1

FARMAKOTERAPIJA METILDIGOKSINA

Avtorica: ERIKA OBLAK, mag. farm.

Mentor: prof. dr. Mrhar Aleš, mag. farm.

2

METILDIGOKSIN (Md)

LanitopLanitop®®

oz. oz. DigicorDigicor®®

o

kardiotonični glikozid o

metilni eter digoksinao

prednost:

večji obseg in hitrost absorpcijeo

slabost: manjši ledvični očistek, večja kumulacijao

delovanje:

1. poveča moč

kontrakcije srčne mišice2. zmanjša prevodnost AV vozla; upočasni frekvenco prekatov3. zmanjša živčnohormonalni

odziv organizma na okrnjen MV srca

3

1. KRONIČNA ATRIJSKA FIBRILACIJA (KAF)

hitro in neredno bitje atrijevčrpalna sposobnost prekatov je manjša

Indikacija: v kombinaciji z betablokerji

ali kalcijevimi antagonisti

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

for the management

of patients

with

atrial

fibrillation

2. SRČNO POPUŠČANJE (SP)

krčljivost srčne mišice je zmanjšanapadec krvnega tlaka aktivira živčnohormonalni sistempreoblikovanje levega srčnega prekata

Indikacija: -

asimptomatsko

levostransko popuščanje z AF -

simptomatsko

SP (NYHA II) prva izbira-

poslabšanje SP(NYHA III-IV)-

zadnji stadij SP (NYHA IV)

ESC Guidelines

for the diagnosis

and treatement

of Chronic

Heart Failure (update 2005)

4

FARMAKOKINETIKA MdAbsorpcija-

Faktor absorpcije je 0,87Distribucija-

Dvoprostorni

farmakokinetični

model (porazdelitvena doba traja 6 ur)

-

Velik porazdelitveni volumen (6-10 L/kg telesne mase)-

Stacionarno stanje se vzpostavi po 4-5 t½; 6-10 dniMetabolizem-

Trije aktivni presnovki (digoksin, digoksigenin mono in bis digitoksozid)

Eliminacija-

Razpolovni čas je 36-70 h-

Substrat za P-gp-

55% v urin

5

ODMERJANJE Md

KAFzačetni odmerek 0.20 mg (2 tableti zdravila Lanitop®

oz. 1 ampula) na dan dva do štiri dni, vzdrževalna pa 0.05 do 0.20 mg na dan, v enkratnem dnevnem odmerku. Individualno titriranje odmerka!

SPpriporočeni so majhni odmerki enkrat na dan (0,05 0,10mg na dan). Ciljne koncentracije v serumu so 0.5 do 1.0 ng/ml oz. 0.60 do 1.3 nmol/L0.60 do 1.3 nmol/L

Digoxin Therapy for heart failure: An update. Am Fam Physician, 2006;74:613-618

6

Spremljanje serumske koncentracije

Čas odvzema krvnih vzorcev !

stalna terapija novo uvedena terapija

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

čas (h)

konc

entr

acija

S-d

igok

sina

(ng/

ml)

7

Rezultati simulacije plazemskih profilov digoksina

za tri različne režime odmerjanja

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

čas (h)

konc

entr

acija

dig

oksi

na v

pla

zmi (

ng/m

L)

odmerek digoksina je 0,1mgodmerek digoksina je 0,2 mgzačetni odmerek digoksina je 0,4 mg dva dni in nato 0,2mg

F 0,63

Vc/F 86,7 L

Ka 1,5 h-1

Ke 0,18 h-1

Tmax 0,97 h

α 1,33 h-1

β 0,019 h-1

K12 1,02 h-1

K21 0,15 h-1

8

Na serumsko koncentracijo digoksina pomembno vpliva:

Funkcija ledvic(očistek kreatinina <60ml/min)Uvedba zdravil (P-gp substrati ali modulatorji!!)Spreminjanje odmerka ali režima odmerjanja

KONCENTRACIJA K+

9

Zakaj je zdravljenje z Md problematično ???

ozko terapevtsko okno (0,6 – 2,6 nmol/L)indikacija za uvedbo Mddoločitev polnilnega in vzdrževalnega odmerka indikacija za SSK digoksina (SSKd)čas odvzema krvnih vzorcevinterpretacija laboratorijskega izvida

10

NAMEN DIPLOMSKEGA DELA

Posnetek dosedanje terapije z Md v Bolnišnici Golnik;dokazati neznačilnost razlik med koncentracijami digoksina v serumu 6 in 24 ur po odmerku Md;izdelava osnutka navodil za odmerjanje in SSKd.

11

PODATKI, KI SMO JIH ZBIRALI v retrospektivni raziskavi

:

demografskikliničniterapevtskilaboratorijski izvidi

(K+, kreatinin, Ca2+, S-

digoksin, razlogi SSKd)

12

PODATKI, KI SMO JIH ZBIRALI v

prospektivni raziskavi:

odmerki in režimi odmerjanja Md med hospitalizacijokoncentracije S-digoksina izmerjene po eni, 6-ih in 24-ih urahočistki kreatinina, ki smo jih izračunali po treh različnih enačbahočistki digoksina, ki smo jih izračunali po enačbi

Cldig= FxD/(Cpss(6,24h)

x τ)podatki, pridobljeni s pogovorom z bolniki

13

REZULTATI

I. RETROSPEKTIVNA RAZISKAVA

bolniki brez metildigoksina;

81

bolniki brez SSKd; 14

bolniki s SSKd; 50

od 64-ih bolnikov: 42,2% moških s povprečno starostjo 80,11 let57,8% žensk s povprečno starostjo 77,15 let

Polovica je imela odpustno diagnozo KAF, polovica pa KAF in srčno popuščanje

14

BOLNIKI, KI SO JIM Md UVEDLI V BOLNIŠNICI

24

13

6

0

5

10

15

20

25

30

vsi bolniki z uvedenim Md bolniki s SSK d

pravilen čas odvzema krvi

nepravilen čas odvzema krvi

15

Dan nepravilnega odvzema vzorca krvi za 1. meritev S-digoksina

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5

kateri dan po uvedbi Md je bila 1. meritev S-digoksina

štev

ilo b

olni

kov

16

Število meritev S-digoksina

pri posameznem bolniku med izbrano hospitalizacijo

14

4

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

ena meritev S-digoksina

dve meritvi S-digoksina

tri meritve S-digoksina

število bolnikov

17

UGOTOVITVE

Frekvenca srca

Koncentracije K+ in kreatinina v plazmi pri 95% bolnikov

SSKd prezgodaj

SSKd po ukinitvi Md

Raznoliki režimi odmerjanja Md

Nedosledno šifriranje odpustnih diagnoz

18

PROGRAM Labys

739 meritev S-digoksina v l.2006

(465 bolnikov)

90

376

248

25

0 50 100 150 200 250 300 350 400

<0.60 nmol/L

0,60- 1,30 nmol/L

>1,30 - 2,69 nmol/L

>2,6 nmol/L

obm

očje

ser

umsk

ih k

once

ntra

cij

digo

ksin

a

število meritev S-digoksina

19

II. PROSPEKTIVNA RAZISKAVA

20 bolnikov, 65% žensk s povprečno starostjo 76,58 let in 35% moških s povprečno starostjo 76,21 let

Cp po 24hCp po 6hCp po 1h

2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8seru

msk

a ko

nce

ntr

acija

dig

oks

ina

(nm

ol/

L)

20

UGOTOVLJENE KORELACIJE

•

med očistki

digoksina

(Cpss24h

) in očistki

kreatinina izračunani po modificirani Cocroft-Goultovi

enačbi

(R = 0,585, p < 0,05)

• med očistki

digoksina

(Cpss24h

) in oGFR(R = 0,568, p < 0,05)

• med očistki

digoksina

(Cpss6h

) in očistki

kreatininaizračunani po Cocroft-Goultovi

enačbi

(R = 0,624, p < 0,01)

21

VPRAŠALNIK

0

2

4

6

8

10

12

14

vedo zakaj imajo predpisanLanitop

ne vedo zakaj imajopredpisan Lanitop

štev

ilo b

olni

kov Lanitop uveden v Bolnišnici

Golnik med trenutnohospitalizacijo

Lanitop prejemali doma

22

UGOTOVITVE

Med koncentracijami S-digoksina izmerjenih po 6-ih in 24-ih urah ni značilnih razlik

Dokazali smo korelacijo med ledvičnim očistkom digoksina in ledvičnim očistkom kreatinina

Bolniki so premalo seznanjeni o nevarnosti preodmerjanja z Md

23

SKLEPI

Md se predpisuje pri slabi polovici bolnikov s KAF; z ali brez srčnega popuščanjaVzorci krvi za SSKd se bodo v prihodnje jemali zjutraj pred terapijoOblikovali smo navodila za odmerjanje in SSKd

NI smernic za odmerjanje MdVprašljivost laboratorijskega testa in referenčnih vrednosti izvida

Ali je TDM smiselno orodje za urejanje terapije z Md

?!

24

HVALA ZA POZORNOST!