltica estadsticamente significativa del modelo completo es el nmero deraciones distribuidas a nivel distrital por el PIN. La elasticidad de la variable instrumentalizadaraciones distritales per cpita distribuidas por el PIN es - 0,5621, lo cual significa que si lasraciones suministradas por el PIN aumentan en 10%, la probabilidad de sufrir de desnutri-cin cae en 5,6%. As, para reducir en 54,5% la probabilidad de padecer desnutricin, lasraciones distritales proporcionadas por el PIN deben aumentar en 96%29. Esto implica unaumento en gasto, raciones y beneficiaron en el PIN30 que se presenta en el cuadro 6.

Gasto adicional (en dlares) 432.482.507,60

Raciones adicionales 380.163.824,6

Beneficiarios adicionales 1.331.437,44

Aumento requerido del PIN

Cuadro 6Aumento requerido del PIN para reducir a 15,9% la probabilidad de padecer desnutricin,Per, 2009-2015

Indicadores

26. El apndice 3 presenta las diferentes estimaciones de costos usadas en esta seccin.27. El primer ODM es erradicar la pobreza extrema y el hambre e involucra el seguimiento de tres metas: a)

reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas cuyos ingresos son inferiores a un dlaral da; b) lograr empleos plenos y productivos y trabajo decente para todos, inclusive mujeres y jvenes;y c) reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas que sufren hambre.

28. Para calcular los efectos impacto de cada una de las variables, estas han sido evaluadas en suspromedios y se ha considerado una disminucin constante para cerrar la brecha.

29. Este valor se obtuvo de dividir la brecha de desnutricin que se quiere cubrir (54,5%) entre la elasticidadde la variable raciones distritales per cpita distribuidas por el PIN (0,5621).

30. La simulacin se basa en el incremento de las raciones del PIN en 96%, considerando el costo diferencialpor racin en cada distrito. El costo por racin difiere entre distritos por las proporciones de losdiferentes tipos de intervenciones (para mujeres embarazadas o que estn lactando, para nios entrecero y tres aos y para nios entre tres y seis aos) y por los costos de transporte y distribucin.


Entonces, para que el PIN por si solo reduzca la tasa de desnutricin a 15,9%, requerira432 millones de dlares adicionales31 en valor presente32, por los siguientes siete aos(desde 2009 hasta 2015, ao en que se vence el plazo de cumplimiento del ODM), lo cualimplicara casi triplicar el gasto corriente actual y mantenerlo por todo ese perodo. Esteincremento del gasto no diferencia los impactos por zonas especficas y simula un alzaporcentual igual para todos los distritos. Por ello, a travs del modelo no se puede estable-cer si el PIN es, para ciertas regiones particulares, ms eficaz en funcin de los costos.

Modelo para los dos quintiles inferiores de riquezaCuando se considera solamente la poblacin de los dos quintiles de ingresos ms pobres, latasa de desnutricin es ms alta que el promedio nacional. Lograr una tasa de 15,9%requerira una reduccin de 66,2% o 31,1 puntos porcentuales respecto de su valor de 2007(47% de desnutricin crnica para nios menores de cinco aos).

A. PINEn este segundo modelo, la elasticidad de la variable instrumentalizada raciones distritalesper cpita distribuidas por el PIN es - 0,3678. Si las raciones proporcionadas por el PINaumentan en 10%, la probabilidad de sufrir desnutricin cae en 3,7%. Por lo tanto, parareducir en 66,2% la probabilidad de ser desnutrido, las raciones distritales distribuidas porel PIN deben aumentar en 180%33. Ello en trminos monetarios significa:

Cuadro 7Aumento requerido del PIN para reducir a 15,9% la probabilidad de padecerdesnutricin en los dos quintiles ms pobres, Per, 2009-2015

31. Es importante sealar que el gasto corriente del PIN debe mantenerse. Las estimaciones realizadas eneste documento deben ser aadidas al monto que actualmente se invierte en el programa; de otro modo,no se lograr el efecto completo. Los costos presentados son marginales, lo cual significa que son ladiferencia respecto de la situacin actual.

32. La tasa de descuento usada es 11%, que es la tasa social de descuento especificada por el Ministerio deEconoma y Finanzas del Per (ver MEF 2009).

33. Este valor se obtuvo de dividir la brecha de desnutricin que se quiere cubrir (66,2%) entre la elasticidadde la variable raciones distritales per cpita distribuidas por el PIN (0,3678).

Gasto adicional (en dlares) 554.491.250

Raciones adicionales 497.333.148

Beneficiarios adicionales 1.697.890

Aumento requerido del PINIndicadores


De esta forma, el PIN requerir 554 millones de dlares adicionales en valor presente porlos prximos siete aos para reducir la tasa de desnutricin a 15,9% entre los hogares delos dos quintiles ms pobres34.

B. Agua potable y alcantarilladoB. Agua potable y alcantarilladoB. Agua potable y alcantarilladoB. Agua potable y alcantarilladoB. Agua potable y alcantarilladoEl efecto marginal de tener agua potable y alcantarillado es - 7,3 puntos porcentuales, loque implica que si los hogares de los dos quintiles ms pobres tienen acceso a agua potabley alcantarillado, la tasa de desnutricin decrecer en 7,3 puntos porcentuales, es decir,pasar de 47% a 39,7%. Es decir, con esta medida aislada no sera posible alcanzar la metade 15,9% de desnutricin.

Los costos de esta medida se muestran a continuacin en el cuadro 8.

Cuadro 8Hogares sin servicio de agua potable y alcantarillado y el costo de su implementacin enlos dos quintiles ms pobres, Per, 2007

34. Para 2008, el gasto del PIN fue fijado en 69.743.664 dlares para los distritos ubicados en los dosquintiles ms pobres. El gasto adicional indicado implicara aadir 1,5 veces dicha cantidad cada ao.

Nota(1) En los dos quintiles ms pobres existen ms de 1.930.000 hogares rurales y ms de 1.380.000 hogaresurbanos. La definicin de agua potable incluye agua llevada por caera y agua de pozo llevada por tubo,tanto para la zona rural como para la urbana. Los costos de implementacin de los servicios de agua yalcantarillado estn diferenciados: menos costosos en las zonas rurales porque los sistemas son mssimples y porque el nivel de desage implica el uso de letrinas en vez de tuberas pblicas, como ya se dijopreviamente.

Hogares rurales(1)

No tienen agua potable: 7,5%

No tienen alcantarillado: 49,9%

No tienen agua potable ni alcantarillado: 35,7%

Hogares urbanos

No tienen agua potable: 8,3%

No tienen alcantarillado: 45,9%

No tienen agua potable ni alcantarillado: 35,5%

Instalacin de agua potable: 34.713.351,29

Instalacin de alcantarillado: 66.431.303,14

Instalacin de agua potable y alcantarillado:

213.871.520

Costo total: 315.016.174,43

Instalacin de agua potable: 93.185.889,90

Instalacin de alcantarillado: 490.088.584,50

Instalacin de agua potable y alcantarillado:

777.610.703,50

Costo total: 1.360.885.177,90

Costo de implementacin de agua potable

y/o alcantarillado (en dlares)

Hogares sin agua potable y/o

alcantarillado


El costo total de implementacin de agua potable y alcantarillado en todos los hogaresrurales de los dos quintiles ms pobres es de 315.016.174,43 dlares, mientras que el mismocosto para los hogares urbanos es de 1.360.885.177,90 dlares. En total, la instalacin deagua potable y alcantarillado en todos los hogares de los distritos correspondientes a losdos quintiles ms pobres costara 1.676 millones de dlares.

C. Combustible de cocina ms limpioDe acuerdo a los resultados anteriores, si todos los hogares tienen un tipo de combustiblede cocina ms limpio, la tasa de desnutricin decrecer 22,4 puntos porcentuales, pasandode 47% a 24,6%.

En este sentido, se considera que el GLP es un combustible adecuado para cocinar, frente aaquellos no aptos por su alto nivel de contaminacin como el carbn y la lea. Segn elcenso realizado en 2007, existen 3.317.179 hogares en los distritos ubicados en los dosquintiles ms pobres. El 96% de estos hogares no disponen de un tipo adecuado decombustible de cocina. El costo de cambiar de un combustible no apto a uno ms limpiopara cocinar es de 696,69 dlares por hogar, incluyendo el costo del combustible anualentre 2009 y 2015. Implementar este proyecto para todos los hogares pobres con este tipode carencia requerira de una inversin total de 2.218 millones de dlares35.

D. Piso terminadoEl efecto marginal de tener un piso terminado en la vivienda es - 12,2 puntos porcentuales,lo cual implica que si todos los hogares de los dos quintiles ms pobres lo tienen, la tasa dedesnutricin descendera 12,2 puntos porcentuales y sera equivalente a 34,8%. Segn laEndes Continua 2004-2007, el 96% de los hogares de los dos quintiles inferiores de riquezano tienen un piso acabado, lo que significara 3.184.492 hogares. Tomando este valorcomo referencia, dotar a estos hogares con un piso acabado tendra un costo de 1.170millones de dlares considerando un piso de concreto de 50m2 con un valor de 367dlares por hogar.

E. Puestos de saludLa elasticidad de los puestos de salud distritales per cpita es - 0,0672. As, un aumento de10% en el nmero de puestos de salud implica una reduccin de 0,67% en la probabilidad

35. Para llegar a esta cifra, se ha calculado la diferencia entre el valor actual de los costos de cocinar con uncombustible no adecuado como el carbn y la lea durante el periodo 2009-2015 y los de hacerlo con uncombustible limpio, como el GLP. Los costos asociados a cada alternativa incluyen, para el primer caso, elcosto anual en carbn o lea y, para el segundo, el gasto anual en GLP y las inversiones iniciales en el balnde gas y una cocina a gas de dos hornillas. El detalle se encuentra en el apndice 3.


de sufrir de desnutricin. Para lograr la meta de 15,9%, el nmero de puestos de saluddistritales debe aumentar en 985,1%. Esto implica 48.009 ms puestos de salud en losdistritos de los dos quintiles ms pobres, a un costo de 1.913 millones de dlares.

F. NutricionistasLa elasticidad de los nutricionistas distritales por diez mil habitantes es - 0,0305. Parareducir la probabilidad de padecer desnutricin mediante el incremento del nmero denutricionistas, estos tendran que aumentar en 2.274,9%, es decir 3.526 nutricionistasadicionales36 en los distritos de los dos quintiles ms pobres, a un costo aproximado de 129millones de dlares en valor presente entre 2009 y 2015, considerando que este nmeroadicional de nutricionistas debe ser mantenido por lo menos hasta el 2015 para alcanzarla meta de 15,9%.

Cuadro 9Resumen del anlisis de eficacia en funcin de los costos del modelo para los dos quintilesms pobres, Per, 2007

36. Es muy importante en este caso, as como en el del gasto del PIN, que el nmero actual de nutricionistasse mantenga. Las estimaciones deben ser aadidas a lo que se gasta actualmente. Los costos presen-tados son marginales, lo cual significa que representan el monto que hay que adicionar respecto delestado actual para lograr un resultado especfico.

Para reducir en uno por ciento la tasa de desnutricinempleando nicamente esa estrategia en los distritos

ubicados en los dos quintiles ms pobres

Las raciones deben aumentar en 2,7% para los distritosde los dos quintiles ms pobres.

El nmero de hogares con acceso tanto a agua potablecomo a alcantarillado debe aumentar en 41,7% (alrededorde 110.661 hogares de los dos quintiles ms pobres).

El nmero de hogares con un combustible de cocinams limpio debe aumentar en 37,45% (alrededor de49.691 hogares de los dos quintiles ms pobres).

El nmero de hogares con un piso terminado debeaumentar en 91,7% (alrededor de 121.674 hogares delos dos quintiles ms pobres).

El nmero de puestos de salud debe aumentar en 14,9%(727 puestos adicionales en los distritos de los dosquintiles ms pobres).

El nmero de nutricionistas debe aumentar en 34,4%(53 nutricionistas adicionales en los distritos de los dosquintiles ms pobres).

PIN

Acceso a aguapotable yalcantarillado

Combustible decocina ms limpio

Piso terminado

Cantidad depuestos de salud

Cantidad denutricionistas

1.890.053,30

95.777.174,64(1)

34.619.253,53

44.688.551,39

28.945.189,68

1.940.529,54

Nota(1) Considerando que los hogares carecen de ambos servicios (agua potable y alcantarillado) y que 50%de la reduccin ocurre en zonas urbanas y 50% en reas rurales.

Costo(en dlares)

Estrategia depoltica


Este anlisis muestra que el aumento de la cobertura del PIN y la mayor disponibilidad denutricionistas en el distrito son las dos estrategias ms eficaces para combatir la desnutri-cin infantil en trminos de sus costos. Es decir, una adecuada combinacin de seguridadalimentaria, informacin y seguimiento nutricional que permitan garantizar el adecuadoestado de salud del nio.

Entre las estrategias ms costosas estn los servicios de agua potable y alcantarillado, ascomo el piso acabado. Sin embargo, es importante reconocer que estas estrategias, ascomo construir ms puestos de salud y tener un combustible limpio para cocinar tienenefectos potencialmente importantes en otros aspectos de la calidad de vida de las familiasy pueden contribuir a alcanzar objetivos generales de salud y bienestar de la poblacin.

Ms aun, la importancia relativa de cada estrategia puede verse afectada por las posiblessinergias entre ellas. Por ejemplo, tener tanto agua potable y alcantarillado como un pisoacabado puede reforzar el efecto positivo sobre el estado nutricional del nio, por el mejorestado sanitario general del hogar. Asimismo, que haya ms nutricionistas disponibles ymayor cobertura del PIN, as como una instalacin adecuada de cocina, puede tener unimpacto conjunto ms fuerte, por el mejor acceso a informacin y la calidad de la ingestaalimentaria que dichos factores pueden permitir.

Para completar el anlisis, se simula la eficacia de convertir un hogar carente en unocompletamente equipado, en funcin de los costos de lograrlo. Un hogar carente es aquelque no tiene agua potable ni alcantarillado, no cuenta con un tipo adecuado de combus-tible de cocina, ni con un piso terminado; adems, est ubicado en un distrito que no reciberaciones del PIN y no dispone de puestos de salud ni nutricionistas. Un hogar completa-mente equipado tiene agua potable y alcantarillado, un tipo adecuado de combustible decocina y un piso terminado; adicionalmente, est ubicado en un distrito que recibe elpromedio de raciones del PIN para los dos quintiles inferiores de riqueza y tiene el prome-dio distrital de puestos de salud y nutricionistas.

Cuando se considera un hogar carente37, la probabilidad de sufrir desnutricin es61,9%; mientras que la probabilidad de estar crnicamente desnutridos para aquellosnios que viven en hogares completamente equipados es de 9,5%. Es decir, hay 52,4puntos porcentuales de diferencia. El costo de esta reduccin para un hogar se detallaen el cuadro 10.

37. Se consideran todas las otras variables en sus valores medios.


Cuadro 10Costo de reducir en 52,4% la probabilidad de sufrir desnutricin para un hogar carente,Per, 2007

Implementacin de unainstalacin de agua potable yuna letrina

Instalacin de una cocina concombustible limpio

Instalacin de piso de concreto

Dotacin de 360 racionesanuales por nio (2009-2015)

Instalacin de tres por distritopor cada 7.100 habitantes

(4)

Dotacin de uno por cada dosdistritos de 7.100 habitantes

99,00

696,69

367,30

77,28(por ao)

39.857(por puesto)

36.613,80(por nutricionista)

(6)

Agua potable yalcantarillado

(2)

Instalaciones decocina ms limpias

Piso terminado

Raciones del PIN

Puestos de salud

Nutricionistas

Total

99,00

696,69

367,30

404,19(3)

50,55(5)

7,68(7)

1.625,41

Notas(1) Sobre la base del Censo de Poblacin y Vivienda 2007, se tiene que el nmero

dialnet identificandoestrategiasefectivasparacombatirlades 3834800 (1)

Documents