48•4

9SO

NBAH

AR 20

13 • S

AYI: 3

01

efsane avcısı

SADECE BATIL İNANÇLAR DEĞİL BAZEN BİLİMSEL UYGULAMALAR DA HİÇBİR

BİLİMSEL DAYANAĞI OLMAKSIZIN ALIŞKANLIKLAR VE GELENEKLER SONUCU YERLEŞİP

EFSANE HALİNE GELEBİLİYOR. DR. FATİH DİKİCİ ŞEHİR EFSANESİ HALİNE GELMİŞ

BU UYGULAMALARI BİLİMSEL YAYINLARLA DESTEKLEYEREK ÇÜRÜTEN VE YOK EDEN

BİR EFSANE AVCISI. BU SAYIDA CLINICAL ORTHOPEDICS’TE YAYIMLANAN VE ŞEHİR

EFSANESİNE DÖNÜŞEN BAZI UYGULAMALARI İRDELEYEN BİR ÇALIŞMANIN ÖZETİNİ

SUNUYORUZ.

DOÇ. DR. FATİH DİKİCİ

SİZ DE Mİ CİLT İNSİZYONUNDAN SONRA BİSTURİ UCU DEĞİŞTİRENLERDENSİNİZ? YOKSA UYLUKTAKİ TURNİKEYİ ŞİŞİRİRKEN HÂL DİZİ FLEKSİYONA MI GETİRİYORSUNUZ? TÇp mesle imizi icra ederken günlük prati imize yerle mi birçok uygulamanÇn do ru oldu una ve belirli bir bilimsel temele dayandÇ Çna inanÇrÇz. Peki bu alÇ kanlÇklar nasÇl kazanÇlmÇ olabilir? TÇp e itiminde usta çÇrak ili kisi çok önemli bir yer tutmaktadÇr. BazÇ alÇ kanlÇklar bu ili ki temelinde edinilir. Ortopedik cerrahi, usta çÇrak ili kisinin yo un olarak ya andÇ Ç bölümlerin ba Çnda gelmektedir. Bu ili ki çok kuvvetli olsa da edinilen yeni alÇ kanlÇklar bilimsel süzgeçimizden geçirilmelidir.

Günlük ortopedi uygulamalarÇnda, ustanÇn o ekilde yaptÇ Ç görülen veya kendisine “ u ekilde yapmalÇsÇn” diye telkin edilen, belki de açÇkça sorgulansa bile bilinçaltÇna itilerek yerine getirilen birtakÇm uygulamalarÇn bilimsel dayanaklarÇ ara tÇrÇlmÇ . Günlük uygulamalarda sÇkça görülen bu durumlar dokuz ba lÇkta de erlendirilmi . ÇalÇ maya katÇlanlardan bu konu ba lÇklarÇyla ilgili yöneltilen sorulara cevap vermeleri istenmi .

SORULAR:1) Cilt kesisinden sonra bisturi

ucunu de i tirir misiniz? 2) Uyluk turnikesini i irirken dizi

fleksiyona getirir misiniz? 3) Derin ven trombozu olan bir

hastaya mutlak yatak istirahati art mÇdÇr?

4) Cerrahi uygulamalarda yarayÇ yÇkarken antibiyotikli solüsyonlar kullanÇr mÇsÇnÇz?

5) Total kalça protezi sonrasÇ dislokasyonu önlemek için hareket kÇsÇtlamasÇ yapÇyor musunuz?

6) Ortopedi ameliyatlarÇ sonrasÇ antibiyotik uygulamasÇnÇ yara drenajÇ veya hemovak için 24 saatten daha uzun süreli uygular mÇsÇnÇz?

7) Çocuklarda açÇk yerle tirme ve içten tespit yaptÇktan sonra kullanÇlan cerrahi malzemelerin bir süre sonra çÇkarÇlmalarÇ gerekti ine inanÇyor musunuz?

8) Cerrahi sürenin uzamasÇyla enfeksiyon oranlarÇ arasÇnda bir ili ki oldu una inanÇyor musunuz?

9) Protez cerrahisi öncesi temiz bir ortam elde etmek için hastanÇn elbiselerinin ameliyathanede de i tirilmesine kar Ç çÇkÇyor musunuz?

MYTHS AND LEGENDS IN ORTHOPAEDICPRACTICE: ARE WE ALL GUILTY?AbstractOver years of practice, many beliefs and practices become entrenched as tried and tested, and we subconsciously believe they are based on scientific evidence. We identified nine such beliefs by interviewing orthopaedic surgeons in which studies (or lack thereof) apparently do not support such practices. These are: changing the scalpel blade after the skin incision to limit contamination; bending the patient’s knee when applying a thigh tourniquet; bed rest for treatment of deep vein thrombosis; antibiotics in irrigation solution; routine use of hip precautions; routine use of antibiotics for the duration of wound drains; routine removal of hardware in children; correlation between operative time and infection; and not changing dressings on the floor before scrubbing. A survey of 186 practicing orthopaedic surgeons in academic and community settings was performed to assess their routine practice patterns. We present the results of the survey along with an in-depth literature review of these topics. Most surgeon practices are based on a combination of knowledge gained during training, reading the literature, and personal experience. The results of this survey hopefully will raise the awareness of the selected literature for common practices.

SONB

AHAR

2013

• SAY

I: 301

efsane avcısı50

•51

Prac

tice

Surg

eons

follo

win

g th

e pr

actic

eSu

rgeo

ns n

ot aw

are o

f ex

istin

g lit

erat

ure o

n th

e top

icSu

rgeo

ns w

ho fo

llow

the

prac

tice a

nd b

elie

ve th

ere i

s lit

erat

ure t

o su

ppor

t it

Surg

eons

who

do

not f

ollo

w

the p

ract

ice an

d be

lieve

ther

e is

liter

atur

e to

supp

ort t

hem

do

ing

so

Surg

eons

clai

min

g kn

owle

dge

of lit

erat

ure a

nd d

o no

t fol

low

th

e com

mon

pra

ctice

Acad

emic

surg

eons

(%)

Com

mun

ity

surg

eons

(%)

Acad

emic

surg

eons

(%)

Com

mun

ity

surg

eons

(%)

Acad

emic

surg

eons

(%)

Com

mun

ity

surg

eons

(%)

Acad

emic

surg

eons

(%)

Com

mun

ity

surg

eons

(%)

Acad

emic

surg

eons

(%)

Com

mun

ity

surg

eons

(%)

Blad

e Cha

nge

4769

*81

8330

109

29*

2663

Bend

ing

the k

nee w

ith

tour

niqu

et68

83*

6877

3227

310

320*

DVT

and

bed

rest

7168

5167

5238

4830

6767

Antib

iotic

s in

irrig

atio

n36

57*

3227

6755

7780

6863

Hip

prec

autio

ns86

96*

3730

6571

5067

12.10

6.50

Antib

iotic

s for

wou

nd

drai

nage

4541

4750

4450

5050

6361

Hard

war

e rem

oval

in

pedi

atric

s45

5366

5844

3027

55*

4463

Oper

ative

tim

e and

in

fect

ion

9091

2626

7679

5025

63

Avoi

ding

dre

ssin

g ch

ange

s43

67*

8184

2422

156

4414

*p <

0.05

; DVT

= de

ep ve

nous

thro

mbo

sis.

SUM

MA

RY

OF

RES

ULT

S

SONB

AHAR

2013

• SAY

I: 301

efsane avcısı52

•53

Anketin ikinci bölümünde ise verdikleri cevaplara bilimsel kanÇt olu turacak literatür bilgisine sahip olup olmadÇklarÇ sorulmu . Üniversite hastanesinde ve devlet hastanesinde çalÇ an ortopedi uzmanlarÇ olarak ayrÇlan gruplarda, doktorlarÇn günlük uygulama ekilleri ve bu uygulamalara ait varsa

literatür bilgileri de erlendirilmi . Di er taraftan bu sorularÇ irdeleyen anahtar kelimeler girilerek ayrÇntÇlÇ bir PubMed taramasÇ yapÇlmÇ . Anketteki sorulara olumlu veya olumsuz cevap veren toplam 139 çalÇ ma de erlendirmeye alÇnmÇ .

KANITA DAYALI TIPTA, UYGULAMALARIN BİLİMSEL BİR DAYANAĞI OLMALI

Sonuçlara bakÇldÇ Çnda çalÇ maya katÇlanlarÇn yarÇdan fazlasÇnÇn bir üniversite kurumunda çalÇ tÇ Ç görülüyor. BazÇ cevaplara bakÇldÇ Çnda her iki grup arasÇnda istatistiksel olarak anlamlÇ farklar oldu u ortaya çÇkÇyor. Buna göre cilt insizyonundan sonra bisturi ucunu de i tirme oranÇ devlet hastanelerinde calÇ anlarda daha fazla iken, de i tirmeyenler arasÇnda yaptÇ ÇnÇn bir literatür deste i oldu una inananlarÇn oranÇ yine devlet hastanelerinde çalÇ anlarda daha yüksek bulunmu . Üniversite hastanelerinde çalÇ anlar arasÇnda, hastanÇn uylu undaki turnikeyi i irmeden dize fleksiyon verenlerin oranÇ daha yüksek iken, her iki grup arasÇnda derin ven trombozu tedavisinde yatak istirahati verme ile yarayÇ antibiyotikli solüsyonlarla yÇkama alÇ kanlÇklarÇ arasÇnda anlamlÇ fark bulunmamÇ . Her iki grupta da tromboemboli profilaksisi uygulama ve ameliyat sonrasÇ uzayan yara drenajÇnda antibiyotik verme oranlarÇ arasÇnda da anlamlÇ fark saptanmamÇ .

Ortopedistlerin ço u her iki grupta da ameliyat süresinin uzunlu u ile enfeksiyon geli imi arasÇnda do rudan bir ili ki oldu una inanÇyorlarmÇ .

Geni literatür taramasÇnÇn sonucunda varÇlan sonuçlar ise oldukça ilginç. Ameliyata ba lamadan yapÇlan rutin cilt temizli inden sonra flora bakterilerinin yüzde 80 oranÇnda uzakla mÇ olduklarÇ tespit edilmi . Birçok çalÇ mada kontamine cilt ve ciltaltÇ bisturilerinden alÇnan kültürler ile yara enfeksiyonlarÇ arasÇnda anlamlÇ bir ili ki kurulamamÇ . KanÇtlar uç de i tirmenin çok da gerekli olmadÇ ÇnÇ gösterse de tüm tedavi masraflarÇ arasÇnda ekstra bir bisturi ucu de i tirmenin cerrahi ekibini rahat hissettirdi i üphesiz.

Uyluk turnikesini i irmeden önce dizi fleksiyona getirmenin mantÇ Ç, kuadriseps kasÇnÇn boyu uzamÇ haldeyken tespit etmektir. Turnike i irildikten sonra kuadriseps kasÇ ile

femoral sinirin sÇkÇ arak hareketsiz kaldÇklarÇ dü ünülmektedir. Fakat PubMed taramalarÇnda henüz bu konuyla ilgili bir çalÇ ma bulunmamaktadÇr. Üstelik yapÇlan bir çalÇ mada, kuadriseps kasÇna verilen hava kabarcÇklarÇnÇn turnike i irildikten sonra kasÇn proksimal

ve distaline do ru turnikenin altÇnda hareket edebildi i gösterilmi tir.

Derin ve trombozu geçiren hastalar ile ilgili literatürde prospektif yapÇlan birçok çalÇ ma mevcuttur. Bu çalÇ malarÇn hemen hepsinde yatak istirahatÇ ile erken mobilizasyon arasÇnda pulmoner emboli oranlarÇ arasÇnda anlamlÇ fark bulunmamÇ .

YaranÇn antibiyotikli solüsyonlar ile yÇkanmasÇ konusunda çok çalÇ ma mevcuttur. Bir çalÇ mada, paslanmaz çelik üzerinde bulunan bakteri kümelerinin mekanik temizlenmesinde antibiyotikli solüsyonlar ile serum fizyolojik arasÇnda fark bulunamamÇ tÇr. Ortopedistleri ilgilendiren hiçbir klinik çalÇ mada antibiyotikli sÇvÇlarla yara yÇkamanÇn üstünlü ü gösterilememi tir.

Total kalça protezi sonrasÇ dislokasyon, hasta ve cerrah için can

Ortopedik cerrahinin bir parçasını oluşturan

kanıta dayalı tıpta, uygulamalarınızın

bilimsel bir dayanağı olması gerektiği

hatırlanmalı, öğrenme ve gelişmenin hayat

boyu devam ettiği unutulmamalıdır.

sÇkÇcÇ bir konudur. ÇÇkÇklar; protez komponentleri iyi yerle tirilmi bir kalçada hastanÇn demans, kas kuvvet kaybÇ, alkolizm gibi kolayla tÇrÇcÇ nedenleri yoksa beklenen bir komplikasyon de ildir. Literatürde hareket kÇsÇtlamasÇnÇn erken dönemde kalça dislokasyonunu azalttÇ ÇnÇ destekleyen bir çalÇ ma bulunmamaktadÇr.

Literatürde ameliyat sonrasÇ yaradaki sÇzÇntÇnÇn ve drenaj tüpü kalma süresinin uzadÇ Ç durumlarda antibiyotik vermeye devam etmenin yararlÇ oldu unu gösteren çalÇ ma yoktur. Bununla birlikte uzamÇ antibiyotik uygulamasÇnÇn dirençli mikroorganizmalarÇn geli imine neden olabilece i gösterilmi tir.

Pediatrik grupta osteosentez için kullanÇlan implantlarÇn sonradan çÇkarÇlmalarÇnÇn nedeni zamanla üzerlerinin kemikle kaplanmalarÇ, plaklarÇn uçlarÇndaki stres yo unla malarÇnÇ ve kÇrÇk riskini azaltmaktÇr. YapÇlan çalÇ malarda plak çÇkarÇldÇktan sonra tekrar kÇrÇk oranlarÇnÇn, çÇkarÇlmayanlara oranla 20 kat daha fazla oldu u gösterilmi tir. AynÇ zamanda implant çÇkarÇlÇrken yüzeyel enfeksiyondan major komplikasyonlara kadar çok sayÇda problemle kar Ç kar Çya kalÇnaca Ç akÇlda tutulmalÇdÇr.

Cerrahi sürenin uzunlu u ile

yara enfeksiyonu arasÇnda ili ki olup olmadÇ Çyla ilgili protez cerrahisinde birçok çalÇ ma yapÇlmÇ tÇr. Bu çalÇ malarda ameliyat süresinin uzamasÇnÇn enfeksiyon geli ebilece i yönünde bir belirteç oldu u ancak ba ÇmsÇz bir etken olmadÇ Ç gösterilmi tir.

HastanÇn elbiselerinin ameliyathanede de i tirilmesinin enfeksiyon riskini azalttÇ Ç gösterilmemi tir. Bununla birlikte bula manÇn en sÇk nedeninin eller oldu u gösterilmi tir. Ameliyattan önce be dakika süreyle el yÇkamanÇn yüzeysel flora temizli inde çok etkili oldu u, kontaminasyon yoluyla olu acak enfeksiyonlarÇ önledi i kanÇtlanmÇ tÇr.

Bu çalÇ mada, ortopedik cerrahlarÇn, ister akademik ortamlarda, ister devlet hastanelerinde devam etsinler, e itimleri boyunca edindikleri bilgilerin hep do ru oldu unu dü ünerek mesleklerine devam ettikleri görülmektedir. Ortopedik cerrahide günlük rutin uygulamalarÇmÇzÇn dahi bilimsel bir dayana Ç oldu u bilinmeli, ö renme ve geli menin hayat boyu devam etti i unutulmamalÇdÇr.

KAYNAK:Tejwani NC, Immerman I. “Myths and Legends in Orthopaedic Practice. Are We All Guilty?” Clin Orthop Rel Res 2008, 466:2861-72.