dieu tri con hen cap

ThS. Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

Học viên mục tiêu

Sinh viên YHCT năm thứ 6 chính qui

Sinh viên YHCT năm thứ 4 hệ tập trung

NỘI DUNG BAI HOC

I. Đại cương về bệnh hen và cơn hen cấp

II. Chẩn đoán cơn hen cấp

III. Điều trị cấp cứu cơn hen cấp

IV.Kết luận

Cơ chế bệnh sinh trong Hen

Yếu tố nguy cơ(bệnh hen)

VIÊM

Tăng phản ứng

tính phế quản

Tắc nghẽn đường thở

Yếu tố nguy cơ(cơn hen)

Triệu

chứng hen

Định nghĩa bệnh hen

Hen là viêm mạn tính đường thở, làm đường thở bịhẹp lại gây tắc nghẽn lan tỏa do thành đường thởdày lên, và co thắt

Triệu chứng hen bao gồm nhiều đợt khò khè, khóthở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm và lúc trờigần sáng.

Hiện tượng tắc nghẽn đường thở lan tỏa này thườngbiến đổi theo thời gian, có thể phục hồi tự nhiênhoặc sau điều trị.

Định nghĩa cơn hen

Là các giai đoạn nặng lên của từng triệu chứng hen:

khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc là của nhóm

các triệu chứng này

GINA 2011, trang 71

Là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt

ra ngoài giao động bình thường hàng ngày ”.

Hội nghị thường niên ERS 2009

Các mức kiểm soát hen

Kiểm soát

Không kiểm soát

Cơn cấp

Kiểm soátmột phần

Bateman et al. ERS 2006

Tiêu chí kiểm soát hen

TIÊU CHÍ

1. Có triệu chứng ban ngày 2

lần / tuần.

2. Dùng thuốc giảm triệu chứng

2 lần / tuần.

3. Không triệu chứng ban đêm .

4. Không giới hạn hoạt động.

5. PEF hoặc FEV1 > 80%.

(TE: Không kể tiêu chí này)

ĐÁNH GIÁ

o Đạt 5 tiêu chí kiểm

soát.

o Đạt 3 – 4 tiêu chí

kiểm soát một phần.

o Đạt 0 – 2 tiêu chí

không kiểm soát.

o Cơn hen cấp ???

NỘI DUNG BAI HOC



1. Chẩn đoán xác định

2. Chẩn đoán phân biệt

3. Chẩn đoán mức độ nặng

4. Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy

Chẩn đoán (+) cơn hen cấp

1. Tiêu chí cường độ:

• Triệu chứng nặng hơn “bình thường”

• Triệu chứng nặng làm bệnh nhân “sợ hãi”.

• Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói được thành câu ngắn”.

2. Tiêu chí thời gian: triệu chứng kéo dài sau khi đã:

• Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục 3 lần cách 20 phút.

• Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn 1 lần/ 4giờ.

Xét nghiệm giúp chẩn đoán (+)

1. Chẩn đoán (+) cơn hen cấp là chẩn đoán lâm sàng

dựa trên chứng cứ:

• Bệnh nhân đã có bệnh hen từ trước

• Tăng nặng các triệu chứng hen so với trước đây

2. Chẩn đoán (+) cơn hen cấp là chẩn đoán loại trừ các

bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng như cơn hen cấp

• Xét nghiệm dùng để loại trừ các chẩn đoán (≠)

Chẩn đoán (≠) cơn hen cấp

1. Suy tim trái cấp

2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3. Tràn khí màng phổi

4. Thuyên tắc động mạch phổi

5. Dị vật đường thở

Xét nghiệm giúp chẩn đoán (±)

1. X quang lồng ngực thẳng suy tim, tràn khí màng

phổi, dị vật đường thở cản quang, bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính (thể ứ khí phế nang)

2. ECG thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim gây suy

tim, thuyên tắc động mạch phổi

3. Siêu âm tim suy tim trái, góp phần chẩn đoán

thuyên tắc động mạch phổi

Chẩn đoán mức độ nặng

Độ nặng I II III IVKhó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ

Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước

Nói thành Nguyên câu Cụm từ Từng từ

Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê

Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút

Co kéo cơ hôhấp phụ

Không Có Có Di chuyển ngực -bụng nghịch chiều

Thở rít Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe

Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm

Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không

PEF > 80% 60% - 80% < 60% (< 100L/phút)

Đáp ứng kéo dài < 2 giờ

PaO2 ±

PaCO2

> 80 mmHg

< 45 mmHg

> 60 mmHg

< 45 mmHg

< 60mmHg ± xanh tím

> 45mmHg ± suy hô hấp

SpO2 > 95% 91 – 95% < 90%

* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

Chẩn đoán mức độ nặng

• Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:

– Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.

– Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua.

– Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống.

– Không tuân thủ điều trị (Không dùng ICS thường xuyên.

– Quá lệ thuộc vào b2(+) (dùng > 1 hộp Ventolin/tháng)

– Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.

• Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.

Các yếu tố này (+) mức độ nặng của cơn hen + 1

GINA 2011, trang 71

Xét nghiệm chẩn đoán mức độ

1. Độ bão hòa oxy qua mạch đập SpO2

2. Khí máu động mạch

• PaCO2> 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg nặng

• PaCO2 > 42 mmHg đe dọa

3. Lưu lượng thở ra đỉnh PEF

• PEF < 60% dự đoán hoặc giá trị tốt nhất nặng

• PEF sau điều trị đến mức < 70% nặng

Yếu tố thúc đẩy cơn hen

Dị ứng nguyên

Ô nhiễm không khí

Nhiễm trùng hô hấp.

Vận động thể lực/ tăng thông khí.

Thay đổi thời tiết.

Hít phải Sulfur dioxide SO2

Thức ăn, chất phụ gia, thuốc men

Xét nghiệm tìm yếu tố thúc đẩy

1. CTM nhiễm trùng

2. Ion đồ máu Hạ K+, Mg ++

3. X quang lồng ngực thẳng tràn khí màng phổi,

viêm phổi, suy tim

Diễn biến tự nhiên cơn hen cấp

CƯỜNG ĐỘ

THỜI GIAN

CƠN CẤP THỰC SỰ

DOA VAO CƠN CẤP

NGAY SAU CƠN CẤP

Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006

5.1 ngày 6.2 ngày

Nhận biết giai đoạn diễn biến tự

nhiên một cơn hen cấp

NỘI DUNG BAI HOC




1. Mục tiêu điều trị

2. Giữ thông đường thở - thở oxy

3. Điều trị bằng thuốc: giãn phế quản – corticoid

4. Kế hoạch điều trị

1. Ngăn ngừa tử vong.

2. Cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng và

chức năng cơ quan.

3. Duy trì chức năng hô hấp ở mức tối ưu.

4. Ngăn ngừa tái phát bằng điều trị kháng viêm.

Mục tiêu điều trị cơn hen cấp

1. Đảm bảo giữ thông đường thở :

Làm sạch đường thở: hút sạch đàm nhớt

Theo dõi để có chỉ định đặt nội khí quản kịp thời

2. Thở oxy:

Phương tiện: sonde mũi, mặt nạ không túi dự trữ, mặt nạ có túi

dự trữ, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn

Mục tiêu: độ bão hòa oxy trong máu động mạch SpO2 ≥ 95%

Giữ thông đường thở - Thở oxy

1. Kích thíchb2 tác dụng ngắn:

Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol

Là thuốc điều trị đầu tay trong cơn hen cấp

2. Anticholinergic tác dụng ngắn:

Ipratropium bromides

Thường dùng phối hợp với thuốc kích thích b2 giao cảm

3. Diaphylline / Magne sulfate:

Là các thuốc điều trị hàng hai trong cơn hen cấp

Chỉ định trong trường hợp kém đáp ứng kích thích b2 giao cảm

Thuốc giãn phế quản

1. Salbutamol:

5mg/2,5 ml VENTOLIN phun khí dung, lập lại mỗi 20 phút

2. Salbutamol / Fenoterol – Ipratropium bromide:

20 – 40 giọt BERODUAL phun khí dung lập lại mỗi 20 phút

1 tube COMBIVENT phun khí dung lập lại mỗi 20 phút

3. Magne sulfate:

2 g MgSO4 truyền tĩnh mạch nhanh trong 20 phút

1,3 ống 10 ml MgSO4 15% pha NaCl 0,9% 100 ml truyền tĩnh mạch

100 giọt/ phút

Thuốc giãn phế quản

b2(+) tác dụng nhanh ưu tiên hàng đầu (Chứng cứ A)

PKD hay MDI + buồng đệm hiệu quả tương đương

GINA 2011; 75

TTM chỉ định cơn hen nguy kịch không đáp ứng PKD

Chest 2004;125;1081-1102

q THUÔC GIAN PHÊ QUAN KHI HEN VAO CƠN CẤP

b2(+) là liều cao đê có thê kích thích tối đa thu thê b2 (+) nhưng không gây tác dụng phu

PKD: 2.5 – 7.5 mg lập lại mỗi 20 phut trong 1 giơ

MDI + Buồng đệm: 4 – 6 nhát lập lại mỗi 10 phut trong 1 giơ

Run tay biểu hiện quá liều

Chest 2004;125;1081-1102

MgSO4

TTM MgSO4 2 g /20 phut chỉ định cơn hen nặng, khôngđáp ứng PKD b2 (+) ban đầu (Chứng cư A)

PKD MgSO4 đẳng trương pha b2 (+) hiệu quả hơn b2 (+) đơn thuần (Chứng cư A)

GINA 2011, trang 76

Cơ chê tác dụng: ức chê kênh Ca2+ trên tê bào cơ trơn phê quản ức chê co thắt cơ trơn phê quản

Ann Emerg Med. 1990 Oct;19(10):1107-12


ICS

Là một thành phần điều trị cơn hen cấp.

PKD liều cao Budesonide (2400 mcg) + b2 (+) hiệu quả hơnb2 (+) đơn thuần (Chứng cư B)

GINA 2011, trang 76

Cơ chê tác dụng:

Tác dụng đồng vận giữa ICS va b2(+)

Tác dụng “nhanh” của ICS


Barnes. ERJ 2002;19:182–191

Rodrigo GJ Arch Bronconeumol 2006;42 (10):533-40

Tác dụng kháng viêm Giãn PQ

Tác dụng của corticosteroid lên thụ thể β2

Tác dụng của đồng vận β2 lên thụ thể glucocorticoid

Thụ thểGlucocorticoid

Corticosteroid

β2-adrenoceptor

Đồng vận β2

ĐỒNG VẬN b2 GIAO CAM VA CORTICOID CÓ TÁC DỤNG HỖ TƯƠNG

Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191 Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.

Gene thụ thể β2

Nhân

GREGREGRE

Thụ thểglucocorticoid

mRNA

β2-adrenoceptorCorticosteroid

CS CHÔNG ĐIỀU HÒA HƯỚNG XUÔNG THỤ THỂ b2 NHỜ KÍCH THÍCH TĂNG TỔNG HỢP

Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191 Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.

CS CHÔNG LẠI HiỆN TƯỢNG “TRƠ” THỤ THỂ b2 NHỜ ỨC CHÊ GRK2


β2-adrenoceptors

Corticosteroid

Gene đáp ứng với steroid

Nhân

GREGREGRE

mRNA

Thụ thểglucocorticoid

ProteinHsp90

PKA

MAPK

cAMP+

Đồng vận β2

ĐỒNG VẬN b2 GIAO CAM HOẠT HÓA THỤ THỂ GLUCOCORTICOID


b2 (+)

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA b2 (+) VÀ ICS

CƠ CHÊ TÁC DỤNG NHANH NGOAI NHÂN (NONGENOMIC) CỦA GLUCOCORTICOID

Gustavo J. Rodrigo. Chest 2006;130;1301-1311

SO SÁNH TÁC DỤNG TRONG & NGOAI NHÂN CỦA GLUCOCORTICOID

Trong nhân Ngoài nhân

Thụ thể Thụ thể trong bào tương Thụ thể màng tế bào

Khởi phát Chậm (vài giờ ngày) Nhanh (giây phút)

Cơ chế Điều hòa ức chế giải mã

men gây viêm

Ức chế chuyển hóa

cathecholamin tại

chỗ

Hiệu quả tăng sinh mạch máu

tưới máu mô

tính thấm thành mạch

hóa ứng động tế bào viêm

Co mạch

Gustavo J. Rodrigo. Chest 2006;130;1301-1311

1. Ñöôøng uoáng: prednisone

a. 0,5 – 1 mg/kg/24h.

b. Hiệu quả ~ đường tiêm.

2. Ñöôøng tieâm:

a. Hydrocortison: 300 – 400 mg chia 3 -4 lần /24 giờ.

b. Methylprednisolon: 60 – 80 mg liều duy nhất.

c. 40 mg Methyl và 200 mg Hydro = phù hợp /đa số.

3. Đường hít:

a. Kết hợp với b2(+) hiệu quả hơn b2(+) đơn thuần.

b. Liều cao hiệu quả hơn prednisone uống.

Thuốc corticoid

VAI TRÒ CỦA GCS TRONG HEN CẤP

GCS tăng nhanh tốc độ phục hồi cơn hen cấp và nên

dùng cho mọi cơn hen cấp trừ khi cơn cấp nhẹ

(Chứng cứ A).

Corticoid uống hiệu quả tương đương tiêm và nên

dùng vì ít xâm lấn và rẻ tiền hơn. Nếu có ói sau

khi uống, thì dùng lại liều corticoid tương đương

bằng đường tiêm.

GINA 2010, trang 74

VAI TRÒ CỦA GCS TRONG HEN CẤP

Liều lương: (Chứng cứ B).

– Có nhập viện 60 – 80 mg MP / 300 – 400 mg Hydro CS.

– Không nhập viện: 30 – 40 mg MP / 200 mg Hydro CS.

Thời gian: (Chứng cứ B).

– Người lớn hiệu quả 7 ngày ~ 14 ngày.

– Trẻ em 3 – 5 ngày là phù hơp.

Giảm liều GCS cho dù trong thời gian ngắn hay dài

ngày đều không có lơi ích gì (Chứng cứ B)

GINA 2010, trang 74

Liều lương corticoid cho cơn hen

cấp

HEN Thuốc Liều lượng trong 24 giờ

DOA VAO

CƠN CẤP Prednison + 40 mg (TE: 0,5 – 1mg/kg)

+ Thời gian 7 ngày

CƠN CẤP

THỰC SỰ

Methylprednisolon + 40 mg (không nhập viện)

+ 60 – 80 mg (nhập viện)

Hydrocortisone + 200mg (không nhập viện)

+ 300 – 400 mg (nhập viện)

NGAY SAU

CƠN CẤP Prednison + 40 mg (TE: 0,5 – 1 mg/kg)

+ Thời gian: 5 – 7 ngày

GINA 2011, trang 74

1. Ngay khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu, cần phải:

– Xác định độ nặng cơn hen.

– Sử dụng ngay lập tức phương tiện có sẵn tại chỗ.

– Lên kế hoạch theo dõi người bệnh.

2. Không để bệnh nhân một mình trong 15 phút đầu tiên,

vì rằng tình trạng có thể xấu đi đột ngột.

– Giờ đầu tiên, đánh giá mỗi 20 phút.

– Những giờ kế tiếp, đánh giá mỗi giờ.

3. Trị số PEF xác định ngay khi nhập cấp cứu = tỷ lệ %

so với giá trị PEF tốt nhất / PEF dự đoán.

Kế hoạch điều trị ban đầu

4. Diễn tiến cơn hen đánh giá qua các tiêu chuẩn:

• Đáp ứng hoàn toàn:

– Triệu chứng lâm sàng mất gần hết;

– PEF > 70% – 80% trị số PEF tốt nhất hoặc dự đoán.

• Đáp ứng không hoàn toàn:

– Triệu chứng lâm sàng có cải thiện nhưng không mất hết đi,

– PEF cải thiện nhưng < 70% trị số PEF tốt nhất hay dự đoán.

• Không đáp ứng:

– Triệu chứng lâm sàng không cải thiện thậm chí còn xấu đi.

– PEF vẫn < 50% trị số PEF tốt nhất hay dự đoán.

5. Triệu chứng lâm sàng và các trị số PEF phải được ghi

nhận thường xuyên vào bảng theo dõi.

6. Bệnh nhân chỉ rời khỏi phòng cấp cứu khi đáp ứng

hoàn toàn và ổn định.

• Ổn định nghĩa là bệnh nhân phải được theo dõi liên tục trong 1

giờ sau khi đạt được đáp ứng hoàn toàn mà tình trạng vẫn được

giữ yên như vậy.

• Mục tiêu của việc theo dõi là phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào của

cơn hen nặng trở lại, thông thường ít khi xảy ra như thế nhưng

nếu có lại rất nặng.

1. Chỉ định tuyệt đối:

– Doạ ngưng thở.

– Cơn hen nặng + một hay nhiều yếu tố nguy cơ tử vong do

hen.

2. Chỉ định khác:

– Cơn hen nặng không đáp ứng điều trị, dọa ngưng thở.

– Cơn hen nặng không cải thiện sau 12 giờ điều trị tích cực.

CHÆ ÑÒNH NHAÄP I.C.U

1. Cơn hen nặng có PEF < 30%.

2. Cơn hen trung bình không đáp ứng với điều

trị ban đầu.

3. Cơn hen trung bình + một hay nhiều yếu tố

nguy cơ tử vong do hen.

CHÆ ÑÒNH NAÈM LÖU KHOA CAÁP CÖÙU

1. Thực hiện sau khi điều trị và theo dõi bệnh

nhân tại khoa cấp cứu 12 giờ.

2. Cơn hen trung bình không đáp ứng điều trị,

hoặc đáp ứng không hoàn toàn, PEF ở mức

30 – 70%.

CHÆ ÑÒNH NHAÄP KHOA HOÂ HAÁP

CHỈĐỊNH XUAÁT VIEÄN

1. Bệnh nhân và người nhà cần được giáo dục về:

• Cách nhận biết các triệu chứng nặng lên của bệnh.

• Cách điều trị thật sớm ngay khi các triệu chứng này vừa mới

xuất hiện.

• Những điều này phải ghi chi tiết trong bảng kế hoạch hành động.

2. Những bệnh nhân này chỉ phải nhập viện cấp cứu trong

trường hợp:

• Cơn hen nặng lên một cách bất thường.

• Cơn hen không đáp ứng với điều trị được khuyến cáo trong kế

hoạch hành động.

HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ TAÏI NHAØ

1. Đa số trường hợp cơn hen thể hiện sự không phù hợp

trong điều trị ngừa cơn, vì thế phải đánh giá mức độ

bệnh hen chính xác và điều trị trở lại cho phù hợp với

bậc hen.

2. Trong bất kỳ tình huống nào thì bệnh nhân đã nhập

viện cấp cứu vì cơn hen phải được điều trị ngừa cơn

hen ở bệnh hen thấp nhất là bậc 3.

ÑIEÀU TRÒ NGÖØA CÔN CHO BEÄNH NHAÂN HEN ÑAÕ PHAÛI NHAÄP VIEÄN

NỘI DUNG BAI HOC




IV.Kết luận

CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP

Bước 1: Xác định giai đoạn diễn biến cơn hen cấp

DOA VAO

CƠN CẤPXuất hiện ≥ 3 tiêu chí hen không kiểm soát

CƠN CẤP

THỰC SỰTriệu chứng hen “nặng nề” hơn và “kéo dài” hơn

NGAY SAU

CƠN CẤPNhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng< 1 lần/4h

Bước 2: Xác định mức độ nặng cơn hen

Tiêu chí mức độ nặng nhẹ cơn hen Yếu tố làm nặng thêm cơn hen

CƠN CẤP

THỰC SỰ

(chọn cả 2)

1. Corticoid toàn thân uống hay tiêm

2. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD

NGAY

SAU CƠN

CẤP

(chọn 1)

1. Prednison 40 mg/ ngày uống 5 – 7 ngày

2. Budesonide liều cao 5 – 7 ngày

3. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD

4. Budesonide liều cao + Prednison uống

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

1. Chẩn đoán xác định vào cơn hen cấp và mức độ nặng

cơn hen cấp là rất quan trọng

2. Điều trị cơ bản cơn hen cấp vẫn là sử dụng thuốc giãn

phế quản đung mức + corticoid toàn thân

3. ICS là thành phần không thể thiếu trong điều trị cơn

hen cấp vì :

• Tăng hiệu quả điều trị của thuốc dãn phế quản.

• Tăng hiệu quả kiểm soát hen sau xuất viện.

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ !

dieu tri con hen cap

Health & Medicine