Resumen. El presente trabajo se dedica a realizar una revisión sobre  las disfasias o trastornos específicos del lenguaje (TEDL). La disfasia se refiere al fallo específico de algunos niños en el normal desarrollo de las funciones del habla. El fallo puede estar en la emisión del habla y/o en su comprensión. Dicho fallo no es explicable por problemas sensoriales, motores, cognitivos, ambientales o emocionales. El término disfasia se diferencia del de afasia porque este último se aplica a la pérdida del lenguaje previamente adquirido como consecuencia de lesiones cerebrales. Se ha estimado una tasa de prevalencia de disfasia sobre el 5% de los niños (esta cifra varía según los autores). Entre las alteraciones que presentan los niños disfásicos se encuentran las alteraciones de las discriminaciones derecha-izquierda, trastornos oculomotores, habilidades orales motoras bajas, torpeza motora fina o gruesa y dificultades construccionales.  Los efectos de los TEDL no afectan sólo al lenguaje sino que también afectan a las relaciones sociales, capacidad de atención, comportamiento y, por supuesto, al rendimiento escolar del niño. Muchos niños disfásicos tienen posteriormente problemas de dislexia y relacionados. La disfasia puede presentarse primero como trastorno de conducta porque los niños con dificultades para expresarse tienen mayor riesgo de desarrollar de forma anómala sus relaciones con los demás [1].Palabras clave. Lenguaje, Desarrollo, Disfasia, Trastorno del desarrollo del lenguaje, Neuropsicología.

INTRODUCCIÓNEl lenguaje no es un tema de estudio simple. La adquisición del lenguaje implica la coordinación de múltiples aptitudes y funciones y la intervención de numerosos órganos distintos. La adquisición del lenguaje no es un hecho aislado, es simultáneo a otros progresos del niño y toma forma en conductas de comunicación. El desarrollo del lenguaje está ligado a la evolución nerviosa cerebral y se produce por la coordinación de los diferentes órganos bucofonatorios. El responsable directo de posibles dificultades en el desarrollo de la adquisición del lenguaje suele ser la falta de maduración o dificultades del sistema nervioso. Para interpretar adecuadamente el lenguaje oral del niño es imprescindible tener datos evolutivos acerca de su desarrollo. Estos datos son útiles para enmarcar al niño en una etapa de evolución concreta, adecuada o no a su edad cronológica. Por ello, repasaremos el desarrollo del lenguaje y su organización neuroanatómica.

El lenguaje, junto con las matemáticas, es uno de los conocimientos más básicos para convivir en sociedad. La ontogenia del lenguaje está estrechamente relacionada con la madurez cerebral. La adquisición del lenguaje infantil comienza

por un período prelingüístico: el bebé emite los primeros gritos, después, hacia el segundo mes, sonidos guturales que, alrededor del tercer mes, se organizan en un gama extendida de expresiones sonoras. Más tarde,  a partir del octavo mes, se dan los primeros “segmentos articulados” como “mamá” o “papá”. A través de la ecolalia el niño entra en la fase lingüística donde emitiría “palabras-frases” relacionadas con la acción y efectividad. La comprensión del lenguaje precede a la ejecución y es eficaz  entre el 8º y 13º mes. El lenguaje continúa estructurándose (vocabulario, gramática…) a lo largo de los años para finalizarse su organización básica hacia el 5º o 6º año. A esta edad se tiene una capacidad suficiente para interactuar en la sociedad. Posteriormente, se domina el lenguaje escrito, el perfeccionamiento de la comunicación social y el desarrollo del pensamiento conceptual. [2]

ESTADÍOS DE ADQUISICIÓN DEL LENGUAJEETAPA PRELINGÜÍSTICA

2-3  meses Gorgojeo6-9 meses Balbuceo. Vocalizaciones no lingüísticas9-12 meses Ecolalia

Primeras sílabas: CV/CVCV repetidasETAPA LINGÜÍSTICA

12-18 meses Primeras palabras funcionales. Holofrases. Aumenta la comprensión

28-24 meses Combinación de 2 palabras. Primeras flexiones. Primeras interrogaciones

24-30 meses Secuencias de 3 elementos N-V-N. Habla telegráfica30-36 meses  Estructuración de frases más complejas.

Combinación de 4 elementos. Primeras frases con coordinación de pronombres personales, artículos y adverbios de lugar.

3- 3,6 años Estructuración de oraciones más complejas de más de una cláusula y conjunciones. Subordinadas y comparativas.

3,6-4,6 La estructura gramatical va completándose mediante el empleo del sistema pronominal. Eliminación progresiva de errores sintácticos y morfológicos.

A partir de los 4,6 Estructuras sintácticas más complejas (pasivas, circunstanciales…)

En la siguiente tabla se detalla el desarrollo progresivo del lenguaje oral en el niño de 3 a 6 años edad en la que se completa la organización básica del lenguaje, alcanzando  el niño un nivel del desarrollo del lenguaje similar al del adulto.

PROGRESIÓN DEL NIÑO EN LOS DISTINTOS PLANOS DEL LENGUAJE.

3-4

AÑOS

Organización fonética

Atención auditiva, pequeñas prosodias y juegos fonéticos cortosJuegos de motricidad buco-facial.Secuencias fonéticas sencillas. Primeros juegos de estructura temporal.

Organización semántica

Comprensión de enunciados simples (pedir, mandar).Primeras denominaciones descriptivas a partir de gráficos.Primeros juegos metalingüísticos (familia asociación).

Primera actividad de imitación directa.

Organización morfosintáctica

Construcción de frases en situaciones activasExpresiones automáticas para juegos y actividades.Las frases comienzan a alargarse.Uso de interrogantes.

4-5

AÑOS

Organización fonética

Discriminación auditiva más compleja.Secuencias fonéticas complejasJuegos de automatización en palabras, para fonemas y sílabas más sencillas.

Organización semántica

Denominación en situaciones de exposición y de descripción.Juegos metalingüísticos.Actividades de imitación directa

Primeros juegos creativos.

Organización morfosintáctica

Juegos con viñetas individuales, con secuencias históricas para el inicio del discurso narrativo

Actividades de imitación directa.

5-6

AÑOS

Organización fonética

Juegos fonéticos más complejos y trabalenguas.

Actividades de conciencia fonética (rimas).

Organización semántica

Juegos metalingüísticos más complejos (análisis, síntesis, semejanzas, seriaciones). .Actividades de imitación directaActividades para las funciones de pedir, mandar, cooperar, preguntar y explicarJuego creativo.

Organización Morfosintáctica

Actividades relacionadas con el discurso narrativo.

Actividades de conciencia sintáctica.

(Fuente: Monfort, M. 2002)

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS  EN LAS DISFASIAS.Los niños con disfasia evolutiva se caracterizan por desarrollos fonológicos tardíos  y problemas sintácticos y semánticos [3]. El hecho de que las habilidades fonológicas del niño sean mejores en tareas de repetición que en producción espontánea podría indicar un déficit en la programación fonológica antes que en la producción motora. La disfunción oromotora también es un signo concomitante del déficit fonológico-sintáctico en muchos niños disfásicos [4], lo que sugiere una alteración prefrontal que puede extenderse, además, al córtex motor. Si la repetición es superior al habla espontánea, se puede pensar que se hallan preservadas la aéreas temporoparietales y sus conexiones con las áreas frontales del lenguaje. Cuando  hay defectos de comprensión y expresión, existen disfunciones tanto en áreas temporoparietales como en áreas frontales [5].Los niños con disfasia evolutiva suelen tener problemas de secuenciación o de procesamiento secuencial, que se manifiestan en a dificultad para seguir ritmos y deficiencias en audición fonémica. Para  Tallal y Percy [6], los problemas de los niños disfásicos se deben a un defecto muy concreto en su procesamiento auditivo rápido, siendo la principal dificultad el poder discriminar entre estímulos simultáneos o secuenciales.Crespo y Narbona [7] describen los siguientes signos en los perfiles neuropsicológicos de niños españoles con trastorno específico del desarrollo  del lenguaje (TEDL) o disfasia:

Dificultades en le procesamiento de índices temporales del orden de alginas decenas de milisegundos y en la discriminación en tre estímulos auditivos cuando la sucesión es rápida.

Velocidad de procesamiento enlentecida en actividades lingüísticas y no-lingüísticas.

La percepción temporal y la memoria de trabajo verbal son deficitarias y, como consecuencia, se producen errores importantes para la decodificación grafofonémica de la lectura.

Otros autores añaden otros déficits neuropsicológicos, así Muñoz y Carballo [8] señalan déficits en el juego simbólico, en el reconocimiento táctil y en la discriminación visual. Por su parte, Buiza-Navarrete et al [9] indican que los niños con TEDL presentan limitaciones en la atención, en la descodificación, en la memoria y en la función ejecutiva. Sin embargo, Arboleda-Ramírez et al [10] afirman que no se pueden concluir que existan una alteración generalizada de múltiples funciones cognitivas en estos niños. Como puede observarse, hay discrepancia entre los distintos autores.De lo que no hay dudas es que el denominador común en los TEDL es  la alteración en la memoria de trabajo (fonológico y verbal a corto plazo) [8,9]. Se han planteado otras hipótesis como que el TELD sea una consecuencia de anomalías de bajo nivel en la percepción auditiva. Hay casos de niños con problemas de lenguaje que han recibido una reeducación auditiva con métodos como Tomatis y Berard y que han obtenido buenos resultados, reflejándose estos en una mejora significativa en el rendimiento académico. Sin embargo, sería necesario realizar  estudios controlados que comprobarán su efectividad.  De momento la hipótesis de las anomalías en la percepción auditiva es difícil de probar ya que no se ha prestado mucha atención a los aspectos relacionados con la maduración del procesamiento auditivo [11]. Desde mi modesta opinión, creo que abriría un campo interesante para la rehabilitación de los TEDL.EL estudio de los perfiles neuropsicológicos se está empezando a apoyar en los hallazgos de pruebas de neuroimagen estructural y funcional. Los resultados indican la existencia de anomalías ende especialización hemisférica en estos trastornos. Encontrándose áreas subactivadas del hemisferio izquierdo y del hemisferio derecho en sujeto con TEDL; también se han encontrado áreas sobreactivadas en ambos hemisferios. Por otra parte se han encontrado evidencias del papel de la herencia genética.[5]

SÍNDROMES DISFÁSICOS

Siguiendo  a Castaño [13], se describen los siguientes síndromes:

Síndrome de déficit fonológico sintáctico

Es el más común en la práctica clínica. Se trata de niños con vocabularioreducido, discurso no fluido y sintaxis rudimentaria o anormal. Hay alteraciones de la producción fonológica, con omisiones, sustituciones o distorsiones. La comprensión puede estar menguada pero siempre es mejor que la elocución. El niño trata de comunicarse con la ayuda de gestos. Frecuentemente, se observan alteraciones en las praxias oromotoras, y algunos niños pueden presentar signos motores asociados con dificultades grafomotoras y de la coordinación. El pronóstico, en general, es favorable, salvo en los casos graves; la mayor parte de los afectados alcanza a hablar antes de llegar a la edad escolar, aunque pueden persistir dificultades articulatorias, de evocación de la palabra y en la lectoescritura.

Síndrome deficitario de la programación fonológica

Al igual que en el síndrome anterior, la elocución está afectada, pero la emisión es fluida y la comprensión puede estar indemne, con capacidades cognitivas cercanas a la normalidad. Lo habitual es que puedan producir fonemas aisladamente, pero con dificultades para combinarlos en palabras y errores de secuenciación, lo que hace que difícilmente pueda comprenderse su discurso. No es habitual encontrar alteraciones oromotoras importantes.

Dispraxia verbal

Hay una grave afectación de la articulación de las palabras que puede desembocar en la ausencia completa del habla (afemia). En general, pueden llegar a emitir enunciados de una o dos palabras y resulta característico que su pronunciación no mejora con la repetición. Tales dificultades contrastan con una comprensión normal o cercana a lo normal. Cuando la dificultad para expresarse verbalmente es grave, estos niños pueden beneficiarse de mediosno verbales de comunicación (como el gestual, utilizado por los sordos, o a través de atlas con figuras y símbolos). Lo cierto es que quienes no presentan déficit cognitivos pueden llegar a la lectoescritura y, a través de ella, alcanzar mejor comunicación.

Síndrome deficitario sintáctico lexical

Son niños que comienzan a hablar tardíamente. Su comprensión es mejor que su expresión. Tienen dificultad con las palabras funcionales y de acción, pero su capacidad de nominación es buena, lo que hace que su discurso sea tajante y a través de frases cortas. Su sintaxis es inmadura, tienen dificultad para evocar palabras ya aprendidas en la conversación y presentan parafasias semánticas. Se manejan mejor en los diálogos (lenguaje coloquial) que en las descripciones o enunciados que requieren el uso de palabras funcionales y una estructura sintáctica más compleja.

Agnosia auditiva verbal

Los niños con este síndrome tienen dificultad en la decodificación fonológica. A diferencia de la forma adquirida –p. ej., el síndrome de LandauKlefner –, en la que puede haber preservación del habla previamente desarrollada, en la forma congénita el déficit es global y afecta la comprensión y la elocución, ya que la decodificación de los sonidos de la lengua es un paso necesario no sólo para entender el mensaje verbal, sino también para reproducirlo y generarlo. Por lo tanto, las consecuencias de este déficit son habitualmente graves. Existen formas no tan marcadas, en las que el trastorno reside en el procesamiento secuencial rápido de señales acústicas breves (como son las secuencias consonante vocal). Estos niños muestran interés por comunicarse y su juego puede ser normal e indicar una adecuada simbolización. Suelen presentar berrinches y otros trastornos de conducta, que seguramente se originan en un sentimiento de frustración, al no sentirse comprendidos por padres y adultos. También puede resultar útil la comunicación a través de lenguaje gestual o con el empleo de láminas. Si bien su rendimiento escolar habitualmente baja, algunos alcanzan buen desarrollo en matemáticas e incluso en la lectura.

Síndrome semántico pragmático

Los pacientes pertenecientes a este grupo tienen un lenguaje hablado fluido, que incluso puede llegar a ser desinhibido, pero vacío de contenido. La comprensión del lenguaje es deficiente; en general se limita a frases simples y concretas, con gran dificultad para interpretar tiempos condicionales y formas gramaticales más complejas. Su repetición y memoria auditiva son buenas, lo que les permite hablar con clichés o con mensajes publicitarios que han observado en televisión. En el habla espontánea presentan anomias y su discurso puede tener características tangenciales o faltarle propiedad. Como es posible que presenten trastornos de

conducta (hipercinesia, déficit atencional, rasgos de desconexión), puede plantearse el diagnóstico diferencial con psicosis y autismo. Estos niños pueden llegar a leer, pero presentan dificultad para entender lo que leen.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DE LOS TEDL

La metodología funcional permite que el niño pueda extraer alguna información y estructurar algunos enunciados; se utiliza en las sesiones terapéuticas y en el ámbito familiar. Se basa en la estabilidad y en la alta frecuencia de modelos lingüísticos usados en determinados contextos. Se realizan actividades para desarrollar diversas competencias que permitan el manejo del código lingüístico. Actividades que trabajan desde la consciencia fonológica hasta la comprensión del discurso, y desde las transiciones articulatorias hasta la formación de oraciones. Aproximadamente dos tercios de los disfásicos llega a adquirir un lenguaje aceptable para la instrucción primaria y el desenvolvimientos en sociedad, el tercio restante (constituido fundamentalmente por los sujetos con defectos de comprensión severos) siguen teniendo problemas de comunicación verba, incluso tras años de intervención logopédica, y deben beneficiarse del lenguaje de signos y métodos alternativos de comunicación.La lectoescritura puede ser un apoyo eficaz para mejorar el lenguaje en los sujetos con agnosia auditivo-verbal. La utilidad del tratamiento con fármacos antiepilépticos puede ser útil cuando se descubre actividad paroxística relevante en el EEG.No hay consenso en cuanto a la utilización de otros fármacos, aunque se puede usar el valproato, las benzodiacepinas de noche o los corticoides en casos graves, faltan estudios contrastados al respecto. [14]El tratamiento, sobre todo, es mediante logopedia. Es importante comenzar el tratamiento lo antes posible, ya que los niños deben tener a los 6 años un lenguaje que les permita participar en la escuela. Un niño con disfasia  va a demorar considerablemente su desarrollo lingüístico y éste va a ser, además, cualitativamente anómalo; por eso debe intentarse iniciar la ayuda logopédica en cuanto se sospeche el diagnóstico. Es cierto, que muchos casos sólo serán retrasos simples del lenguaje y/o del habla (en este caso, los fallos que comete el niño son fijos, previsibles, sin anomalías cualitativas y sin trastorno de comprensión), pero esta diferenciación es difícil de realizar a priori en muchos casos. [15]

UN ÚLTIMO APUNTE

No quisiera terminar sin señalar algo aparentemente obvio, que es, la etapa en la que nos encontramos, es la etapa escolar. En este momento evolutivo del niño existe una gran armonización en el desarrollo global del cerebro, debido a la gran cantidad de interacciones córtico-corticales y subcórtico-corticales, tanto de las áreas anteriores (lóbulos frontales) como de las áreas asociativas temporo-parieto-occipitales, la integración de estas áreas va a permitir un gran desarrollo de conocimientos y destrezas escolares. Esta será la etapa más importante de la educación por su incidencia en las destrezas académicas, es el momento  en el que más impacto tiene todos los procesos, aprendizajes y adaptaciones escolares. En esta etapa el sistema educativo tanto los que se refiere a la enseñanza de los aprendizajes escolares como a la adaptabilidad  al medio social, emocional y escolar del niño debería ser llevado dentro de un ambiente que integre ambos aspectos.  Tampoco se pueden dejar a un lado las motivaciones y emociones dada la importancia que tienen en el desarrollo y el aprendizaje [16]. Por todo esto, es crucial llegar a un buen diagnóstico con prontitud, así como planificar un tratamiento adecuado para nuestro niño disfásico.