difficileが産生する毒素の排出を遅延させ、腸管粘膜傷害の促進と病態の悪化を

招く恐れがある止痢剤や、コデイン、モルヒネといった腸管運動抑制剤は使用

しない。また、脱水症状が認められる場合は適宜、輸液を実施する27)。抗菌薬

の中止や変更によっても症状の改善が認められない場合や、明らかな腸炎、偽

膜を伴い全身症状を呈する場合、基礎疾患を有する場合には、薬剤による治療

を実施する1,24-27)。 C. difficileの除菌治療としてバンコマイシン（vancomycin）の投与を行う。

ま

よ

る

（２）治療例 原因である抗菌薬投与を中止するか、偽膜性大腸炎を引き起こし

中等 与の中止によっても改善しない場合や抗菌薬中止が不

たはメトロニダゾール（metronidazole）の投与も有効との報告もある（我

が国においては適応外）。両薬剤の有効率はいずれも 90％以上とほぼ同等で 3日以内に症状の改善が期待されるとの報告があるが28)、バンコマイシン投与例

ではバンコマイシン耐性菌株出現の可能性がある。また、メトロニダゾールは

バンコマイシンに比べ安価であることから、欧米ではメトロニダゾールの投与

が優先されている。しかし、メトロニダゾールは上部消化管より容易に吸収さ

れるため、嘔気、金属味、神経症状などの副作用が生じる場合がある24)。 我が国での標準的な投与法は確立されていない。メトロニダゾール投与に

除菌を行うことが望ましいとの報告もある。妊婦や授乳中の女性、若年者、

メトロニダゾールの副作用が生じた場合、あるいはメトロニダゾール投与が無

効な場合（通常 3～5 日で効果が発現しない場合）にはバンコマイシンに変更

する。いずれの医薬品も経口投与が原則で、効果も高いとされているが、イレ

ウスや重症例ではメトロニダゾールの静脈内投与29) やバンコマイシンの注腸

投与30) が施行されることがある。バンコマイシンの静脈内投与は、腸管内腔へ

の薬剤移行が少ないため一般的には行われない24)。

軽症の場合：

にくいとされるアミノグリコシド系、マクロライド系、ニューキノロン系

などの抗菌薬への変更のみで、20～25%の患者は自然に症状が改善する。

また、下痢症状によって脱水傾向や電解質バランス異常があれば積極的に

補液を併用する。 症の場合：抗菌薬投

可能な場合には、メトロニダゾール 250 mgを 1 日 4 回あるいは 500 mg

21

を 1 日 3 回、10 日～14 日間連日内服させる。メトロニダゾール内服が無

効な場合や服用不能な場合には、バンコマイシン 125 mgを 1 日 4 回 10日～14 日間内服させる25-27) (表８)。 の場合：バンコマイシン 250～500 m重症 gを 1 日 4 回 10 日～14 日間内服さ

３）再感染時の治療例

でメトロニダゾールとバンコマイシンの治療が有効で

あ

せる27)。さらに状態が悪化して経口投与が困難な場合は、メトロニダゾー

ル 500 mgの 1 日 3～4 回の静脈内投与24,25)（国内未承認）とバンコマイ

シン 500 mgの 1 日 4 回の経鼻胃管からの投与を併用する(表 8)。 麻痺

性イレウスの状態では腸管輸送能が低下し、投与医薬品が小腸に停滞し吸

収され、十分量のメトロニダゾールやバンコマイシンが病変部である大腸

まで到達しないため、メトロニダゾールの点滴と共にバンコマイシンの注

腸投与の併用が有効とされる。0.5～1 gのバンコマイシンを 1～2 Lの生理

的食塩水に溶解しバルーン付きのカテーテルで4時間～8時間毎に注腸投

与し 60 分間バルーンで貯留させる31)。更に重症のイレウスや中毒性巨大

結腸症に陥った場合は、メトロニダゾールの点滴とバンコマイシンの注腸

投与に大腸内視鏡による吸引によって減圧術を併用することが有用とさ

れている32)。以上の医薬品投与や処置で改善しない場合や中毒性巨大結腸

症ないし穿孔をきたした場合は、回盲部を含めた大腸全摘術を施行する。

（

初発患者の 90%以上

るにもかかわらず、20~30%近くの患者が再度症状を繰り返すといわれてい

る33)。1 回目の再燃時には、初回感染時に施行したメトロニダゾールの投与方

法を同様に繰り返す。改善の認められない場合や 2 回目の再燃時には、バンコ

マイシンの投与を試みる。更に何度かの再燃を繰り返す場合には、バンコマイ

シンの 125 mgの 1 日 4 回投与を 1 週間、次の 1 週間は 1 日 2 回投与、次の 1週間は 1 日 1 回投与、次の 1 週間は隔日投与で 4 週間にわたって減量投与す

る方法と25,27)、バンコマイシンの 125～500 mgを 2 日～3 日毎に 3 週間にわた

って間欠的に投与する方法27)、減量投与法のあとに間欠投与法を組み合わせて

実施する方法などが勧められている34) （表 9）。あるいは、バンコマイシンと、

毒素の吸着作用を有するコレスチラミンを併用する方法35)、バンコマイシンと

リファンピシンの併用投与36)、乳酸菌製剤などのprobiotics（消化管内の細菌

22

叢を改善し、宿主に有益な作用をもたらしうる有用な微生物と、それらの増殖

促進物質）併用投与などが報告されている37-40) （表 9）。更に最近、細菌毒素

に対する免疫グロブリン投与の有効性も報告されている41)。 ４）予防法

期入院患者、各種合併症を有する患者、重症患者では、本症の発

症

．典型症例

男性 食 振による体重減少（身長 175cm、体重 35.5 kg）を来た

し

1）。症

ン(AMK)に

（

高齢者や長

リスクが高いことを念頭に置き、安易な抗菌薬使用を慎むことが最も重要で

ある。明らかな効果は不明ではあるが、抗菌薬投与に際してはprobioticsの併

用投与が偽膜性大腸炎発症の予防効果を有する可能性がある42)。C. difficileの芽胞は環境中に長期間存在することから、医療スタッフは全ての患者に接する

前後毎に頻回に手洗いを励行すること、汚物処理に際しては使い捨て手袋を使

用することなどが重要である。本症患者が発生した場合は、可能な限り患者を

個室管理とし、医療スタッフが本症患者に接する際は使い捨てガウンと手袋を

使用し、使用した医療機器や室内の消毒を徹底することなどが重要である。

５

【症例】70 歳代

患者は著明な 欲不

ており、全身検査にて胸部異常陰影を指摘され精査のため入院となった。入

院時より発熱を認め、各種画像検査と気管支鏡検査による組織検査によって肺

癌に合併した閉塞性肺炎と診断した。肺炎に対して、アンピシリンナトリウ

ム・スルバクタムナトリウム（ABPC/SBT）1 日 6 g の静脈内投与を開始した

ところ、投与開始 4 日後から高熱と腹痛、頻回の水様下痢を発症した。 大腸内視鏡検査では盲腸、S状結腸、直腸に偽膜形成を多数認めた（写真

状発症後施行した便培養ではいずれもClostridium difficileの培養は陰性であ

ったが、臨床経過と大腸内視鏡所見より偽膜性大腸炎と診断した。 ABPC/SBT 投与を中止し、抗菌薬をセフタジジム(CAZ)、アミカシ

変更、バンコマイシン 500 mg の 1 日 4 回内服を 14 日間行った。バンコマ

イシン投与 3 日後には症状の改善を認め、2 週間後に再度施行した大腸内視鏡

検査で偽膜は完全に消失し、正常粘膜面を呈していることを確認した。

23

血液検査値：Na 133 mEq/mL, K 4.1 mEq/mL, Cl 95 mEq/mL, BUN 11 mg/dL, Cr 0.4 mg/dL, TP 6.5 g/dL, Alb 2.2 g/dL, T-cho 136 mg/dL, AST 113 IU/L, ALT 108 IU/L, LDH 418 IU/L, ALP 921 IU/L, LAP 105 IU/L, γ-GTP 148 IU/L, T.Bil 0.7 mg/dL, WBC 10300/μL, RBC 250X104/μL, Hb 7.5 g/dL, Ht 23.3 %, Plt 65.1X104/μL, ESR 68 mm/h, CRP 16.92mg/dL

図の説明：

患者の S S 状結腸全域の浮腫状粘膜面に黄白色調の偽膜付

着

状結腸内視鏡像；

を多数認めた。

24

６．引用文献・参考資料

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31

患者背景ごとの抗菌薬関連下痢症（AAD）発症危険率

他の臓器障害ない患者

多臓器障害患者

(3臓器ないしそれ以上）

胃腸疾患患者

多臓器障害

１臓器障害

うつ状態/消耗性疾患

多臓器障害

１臓器障害

平均的な危険率

60.2

72.5

17.9

37.2

57.1

54.3

67.3

22.2

P<.0001

P<.0001

P<.0001

発症危険率(%)

18.9

代謝障害患者

多臓器障害

１臓器障害

37.9

47.0

12.5

P<.0001

Herrman M. Verdauungskrankheiten 2001;19:220-233

表 １

32

感染性腸炎重症度 （Hull MW, et al 8)）

項 目

重症度

軽 症

中等症

重 症

体温 全身症状

正常

発熱

発熱

下痢、腹痛、

離急後重

水様便、腹痛、

腹部圧痛

急性腹症、

麻痺性イレウス、

重症例では

下痢は減少

軽度

白血球増多

ほとんどなし

脱水、嘔吐

敗血症、頻脈、

多臓器不全、

中毒性巨大結腸症

腹部症状

表 2

検査所見

白血球増多 著明

アシドーシス

C. difficile 症の臨床病型

特 徴

2 単なる抗菌薬関連下痢症

（AADの20%）

3 偽膜のない下痢症（20％は

深部大腸にのみ病変あり）

4 偽膜性大腸炎（CDADの10%）

5 激 症 （CDADの3%）

非常に多い、感染者は保菌者となる

発熱などの全身症状白血球増多

腸管穿孔、中毒性巨大結腸症や死亡の危険

抗菌薬治療中に多い、

抗菌薬中止により回復

腹痛、内視鏡で典型的偽膜あり

（健常者の 5%、１週間入院患者の10%、

４週間入院患者の50%）

感染の類型

Tonna I. Postgraduate Med 2005; 81: 367-369

表 3

1 無症候性保菌者

33