DIFERENCIJALNA DIJАGNOZA ARTRITISA KOD DECE

Prof dr Jelena Vojinovic

Klinika za dečije interne bolesti

Klinički Centar, Medicinski fakultet Niš

• ANAMNEZA

• KLINIČKI PREGLED

DIFERENCIJALNA‐DIJAGNOZA  ZGLOBNIH TEGOBA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PODTIPOVA JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA

• JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS• jutarnji bol, otok i ukočenost uvek na istim zglobovima

• SEPTIČNI ARTRITIS (OSTEOMIJELITIS)• zglob crven, topao, bolan, otečen uz prisutnu febrilnost

• PARANEOPLASTIČNI ARTRITIS• intenzivan noćni bol

• ARTRALGIJE IZAZVANE MEHANIČKIM UZROCIMA (hipermobilni sindrom, bolovi rasta, zglobno‐koštane anomalije)• bol u zglobu popodne posle fizičkog zamora

• REAKTIVNI ARTRITIS• artritis posle infekcije

• REUMATSKA GROZNICA• migratorni artritis krupnih zglobova

ARTRITIS - zapaljenje zgloba• Galen (129-199 god) • zasebna bolest zgloba, različite etiologije ili • prateća manifestacija mnogih bolesti:

• zaraznih,• metaboličkih, • alergijskih, • malignih i dr.

• OTOK• BOL• OGRANIČENA POKRETLJIVOST

• jutarnja ukočenost – specifična za JIA• crvenilo zgloba - karakteristika reaktivnog i septičnog artritisa

DEFINICIJA• hronična upala (ARTRITIS) jednog ili više zglobova • koja traje duže od 6 nedelja i • javlja se kod deteta mlađeg od 16 godina• INIDENCA: 9,2 do 18,2  na 100 000 dece godišnje• PREVALENCA: svako hiljadito dete (1 na 1000)

JUVENILNIpočetak pre 16‐te godine života

IDIOPATSKInepoznat uzrokrazličitost u odnosu na reumatoidni artritis(nema anti‐CCP At, nema RF+)

ARTRITIShronični artritis koji traje duže od 6 nedelja

JIA – RAZLIČITOSTI• uzrast na početku bolesti• polna zastupljenost • zahvat zglobova• klinički tok• genetska predispozicija• imunopatogenetski procesi• odgovor na terapiju• prognoza

JRA – Juvenilni Reumatoidni ArtritisACR (Američki Kolegijum za Reumatologiju), 1963. godine

JCA – Juvenilni Hronični ArtritisEULAR (Europen Ligue Against Rheumatism), 1977. godine

JRA (ACR kriterijumi) JCA (EULAR) kriterijumi

uzrast < 16 godina < 16 godina

trajanje artritisa duže od 6 nedelja duže od 3 meseca

tipovi artritisa u zavisnosti od simtoma na početku bolesti

poliartritis ≥ 5 zglobova poliartritis > 5 zglobova

oligoartritis ≤ 4 zgloba oligoartritis < 4 zgloba RFnegativni

sistemski = artritis sa intermite-ntnom temperaturom

artritis > 4 zgloba RF pozitivni

sistemski=artritis sa intermite-ntnom temperaturom i rašom

juvenilni psorijazni artritis

artritis sa inflamatornom bolešćucreva

isključenje drugih tipova artritisa: reaktivni, paraneoplastični, septični i dr.

JIA (Juvenile Idiopathic Arthritis) HETEROGENOST NOMENKLATURE

Ext

ende

d O

ligoa

rthr

itis

Psor

iatic

Arth

ritis

Poly

arth

ritis

RF+

Poly

arth

ritis

RF-

Syst

emic

Arth

ritis

JIA (Juvenile Idiopathic Arthritis)ILAR (International League Against Rheumatism)

podtip JIA definicija

sistemski artritis 1 ili više zglobova2 nedelje febrilnosti plus:

tipičan ospi i/ili hepatosplenomegalija i/ili limfadenopatija

oligoartikularni artritis do 4 zglobau toku prvih 6 meseci bolesti:

a) perzistentni - do 4 zgloba tokom celog trajanja bolesti;b) prošireni – više od 4 zgloba posle 6 meseci bolesti

poliartikularni RF -

artritis 5 i više zglobova u prvih 6 meseci bolesti sa negativnim RF

poliartikularni RF+

artritis 5 i više zglobova u prvih 6 meseci sa RF+ određivanim u dvaodvojena uzorka uzeta sa razmakom od 3 meseca

psorijazni JIA artritis i psorijaza kod detata ili prisustvo 2 od 3 znaka:1.daktilitis,2. promene na noktima i3. psorijaza kod bliskog srodnika

artritis sa entezitisom (SEA)

artritis i antezitis iliartritis ili entezitis plus prisustvo 2 znaka od:

a) sakroileitis, HLA B27+,b) dečak stariji od 6 godina, akutni prednji uveitis, ankilozirajući

spondilitis, IBD sa sakroileitisom kod bliskog srodnika

nediferentovani artritis koji ne ispunjava kriterijume za nijedan od prvih 6 tipova iliispunjava kriterijume za nekoliko podtipova

Petty RE et al. J Rheumatol. 2004 (druga revizija)

OLIGOARTIKULARNI JIA40% JIA bolesnika

asimetrični artritis na 1 do 4 zgloba 

najčešće kolena, laktovi ‐ krupni zglobovi

najčešće devojčice mlađe od 6 godina

OLIGOARTRITIS MALIH DEVOJČICAčesta udruženost sa ANA+ i 

pojavom hroničnog iridocyclitisaloša prognoza kod zahvata očiju

PROŠIRENI OLIGOARTRITISoba pola

pojava artritisa na više od 4 zgloba posle 6 meseci trajanja bolestislika poliartrirtisa u kasnijem toku bolesti – loša prognoza

JIA SA OLIGOARTIKULARNIM POČETKOM

JUVENILNA SPONDILOARTROPATIJAdečaci posle 6‐te godine života

PSORIJAZNI ARTRITISANA+ oligoartritis sa ranim početkom

Oligoartikularni oblik JIA – otok desnog kolena

POLIARTIKULARNI JIARF POZITIVNI

5% obolelihnajčešće adolescentkinjejedini tip sa pozitivnim RF 

faktoromvisoko destruktivna bolest sa 

slikom RA odraslih

RF NEGATIVNI20% obolelih, oba pola, 

u adolescenciji češće devojčicezahvat većeg broja zglobova u 

prvih 6 meseci bolestiredovno postoji zahvaćenost sitnih

zglobova (ručje, šake)

TIP IIsimetrični artritis

velikih i malih zglobovau školskom uzrastu

ANA ‐

TIP Isličan proširenom

oligoartikularnom JIAANA +

iridocyclitis

Otok oba radiokarpalna zgloba, metakarpofalangealnih zglobova II‐IV prsta, proksimalni interfalangealnih zglobova I‐V prsta, sa fleksionom kontrakturom

Otok oba talokruralna zgloba i proksimalnih interfalangealnih zglobova II‐V prsta, sa fleksionom kontrakturom

Mikrognatijakao posledica artritisa 

temporomandibularnih zglobova i ograničena retrofleksija vrata zbog artritisa intervertebralnih zglobova

artritis i antezitis ili

artritis ili entezitis plus prisustvo 2 znaka od: sakroileitis, HLA B27+,

dečak stariji od 6 godina, akutni prednji uveitis,

ankilozirajući spondilitis, IBD sa sakroileitisom kod bliskog srodnika

ARTRITIS SA ENTEZITISOM Sindrom Entezopatije i Artropatije ‐ SEAEnethesitis Related Arthropaty ‐ ERA

Za razliku od hroničnog iridociklitisa, karakterističnog za oligoartritis, kod ove grupe bolesnika je tipičan recidivirajući akutni prednji uveitis.

Bolest može da ostane lokalizovana na zglobovima koji su bili zahvaćeni na početku ili da se proširi na druge tako da pređe u poliartritis. 

Nakon 5 – 10 i više godina trajanja može doći do zahvatanja sakroilijačnih i intervertebralnih zglobova, pa kod ovih bolesnika dolazi do razvoja ankilozirajućeg spondilitisa.

PSORIJAZNI ARTRITIS

artritis i psorijaza kod detata ili 

prisustvo 2 od 3 znaka: daktilitis 

promene na noktimapsorijaza kod bliskog srodnika

2‐15% JIA bolesnika (prevalenca 10‐15/100000)kod 33‐62% dece artritis se javlja pre manifestnih kožnih promenaartritis može biti oligoartikularnog (često ANA+) ili asimetričnog poliartikularnog tipau lečenju se primenjuje terapijski algoritam u zavisnosti od oblika artritisa

sJIA ILAR klasifikacioni kriterijumiILAR - International League of Associations for Rheumatology

• temperatura ≥ 2 nedelje (≥ 390C bar 1x na dan koja se vraća na ≤ 370C), dokumentovana u toku 3 dana

• artritis ≥ 1 zgloba (duže od 6 nedelja)• prisustvo bar jednog od sledećeg:

– nepostojan eritematozni osip– generalizovana limfadenopatija– hepatomegalija i/ili splenomegalija– serozitis

35

36

37

38

39

40

41

42

3 3 3 3

Tempe

ratu

re (°

C)

22/3/99M.F

25/3/9924/3/9923/3/99

PREVALENCA JIA 1:1000PREVALENCA sJIA 1-2 : 10 00010-20% od svih JIAteška klinička slikasmrtnost 2-4% (MAS)

ZASTUPLJENOST SIMPTOMA U sJIA

%

početak od 5 - te godinanajčešće u 2-oj godini životakod odraslih adultna forma Still-ove bolesti

sJIA

sJIA sa aktivnim sistemskim manifestacijama bez artritisa

sJIA sa aktivnim artritisom bez sistemskih manifestacija

FAKTORI LOŠE PROGNOZE:

artritis kukasuženje zglobnog prostora ili prisustvo

erozija na rentgengrafiji

FAKTORI LOŠE PROGNOZE:sistemske manifestacije u toku 6 meseci

tipična temperaturapovišeni parametri inflamacijeneophodnost primene steroida

ZAHVAĆENOST ZGLOBOVA U sJIA

• 41% poliartritis• 40% oligoartritis• 7% monoartritis• 12% bez artritisa

%

prisustvo artritisa kuka loš prognostički znak

KARAKTERISTIKE sJIA

LABORATORIJSKI NALAZ

• mikrocitna anemija• leukocitoza sa

neutrofilijom• trombocitoza• CRP SE • hipoalbuminemija• feritin• hipergamaglobulinemija

FAKTORI LOŠE PROGNOZE

• uporna febrilnost u prvih 3-6 meseci

• zavisnost od steroida• trombocitoza• poliartritis u prvih 6 meseci• oboljenje kuka (a-c)

• polimorfizam gena za MIF (d)(faktor inhibicije migracije makrofaga)

MASDEFEKT PERFORINA NA T limfocitima i NK ćelijama

GENSKI POLIMORFIZAM IL 6 INDUKCIJA NEKIM LEKOVIMA I INFEKCIJAMA

Raveli A et al. J Pediatr 2005;146:598-604

TIPIČNI KLINIČKI ZNACI:

neprestane septične temperature

purpura i krvarenja na mukozama

limfadenopatija

organomegalija

pad SE i leukocita (≤ 4.0 x 109/L)

anemija

hipofibrinogenemija (≤ 2.5 g/L)

povišeni GOT/AST

trombocitopenija i DIK

ekstenzivan hemofagocitni sindrom

TERAPIJAvisoke dose iv methylprednisolone

(10-30 mg/kg iv pulsevi)Cyclosporin A (oralno ili i.v.)

plazmafereza ili hemodijafiltracija

ostale mogućnosti:visoke doze i.v imunoglobulina

cyclophosphamideetoposide

Never ending story......

PODELA REAKTIVNIH ARTRITISA•Reumatska groznica

•Poststreptokokni reaktivni artritis

•Drugi reaktivni artritisi

posturetritisni

postenteritisni

druge ređe lokalizacije infekcije

HLA B27+ HLA B27‐bolest dužeg trajanja beta hemolitički streptokokbolest težeg kliničkog toka Naisseria, Borelia

•65‐85% dece sa reaktivnim artritisom posle uro‐genitalne ili digestivne infekcije je HLA B27+

• artitis se razvija u okviru nekoliko dana ili nedelje posle primarne uro‐genitalne ili digestivne infekcije

• prosečno trajanje artritisa je 4‐5 meseci, ali 

• 2/3 pacijenata ima blage tegobe vezane za zglobove duže od godinu dana

•15‐30% pacijenata kasnije razvije hronični oblik artritisa ili sakroileitis

REAKTIVNI ARTRITIS (ReA)

• ekstraartikularne manifestacije (muko‐kutane promene, zapaljenje oka, uretritis, karditis, nefritis) ima 10 – 50% bolesnika

conjunctivitis sa bleferospazmom

keratoderma blennorrhagica

POSTSTREPTOKOKNI REAKTIVNI ARTRITIS

•akutni, nepurulentni, neerozivni artritis koji se javlja nakon prethodne infekcije ždrela BHSA, a pri tom ne ispunjava dovoljno kriterijuma za postavljanje dijagnoze RG

•kraći latentni period od infekcije

•artritis nemigratorni, zahvata i male i velike zglobove

•subjektivne tegobe manje izražene nego kod RG

POSLEDNJIH GODINA SVE ČEŠĆI STAV DA SU RG I PSRA PRAKTIČNO JEDNA BOLEST SA RAZLIČITIM KLINIČKIM MANIFESTACIJAMA

www.pres2014.org

DIFERENCIJALNA DIJАGNOZA �ARTRITISA KOD DECESlide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Slide Number 5DEFINICIJAJIA – RAZLIČITOSTISlide Number 8Slide Number 9JIA (Juvenile Idiopathic Arthritis)�ILAR (International League Against Rheumatism)OLIGOARTIKULARNI JIAOligoartikularni oblik JIA – otok desnog kolenaPOLIARTIKULARNI JIAOtok oba radiokarpalna zgloba, metakarpofalangealnih zglobova II-IV prsta, proksimalni interfalangealnih zglobova I-V prsta, sa fleksionom kontrakturom Otok oba talokruralna zgloba i proksimalnih interfalangealnih zglobova II-V prsta, sa fleksionom kontrakturom Mikrognatija�kao posledica artritisa temporomandibularnih zglobova i ograničena retrofleksija vrata zbog artritisa intervertebralnih zglobova Slide Number 17PSORIJAZNI ARTRITISsJIA ILAR klasifikacioni kriterijumi�ILAR - International League of Associations for RheumatologyZASTUPLJENOST SIMPTOMA U sJIASlide Number 21ZAHVAĆENOST ZGLOBOVA U sJIAKARAKTERISTIKE sJIAMAS�DEFEKT PERFORINA NA T limfocitima i NK ćelijama�GENSKI POLIMORFIZAM IL 6 �INDUKCIJA NEKIM LEKOVIMA I INFEKCIJAMA�Never ending story......Slide Number 26Slide Number 27Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30