CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA

CLÍNICA

VOZ

O QUE FAZER COM NOSSASCRIANÇAS DISFÔNICAS?

ANA KARINA BONUCCI

SÃO PAULO1997

CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIACLÍNICA

VOZ

O QUE FAZER COM NOSSASCRIANÇAS DISFÔNICAS?

MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DOCURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VOZ.ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG

ANA KARINA BONUCCI

SÃO PAULO1997

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................... 1

PROCEDIMENTOS MAIS ADEQUADOS NOS CASOS DAS

DISFONIAS INFANTIS................................................................................... 4

DIFERENTES ABORDAGENS TERAPÊUTICAS.......................................... 8

CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................19

BIBLIOGRAFIA.............................................................................................. 22

RESUMO

Visando descobrir meios para auxiliar crianças com disfonias

funcionais, foi realizado um levantamento bibliográfico verificando a posição

dos autores sobre o assunto. Como possíveis procedimentos encontramos:

cirurgia seguida de terapia; terapia associada à administração médica e

cirúrgica; nenhum procedimento enquanto se aguarda o processo mutacional

da voz; somente a terapia fonoaudiológica. Dentre os autores que acreditam na

reabilitação fonoaudiológica, deparamo-nos com diferentes enfoques para

suas abordagens terapêuticas. Este estudo pretendeu ampliar nossa visão

sobre a disfonia infantil e oferecer novos conhecimentos a fonoaudiólogos,

mostrando que a reabilitação fonoaudiológica foi considerada pelos autores o

tratamento mais adequado para as disfonias infantis.

A meu esposo, Antonio, pelo

incentivo,

compreensão e amor.

Agradecimentos

A meus pais, Ana Maria

e José Roberto, que

possibilitaram meus

estudos universitários e

assim tornaram possível

mais esta caminhada.

À fonoaudióloga e

amiga, Junia, pelo apoio,

companheirismo e

solidariedade durante todo

o Curso de Especialização

e pela ajuda nesta

monografia.

INTRODUÇÃO

A voz é pura energia e com ela pode-se despertar o interesse de

quem a ouve. Algumas vozes são carentes de vida e energia, porém outras são

tão ricas que as usamos para as mais diferentes situações, expressando

nossas emoções.

Esta área da fonoaudiologia sempre chamou nossa atenção e, a

cada dia, aprendemos a gostar e interessar-nos mais por voz. Nossas

experiências sempre foram com pacientes adultos e, na realidade,

considerávamos quase impossível trabalhar a voz com crianças pequenas.

Há alguns anos, tivemos uma experiência que começou a mudar

esta idéia. Um sobrinho, na época com apenas um ano e meio, apresentava

uma rica comunicação oral para sua idade. Por diversos motivos, acabou

desenvolvendo nódulos bilaterais que o levaram a alterações da respiração,

altura, intensidade, qualidade, ressonância e, principalmente, do aspecto social

da comunicação como um todo, trazendo muita dificuldade a seu desempenho

vocal. Imediatamente, após avaliação otorrinolaringológica, iniciou-se um

trabalho de orientação familiar e reabilitação fonoaudiológica. Depois de

aproximadamente um ano, ele já apresentava um padrão adequado de

fonação.

A partir desse fato, passamos a acreditar na reabilitação

fonoaudiológica de crianças, iniciando nossos primeiros atendimentos às

disfonias infantis de origem funcional acompanhadas de nódulos vocais. Surgiu,

assim, a necessidade de aprofundar cada vez mais neste assunto, a fim de

auxiliar outras crianças.

As disfonias infantis, na maioria das vezes, são de origem funcional

e, quando diagnosticadas tardiamente, podem levar a alterações orgânicas

secundárias, como o nódulo vocal, sendo então chamadas disfonias orgânico-

funcionais.

1

O mau uso e abuso vocal são considerados as principais causas de

alterações vocais infantis, originando mudanças do tecido laríngeo, que levam a

um crescimento benigno como os nódulos. Estes se desenvolvem na junção

dos terços anterior e médio das pregas vocais; geralmente são bilaterais e

localizam-se na região de maior amplitude de vibração.

Os nódulos vocais infantis parecem não representar um distúrbio

grave, porém podem acarretar diversas modificações da fisiologia fonatória

levando à disfonia. O desenvolvimento afetivo-emocional e social da criança

pode sofrer interferências quando ocorrem alterações de voz na infância.

Na busca deste aprofundamento, queremos verificar o pensamento

de diferentes autores quanto ao procedimento mais adequado nos casos de

disfonia funcional infantil. A terapia de voz é benéfica? A partir do momento em

que a terapia fonoaudiológica for escolhida, quais as abordagens terapêuticas

que os autores defendem para a reabilitação fonoaudiológica?

Levando em consideração o papel da voz nas relações sociais,

pretendemos constatar a importância da participação dos familiares no

processo de reabilitação fonoaudiológica no que diz respeito aos cuidados

contra os abusos vocais.

Através do levantamento bibliográfico, analisaremos o que existe

sobre a utilização da terapia vocal como procedimento básico nos quadros de

disfonia funcional infantil.

Muitos autores pesquisam a disfonia infantil, porém as opiniões

divergem quanto ao procedimento mais adequado a ser tomado.

Através de estudos, observamos os diferentes tratamentos diante da

disfonia funcional infantil: otorrinolaringológico (clínico ou cirúrgico); repouso

vocal; reabilitação fonoaudiológica, acompanhada ou não de tratamento

psicológico; como também ausência total de tratamento até que a criança

adquira uma idade mais avançada.

As abordagens terapêuticas também divergem quanto a programas

de reeducação e repouso vocais, aplicação de técnicas de relaxamento,

2

exercícios respiratórios, treinamento vocal específico, ou enfoque quanto à

participação dos familiares no processo terapêutico e outros.

É importante ressaltar o quanto os distúrbios da voz interferem em

uma comunicação eficaz. A partir disso, sentimos necessidade de saber qual a

melhor forma de colaborar com nossas crianças disfônicas.

3

PROCEDIMENTOS MAIS ADEQUADOS NOS CASOS DAS DISFONIAS

INFANTIS

Alguns autores acreditam na reabilitação fonoaudiológica para

nódulos infantis, enquanto outros apresentam idéias contrárias. A seguir serão

discutidas essas diferentes abordagens.

É difícil de reeducar a voz infantil por ser quase impossível persuadir

as crianças a repousar a voz ou a emiti-la corretamente. Assim, como mostra

Greene (1989), a terapia fonoaudiológica seria indicada para crianças maiores

de onze anos cuja disfonia ainda persiste.

Ausband (1974), citado por Allen, Pettit e Sherblan (1991), manifesta

posição semelhante à de Greene (1989), a de que não se deve realizar nenhum

tratamento em crianças até que elas sejam mais velhas e possam cooperar.

Bluestone e col. (1983), também citados por Allen, Pettit e Sherblan

(1991), declaram que, em todos os casos de abusos e mau uso da voz, a

terapia vocal é o procedimento de escolha e tem sido eficiente com

administração médica, cirúrgica ou psicoterapêutica.

González (1981), ao contrário de alguns autores, enfoca, na

reabilitação fonoaudiológica para disfonia funcional infantil, o trabalho com

respiração, relaxamento e o acomodamento ressonantal, sem exercitar a voz,

considerando conveniente esperar o processo mutacional dela.

No caso de espessamento de prega vocal ou nódulos, Boone (1994)

acredita que a família e o fonoaudiólogo devem decidir juntos o procedimento a

seguir. A terapia vocal nem sempre é recomendada quando a criança ainda

está no nível pré-escolar. Porém, com crianças em idade escolar, a maioria dos

problemas de voz hiperfuncional é remediável com a terapia de voz.

Diversos autores, como Deal McClain e Sudderth (1976), Sánchez

(1983), Behlau e Gonçalves (1988) e Tabith (1989), crêem na reabilitação

fonoaudiológica. Segundo Behlau e col. (1994), a reabsorção dos nódulos

depende da qualidade da reabilitação vocal, da dedicação do paciente aos

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exercícios e às mudanças no comportamento da voz. Cita que os enormes

nódulos infantis podem ser rapidamente reabsorvidos.

Para Case (1996) após uma inspeção médica da laringe

confirmando nódulos vocais em crianças, a terapia de voz é indicada e o

processo terapêutico semelhante ao do adulto. Devem ser dadas explicações

quanto aos abusos vocais e suas conseqüências na voz, mostrando fotos em

forma de desenhos. O material usado para os exemplos de abusos e a noção

do reforço específico para mudança de comportamento devem ser ao nível de

entendimento da criança.

Dinville (1989) acredita que, muitas vezes, a criança só percebe

seus defeitos vocais quando está completamente rouca. É necessário chamar

sua atenção e a dos pais para as alterações de sua voz e as conseqüências

que elas podem provocar no futuro. Assim, devem-se modificar as condições

em que se desenvolveu a disfonia.

As crianças com alterações vocais devem ser tratadas através da

terapia vocal o mais breve possível (Andrews, 1986).

É importante ressaltar que existem autores contrários a esta

posição, Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989), citados por Colton e

Casper (1996), evidenciam que nódulos infantis resolvem-se espontaneamente

no início da adolescência, sem requerer qualquer tratamento. Hirano (1982)

reconhece que os sintomas dos nódulos vocais podem trazer problemas

emocionais para criança, defendendo a terapia vocal para esses casos.

Kay (1982) através de um estudo realizado durante vinte anos no

Hospital Alder Hay, com 42 crianças portadoras de nódulos vocais concluiu que

cerca da metade dos pacientes que realizou cirurgia livrou-se da rouquidão. O

restante dos pacientes em que os nódulos não foram removidos a rouquidão

diminuiu. Em ambos os procedimentos houve uma pequena porcentagem de

pacientes que realizou a terapia de fala. A autora acredita não ter havido uma

diferença real em tempo para a rouquidão diminuir, tanto nos casos em que os

nódulos foram removidos, como nos que não houve a remoção. A terapia de

fala desempenhou um papel insignificante. Considera útil essa conclusão pois

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é possível evitar que a criança se submeta a repetidos exames e atendimentos

hospitalares, pois muitas vezes esses fatores causam maiores perturbações do

que os próprios sintomas.

Em um acompanhamento de 138 crianças durante um período de

três a seis anos, Larsen e Walter (1984) concluíram que crianças com sintomas

subjetivos, ou severa disfonia devem fazer remoção cirúrgica dos nódulos pela

microlaringoscopia, iniciando terapia vocal intensiva uma semana depois da

cirurgia, durante algumas semanas, pois a excisão dos nódulos cria melhores

condições para aprender a fonação apropriada.

Arnold (1973), Deweese e Saunders (1974) não recomendam o

tratamento cirúrgico. Nos casos em que a reabilitação fonoaudiológica não

tenha resultado, o tratamento cirúrgico deve ser adiado até que a criança possa

compreender a importância de se ter uma voz normal, já que poderão aparecer

outros nódulos após um tempo de sua extirpação cirúrgica.

Hersan (1990) também revela que raramente deve-se indicar a

remoção cirúrgica de nódulos em crianças, sendo a laringe infantil um órgão

ainda em crescimento e assim desnecessária a cirurgia. A persistência dos

abusos e maus hábitos vocais podem levar à recidiva dos nódulos, mesmo

após a remoção cirúrgica, caso não se realize a fonoterapia.

Colton e Casper (1996) também são contrários à excisão cirúrgica

de nódulos. Acreditam que quase todos os nódulos em criança desaparecem

no final da adolescência, e a maioria deles pode ser tratada com terapia vocal.

A cirurgia em crianças só é indicada em casos extremos em que a reabilitação

não foi eficaz.

Bull e Cook (1976) e Hungria (1991) indicam terapia vocal, porém

alguns casos são encaminhados para cirurgia e posterior acompanhamento

terapêutico. Bull e Cook (1976) encaminham para cirurgia quando os nódulos

são grandes, já Hungria (1991) recomenda tratamento foniátrico quando os

nódulos estão edematosos e pequenos e eliminação cirúrgica quando já

fibrosados.

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O tratamento para disfonia funcional em crianças pode incluir

componentes cirúrgico, medicamentoso e foniátrico (Orellana, 1991).

Hirschberg e col. (1995) realizaram pesquisa durante o período de

1971 a 1993 com 179 crianças com nódulos ou pólipos vocais. Como resultado

desse estudo concluíram que:

1) a cirurgia deve ser indicada quando o paciente necessita de uma

melhora imediata de sua voz;

2) a terapia de voz deve ser indicada se o paciente precisa de uma

melhora na voz, porém não urgente;

3) a higiene vocal é recomendada se o paciente não tem motivação.

Contudo, não se deve esperar tanto o efeito desse programa, pois o paciente

sem motivação freqüentemente não segue as instruções.

4) não importa que tratamento o paciente receba, sua voz melhora

na maioria dos casos depois da puberdade.

DIFERENTES ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Diversos autores, Arnold (1973), Behlau e Gonçalves (1988), Tabith

(1989) enfocam o trabalho com orientação familiar, onde são necessárias as

modificações nos fatores ambientais, visando um ambiente tranqüilo e

eliminando as situações que propiciam uso abusivo da voz.

Hersan (1993) também é a favor do trabalho com a família e sempre

realiza uma série de orientações com informações básicas a respeito do

mecanismo da produção da voz. Acredita ser preciso esclarecer aos pais

quanto ao temperamento do filho, nocividade dos abusos vocais, dinâmica

familiar e relacionamento de pais e filhos.

Hersan (1993), que apresenta idéias semelhantes às de Dinville

(1989), julga conveniente chamar a atenção do meio sobre o perigo de jogos

ruidosos, brigas, gritos e imitações da voz do adulto. É importante convencer o

indivíduo e sua família sobre a necessidade de temperar o comportamento

agressivo da criança. Porém, se ela for muito fechada, auxiliá-la para

expansão.

Sánchez (1983), Hersan (1990), Hungria (1991) e Boone (1994)

também sugerem orientação a familiares. Behlau e Pontes (1990) igualmente

acreditam que a participação da família é essencial ao trabalho.

Poucos autores, como Sánchez (1983), Behlau e Gonçalves (1988)

citam o trabalho de orientação escolar. Tabith (1989) demonstra que

programas de higiene vocal nas escolas podem trazer benefícios às crianças.

Hersan (1990) confirma ser muito útil a coleta de informações a

respeito do comportamento vocal da criança na escola. A autora mostra a

importância de se realizar um trabalho com os professores sobre a nocividade

de jogos ruidosos, imitações e esforços da criança para cantar.

A observação do seu comportamento na escola pode fornecer

informações relevantes que seriam utilizadas em terapia (Andrews, 1986).

8

Nos distúrbios vocais de origem emocional é fundamental o

acompanhamento psicoterapêutico complementado por reeducação vocal

(Tabith, 1989 e Arnold, 1973). Behlau (1988) encaminha para tratamento

psicológico os casos em que se percebe que a fonoterapia é insuficiente ou

quando alterações na dinâmica familiar são mais acentuadas.

Behlau e Gonçalves (1988) e Hersan (1993) acreditam que o

repouso vocal é impraticável e desaconselhável, pois não atua nas causas da

disfonia, podendo gerar tensão emocional.

O tratamento fonoaudiológico, para Hersan (1990), é baseado na

aquisição de um mecanismo vocal adequado, fazendo desaparecer

automatismos defeituosos.

Dinville (1989) revela que a reeducação deve se iniciar por uma

readaptação da respiração, a respiração costo-abdominal. Logo, a fonação

deverá ser associada à respiração, utilizando exercícios vocais apropriados e

progressivos como cantigas, cantos, frases curtas, jogos e conversação para

coordenação dos órgãos. Acha que se deve intervir, simultaneamente, na altura

tonal, na intensidade, no timbre e, algumas vezes, na articulação. Propõe que o

treinamento respiratório e vocal seja auxiliado por um adulto e diário.

Behlau e Pontes (1990) demonstram que o trabalho de fundamento,

incluindo psicodinâmica e orientação, deve ser realizado em crianças, pois

geralmente elas têm uma consciência distorcida de seu problema. Utilizam

exercícios que incluem movimentos corporais e/ou dramatizações associadas

a sons facilitadores. Atividades gráficas, jogos e desenhos são realizados com

emissões controladas. A redução de abusos vocais deve ser ministrada

cuidadosamente através de programas para a sua eliminação. Será escolhido

apenas um abuso vocal que se focalizará num tempo e espaço específico do

dia. A mãe será orientada a não assumir uma atitude repressora, agindo como

modelo.

Stemple (1993) descreve a reabilitação fonoaudiológica de um

paciente de nove anos com nódulos vocais. Seu programa terapêutico consistiu

em quatro componentes:

910

a) educação (uso de diversos materiais como fotografias, desenhos,

gravações) para conscientizar a criança de sua alteração e discussão sobre as

causas da rouquidão;

b) modificação do comportamento;

c) terapia vocal direta;

d) ensino de um método apropriado para gritar.

Wilson (1993) mostra as metas da terapia da voz para a disfunção

laríngea que são: eliminação ou modificação do abuso vocal; balanceamento

do tono muscular; intensidade apropriada; uso conveniente do tom; velocidade

de fala controlada e produção de uma voz clara.

Apresenta procedimentos básicos para a redução da hiperfunção

laríngea: orientação de postura; atividades de relaxamento; redução da tensão

muscular; exercícios de mastigação, de respiração, de alongamento muscular e

de tai chi; monitoramento.

Para a modificação de algum aspecto do comportamento vocal são

utilizados procedimentos que seguem um programa com dez etapas:

1) ensinar à criança o critério correto ou regra sobre um parâmetro

específico da voz;

2) identificar em outros um aspecto inadequado ou incorreto da voz;

3) reconhecer em outros o correspondente uso correto da voz;

4) modificar e controlar o seu próprio comportamento vocal;

5) diferenciá-lo de sua produção correta;

6) identificar situações e locais onde utiliza comportamentos vocais

indesejáveis;

7) situações em que seu comportamento vocal é aceitável.

Os três últimos passos quantificam a utilização correta de um novo

hábito de voz.

8) mais ou menos ( 80% );

9) mais ( 90% );

10) tudo ( 100% ) do tempo.

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Ao se iniciar a reabilitação, o paciente recebe um caderno para

anotações pessoais. Realiza-se descrição de cada sessão, incluindo objetivos,

procedimentos, resumo do que foi cumprido. Ao final de cada sessão, são

dadas tarefas de três ou quatro projetos para prática externa, os quais são

postos em prática pela criança sozinha ou com seus pais, seu melhor amigo,

professores, ou com qualquer outra pessoa.

No início do programa de terapia de voz, deve-se explicar à criança

como sua voz é produzida e mostrados alguns fatores básicos de seu problema

vocal. Descrições detalhadas com modelos, diagramas e fotografias

freqüentemente fornecem melhores discernimento e compreensão. O nível e os

pormenores da orientação dependem da idade e da inteligência da criança.

É apresentado um programa onde a observância de regras de

higiene vocal é básica na reabilitação da voz. Dois conjuntos de regras são

revelados à criança:

1) para uma boa voz uma lista de procedimentos que a criança

deve seguir para ter uma boa voz.

2) sobre abuso vocal seleção de abusos vocais, já explorados

durante o processo de avaliação, de acordo com as necessidades individuais

de cada criança. Listas com regras serão escritas no caderno de anotações

pessoais, com ilustrações e desenhos apropriados para a sua idade.

Uma etapa importante da terapia de voz é a aplicação cuidadosa de

procedimentos de treinamento auditivo, o qual é dividido em quatro estágios:

1) consciência de diferenças em outros;

2) discriminação grosseira das diferenças em outros;

3) discriminação fina das diferenças em outros;

4) percepção da própria voz.

Utiliza também a prática negativa: uso consciente de um hábito

indesejável com o propósito de ganhar controle voluntário sobre ele.

Muitas crianças com alterações vocais são demasiadamente ativas

e agressivas, necessitando de psicoterapia ou terapia específica de

comportamento antes ou durante a terapia de voz.

12

Emprega-se um registro cuidadoso do comportamento para

eliminação do uso incorreto da voz e produção do uso adequado. As

abordagens especiais da terapia vocal incluem condicionamento operante,

terapia centrada no paciente e na comunicação.

Para Andrews (1986) um fator importante a ser considerado no

planejamento terapêutico é o nível de desenvolvimento cognitivo, lingüístico,

social e emocional da criança.

A autora apresenta um plano terapêutico em quatro fases:

I - Fase de conscientização geral

A criança é introduzida em uma área e orientada para os conceitos

importantes. Por exemplo, se a área a ser considerada for a respiração, o

terapeuta explorará a respeito dela: necessária para manter a vida, para

produzir o som e assim por diante. O importante é que a criança se familiarize

com o assunto e compreenda a relevância da ampla área de interesse. Depois,

trabalham-se os sintomas específicos.

II - Fase de conscientização específica

Após a fase anterior, aquisição de conhecimentos pela criança,

pode-se iniciar o trabalho de conscientização específica dos comportamentos

individuais. O terapeuta modela estes comportamentos e usa termos

consistentes para identificar e descrever características comportamentais que

são as mais importantes para os sintomas que apresenta.

Os principais objetivos do terapeuta, nesta fase, são isolar os

comportamentos importantes, e os sintomas a serem modificados, descrever

as características auditivas, visuais e cinestésicas dos sintomas.

A criança terá que identificar comportamentos (negativos e

positivos) nos outros; sugerir formas de evitar ou mudar os comportamentos

impróprios; identificar seus próprios comportamentos e explicar as

características deles.

III - Fase de produção

Nesta fase o terapeuta ensina à criança a produzir e conter

comportamentos alvos numa situação estruturada e controlada.

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Ele deve oferecer meios para que os pacientes verbalizem o que

usam para produzir o comportamento desejado e especificar como o

comportamento parece e como eles se sentem.

A seleção dos materiais utilizados será de acordo com o nível de

aquisição acadêmica da criança e o conteúdo escolhido de maneira a

corresponder aos interesses individuais infantis, étnicos e/ou familiares.

Andrews (1986) explica que, enquanto um novo comportamento

vocal é aprendido, a prática negativa pode ser incorporada à seqüência de

aprendizagem.

Uma das atividades propostas por Andrews (1986) é que a criança

produza um tom vocal fácil, com vogais simples, em resposta às perguntas

orais, ou afirmações de vários tamanhos. É importante a seleção dos fonemas

escolhidos, pois aumentam as chances de a criança atingir os seus alvos de

produção da voz.

Exemplos de determinados fonemas para se trabalhar em algumas

habilidades específicas na terapia vocal:

1) Respiração ⇒ é necessário que a criança seja capaz de

prolongar e controlar o fluxo de ar durante a expiração. A princípio, devem ser

utilizadas consoantes fricativas com emissão de voz. Logo que a criança

supere esta fase, pede-se para que ela prolongue a consoante fricativa sem

emissão de voz. Aproveitar que a produção do som dê possibilidades de

consciência cinestésica do ar passando através da constrição dos

articuladores na frente da boca. Assim que ela tiver competência para

prolongar e controlar o fluxo de ar durante a produção de sons, deve-se

desenvolver a habilidade em dividir a exalação, utilizando fricativas e logo após

plosivas.

2) Fonação ⇒ para se trabalhar o início da fonação empregam-se

consoantes sem emissão de voz. Outra técnica é o uso de suaves transições

de fonemas fricativos sem emissão de voz para os com emissão de voz

durante uma exalação.

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3) Ressonância ⇒ ao se trabalhar a ressonância, deve-se isolar

sons nasais em sílabas, palavras e sentenças. As crianças que são hiponasais

devem praticar com sons nasais, e as hipernasais com sons orais.

Quando a retração da língua é o problema, utilizam-se consoantes

alveolares e sons de vogais da frente. Com ressonância “cul de sac” ou foco

impróprio do som, empregam-se combinações de sons que facilitem a abertura

da boca. Se a ressonância é fraca, o canto é eficiente para criar consciência

cinestésica e auditiva nas cavidades orais e nasais. O material deve incluir

consoantes fricativas que facilitam o movimento oral.

Em casos de crianças medianamente hipernasais, a ressonância

oral precisa ser aumentada, o material deve salientar vogais abertas e as

consoantes fricativas que facilitam o movimento oral. As consoantes nasais

podem ser evitadas no início do treinamento.

IV - Fase de transporte

Durante esta fase ensina-se à criança a habituar-se com os

comportamentos alvos para aumentar a extensão de tempo em interações

crescentes complexas.

Andrews (1986) mostra a necessidade de se ensinar a auto-

confiança, notando as características das respostas corretas, e valorizando os

esforços da criança. Explicando à criança porque o seu comportamento foi

correto, ajuda-a a focalizar os aspectos oportunos.

É importante aumentar a auto-estima da criança mostrando

sentimentos de satisfação decorrentes da interação terapeuta/paciente;

palavras e expressões de confiança podem ajudá-la a internalizar sentimentos

positivos sobre a sua participação no processo da terapia.

Conforme a criança progride nesta fase de automatização, o

objetivo é encorajá-la a confiar cada vez mais em suas próprias avaliações e

menos nas avaliações dos outros.

Quando passam a ser estabelecidas as tarefas para a criança

completar fora da sala de terapia, devem ser incluídas expectativas

satisfatórias.

15

Para Boone e McFarlane (1994) uma terapia fonoaudiológica eficaz

para reduzir o hiperfuncionamento vocal deve iniciar pela identificação do

abuso e mau uso vocal. Em seguida, o terapeuta estabelece um programa para

diminuir a ocorrência desses comportamentos agressivos.

Os autores acreditam que, após terem sido isoladas as situações

abusivas, o clínico deve obter medidas de linha-base do número de vezes que

um abuso vocal é observado em uma unidade de tempo particular (uma hora,

um dia, etc...). Para isso, a criança deve manter, em seu bolso, um cartão que

marca cada ocorrência. No final do dia, ela registra o número de abusos,

constituindo um gráfico.

Uma variação desse método poderia ser uma comparação dos seus

registros com os relatados por outra criança ou pelo clínico. Algumas vezes, é

necessário que as crianças recebam auxílio dos pais, professores ou amigos

para registrar o controle de abusos.

Boone e McFarlane (1994) acreditam que, ao ter de monitorar seu

comportamento ofensivo, a criança motiva-se em reduzi-lo.

Os autores buscam pela voz mais eficiente que o paciente é capaz

de produzir, utilizando diversas técnicas de terapia denominadas abordagens

de facilitação. As técnicas de terapia são veículos de facilitação utilizada na

terapia vocal para que o paciente aprenda a usar seus mecanismos da voz de

modo mais ideal.

Os programas de terapia vocal são individualizados e podem ser

utilizados diferentes tipos de abordagem de facilitação para os diversos

pacientes pois o que ajuda uma criança pode não ajudar outra.

Assim que determinada abordagem seja considerada útil para

produzir uma voz com menor esforço e tensão, designada como voz-alvo, será

usada como um foco de prática na terapia.

São vinte e cinco as abordagens de facilitação: alternância da

posição da língua; mudança de intensidade; fala salmodiada; orientação

(explicação do problema); manipulação digital; treinamento auditivo; eliminação

de abusos; eliminação de ataque vocal brusco; determinação de uma nova

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altura; feedback; foco; som basal; deglutição incompleta sonorizada;

posicionamento da cabeça; análise de hierarquia; vocalização inspiratória;

mascaramento; estimulação glide/nasal; abordagem de abertura bucal;

inflexões de altura; relaxamento; treinamento da respiração; protrusão da língua;

trinado; bocejo-suspiro.

Para HERSAN (1993) o enfoque terapêutico para disfonia infantil

envolve orientações aos familiares e à criança com o objetivo de conscientizá-

la de sua alteração, além do treinamento vocal específico.

Para a conscientização da criança, inicialmente deve-se conversar a

respeito de sua alteração vocal, reforçando a necessidade de sua participação

e colaboração e a disposição do terapeuta em ajudá-la a superar tal

dificuldade. Explicar o mecanismo da fonação, empregando exemplos,

conceitos e terminologia correta.

O treinamento vocal visa à obtenção de um padrão adequado de

fonação. São propostos procedimentos que estimulam por via auditiva,

proprioceptiva e visual, o monitoramento vocal da criança, tornando-o motivante

e concreto.

Para o treinamento auditivo podem ser utilizadas fitas com

gravações de diversos sons e instrumentos musicais com o objetivo de

trabalhar o reconhecimento e discriminação de sons. Para a criança, é mais

fácil identificar variáveis, primeiramente em sons instrumentais e

posteriormente nas emissões do terapeuta. Após essa etapa , ela pode

perceber o que ocorre em suas próprias emissões.

Uma explicação objetiva e simples de sua finalidade deve preceder

os procedimentos que serão realizados com a criança.

O trabalho com a respiração deve ser dinâmico e associado à

emissão de sons, cujo objetivo é a coordenação pneumofônica. Recomenda

exercícios de emissão de sons facilitadores, realizados conjuntamente com o

relaxamento específico cervical. Emprega ritmo a fim de favorecer melhor

percepção do tempo de fala e do tempo de pausa. Usa a recitação de versos e

poemas, com a criança em movimento, marcando o ritmo com gestos ou com o

17

próprio corpo. Este trabalho concientiza-a das formas abusivas de empregar a

voz, como falar durante a inspiração ou utilizar ar de reserva.

A autora sugere a gravação das práticas realizadas com a criança

em terapia, para sua posterior realização em casa. Utilizar um caderno onde

serão feitas as descrições dos exercícios, as anotações dos versos e as

ilustrações das estórias.

Nos exercícios para suavizar os ataques vocais bruscos, é explicado

à criança que a voz não deve sair como um "soquinho", que representa o forte

impacto entre as pregas vocais. Demonstra através da emissão das vogais, o

ataque vocal brusco, indesejável e o ataque vocal suave, ideal. Ela deve tentar

reproduzir as emissões suaves e as bruscas, descrevendo as respectivas

sensações dessas produções. O trabalho para suavização dos ataques vocais

pode ser realizado pela técnica do bocejo ou pela emissão de um suspiro

sonorizado, após inspiração profunda.

Deve-se trabalhar a produção do tom adequado através da

modulação de sons facilitadores (fricativos sonoros, vibrantes e nasais) e de

vogais, devendo ser associados a gestos.

Para auxiliar a criança a fixar o tom desejado, pode ser utilizada a

emissão de frases e versos em voz salmodiada.

Outro fator importante diz respeito à articulação dos sons e seu

encadeamento na fala, produzindo emissão suave de vogais em oposições

(abertas x fechadas, altas x baixas) e de seqüências articulatórias.

São indicados exercícios específicos com os órgãos

fonoarticulatórios, especialmente os de mastigação.

É necessário conscientizar a criança que usa a voz em forte

intensidade, sendo as dramatizações um bom recurso.

A autora acredita que as técnicas convencionais de relaxamento não

costumam promover a normotonia esperada. Para trabalhar as condições de

tensão, normotonia e relaxamento, utiliza uma marionete suspensa por fios.

Demonstra que, quando o boneco está totalmente repuxado, seu andar não é

natural; quando está frouxo, não é possível caminhar; mas, quando há

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flexibilidade em seus ombros, os movimentos são adequados. A criança deve

sentir tensão excessiva em vários grupos musculares do corpo, enquanto

vivência esta situação, andando como um boneco sem articulação. Logo em

seguida, ela se deixa movimentar pelo terapeuta em diversas posições como

se fosse um boneco de pano.

Outro recurso utilizado para que as crianças relaxem são as

massagens. Algumas recusam os toques e, nesse caso, podem ser propostos

materiais como martelinho de borracha, vibrador ou "carrinho" de madeira. A

massagem pode ser feita no corpo todo ou apenas em um segmento dele.

Foram abordados os enfoques terapêuticos de diversos autores que

acreditam na terapia fonoaudiológica como forma de procedimento para as

crianças disfônicas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após um estudo sobre disfonia funcional infantil, constatamos

algumas respostas importantes para os profissionais que atuam no

atendimento de crianças disfônicas.

Não foi possível fazer distinção entre os relatos dos autores quanto

às disfonias funcionais infantis com ou sem alterações orgânicas secundárias,

como os nódulos vocais pois, em alguns estudos, eles se referem aos

procedimentos e às abordagens terapêuticas de forma geral, sem mencionar

se o paciente já apresentava os nódulos.

Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989) apresentam opinião

contrária à maioria dos autores: para eles os nódulos infantis resolvem-se

espontaneamente no início da adolescência, não sendo necessário qualquer

tratamento.

Apenas Kay (1982) acredita que nem a terapia fonoaudiológica e

nem a remoção dos nódulos são procedimentos valiosos para a rouquidão

infantil.

Poucos autores, como Walter e Larsen (1984), indicam, para

nódulos infantis, cirurgia seguida de terapia fonoaudiológica intensiva durante

algumas semanas.

A grande maioria dos autores, como Arnold (1973), Deweese e

Saunders (1974), Hersan (1993) e Colton e Casper (1996) não recomendam

cirurgia em crianças.

Para Bull e Cook (1976), Hungria (1991), Orellana (1991) e

Hirschberg e col. (1995) a terapia vocal é necessária, porém encaminham

alguns casos para cirurgia.

Autores como Sánchez (1983), Andrews (1986), Dinville (1989),

Tabith (1989), Hersan (1993), Boone (1994), Case (1996), entre outros,

consideram a terapia vocal como a melhor forma de tratar crianças disfônicas.

Outros como Ausband (1974), González (1981), Greene (1989) também

1920

acreditam na terapia de voz, entretanto julgam importante aguardar que as

crianças sejam mais velhas para iniciar o tratamento.

Diversos autores, como Arnold (1973), Behlau e Gonçalves (1988),

Dinville (1989), Tabith (1989), Hersan (1990), Boone (1994), trabalham junto

aos familiares quanto à modificação dos fatores ambientais para eliminação do

abuso vocal.

Andrews (1986), Wilson (1993) e Boone (1994) enfatizam a terapia

comportamental para eliminar os abusos vocais.

Vários autores revelam a importância de um acompanhamento

psicoterapêutico, se as alterações emocionais estiverem interferindo nos

distúrbios vocais. (Behlau, 1988; Tabith, 1989; Arnold, 1993 e Wilson, 1993).

A reabilitação vocal em seu sentido mais amplo é discutida e

aprovada pela maioria dos profissionais. Por isso, acreditamos que a

reabilitação fonoaudiológica é a forma ideal para se identificar os

comportamentos vocais inadequados e reduzi-los, utilizando-se das diversas

abordagens terapêuticas. Acreditamos, também, que a associação da

orientação familiar com o treinamento vocal oferece condições para o

tratamento das alterações de voz na infância.

Considerando que as alterações de voz na infância podem levar a

inúmeras interferências no desenvolvimento global da criança, não

concordamos em aguardar o período de muda vocal ou esperar ela ficar mais

velha para iniciar qualquer tipo de tratamento.

Julgamos ser inerente à criança a capacidade para se desenvolver.

Parece ter energia ilimitada. Lança-se em todas as atividades de corpo e alma.

Em cada idade, vai manifestando novas maneiras de ser,

características diferentes, tanto físicas, como intelectuais, emocionais e

sociais.

Em função dessa capacidade da criança de integrar novos

conceitos e readaptar-se a novas condições, é que acreditamos ser a

reabilitação fonoaudiológica benéfica para crianças com disfonia, pois elas são

capazes de modificar seus comportamentos.

21

Considerando que a maioria das disfonias infantis são de origem

funcional, acompanhadas ou não de alterações orgânicas secundárias, e que a

sua reabilitação depende de modificações de comportamentos vocais,

condições ambientais favoráveis e redução de abusos vocais para se

estabelecer um novo padrão vocal, ressaltamos que esses objetivos possam

ser alcançados com a terapia fonoaudiológica.

A partir dos dados obtidos neste estudo, esperamos motivar os

fonoaudiólogos a refletirem o quanto podemos auxiliar nossas crianças

disfônicas através da terapia fonoaudiológica e das orientações familiares,

proporcionando condições para que elas obtenham o melhor desempenho

vocal, visando seu desenvolvimento global.

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