1. DO DR FATH ZAN AB D HEKML FAKLTES 2. TANIM Ayn anda kullanlan iki ilatan birisinin etkisinin dieri tarafndan modifiye edilmesidir. Ayn anda birden fazla ilacn kullanlmas baz durumlarda elde edilmek istenen etkinin arttrlmas iin gereklidir. te bu gibi durumlarda ilalar aras etkileimler kanlmaz olabilmektedir 3. stenmeyen (yan) etkilerin %8inin ila ila aras etkilemeye bal ortaya kt bildirilmektedir ABDde hastanede yatan hastalarn %4.1inde ila ila etkileimine bal komplikasyonlar grld belirtilmektedir Bu oran Avustralyada %4.4 olarak bildirilmitir 4. Birden fazla eczane Birden fazla reete Genetetik yatknlk Bayanlar, yallar, obezler, kt beslenme alkanl olanlar, kritik hastal olanlar, organ transplantasyonu olan hastalar gibi spesifik zellie sahip bireyler Karacier hastal, bbrek fonksiyon bozukluu gibi spesifik hastala sahip olanlar Tedavi edici dozu ile toksik etki gsterecek dozu arasnda ok az fark bulunan ilalar(Narrow therapeutic index): Siklosporin, Digoxin, nsulin, Lityum , Antidepresantlar, Warfarin 5. la etkileimlerinin dourduu sonular 1) Tedavi edici etkinin ortadan kalkmas 2) Toksisite 3) Farmakolojik aktivitede beklenmeyen art 4) Olumlu etkiler veya antagonizm 5) Kimyasal veya fiziksel etkileimler (zellikle damaryolu ile verilecek ilalarda) 6. la etkileiminin mekanizmas Farmakokinetik Farmakodinamik Farmakokinetik etkide ilalardan biri dierinin kinetiini yani emilimini, dalmn, metabolizmasn ve atlmasn etkiler Farmakodinamik etkide farmakolojik aktiviteler yani sinerjizm, antagonizm, reseptrler zerinde deiikliklere neden olunabilir 7. Farmakokinetik etkileimler 1) GS emilim deiiklii pH deiiklii Bakteriyal florada deiiklik lalarn elat oluturmas Mukozada hasara neden olunmas GS hareketliliinde deiiklik a) pH deiiklii; lacn non iyonize formu iyonize formuna gre yada daha kolay erir ve GS kanalnda daha hzl emilir 8. rn1., antiasitler Tablet Ketoconazoleun zlmesi azalr rn2., H2 antagonists Bundan dolay, bu iki ila birlikte kullanlmamaldr. ki ila aras 2 saat beklenilmelidir 9. Ketoral Tablet, Nizoral Tablet Ketokonazol mantarlarn sebep olduu az, boaz, yemek borusu, akcier, idrar torbas veya cilt gibi vcudun eitli blgelerindeki enfeksiyonlarn tedavisinde kullanlr. 10. b) Barsak bakteriyal flolarsnda deiim; rn., Verilen digoxin dozunun %40 veya daha fazlas barsak florasnda metabolize edilir Antibiyotikler barsak florasnda bulunun mikroorganizmalarn ounu ldrr Digoxin younluu ve toksisitesi artar 11. Kalp hastalklarnda kullanlan bir ilatr. Kalp kas liflerinin kaslma yeteneini arttrr, kalp atm hzn azaltr ve kalp yetmezliinin klinik iaret ve belirtilerini ortadan kaldrr 12. c) elat oluumu; rn 1., Tetrasiklin demir preparatlar ile etkileime girer veya St (Ca2+ ) Emilemeyen kompleks rn 2., Antacid (aluminyum veya magnezyum) hidroksi elasyon oluturduundan Siprofloksasinin emilimini %85 azaltr 13. d) lacn neden olduu mukoza hasar. Antineoplastik ajanlar rn, siklofosfamid vincristine procarbazine Bir ok ilacn emilimini inhibe eder; Digoxin e) Hareketlilikte deiiklik Metoklopramit (antiemitik) Midenin boalma sresini uzatr siklosporinin emilimini arttrr Siklosporinin toksisitesi artar 14. Sklkla organ nakillerinde kullanlan immunosupresif bir ajandr. Oftalmik iltihabi bir gz hastalna bal olarak gelien gzya azalmas durumlarnda gzya retimini arttrmak iin kullanlr. 15. f) Reseptrler zerine etki Uygulanan ilacn plazma proteinlerine afinitesine baldr Afinitesi yksek ila dierinden nce balanr Serbest gezinen ila miktar bylelikle artar Fenitoin %90 orannda plazma proteinlerine balanr, Tolbutamit (%96,) ve warfarin (%99) Bu ilalarn yerine balana ilalar Aspirin Sulfonamitler Fenilbutazon 16. g) Metabolizmann deimesi Karacier ilalarn primer metabolizma yeridir bununla beraber akyuvarlar, cilt, akcier ve GS kanalnda da metabolize edilirler CYP450 ailesinin enzimleri faz 1 aamada (oksidasyon) rol alan primer enzimlerdir 17. rn: Enzim indksiyonu lalardan bir tanesi dier ilacn metobolizmasndan sorumlu enzimi indkleyebilir Karbamazepin (antiepileptik ila ) kendi metabolizmasn arttrmaktadr Fenitoin teofilinin karacierde metabolizma olmasn arttrmaktadr ve bylece dolamdaki seviyesini azaltmaktadr Bylece etkinlii de azalmaktadr. 18. rn, Enzime inhibisyonu; Bir ilacn dier ilacn metabolizma hzn drmesi demektir. lacn konsantrasyonu artar bunun sonucunda da toksisite riski ykselmektedir Bazen inhibisyon ilalardan birinin dier ilacn hcre zerindeki reseptrlerine balanmas eklide olur, bylece dier ilacn etkinlii ok ge ortaya kar Enzimi uyarcyla (karbamazepin) beraber enzimi inhibe (verapamil) edici ajan verildiinde nhibitr ilacn etkinlii baskn olacaktr 19. Farmakokinetik faktrlerce ilacn serum deerlerinin deimeden etkinliinin deimesidir Additif etki : 1 + 1 =2 Sinerjistik etki: 1 +1 > 2 Potentiasyonal etki : 1 + 0 =2 Antagonizm : 1-1 = 0 20. Reseptr etkileimleri Kompetitif Kompetitif olmayan Reseptr hassasiyeti Reseptr says Reseptre afinite Nrotransmitter salnmnda deiiklik/ila tanmasnda deiiklikn Su/elektrolit dengesinin deimesi 21. Doza bal meydan gelen durumlarda etkilenen ilacn dozaj deitirilmelidir rn,mikonazol oral jel warfarinin kanama zamann uzattndan warfarinin dozaj drlr ve hemoraji oluma riski bylece azaltlr Mikonazol tedavisi bittikten sonra warfarinin dozaj yeniden ayarlanmaldr 22. Baz durumlarda tepkinin iddetinden dolay ila kombinasyonu derhal kesilir rn. Eritromisin ve terfenadin kombinasyonunda terfenedinin serum seviyesi ar ykselir ve Torsel de Points gelime riski ile karlalr GS yolunda emilim inhibisyonu oluyorsa dozlar arasnda belli zaman beklenir 23. Dier ismi r on t fenomeni olan kalp karncklarnn fazla hzl kaslmas sonucu oluan sendromdur. EKG kayd bklm bir tel gibi grndnden franszca torsade de pointes ismi verilmitir. 24. 1 Majr (yaam tehdit eden veya kalc hasar brakan 2 Orta (hastann durumunu geici olarak etkileyen) 3 Minr ( dk etki gsteren) 25. TM PENSLNLER 1. BAKTERYOSTATK ANTBYOTKLER (KLNDAMSN, ERTROMSN, TETRASKLNLER) 2. ORAL KONTRASEPTFLER 1. Penisilinlerin etkisini bozabilirler. 1. strojen etkisi azalabilir. Korunma ekli deitirilmeli SEFALOSPORNLER 1. ANTKOAGLANLAR (KUMADN) 2. BAKTERYOSTATK ANTBYOTKLER (KLNDAMSN, ERTROMSN, TETRASKLNLER) 3. MDE PH YKSELMES (ANTASTLER) 1. Antikoaglan kullanan hastalarda kanama riski artabilir. Dikkatli kullanlmaldr 1. Statik ajanlar sefalosporinlerin etkisini bozabilirler. 1. Sefalosporinlerin emilimi azalr. Kesinlikle beraber kullanlmamaldrlar LNKOMSNLER KLNDAMSN 1. ERTROMSN 2. KAOLN-PEKTN 3. SKSNLKOLN 1. Antagonizm. Beraber kullanlmamal 1. Klindamisin emiliminde gecikme 1. Uzun sreli solunum depresyonu olma ihtimali var. Hasta monitrize edilmeli 26. LA ETKLET LA SONU/TEDAV MAKROLDLER Diritromycin Claritromycin eritromisin 1. ANTKOGLANLAR 2. BENZODAZEPNLER 3. KLNDAMSN 4. DGOXN 5. METLPREDNZOLON 6. PENSLNLER 7. TERFENADN 8. SKLOSPORN 1. Kanama riski artmaktadr 1. Benzodiazepin seviyesi artar MSS depresyonu oluabilir 1. Antagonizm oluma ihtimali yksektir 1. Hastalarn %10unda digoxin seviyesini ykseltmektedir 1. Steroidlerin kleransn drebilmektedir 1. Antagonist etki grlebilir 1. Ciddi kardiyak aritmilere neden olabilir 1. Siklosporin renal toksisitesini arttrr Metronidazol 1. ANTKOAGLANLAR 2. BARBTRATLAR 3. DSULFURAM 4. LTYUM 5. FENTON (DLANTN) 1. Kanama riski artar 1. Metronidazol dozunu arttrmak gerekir 1. Akut psikoza veya konfzyona neden olur 1. Lityum seviyesinin ykselmesine bal toksisite 1. Fenitoinin etkisi artabilir. Monitrize edilmeli 27. LA ETKLET LA SONU/TEDAV TETRASKLNLER Doksisiklin Minosiklin Tetrasiklin 1. AL, KALSYUM, MAGNEZYUM EREN ANTASTLER 2. ORAL KONTRASEPTFLE R 1. Tetrasiklinlerin serum konsantrasyonlar der. 1-2 saat arayla verilmelidirler 1. Ovulasyonu hafif de olsa arttrmaktadr. Doksisiklin 1. KARBAMAZEPN 2. METOTREKSAT 3. FENTON 1. Doks. metabolizmasn arttrr. 1. IV metotreksat ile beraber kesinlikle kullanlmamaldr 1. Dok. metabolizmasn stimle eder. Doksi dozu arttrlmal Tetrasiklin 1. YEMEK (ST VE DER) 2. NKO SLFAT 1. Tetrasiklin emilimini azaltmaktadr. 2-3 saat ara verilmelidir 1. Tetrasiklin emilimi azalr. 2-3 saat ara verilmelidir 28. LA ETKLET LA SONU/TEDAV ANTFUNGALLER 1. ANTKOAKLANLAR 2. BENZODAZEPNLER 3. SKLOSPORN 4. RFAMPN 5. TERFENADN 1. Kanama hastalklarnn oluum riski artar 1. trakonazol ve ketokonazol ile beraber kullanlmamaldrlar 1. Sisklosporin seviyesini arttrrlar. Hastann lehine olarak da kullanlabilir 1. Antifungal ilacn seviyesi azalr. Beraber kesinlikle kullanlmamaldr 1. Ciddi kardiya aritmilere neden olacak ekilde terfenadin seviyesi ykselir. Beraber kesinlikle kullanlmamaldr. NSA (aspirin ) 1. ANTKOAGLANLAR (kumadin, warfarin) 2. ANTHPERTANSFLER 3. SKLOSPORN 4. LTYUM 5. METOTREKSAT 6. FENTON 7. SALSLATLAR 1. Kanama riski artar 1. Antihipertantif etkide azalma. Kan basnc takibi yaplmal 1. Nefrotoksisiteye neden olabilir 1. Lityum seviyesi ykselebilir 1. Metotreksat toksisitesi grlebilir 1. Fenitoin seviyesi artabilir 1. NSA GS etkisi artar serum seviyesi der. 29. LA ETKLET LA SONU/TEDAV LOKAL ANESTETKLER 1. ALKOL, MSS DEPRESANTLARI, OPODLER, ANTDEPRESANTLAR, ANTPSKOLTKLER, ANTHSTAMNLER 2. ANTARTMK LALAR 1. MSS ve solunum depresyonu grlebilir. Dikkatli kullanm gerekmektedir. 1. Kardiyak depresyon etkisini arttrabilir Amidler BETA BLOKRLER, SMETDN 1. Lidokain metabolizmas zayflar Esterler 1. ANTKOLNESTERAZLAR 2. SULFONAMDLER 1. Esterlerin metabolizmas zayflar. 1. Sulfonamid etkisi inhibe olur 30. LA ETKLET LA SONU/TEDAV VAZOKONSTRKTRLER (EPNEFRN, LEVONORDEFRN) 1. NHALASYON ANESTETKLER (HALOTAN) 2. TRSKLK ANTDEPRESANTLAR- YKSEK DOZ 3. BETA- BLOKRLER 4. MONOAMNO OKSDAZ NHBTRLER 1. Aritmi ans artar 1. Sempatomimetik etki artabilir. Yksek dozda trisiklik anti. kullanlyor ise epinefrin limiti 0.04mg gememeli 1. Hipertansif ve/veya kardiyak reaksiyon geliebilir 1. Hipertansif reaksiyon oluturabilir 31. ok yaygn kullanmlarna ve sk reete edilmelerine ramen analjezik ilalara bal ila etkileimlerine sk rastlanlmaz Kullanm srelerinin ksal ve uygulanan dozlarnn az olmas bunda en byk etkendir Buna ramen analjezik ilalarn bir ok ilala etkileime girdii bilinmektedir Bu konuda hekimlerin bilgi sahibi olmalar, gerekli ayarlamalar yapmalar, hastalarn bilgilendirmeleri gerekmektedir 32. Asetaminofenin gnlk maksimum dozu 4 g gememelidir Alkoliklerde ve akut overdoz reaksiyonuna bal olarak hepatotoksisite oluma ihtimali yksektir Asetaminofenin teraptik dozunun %96i karacierde glukuronidasyon veya slfasyona urar Kalan %4 CYP2E1 moleklne bu da olduka reaktif olan ve hepatotoksik olan N- acetyl-para-benzoquinoneminee dnr 33. Dnen bu toksik yap karacierde ve dier dokularda glutatyon ile inaktive hale getirilir Asetaminofenin akut overdozunda, tipik olarak 15 g ve daha fazla alndnda, glukuronidasyon yolu tkanr, bu da asetaminofenin daha ok CYP2E1 ile ilenmesine ve glutatyon depolarnn bile eritemiyecei daha ok N-acetyl-para- benzoquinonemin oluumuna neden olur 34. Alkol ve yksek teraptik dozlarda asetaminofen alnmasnn neden olaca sonu CYP2E1in indklenmesi, buna bal olarak da N-acetyl-para- benzoquinonemidin artmasdr Bununla beraber her alkol alnmnda bu reaksiyon meydan gelmez Risk gurubu hastalarmz yksek dozda asetaminofen alan kronik alkol iicileridir Alkolik hastalarda gnlk doz 2 gr gememelidir 35. SKLOOKSJENAZ NHBTRLER SKLOOKSJENAZ-2 NHBTRLER Aspirin Diklofenak Diflunizal Etodolak buprofen Meloksikam Ketoprofen Naproksen 36. Gastrointestinal erozyonlar ve lserlerle ilikili olarak fekal yol ile kanama olmas riski artar Alkol ve NSA alm arasnda 12 saat olmas tavsiye edilir 37. Vazodilatatr prostaglandinlerin retimini stimle ederek bbrek kan akmn arttrrlar ve sonunda sodyum ve su atlm fazla olur -adrenarjik blokrler, anjiyotensin konverting enzim inhibitrleri ve diretiklerin etkileri bu prostaglandin mekanizmasna baldr Aspirin dndaki dier ilalar bu antihipertansiflerin etkilerini bbreklerde prostaglandin sentezini basklamak suretiyle azaltmaktadrlar Bu etkinin grlebilmesi iin ad geen NSA 5 gnden fazla kullanlmamas gerekmektedir 38. Yksek dozlarda kanser tedavisinde kullanlan metotreksat trombositopeni, ntropeni, akut bbrek yetmezlii ve mukositis gibi yan etkilere neden olur Dk dozlarda romatoid artritis ve dier immnspresyon gerektiren durumlarn tedavisinde kullanlr 39. Yksek doz metotreksat tedavisinde NSA kullanldnda, ok cidd metotreksat yan etkileri ortaya kabilmektedir Romatoid artritis tedavisinde olduu gibi dk dozlarda kullanldnda NSA kullanmnda bir sknt yoktur 40. Dk doz aspirin (75-325 mg/gn) ikinci MI oluumunun engellenmesi, unstable anjina pektoris, koroner arter bypass veya stent taklmas sonras antitrombositik etkinliinden dolay kullanlmaktadr Aspirinin geri dnmsz olarak siklooksijenaz-1 halkasn asetillemesi onu kalp koruyucu etkinlii asndan vazgeilmez hale getirmektedir 41. Aspirinden farkl olarak dier ilalarda bu etki geri dnmldr. Aspirinden nce NSA kullanmnda aspirinin antitrombositik etkinlii azalmaktadr Tam tersine nce aspirin kullanlrsa bu etki bozulmamaktadr Asetaminofen ile beraber kullanldnda aspirinin antitrombotik etkisinde her hangi bir azalma etkilenme olmamaktadr