disfuncion endocrina en el enfermo grave

DISFUNCIN ENDOCRINAEN EL ENFERMO GRAVE

EditorialAlfil

Disfuncin endocrinaen el enfermo grave

Ral Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.Coordinador del Comit Acadmico de la Especialidad de Medicina

del Enfermo en Estado Crtico, Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.

Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano deAnestesiologa, A. C. Presidente de la Asociacin Mexicana

de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.

Pedro Gutirrez Lizardi

Jefe de UCIA, Hospital y Clnica OCA.Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Academia Mexicana de Ciruga

Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Todos los derechos reservados por:E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e--mail: [email protected]

ISBN 978--607--7504--30--6

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega

Revisin mdica:Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado--Carlos Castell

Impreso por:Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. Jos Lpez Portillo09920 Mxico, D. F.Noviembre de 2008

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente elmaterial de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. LaEditorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Coleccin Platino de laAcademia Mexicana de Ciruga

Comit Editorial

Jos ngel Crdova Villalobos

Santiago Echeverra Zuno

Jess Kumate Rodrguez

Jos Antonio Carrasco Rojas

Humberto Mateos Gmez

Fernando Torres Valadez

Alejandro Reyes Fuentes

Colaboradores

Dr. Edgar G. Bautista BautistaMdico internista e intensivista.Captulo 28, 29

Dr. Eduardo Brea AndrsJefe de Enseanza, ISSEMYM (Instituto de Seguridad Social del Estado deMxico y Municipios).Captulo 23

Dr. Jess Carlos Briones GarduoUnidad de Investigacin, Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domn-guez, Toluca, Mxico.Captulo 5

Dr. Alfredo Cabrera RayoMdico Internista e Intensivista, Jefe de Urgencias del Hospital Regional 1 deoctubre, ISSSTE.Captulo 25

Dr. Juan Antonio Caldern GonzlezMedico IntensivistaAdscrito al laUnidad deCuidados IntensivosHospital yCl-nica OCA Monterrey Nuevo Len Mxico.Captulo 24

VII

VIII (Colaboradores)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Dr. Ral Carrillo EsperAcademia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Jefe Unidadde Terapia Intensiva, FundacinClnicaMdica Sur. Presidente de laAsociacinMexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.Captulo 8, 9, 10, 21

Dr. Jorge Ral Carrillo CrdovaPregrado, Facultad de Medicina, Grupo Nuce, UNAM.Captulo 9

Dr. Jos Fernando Castilleja LealProfesor de Ciencias de Pregrado, Ciencias Clnicas Bsicas, Escuela deMedici-na, ITESM, Profesor de Posgrado de Medicina Interna, Escuela de Medicina,ITESM, Profesor de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Es-cuela de Medicina, ITESM, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.Captulo 4, 17

Dr. Nilson Agustn Contreras CarretoResidente de Primer ao deMedicina del Enfermo enEstadoCrtico de la Funda-cin Clnica Mdica Sur.Captulo 10

Dr. Manuel Antonio Daz de Len PonceUnidad de Investigacin, Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domn-guez, Toluca, Mxico.Captulo 5

Dra. Sandra Elizondo ArguetaMdico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y Medicina del EnfermoAdulto en Estado Crtico. Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Dr. Rubn Le-ero, SSDDF.Captulo 8

Dra. Cecilia de FilippoEspecialista en Terapia Intensiva. Miembro del STAFF de la UCI, Sanatorio dela Trinidad, Mitre, Buenos Aires, Argentina.Captulo 6

Dr. Juvenal Franco GranilloMdico internista e intensivista.Captulo 28, 29

IXColaboradores

Dra. Monserrat Fuentes CarrascoJefe del Departamento de Nutricin. Centro Mdico ISSEMYM (Instituto deSeguridad Social del Estado de Mxico y Municipios).Captulo 23

Dr. Javier Jernimo Garca MorenoMdico InternistaCardilogoAdscrito a laUnidad deCuidados IntensivosAdul-tos, OCA Hospital.Captulo 19, 24

Dra. Sandra Garza FlixMdico Internista y Endocrinloga, Clnica Cuauhtmoc y Famosa.Captulo 18

Dra. Daniela Gonzlez vilaResidente deTercer ao deMedicina Interna de la FundacinClnicaMdicaSur.Captulo 10

Dr. Antonio Gonzlez ChvezMdico Especialista en Medicina Crtica, Hospital Pemex Picacho. Mdico Es-pecialista en Medicina Interna, Hospital General de Mxico.Captulo 8

Dr. Jorge Ivn Gonzlez DazUnidad de Investigacin, Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domn-guez, Toluca, Mxico.Captulo 5

Dr. Jos Gerardo Gonzlez GonzlezProfesor Titular de Tiempo Completo del Servicio de Endocrinologa del Depar-tamento de Medicina Interna del Hospital Universitario. Subdirector de Investi-gacin de la Facultad deMedicina de la UANL y Hospital Universitario. Jefe dela Clnica de Especialidad de Medicina Interna del Hospital Universitario.Captulo 15

Dra. Linda Gabriela Gutirrez DelgadoResidente de segundo ao de Medicina Interna. Fundacin Clnica Mdica SurCaptulo 21

Dr. Ren Gutirrez JimnezMdico Adscrito al Servicio de Ciruga de OCA Hospital.Captulo 19

X (Colaboradores)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Dr. Pedro Gutirrez LizardiJefe de UCIA, Hospital y Clnica OCA, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.Captulo 19, 24, 27

Dr. Ricardo Guzmn GmezCoordinador de Urgencias y Terapia Intensiva del Hospital Regional 1 de octu-bre, ISSSTE.Captulo 25

Dr. Elas KnobelDirector Emrito y Miembro Fundador del Centro de Terapia Intensiva. Vice--Presidente de la PrcticaMdica y Presidente del Comit deCalidad yAsistenciadel Hospital Israelita Albert Einstein, en Sao Paulo, Brasil.Captulo 14

Dr. Marcos KnobelMdico Adscrito al Centro de Terapia Intensiva del Hospital Israelita AlbertEinstein, en Sao Paulo, Brasil.Captulo 14

Dr. Paul Leal GaxiolaResidente de Primer Ao de Medicina del Enfermo en Estado Crtico de la Fun-dacin Clnica Mdica Sur.Captulo 10

Dra. Olga Lydia Lpez CastilloEndocrinlogaMedicina Interna. Adscrita a UCIA, Hospital y Clnica OCA,Monterrey, Nuevo Len, Mxico.Captulo 1, 27

Dr. Aldo Lozano AlvaradoMdico InternistaCardilogoAdscrito a laUnidad deCuidados IntensivosAdul-tos, OCA Hospital.Captulo 19

Dr. Sergio Lozano RodrguezMedicina Interna. Adscrito a UCIA, Hospital y Clnica OCA,Monterrey, NuevoLen, Mxico.Captulo 1

Dr. Gustavo Luiz BcheleMdico Adscrito a la Terapia Intensiva del Hospital Israelita Albert Einstein,Sao Paulo, Brasil.Captulo 14

XIColaboradores

Dr. Leonardo G. Mancillas AdameProfesor de Medicina Interna y Endocrinologa del Hospital Universitario y dela Facultad de Medicina de la UANL.Captulo 2, 15

Dr. Bernardo C. MaskinMagister en Biologa Molecular Mdica. Jefe del Departamento de CuidadosIntensivos del Hospital Posadas, Buenos Aires Argentina.Captulo 7

Dra. Raquel Mndez ReyesJefe de Terapia Intensiva Hospital Regional 1 de octubre, ISSSTE. ProfesorAdjunto del Posgrado de Medicina Crtica de la Facultad de Medicina de laUNAM.Captulo 25

Dra. Mariana Milln LpezMdico internista e intensivista.Captulo 23

Dr. Gilberto Montiel AmorosoMdico Internista, Cardilogo e Intensivista. Director Mdico del LaboratorioCardiovascular no Invasivo de Monterrey. Secretario de Salud y Director de losServicios de Salud del Estado de Nuevo Len, Monterrey, Mxico.Captulo 4

Dr. Armando Alberto Moreno SantillnUnidad de Investigacin, Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domn-guez, Toluca, Mxico.Captulo 5

Dr. Jorge NeiraMiembro de Nmero de la Academia Nacional de Medicina. Fellow, AmericanCollege of Critical Care Medicine. Corresponding Fellow, American Associa-tion for the Surgery of Trauma. JefeUCI, Sanatorio de laTrinidad, Palermo,Bue-nos Aires, Argentina. Instructor ATLS, ACLS, FCCS Y FDM. Director Cient-fico del Programa de Socorrismo. Sociedad Argentina deMedicina y Ciruga delTrauma.Captulo 6

Dr. Fernando PlizasJefe de Cuidados Intensivos, Clnica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina.Captulo 7

XII (Colaboradores)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Dr. Felipe de Jess Prez RadaJefe deTerapia Intensiva paraAdultos delHospital San Jos, Tecnolgico deMon-terrey, ITESM. Director Acadmico de la Residencia deMedicina del Enfermo enEstado Crtico, Escuela EGRAM, ITESM. Monterrey, Nuevo Len, Mxico.Captulo 3

Dr. Francisco Javier Ramrez RosilloMdicoAdscrito a la Unidad de Terapia Intensiva de la Fundacin ClnicaMdi-ca Sur.Captulo 10

Dr. Ignacio Rangel RodrguezMdico Internista yEndocrinolgico. Profesor yCoordinador deMedicina Inter-na en Posgrado. Escuela de Medicina, ITESM. Profesor de Medicina Interna yEndocrinologa Posgrado, Hospital San Jos, Tecnolgico de Monterrey.Captulo 16

Dr. Ral Ruiz EspondaUniversidad de Monterrey, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.Captulo 11

Dr. Vctor Manuel Snchez NavaExpresidente de AMCYTNE yAMAEE. Director Acadmico de la FELAMTE.Jefe de Servicio de Nutricin Clnica y Terapia Intensiva del Hospital San Jos,Tecnolgico de Monterrey.Captulo 20

Dr. Martn de Jess Snchez ZigaMdico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y Medicina del EnfermoAdulto en Estado Crtico. Unidad de Terapia Intensiva, Fundacin ClnicaMdi-ca Sur.Captulo 8

Dr. Elizer SilvaMdico Intensivista Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del HospitalAlbert Einstein, Sao Paulo Brasil.Captulo 22

Dr. Hctor Eloy Tamez PrezSistema Nacional de Investigadores. Profesor de Medicina, Investigacin en elPregrado. Facultad deMedicina,UANL. Jefatura deEndocrinologa,Hospital deEspecialidades, IMSS.Captulo 12

XIIIColaboradores

Dra. Marittza Uribe RosResidente de segundo ao de Medicina Interna de la Fundacin Clnica MdicaSur.Captulo 10

Dr. Juan Valero RodrguezMdico internista e intensivista.Captulo 26

Dr. Julin Enrique Valero RodrguezDirector General del Hospital General de Irapuato, Guanajuato, Mxico.Captulo 13

Dr. Joseph VaronProfesor de Medicina, The University of Texas Health Science Center at Hous-ton. Profesor de Medicina, The University Texas Medical Branch at Galveston.Profesor de Medicina y Ciruga, UDEM,UAT, UNE, UABC, UPAEP, Mxico.St. Lukes Episcopal Hospital, Houston, Texas, EUA.Captulo 11

Dr. Gilberto Felipe Vzquez de AndaMdico internista e intensivista.Captulo 23

Dr. Asisclo de Jess Villagmez OrtizJefe de Terapia Intensiva del Hospital Regional 1 de octubre. Jefe de TerapiaIntensiva de la Clnica Londres. PRofesor de Posgrado de Medicina Crtica dela Facultad de Medicina, UNAM.Captulo 25

Dr. Jess Zacaras Villarreal PrezServicio de Endocrinologa, Departamento de Medicina Interna. Facultad deMedicina y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. UniversidadAutnoma de Nuevo Len.Captulo 2

Dr. Sergio Ziga GuajardoMdico Internista y Endocrinlogo, Facultad deMedicina yHospital Universita-rio Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len.Captulo 18

XIV (Colaboradores)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Contenido

Presentacin XIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jos Antonio Carrasco RojasPrlogo XXI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ral Carrillo Esper

1. Introduccin a la endocrinologa 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Olga Lydia Lpez Castillo, Sergio Lozano Rodrguez

2. La endocrinologa del paciente en estado crtico 21. . . . . . . . . .Leonardo G. Mancillas Adame, Jess Zacaras Villarreal Prez

3. Ritmos circadianos en el paciente crtico 27. . . . . . . . . . . . . . . .Felipe de Jess Prez Rada

4. Estados hiperadrenrgicos 35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gilberto Montiel Amoroso, Fernando Castilleja

5. Sistema--renina--angiotensina--aldosteronaen el paciente grave 39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Manuel Antonio Daz de Len Ponce,

Armando Alberto Moreno Santilln,Jorge Ivn Gonzlez Daz, Jess Carlos Briones Garduo

6. Alteraciones endocrinas en el paciente traumatizado 45. . . . . .Jorge Neira, Cecilia de Filippo

7. Citocinas 63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bernardo Maskin, Fernando Plizas

XV

XVI (Contenido)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

8. Resistencia a la insulina en el paciente crticamente enfermo 73Ral Carrillo Esper, Martn de Jess Snchez Zuiga,

Sandra Elizondo Argueta, Antonio Gonzlez Chvez9. Disfuncin endocrina en el enfermo crnico grave 85. . . . . . . .

Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova10. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus 95. . . . . . . . . . .

Ral Carrillo Esper, Francisco Javier Ramrez Rosillo,Nilson Agustn Contreras Carreto, Paul Leal Gaxiola,Daniela Gonzlez vila, Marittza Uribe Ros

11. Importancia del control glucmico en el paciente crtico 111. . .Ral Ruiz Esponda, Joseph Varon

12. Hipopituitarismo agudo 119. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hctor Eloy Tamez Prez

13. Diabetes inspida 127. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Julin Enrique Valero Rodrguez

14. Vasopresina en el paciente en estado crtico 131. . . . . . . . . . . . . .Elas Knobel, Marcos Knobel, Gustavo Luiz Bchele

15. Sndrome de secrecin inapropiada de hormonaantidiurtica en la UCI 143. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jos Gerardo Gonzlez, Leonardo G. Mancillas Adame

16. Alteraciones en el metabolismo del calcio y del fsforoen el enfermo grave 151. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ignacio Rangel Rodrguez

17. Andrgenos y estrgenos del enfermo grave 163. . . . . . . . . . . . .Jos Fernando Castilleja Leal

18. Uso clnico de anablicos en la unidad de cuidadosintensivos 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sandra Garza Flix, Sergio Ziga Guajardo

19. Estatinas en el paciente crtico 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pedro Gutirrez Lizardi, Javier Jernimo Garca Moreno,

Aldo Lozano Alvarado, Ren Gutirrez Jimnez20. El paciente obeso en la unidad de cuidados intensivos 207. . . . .

Vctor Manuel Snchez Nava21. Disfuncin endocrina asociada al traumatismo

craneoenceflico 213. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ral Carrillo Esper, Linda Gabriela Gutirrez Delgado

22. Alteraciones endocrinolgicas en la sepsis 229. . . . . . . . . . . . . . .Diogo Bugano Diniz Gomes, Elizer Silva

XVIIContenido

23. Importancia de la GH y de la GHRF sintetizada por tcnicarecombinante durante la enfermedad aguda grave 241. . . . . . . . Montserrat Fuentes Carrasco, Eduardo Brea Andrs,

Mariana Milln Lpez, Gilberto Felipe Vzquez de Anda24. Uso de glucocorticoides en el paciente crtico 247. . . . . . . . . . . . .

Pedro Gutirrez Lizardi, Juan Antonio Caldern Gonzlez,Javier Jernimo Garca Moreno

25. Funcin tiroidea en el paciente crticamente enfermo 267. . . . . . Alfredo Cabrera Rayo, Asisclo de Jess Villagmez Ortiz,

Ricardo Guzmn Gmez, Raquel Mndez Reyes26. Trastornos endocrinos en la unidad de cuidados intensivos

en el paciente senil grave 275. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Valero Rodrguez

27. Laboratorio endocrinolgico en el paciente crtico 281. . . . . . . . Olga Lydia Lpez Castillo, Pedro Gutirrez Lizardi

28. Pptidos natriurticos 287. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edgar G. Bautista Bautista, Juvenal Franco Granillo

29. Respuesta hormonal en la insuficiencia cardiaca 309. . . . . . . . . . Juvenal Franco Granillo, Edgar Bautista Bautistandice alfabtico 319. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XVIII (Contenido)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

PresentacinJos Antonio Carrasco Rojas

Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Dentro de la coleccin Platino, que comprende los libros conmemorativos delSeptuagsimo Quinto Aniversario de la fundacin de la Academia Mexicana deCiruga, se ha incluido el libroDisfuncin endocrina en el enfermograve, editadopor el Acadmico Dr. Ral Carrillo Esper y el Dr. Pedro Gutirrez Lizardi.Los seres humanos se encuentran regulados en sus funciones por el sistema

nervioso y el sistema endocrino; la interrelacin que existe entre ambos en la res-puesta inflamatoria aguda y crnica ante cualquier estmulo est en relacin di-recta en general con la intensidad del agresor, con la respuesta del organismo yde los factores intrnsecos, entre los cuales se encuentran los genticos, la funcio-nalidad del organismo, el nivel de capacitancia de las glndulas endocrinas y larespuesta de los rganos blanco.Hace 50 aos que el Dr. Francis Moore public la Respuesta metablica al

trauma, en la cual describi la interdependencia de los sistemas nervioso y endo-crino con la respuestametablica y las posibilidades de tratar los cambios ocasio-nados en el ser humano ante las dificultades de ejercer un control sobre ellos.El libroDisfuncin orgnica en el enfermo grave, en 29 captulos de una gran

calidad, trata los recientes descubrimientos en el estudio de todos los cambios quese suceden en los pacientes graves, la utilidad en el diagnstico al identificar esoscambios y las posibilidades teraputicas.Existen otras patologas crnicas como el sndrome metablico, las cardiopa-

tas y otras enfermedades endocrinas, que tienen una singular importancia parael manejo del paciente grave; su identificacin y su tratamiento reducirn lamor-

XIX

XX (Presentacin)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

talidad. Este libro libro hace una revisin actualizada y completa del tema, porlo que lo consideramos un gran apoyo para la medicina mexicana.El fascinante mundo del conocimiento del paciente grave est avanzando; es

trascendente lo que ahora sabemos de la respuesta endocrina y existe un panora-ma muy amplio de posibilidades teraputicas. Sin lugar a dudas, esta obra enri-quece el conocimiento del estudio y el tratamiento de este complejo sistema.

PrlogoDr. Ral Carrillo Esper

El enfermograve representa un reto desde su diagnstico ymanejo por la comple-jidad de la enfermedad en s y por las mltiples variables que deben integrarsepara optimizar su estabilidad fisiolgica. Un aspecto fundamental que hay queconsiderar en la enfermedad crtica es la homeostasis endocrina, de la que de-pende un sinnmero de vas de sealizacin intracelulares e intercelulares que setraducen en la sincronizacin de funciones metablicas y orgnicas. En los lti-mos aos se han logrado grandes avances en el conocimiento no solamente de lafuncin endocrina, sino tambin de su disfuncin y en la presentacin de nuevasentidades endocrinolgicas en el enfermo grave, que no son exclusivamente unacuriosidad fisiopatolgica, ya que impactan en el comportamiento clnico, en elpronstico y en la rehabilitacin de este grupo muy especial de enfermos.De las descripciones iniciales de la ya clsica respuesta metablica al trauma

y de las fases de flujo se ha alcanzado un elevado grado de conocimiento en elaspecto molecular y clnico de la disfuncin endocrina en los enfermos interna-dos en la Unidad de Terapia Intensiva, por lo que era prioritario condensar aqulen un texto. Por este motivo y por su gran inters en poner al da al grupomdicoencargado del manejo del enfermo grave, la AcademiaMexicana de Ciruga y laAsociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva desarrollaron, enun esfuerzo conjunto, este libro de texto en el que se exponen los temas de msactualidad en relacin a esta interesante e innovadora rama de la medicina inten-siva: la disfuncin endocrina del enfermo grave.Esta nueva disciplina abre una nueva y apasionante rea de oportunidad tanto

en la evaluacin y elmanejo de los enfermos graves como en la investigacin cl-

XXI

XXII (Prlogo)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

nica y bsica.De seguro la lectura de este libro sembrar entre todos los interesadosenmedicina crtica la semilla que al dar fruto sentar las bases de esta interesantefaceta a la que con frecuencia no se le da su justa dimensin y trascendencia. Porotro lado, estoy seguro de que alertar y concientizar al clnico sobre las entida-des endocrinolgicas, as como sobre susmanifestaciones y abordaje diagnsticoy teraputico, a las que se enfrenta cotidianamente en laUnidad de Terapia Inten-siva.Con este libro de texto lamedicinamexicana se pone a la vanguardia al propo-

ner una nueva rama de la medicina intensiva de gran actualidad y vigencia quese suma a las ya clsicas relacionadas con los conceptos hemodinmicos, respira-torios, nutricionales, infecciosos, metablicos, renales, microcirculatorios, sep-sis, etc., que han sido la base del manejo del paciente crticamente enfermo. Deesta manera la inclusin de la endocrinologa del enfermo grave en el escenariode lamedicina intensiva es un parteaguas en la conceptualizacin y la evaluacinintegral del paciente internado en las Unidades de Terapia Intensiva.

A todos aquellos interesados en esta nuevadisciplina de la medicina intensiva.

Al Dr. Manuel Daz de Len Ponce, por sus consejos y amistad.

Al Dr. Pedro Gutirrez Lizardi, por su gran amistad y apoyo editorial.

A los Drs. Jess Kumate Rodrguez, Jos Antonio Carrasco Rojasy Alejandro Reyes Fuentes, por todas las facilidades

que brindaron para la publicacin de esta obra.

XXIV (Dedicatoria)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Edito

rial A

lfil. F

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1Introduccin a la endocrinologa

Olga Lydia Lpez Castillo, Sergio Lozano Rodrguez

ASPECTOS GENERALES

Las funciones del organismo humano se encuentran reguladas por dos sistemas:el sistema nervioso y el endocrino, y algunas otras por ambos. El sistema endo-crino regula primordialmente las reacciones qumicas a nivel celular, el transpor-te de sustancias a travs de las membranas celulares y otros componentes del me-tabolismo celular. Ambos sistemas se encuentran ntimamente relacionados conla autorregulacin de las funciones en todo el organismo.

Las hormonas producidas en los distintos rganos endocrinos ejercern su ac-cin a travs de los diferentes tipos de receptores localizados dentro o fuera dela membrana o del ncleo celular. Por lo tanto, las alteraciones endocrinas se ve-rn al nivel de los receptores y en la hipofuncin o hiperfuncin.1 En el pacientecrtico, las demandas desencadenadas por el evento agresor: trauma, infeccin odesnutricin, sern las que dicten algunas alteraciones esperadas con el propsitode compensar (homeorrexis) al individuo, superando la fase aguda y lograndosu restablecimiento de forma total, en la mayora de los casos.

GLNDULA HIPOFISARIAEst situada al nivel del sistema nervioso central, dentro de la silla turca. Midemenos de 1 cm, pesa 1 g, presenta dos lbulos, uno anterior o adenohipfisis yuno posterior o neurohipfisis. Entre ambos existe una porcin pequea conocidacomo lbulo intermedio.

1

2 (Captulo 1)Disfuncin endocrina en el enfermo grave

Se encuentra conectada al hipotlamo a travs del tallo hipofisario. En la por-cin anterior se produce hormona de crecimiento (GH), prolactina, ACTH y TSHadems de FSH y LH; en la neurohipfisis, la hormona antidiurtica (ADH) y laoxitocina.

En el SRIS (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) el inicio de la res-puesta neuroendocrina ocurre por dos vas, una aferente y otra eferente; el hipot-lamo estimula la hipfisis para que produzca y libere hormonas trficas comoACTH y la hormona de crecimiento. Por el propio traumatismo hay una eleva-cin de los niveles sricos de glucocorticoides, catecolaminas y glucagn.2 Laconcentracin de cortisol liberada por el estmulo de ACTH durar segn la cir-cunstancia adversa: quemaduras, hasta cuatro semanas despus, menos de unasemana despus de lesiones de tejidos blandos, o unos cuantos das posterioresa una hemorragia.3

GLNDULA TIROIDES

Se encuentra en la cara anterior del cuello, delante de la trquea; est formada pordos lbulos y una regin central o istmo. Pesa aproximadamente entre 20 y 30gramos.

Su unidad bsica es el folculo, formado por clulas cuboidales, las cuales pro-ducen y rodean al coloide, componente fundamental de la tiroglobulina. ProduceT4 y T3 utilizando selectivamente al yodo como sustrato; tambin produce calci-tonina.

Las hormonas tiroideas circulan en la sangre unidas a protenas (TBG). Susefectos principales actan al nivel de la termognesis y el consumo de oxgeno,adems de contribuir en la sntesis de muchas protenas, siendo esenciales en losperiodos de crecimiento y en la organognesis cerebral. Su secrecin est regula-da por retroalimentacin negativa (hormonas tiroideas) o a travs de factores hi-potalmicos (TRH).

Despus de lesiones, quemaduras o ciruga mayor, se altera la conversin peri-frica de T4 en T3 y disminuyen las concentraciones circulantes de esta ltima.Esto se debe en parte al bloqueo de la conversin de T4 en T3 mediado por el corti-sol y a la mayor conversin de T4 en T3 inversa, molcula biolgicamente inac-tiva. El incremento de esta ltima tambin es uno de los signos caractersticos delas lesiones. Las concentraciones plasmticas totales de T4 a menudo se reducenen traumatizados, si bien queda en lmites normales la T4 libre. De hecho, la con-centracin srica subnormal de esta ltima al parecer es signo clnico de pronsti-co reservado que puede llevar a la muerte a sujetos traumatizados, quemados ycon cuadros clnicos graves.4

3Introduccin a la endocrinologaEd

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.

GLNDULAS PARATIROIDESSon pequeas glndulas situadas entre los bordes posteriores de los lbulos late-rales de la glndula tiroides y su cpsula. En el hombre son cuatro, aunque puedenexistir pequeas islas de tejido paratiroideo disperso en el tejido conectivo y lagrasa del cuello alrededor de las glndulas paratiroideas mismas. En promediomiden 6 mm de largo y 3 a 4 mm de ancho y tienen el aspecto de dos discos ovoi-des aplanados, como un grano de arroz. Se dividen de acuerdo con su situacinen superiores e inferiores. Las superiores comnmente son dos y se sitan, unade cada lado, a nivel del borde inferior del cartlago cricoides, detrs de la uninde la faringe y el esfago. Las inferiores, que tambin comnmente son dos, pue-den ubicarse en el borde inferior de los lbulos laterales, o un poco por debajode la glndula tiroides. Embriolgicamente se forman del tercero y cuarto arcosbranquiales.5

Cada glndula paratiroides est revestida por una cpsula delgada de tejido co-nectivo. Las clulas del parnquima consisten de columnas intercomunicantes declulas separadas por tabiques de tejido conectivo que contienen una gran canti-dad de capilares sanguneos. Se pueden distinguir dos tipos celulares: clulasprincipales y clulas oxfilas.

Las clulas principales son las ms numerosas. Son pequeas, redondas y cla-ras con un ncleo central y un citoplasma dbilmente acidfilo. Sintetizan hor-mona paratiroidea (PTH o paratohormona) la cual es de suma importancia paramantener las concentraciones normales de calcio en los lquidos y tejidos delcuerpo. El efecto es mediado por la estimulacin de la resorcin osteoclstica delhueso, la captacin intestinal del calcio y la resorcin del calcio por los riones.6

Las clulas oxiflicas son menos numerosas. Su citoplasma, a diferencia de lasclulas principales, es fuertemente acidfilo, su ncleo es pequeo e intensamen-te basfilo. Tambin hay clulas transicionales, las cuales representan morfolgi-camente una transicin entre clulas principales y oxiflicas.

Al pasar la sangre a travs de las glndulas paratiroides, stas detectan la con-centracin de calcio y reaccionan produciendo ms o menos PTH. La cantidadque se forma depende de la concentracin de iones calcio en el lquido extracelu-lar. El nivel de calcio se mantiene en un rango normal estrecho de 8.5 a 10.2 mg/dL. El PTH aumenta la resorcin sea, la resorcin tubular renal de calcio y laresorcin a nivel intestinal por medio de la sntesis de vitamina D.6,7

En la fase mineral del hueso, en forma de cristales de hidroxiapatita, se en-cuentra 99% del calcio del cuerpo En el plasma se encuentra en forma de calcioinico, libre (50%), ligado a aniones como citrato o bicarbonato (10%) y ligadoa protenas (principalmente albmina, 40%). El calcio inico es la fraccin biol-gicamente activa, que puede sufrir variaciones con cambios del pH. Las altera-ciones en la concentracin de protenas en el plasma pueden alterar el valor de


la concentracin plasmtica de calcio. Esto debe corregirse de acuerdo con el va-lor de la albmina (restar 0.8 mg/dL por cada gramo de albmina que exceda 4g/dL, o sumar 0.8 mg/dL por cada gramo de albmina que sea menor a 4 g/dL).8

El nico propsito de la glndula paratiroides es controlar el nivel de calciode la sangre; esto determina la densidad y fortaleza de los huesos. El calcio estambin el elemento que permite la conduccin normal de corrientes elctricaspor los nervios y el elemento primario que permite la contraccin muscular.8

Calcitonina

La calcitonina es una hormona polipptido de 32 aminocidos segregada por lasclulas parafoliculares del tejido intersticial de la glndula tiroides. Su accin esdisminuir la resorcin sea y la resorcin tubular renal de calcio. Los esteroidesgonadales y suprarrenales, la tiroxina, la insulina y la hormona de crecimientotambin actan sobre el metabolismo del calcio, pero su secrecin no dependede la concentracin extracelular de calcio.6,9

Metabolismo del calcio en los huesos

El calcio y el fsforo constituyen la fase mineral del hueso, y la concentracinde estos iones en el plasma y el lquido extracelular influye en el ndice de minera-lizacin. Hay aproximadamente 1 a 2 kg de calcio en el cuerpo humano prome-dio, con ms de 98% presente en el esqueleto. El calcio ingresa al plasma prove-niente del tracto intestinal y de su resorcin desde el hueso. La formacin ymineralizacin del tejido seo ocurre durante toda la vida del individuo paramantener sus propiedades biomecnicas. Este proceso depende de un complejoy equilibrado proceso de remodelacin sea en el cual participan tanto osteoclas-tos como osteoblastos. Los osteoclastos digieren el tejido seo, produciendo lasalida de la fase mineral a la circulacin sangunea. Posteriormente los osteoblas-tos forman el nuevo tejido por medio de la entrada de calcio y fsforo para su mi-neralizacin.6,8

Absorcin intestinal de calcio

El calcio se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno. La mayor partedel calcio se capta por medio de un proceso transcelular regulado por la vitaminaD (1,25dihidroxicolicalciferol) aunque un pequeo porcentaje por difusin.Ambos procesos son influenciados por vitamina D a travs de la accin de sus


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metabolitos. La concentracin elevada de 1,25dihidroxicolicalciferol estimulala formacin de protena ligadora de calcio y otros factores del epitelio intestinal,que incrementa la tasa de absorcin del calcio en el tubo digestivo. La absorcinde calcio aumenta durante periodos de crecimiento rpido en los nios, el emba-razo y en la lactancia, y disminuye con el avance de la edad. El calcio tambinse secreta en el lumen gastrointestinal. La secrecin de calcio al lumen intestinales constante e independiente de su absorcin.68

Manejo renal del calcioSlo el calcio no ligado a protenas se filtra al nivel del glomrulo renal. Sesentapor ciento del calcio ultrafiltrado se reabsorbe en el tbulo proximal y 25% delcalcio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle por diferencias de potencial secun-dario a la bomba Na/K e intercambio Na/Ca, y una pequea cantidad se absorbeen el tbulo contorneado distal. Al disminuir la concentracin de calcio en ellquido extracelular aumenta la formacin de PTH, lo que produce un aumentode la absorcin de calcio renal disminuyendo su excrecin.68

Metabolismo del fsforo

La mayor parte del fsforo en el cuerpo se encuentra como fsforo inorgnico,el resto se encuentre en el plasma y las clulas como fosfato orgnico. Est invo-lucrado en casi todos los procesos metablicos. Junto con el calcio forma la fasemineral del hueso. Slo 10% del fosfato del plasma circula unido a protenas, porlo que la mayora es ultrafiltrable en el nivel renal.6,8

La absorcin intestinal del fosfato es similar a la del calcio, ya que es estimula-da por la vitamina D. En el rin se filtra la mayor parte del fsforo, pero se reab-sorbe ms de 85% del fsforo ultrafiltrado principalmente en el tbulo proximal.El PTH es el principal regulador de la eliminacin de fsforo.

El hueso es el principal depsito de fosfato en el organismo, pero no participacomo reserva biolgica como ocurre con el calcio. La principal regulacin se es-tablece de acuerdo con la ingesta y las prdidas renales.8

Metabolismo del magnesio

El magnesio es el catin intracelular divalente ms abundante. El magnesio sri-co vara de 2 a 3 mg/dL. En el tejido seo mineralizado se encuentra 70% del mag-nesio del cuerpo. En el plasma se encuentra 1% del magnesio corporal; 55% seencuentra en forma inica, 20% est unido a protenas y 25% restante forma com-plejos con aniones.


El magnesio se necesita como catalizador para muchas reacciones intracelula-res, entre ellas estn su participacin en el ATP, y en los procesos de replicacin,transcripcin y traduccin de la informacin gentica. El magnesio se absorbeprincipalmente en el yeyuno y el leo. Una persona sana absorbe cerca de 30 a40% del magnesio ingerido. La excrecin renal de magnesio depende de la filtra-cin glomerular de la fraccin libre, del cual 25% se reabsorbe en el tbulo proxi-mal y 50 a 60% en el asa de Henle. Algunos diurticos pueden causar una mayorexcrecin de magnesio. La excrecin tambin aumenta al expandir el volumende lquido extracelular por medio de la ingesta de agua y sal; la aldosterona dismi-nuye la absorcin renal de magnesio por el tbulo renal.6,8

Pncreas

El pncreas es una glndula de forma larga e irregularmente prismtica; su extre-mo derecho ancho se llama cabeza, y se une a la parte principal del rgano o cuer-po por una leve constriccin, el cuello. Su extremo izquierdo delgado forma lacola. Se encuentra situado de manera transversal en la parte posterior del abdo-men, detrs de la regin epigstrica y el hipocondrio izquierdo en proximidad conel duodeno. Mide de 12.5 a 15 cm y pesa alrededor de 60 a 100 g.5

Est compuesto por dos tipos de tejido, los acinos, clulas exocrinas que seagrupan como racimo de uvas y que secretan los jugos digestivos; y una acumula-cin de clulas llamadas islotes de Langerhans, que son las clulas endocrinasdel pncreas que secretan insulina, glucagn y otras hormonas.6,10

Los islotes tienen tres tipos celulares principales, cada uno de los cuales produ-ce un producto endocrino diferente: las clulas alfa, que secretan la hormona glu-cagn; las clulas beta que producen insulina (las clulas ms abundantes) y lasclulas delta que secretan la hormona somatostatina, la cual producen tambinalgunas otras clulas endocrinas del cuerpo.

Los islotes estn ricamente vascularizados, lo que permite el acceso rpido delas hormonas a la circulacin. Aunque los islotes comprenden 1 a 2% de la masadel pncreas, reciben aproximadamente 10 a 15% del flujo sanguneo pancretico.Adicionalmente, son inervados por neuronas parasimpticas y simpticas, y las se-ales nerviosas claramente modulan la secrecin de insulina y glucagn.10

Sntesis y estructura de la insulina

La insulina se sintetiza en cantidades significativas slo en las clulas beta en elpncreas. El mRNA de la insulina se traduce como un precursor de cadena senci-lla llamada preproinsulina. En el aparato de Golgi se empaqueta la proinsulinaen grnulos. Esta prohormona se compone de tres dominios, una cadena B ami-


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noterminal, una cadena A carboxyterminal y un pptido conector conocidocomo pptido C. stos se liberan a la circulacin por exocitosis como un polipp-tido con dos cadenas de 21 y 30 aminocidos unidas por puentes disulfuro (insuli-na), y un fragmento peptdico (pptido C). Cuando se estimula apropiadamentela clula B, las clulas secretan insulina. Tambin se secreta pptido C, pero nose le conoce actividad biolgica alguna.

La insulina se secreta principalmente en respuesta a concentraciones sangu-neas elevadas de glucosa. Algunos estmulos neurales (como ver y saborear co-mida) y concentraciones elevadas de otras molculas de energa, como aminoci-dos y cidos grasos, tambin promueven la secrecin de insulina.6,10

La concentracin sangunea normal de glucosa en ayunas en humanos es de80 a 90 mg. La insulina tiene dos fases de liberacin. Inmediatamente despusde una carga de glucosa, los niveles de insulina aumentan dramticamente. Esteincremento inicial se debe a la secrecin de insulina preformada, la cual se deple-ta rpidamente. El aumento en la segunda fase refleja la insulina recientementesintetizada. Es claro que la elevacin de la glucosa sangunea estimula la secre-cin de insulina y la transcripcin del gen de la insulina y la traduccin de sumRNA. La insulina juega un papel clave en el control del metabolismo interme-diario. Tiene efectos profundos tanto en el metabolismo de los carbohidratoscomo en el de los lpidos, e influencias en el de protenas y minerales.10

Receptor de la insulina

El receptor para la insulina se encuentra incrustado en la membrana plasmtica.Se compone de subunidades (extracelulares) y dos subunidades (intracelula-res) unidas por enlaces disulfuro. El enlace de la insulina a las subunidades alfacausa fosforilacin de las subunidades (autofosforilacin). Esto activa la activi-dad cataltica del receptor, el cual fosforila un nmero de protenas intracelularescreando una respuesta biolgica.10

Insulina y metabolismo de carbohidratos

La glucosa se libera de los carbohidratos dietticos (almidn o sucrosa) por me-dio de hidrlisis en el intestino delgado, y luego es absorbido a la sangre. Las ele-vadas concentraciones de glucosa en la sangre estimulan la liberacin de insulina,y sta acta sobre las clulas del cuerpo para estimular la captacin, utilizaciny el almacenamiento de la glucosa. Los efectos de la insulina varan de acuerdocon el tejido blanco. Sus dos efectos principales son:

1. Facilita la entrada de glucosa al tejido muscular adiposo.2. Estimula el almacenamiento de la glucosa en forma de glucgeno.


Un efecto muy conocido de la insulina es el de disminuir la concentracin de laglucosa en la sangre, lo cual es obvio por los mecanismos antes descritos.

Insulina y metabolismo de lpidos

Tomando en cuenta los efectos tan importantes que tiene la insulina en el metabo-lismo de los carbohidratos, es razonable pensar que tiene tambin efectos impor-tantes en el de los lpidos. Estos efectos son:

La insulina promueve la sntesis de cidos grasos en el hgado. Como ya semencion anteriormente, la insulina estimula la sntesis de glucgeno ycuando el hgado se satura con glucgeno, cualquier glucosa adicional sedesva a vas de sntesis de cidos grasos que salen del hgado, como lipo-protenas que despus se dividen proporcionando cidos grasos libres paraotros tejidos.

La insulina inhibe el desdoblamiento de grasa en el tejido adiposo e inhibela lipasa que hidroliza los triglicridos.

La insulina facilita la entrada de glucosa a los adipositos donde puede serutilizada para producir glicerol, que se emplea para sintetizar triglicridos enlas clulas de grasa. Esto demuestra otro de los importantes efectos que tienela insulina al estar involucrada en una mayor acumulacin de triglicridos.10

GLNDULAS SUPRARRENALES

Introduccin

Las glndulas suprarrenales se localizan en el retroperitoneo, por encima o me-diales a los polos superiores renales. Presentan un peso aproximado de 8 a 10 g.La corteza externa representa 90% del peso y la mdula el 10% restante. La cor-teza suprarrenal est muy vascularizada y recibe su irrigacin arterial principala partir de las arterias frnica inferior, renales y aorta. El drenaje venoso se realizamediante una vena central para cada glndula.

La vena suprarrenal derecha drena directamente a la cava y la suprarrenal iz-quierda a la vena renal izquierda. Debido a esta diferencia, el cateterismo de lavena suprarrenal izquierda es ms fcil. Desde el punto de vista histolgico sepueden distinguir tres zonas en la corteza adrenal:

1. Zona glomerulosa. Encargada de la produccin de aldosterona; en ella, laactividad de la 17hidroxilasa es deficiente y, por tanto, no puede producircortisol ni andrgenos.


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2. Zona fascicular. Es la zona de mayor grosor y produce cortisol y andrge-nos. Las clulas que la componen son grandes y ricas en lpidos y se deno-minan clulas claras.

3. Zona reticular. Rodea a la mdula y secreta tambin cortisol y andrgenos.Las clulas de esta zona son pobres en lpidos pero contienen granos de lipo-fucsina. Es importante recordar que tanto la zona fascicular como la reticu-lar estn reguladas por hormona adrenocorticotropa (ACTH). Se postulaque la zona fasciculada puede responder de manera aguda a la secrecin deACTH, mientras que la reticular mantendra la secrecin basal de glucocor-ticoides.

4. La zona medular. Es la encargada de liberar adrenalina y noradrenalinatras la estimulacin a travs de los nervios simpticos. En trmino medio,alrededor de 80% de la secrecin es adrenalina y 20% noradrenalina, aun-que estas proporciones pueden cambiar considerablemente en diferentessituaciones fisiolgicas. La corteza suprarrenal secreta un grupo de hormo-nas llamadas corticosteroides, que se sintetizan a partir del colesterol y tie-nen frmulas qumicas parecidas. Sin embargo, pequeas diferencias de susestructuras moleculares les confieren funciones distintas.

La corteza suprarrenal secreta principalmente dos tipos de hormonas, los minera-locorticoides y los glucocorticoides, adems de pequeas cantidades de andrge-nos, cuyos efectos son similares a los de la testosterona. En condiciones fisiolgi-cas, estos andrgenos no son muy importantes, pero en algunas anomalas de lacorteza suprarrenal pueden secretarse en grandes cantidades y producir efectosmasculinizantes.

Esteroidognesis

La sntesis de las hormonas esteroideas se inicia con el colesterol. Las lipoprote-nas del plasma son las que originan el colesterol suprarrenal, aunque tambin selleva a cabo la sntesis en el interior de la glndula a partir de acetato. Una peque-a cantidad de colesterol libre dentro de la suprarrenal est disponible para la sn-tesis rpida de esteroides cuando se estimula esta glndula. Las clulas absorbenel colesterol a travs de la membrana celular por endocitosis. Esta membrana tie-ne receptores especficos para las lipoprotenas de baja densidad que contienengrandes cantidades de colesterol, y la fijacin de estas lipoprotenas a la membra-na favorece el proceso endocitsico. Ya dentro de la clula, la conversin del co-lesterol a pregnenolona es el paso limitante en la esteroidognesis, y es la etapaprincipal de accin de la ACTH sobre la suprarrenal. Este paso ocurre en la mito-condria e incluye dos hidroxilaciones, y despus la rotura de la cadena lateral delcolesterol. Este proceso est mediado por una sola enzima, la P450 scc.


Sntesis de cortisol

La sntesis de cortisol procede de la 17OHhidroxilacin de la pregnenolonapor la P450c 17 dentro del retculo endoplsmico para formar 17OHhidroxi-pregnenolona. Posteriormente, este esteroide se convierte a 17OHhidroxipro-gesterona por la accin de la 3hidroxiesteroidedeshidrogenasa. El siguientepaso incluye la 21 hidroxilacin para formar 11desoxicortisol; este compuestose hidroxila ms an por la 11hidroxilacin para formar cortisol.

Sntesis de mineralocorticoides

La aldosterona se sintetiza en la zona glomerular a partir de la progesterona. stase transforma en 11desoxicorticosterona (DOC) por accin de la 21OHhidro-xilasa, y posteriormente a corticosterona por accin de la 11hidroxilasa, paradespus producir 18hidroxicorticosterona, por accin de la 18hidroxilasa yfinalmente aldosterona.

Efecto del cortisol sobre el metabolismo intermediario

Hidratos de carbonoLa hiperglucemia es con mucho el efecto ms conocido de los corticoides. Loscorticoides a nivel heptico aumentan la gluconeognesis al favorecer tanto la es-timulacin de las enzimas glucogenticas como la sensibilidad a las mismas. Asi-mismo, facilitan la liberacin de sustratos de tejidos perifricos, sobre todo ami-nocidos procedentes del msculo, que alcanzaran las clulas hepticas paraintervenir en el proceso de gluconeognesis. Por otra parte, el cortisol aumentala sntesis del glucgeno heptico y su almacenamiento, inhibiendo en menorgrado su liberacin. Otro efecto que contribuye a la hiperglucemia es la disminu-cin de la captacin perifrica de glucosa y de su ritmo de utilizacin por partedel msculo y del tejido adiposo. En conclusin, podramos decir que el efectofinal de la hiperglucemia se producira por el efecto de la suma del aumento deproduccin y disminucin del consumo perifrico.

Metabolismo lipdicoEl cortisol fomenta la movilizacin de cidos grasos desde el tejido adiposo. Estamovilizacin se realiza por un mecanismo directo y otro indirecto, ya que al dis-minuir la captacin de glucosa en los tejidos el organismo se ve obligado a utilizarvas alternativas para la obtencin de energa, utilizando cidos grasos; esto ocu-rrira de manera fisiolgica en casos de estrs o inanicin. Sin embargo, es bienconocido el incremento del depsito de grasa que producen estas sustancias. Estopodra explicarse por un aumento del apetito ms el efecto lipognico derivado


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de la insulina. Ahora bien, se desconoce el porqu del depsito y distribucinanormal de la grasa, lo cual da lugar a los rasgos cushingoides (cara de luna llena,giba de bfalo).

Metabolismo proteicoEn general podra decirse que el cortisol produce una disminucin en la reservaproteica de casi todos los tejidos del organismo, exceptuando el heptico. Esteefecto depende de:

1. El aumento del catabolismo de protenas celulares y la disminucin de susntesis.

2. La disminucin del transporte de aminocidos hacia tejidos extrahepticos.3. La disminucin de sntesis de RNA principalmente en msculo y tejido lin-

foide.

Mientras que los dems tejidos del organismo pierden protenas, el hgado lasgana. Una vez en el hgado, el cortisol produce los siguientes efectos:

1. Incremento en la desaminacin de los aminocidos.2. Aumento de la produccin heptica de protenas plasmticas.3. Transformacin de aminocidos en glucosa.

Efectos y funciones del cortisol sobre los distintos tejidos del organismoTejido conjuntivoLos glucocorticoides en exceso inhiben a los fibroblastos, condicionan prdidade colgeno y originan adelgazamiento de la piel, aparicin de estras y retrasoen la curacin de las heridas.

Tejido seoLos glucocorticoides inhiben de manera directa la formacin del hueso, al dismi-nuir la proliferacin celular, la sntesis de RNA, protenas, colgeno y hialuro-nato. Tambin estimulan las clulas osteoclsticas, lo que conlleva la ostelisisy aumento de la excrecin urinaria de hidroxiprolina. Por otra parte, al potenciarla accin de la paratohormona (PTH) y de 1,25 dihidroxicolecalciferol en elhueso, contribuyen ms an a la reseccin total de hueso.

Metabolismo del calcioLos glucocorticoides reducen la absorcin intestinal de calcio, disminuyendo portanto el calcio srico con activacin secundaria de la secrecin de PTH, aunquelos glucocorticoides estimulan de manera directa la liberacin de PTH.


Crecimiento y desarrolloEn los tejidos fetales, los glucocorticoides favorecen el crecimiento y diferencia-cin de los tejidos a travs, de acciones, como aumento del surfactante pulmonary aceleracin de la produccin de enzimas hepticas y gastrointestinales. Sinembargo, en nios, los glucocorticoides inhiben el crecimiento, efecto secunda-rio a tener muy presente en caso de utilizacin teraputica. La inhibicin se rea-liza como:

1. Accin directa sobre el tejido seo.2. Indirecta, disminuyendo la circulacin de la hormona de crecimiento (GH)

y aumentando la somatomedina.

Clulas sanguneas

Serie rojaEl efecto de los glucocorticoides sobre la produccin de eritrocitos y concentra-cin de hemoglobina no es muy importante. Sin embargo, en caso de exceso deglucocorticoides se observa ligera policitemia y anemia en el caso de insuficien-cia suprarrenal.

Serie blancaLos glucocorticoides aumentan el nmero de leucocitos intravasculares debido,por un lado, a que potencian la liberacin por parte de la mdula sea hacia la san-gre y, por otro, disminuyen la migracin desde el compartimiento vascular haciaotros tejidos.

Con respecto a los linfocitos, monocitos y eosinfilos ocurre lo contrario, puesen este caso disminuyen sus cifras en sangre ya que su circulacin hacia los teji-dos est favorecida.

Sistema inmunitarioLa influencia de los glucocorticoides sobre el sistema inmunitario se produce adistintos niveles:

1. Actan sobre la movilizacin y funcin de los leucocitos.2. Bloquean la liberacin de interleucina 1 (IL1).3. Disminuyen la produccin de anticuerpos y su procesamiento.4. Disminuyen la proliferacin linfocitaria afectando fundamentalmente a los

linfocitos T.

Todas estas acciones producen una disminucin en el nivel de inmunidad frentea mltiples patgenos. Sin embargo, la capacidad para actuar sobre el sistema in-munitario es la base de muchas de sus indicaciones teraputicas.


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Sistema cardiovascularLos glucocorticoides producen un aumento del gasto cardiaco por varios meca-nismos:

1. Aumento del tono vascular favoreciendo la respuesta vascular de las cate-colaminas e incrementando la expresin de receptores adrenrgicos.

2. Incremento del volumen extracelular a expensas del efecto mineralocorti-coide.

3. Inducen la sntesis de angiotensingeno a nivel heptico (sustrato de la reni-na).

Funcin renalEl cortisol acta de forma decisiva en la distribucin y eliminacin del agua org-nica. Contribuye a mantener el volumen del lquido extracelular, ya que interfierecon el paso de agua al interior celular y fomenta el aclaramiento de agua libre,suprimiendo la produccin de vasopresina, aumentando la tasa de filtracin glo-merular y actuando directamente sobre el tbulo renal. De esta manera, el cortisolevita la intoxicacin hdrica y aumenta la depuracin de agua libre de solutos. Losglucocorticoides poseen tambin propiedades mineralocorticoideas dbiles, porlo que el aumento de la dosis se asocia a reabsorcin tubular renal de sodio y eli-minacin urinaria de potasio.

Los esteroides pueden influir de diferente manera en la funcin renal depen-diendo del tipo de receptor sobre el cual acten: as, sobre el receptor mineralo-corticoide (tipo I) producen retencin de Na+, hipopotasemia e hipertensin arte-rial (HTA); sobre el receptor glucocorticoide (tipo II) producen aumento delndice de filtracin glomerular.

Sistema nervioso centralEl cortisol suprime la secrecin de proopiomelanocortina (POMC), de sus deri-vados peptdicos (ACTH, endorfina y lipotropina) y la secrecin de factorliberador de corticotropina (CRH) y vasopresina del hipotlamo. Un exceso deglucocorticoides produce inicialmente euforia, pero la exposicin prolongadaproduce inestabilidad emocional y depresin o, ms raramente, estado hipercin-tico o maniaco llegando incluso a verdadera psicosis. Otros efectos observadosen estados de hiperfuncin son aumento del apetito, disminucin de la libido einsomnio. En el caso de una disminucin del nivel de glucocorticoides se puedenobservar estados de apata, depresin, irritabilidad, negativismo, anorexia conaumento de la sensibilidad del gusto y olfato.

Andrgenos suprarrenalesLos andrgenos regulan los caracteres sexuales secundarios en el varn mientrasque en la mujer producen virilizacin. Los principales son:


1. Dehidroepiandrosterona (DHEA).2. Androstenediona.3. 11hidroxiandrostenediona.

En cuanto a la estructura qumica, estn compuestos de 19 tomos de carbono.Desde el punto de vista cuantitativo, el andrgeno ms importante es la testoste-rona. Las clulas testiculares de Leydig sintetizan ms de 95% y el resto es produ-cido por las suprarrenales. En el organismo se pueden distinguir tres fuentes fun-damentales de hormonas sexuales:

1. Secrecin testicular.2. Secrecin suprarrenal.3. Conversin perifrica.

En el caso de secrecin suprarrenal, sta se encarga de producir 90% de DHEAy menos de 1% de testosterona.

SntesisSe origina a partir de progesterona y pregnenolona, y requiere la 17hidroxila-cin. Esto no ocurre en la zona glomerulosa. La mayor produccin de andrgenoses por la conversin de la 17OHhidroxipregnenolona al compuesto de 19 car-bonos DHEA y su conjugado DHEA sulfato. La androstenediona se produce apartir de la 17OHhidroxiprogesterona por la 17,20 desmolasa y en menormedida a partir de DHEA. La androstenediona puede convertirse en testosterona.Esta sntesis contribuye a la androgenicidad no por su actividad intrnseca, sinopor la conversin perifrica hacia andrgenos ms poderosos (testosterona ydihidrotestosterona). Aunque la DHEA y la DHEAs se secretan en mayores can-tidades, la secrecin de androstenediona es ms importante, pues su conversinperifrica a testosterona es ms rpida.

Conjugacin heptica1. La DHEA se convierte en sulfato de DHEA en las suprarrenales, el hgado

o el rin; puede transformarse en androstenediona y metabolizarse enandrostenediol.

2. La androstenediona puede convertirse en testosterona o bien en androste-rona y sta a su vez en androstenediol.

Excrecin urinariaSe excretan en la orina como 17 cetosteroides. La medicin de 17 cetosteroidesen la orina es una estimacin de la secrecin suprarrenal, pues 70 u 80% de losmismos proceden del metabolismo de esteroides suprarrenales mientras que slode 20 a 30% se derivan del metabolismo de la testosterona.


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Efectos en los varonesEn varones normales la conversin de androstenediona a testosterona es respon-sable de menos de 5% del ndice de produccin de esta hormona. En caso deexceso de andrgenos suprarrenales en varones adultos, no se producen manifes-taciones clnicas. En caso de varones jvenes, se produce desarrollo temprano decaracteres secundarios y crecimiento prematuro del pene.

Efectos en las mujeresA diferencia del varn, en las mujeres la contribucin de la suprarrenal al totalde andrgenos es muy importante. En casos de exceso de andrgenos suprarrena-les las manifestaciones clnicas fundamentales son virilizacin, hirsutismo yacn.

Mineralocorticoides

Biosntesis y regulacinLa aldosterona se forma en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal median-te la oxidacin de la corticosterona y formacin de un aldehdo en la posicin 18.El precursor 11desoxicorticosterona posee ya actividad mineralocorticoide,aunque su potencia es 3% de la aldosterona. El cortisol, como ya se ha indicado,tiene tambin actividad mineralocorticoide. La aldosterona se sintetiza en la zonaglomerular controlada principalmente por angiotensina y potasio. En la zona fas-cicular bajo control de ACTH se produce DOC y cortisol; ste tambin poseeactividad mineralocorticoide pero su accin se debilita por una degradacin totala nivel renal. En la prctica clnica se emplea el derivado sinttico fludrocorti-sona, que se administra por va oral, y la desoxicorticosterona para la va parente-ral. La pirolactona se comporta como un antagonista especfico. La biosntesisy secrecin diaria de aldosterona es de 30 a 150 g. No depende tan intensamentede la secrecin de ACTH como depende el cortisol, pero la actividad hipofisaria,a travs de algunos fragmentos de POMC que contengan ACTH, puede facilitarsu secrecin. El estmulo mayor es la angiotensina II formada tras la accin dela enzima convertidora de angiotensina (ECA) sobre el angiotensingeno es-timulada por la renina. La angiotensina activa receptores especficos localizadosen las clulas de la glomerulosa, induciendo la activacin del ciclo de los fosfoi-nostidos y participacin del calcio; como consecuencia, aparece la activacin dela desmolasa y de la conversin de la corticosterona en aldosterona.

De lo expuesto se desprende que la regulacin de la secrecin de aldosteronadepende muy directamente de los factores que regulan la secrecin de renina. Losfactores estimuladores son: la deplecin de Na y del lquido extracelular, lareduccin en la presin de la arteria renal, la actividad adrenrgica , las prosta-glandinas, la sobrecarga de K; el K puede estimular incluso la secrecin de la


aldosterona por accin directa sobre la corteza suprarrenal. Por el contrario, laexpansin del lquido extracelular o el aumento de la presin de perfusin en laarteria renal reducen la produccin de renina.

La actividad de la glomerulosa puede ser inhibida directamente por la accinde la dopamina, lo que explicar que la activacin de receptores dopaminrgicosinduzca inhibicin de la reabsorcin de Na, y que inhibidores dopaminrgicoscomo la metoclopramida lleguen a facilitar la secrecin de aldosterona. A dife-rencia de la aldosterona, la secrecin de corticosterona depende exclusivamentedel control hipofisario.

Mecanismo de accinLa aldosterona activa un receptor especfico cuya naturaleza est menos identifi-cada que la de los dems receptores esteroideos, quiz porque se encuentra enmuy baja concentracin en las clulas aldosteronasensibles. La activacin delcomplejo aldosteronareceptor en el ncleo desencadena probablemente la snte-sis de enzimas que en ltimo trmino van a facilitar el transporte de Na. La pro-tena formada por la activacin del receptor aldosternico estimulara la ATPasaNaK dependiente localizada en la membrana basal, que bombea Na desde elinterior celular hacia el lquido extracelular.

Acciones mineralocorticoidesA nivel del tbulo contorneado distal, la aldosterona facilita la reabsorcin de so-dio y la eliminacin de potasio, amonio, magnesio y calcio. El efecto neto de au-mento de reabsorcin de Na genera un potencial ms negativo en la luz del tbuloque estimula la secrecin de K+ y H+. Por eso en situaciones de hiperaldostero-nismo el balance de Na es positivo, hay expansin del volumen lquido extracelu-lar, hipocalemia, alcalosis, contraccin del volumen extracelular e hidratacincelular, ya que el lquido extracelular se hace hipoosmtico y el agua se desplazaal compartimiento intracelular. Para que haya prdida de K bajo la accin de laaldosterona tiene que llegar una carga suficiente de Na al tbulo distal, pero sila ingesta de Na es pequea, la carga que llega al tbulo distal es insuficiente paraque la facilitacin de la reabsorcin genere el potencial necesario para eliminar K.

Por otra parte, los mineralocorticoides no influyen por s mismos sobre la he-modinmica intrarrenal; son los glucocorticoides los que mantienen adecuada-mente el flujo renal y la velocidad de filtracin glomerular, lo que explica que elcortisol, a pesar de tener accin mineralocorticoide y facilitar por tanto la reab-sorcin de Na, pueda en ocasiones incrementar la diuresis. A nivel intestinal, losglucocorticoides parecen desempear un papel ms importante que la aldoste-rona en el transporte inico; tras la activacin de receptores cortislicos y aldos-ternicos, facilitan la reabsorcin de Na y la eliminacin de K; reducen tambinla absorcin de Ca que contribuye junto con otros factores, ya comentados, a pro-


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vocar la desmineralizacin sea. La aldosterona reduce la concentracin de sodioy aumenta la de potasio tanto en la saliva como en el sudor.

Caractersticas farmacocinticasComo se ha dicho, la aldosterona no se utiliza por su escasa manejabilidad. Sefija poco a las protenas del plasma y tiene una vida media de 15 a 20 min, la aldos-terona libre comprende de 30 a 50%, mientras que las fracciones libres de esteroi-des fasciculares son de 1 a 10%. Se metaboliza en el hgado y se inactiva con rapi-dez con la formacin de tetrahidroaldosterona. Los ndices de secrecin dealdosterona varan de 50 mg/da a 250 mg/da con ingesta normal de sodio en va-lores de 100 a 150 mmol/da. La DOC como el cortisol se fija casi por completoa la globulina transportadora de corticoides (CBG) y menos de 5% aparece libre.Se metaboliza en el hgado a tetrahidrodesoxicorticosterona, conjugada con ci-do glucurnico y excretada en la orina. Virtualmente, no hay DOC libre detecta-ble en orina.

La aldosterona y la DOC tienen muy semejante afinidad por los receptoresmineralocorticoides y circulan en concentraciones bastante similares, pero desdeun punto de vista cuantitativo la aldosterona es la ms importante porque se en-cuentra libre una mayor cantidad de sta.

El cortisol tiene una afinidad por el receptor similar a la de la aldosterona ycircula a concentraciones 100 veces mayores. Debido a esto, el cortisol es el prin-cipal esteroide que ocupa los receptores mineralocorticoides en muchos tejidos,como son la hipfisis y el corazn; sin embargo, a concentraciones normales, elcortisol no contribuye mucho a la accin mineralocorticoide en los tejidos blan-cos clsicos (rin, colon, glndulas salivares), en razn de su conversin local(va la 11hidroxiesteroides deshidrogenasa) a cortisona. El cortisol puede ori-ginar hipertensin mineralocorticoide cuando esta conversin desaparece por de-ficiencia o inhibicin de esta enzima.11

GNADAS

Ovarios

Son los rganos reproductores femeninos, estructuras pares situadas a ambos la-dos del tero. Las hormonas sexuales femeninas secretadas en el ovario son fun-damentalmente el estradiol y la progesterona, aunque tambin producen peque-as cantidades de estrona, androstenediona, testosterona, 17hidroxiprogesteronay varias hormonas no esteroides, como la inhibina, la relaxina y algunos factoreslocales. Todos los esteroides ovricos se producen, fundamentalmente, en las es-tructuras foliculares y en el cuerpo lteo.


Estradiol

La secrecin del estradiol al plasma es variable a lo largo del ciclo menstrual. Enel plasma, 40% circula unido a la protena transportadora de hormonas sexuales(sex hormone binding globulin, SHBG), que es la misma que utiliza la testoste-rona, 58% se une a la albmina y 2 a 3% circula libre. Los estrgenos actan sobrediversos tejidos del organismo a travs de receptores nucleares especficos. Apartir de la pubertad, estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secunda-rios femeninos induciendo el crecimiento mamario, la distribucin femenina dela grasa corporal y el desarrollo de los genitales internos y externos. Estimulantambin el anabolismo y el crecimiento de los huesos largos, pero cierran los car-tlagos de conjuncin, por lo que a la larga detienen el crecimiento.

Progestgenos

Se producen a lo largo de todo el ciclo, tanto en el ovario como en las glndulassuprarrenales, y tambin su secrecin es variable a lo largo del ciclo menstrual.Circulan en el plasma unidos a la protena transportadora de cortisol (cortisol bin-ding globulin, CBG) y su principal ruta metablica implica su transformacin enpregnandiol. Se eliminan por la orina tras su conjugacin con el cido glucur-nico. Son fundamentales para el mantenimiento de la gestacin. Transforman elendometrio uterino, previamente proliferado por la accin de los estrgenos, enun endometrio secretor, con abundancia glandular, lo que posibilita la implanta-cin del huevo fecundado.

Andrgenos

Los dos que se secretan en el ovario son la androstenediona y la testosterona, cuyolugar de origen lo constituyen las clulas tecales y las glndulas suprarrenales.Aunque no estn del todo aclarados, los andrgenos en la mujer, aparte de su pa-pel precursor de los estrgenos, parecen tener acciones estimulantes sobre lalibido y el anabolismo.12

Testculos

rganos masculinos, contenidos en la bolsa escrotal, producen testosterona (c-lulas de Leydig), la cual se encarga del desarrollo de los caracteres sexualessecundarios, adems influye en el crecimiento de la prstata y vesculas semina-


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les. Se encarga del balance nitrogenado positivo, de la obtencin de la masa seamxima, aumenta los niveles de LDL y estimula la produccin de eritropoyetina.La forma libre representa su forma activa, convirtindose por accin de la 5reductasa en el citoplasma de las clulas blanco en dihidrotestosterona, andr-geno ms potente.

En los tbulos seminferos, se lleva a cabo la espermatognesis; las clulas deSertoli producen las protenas de transporte de testosterona (SHBG), adems rea-lizan la aromatizacin de este andrgeno (en tejido graso) a estradiol; tambinsecretan inhibina y activina (que influye en los niveles de FSH) modulando asla funcin de las clulas de Leydig.13

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2La endocrinologa del paciente

en estado crticoLeonardo G. Mancillas Adame, Jess Zacaras Villarreal Prez

INTRODUCCIN

En la visin tradicional, la endocrinologa y el paciente crtico slo tenan contac-to en los casos de enfermedad extrema, donde la mxima descompensacin delpadecimiento primariamente endocrino1 (hipertiroidismo, hipotiroidismo, feo-cromocitoma, descontrol de diabetes en ambos sentidos como hiperglucemia ohipoglucemia y crisis suprarrenal) era el motivo de la estancia del enfermo en launidad de cuidado intensivo; en la actualidad, la relacin de la endocrinologacon la enfermedad crtica abarca los procesos de adaptacin a enfermedades queno son primariamente endocrinas y la relacin de las respuestas, dinmicas todasellas, de los circuitos neuroendocrinos y de los ejes endocrinolgicos tradiciona-les, y cmo pueden influir en la respuesta del enfermo en estado crtico a los insul-tos metablicos y estrs fsico.

La falta de adaptacin2 y la incapacidad para resolver la falla orgnica mltiplees una causa importante de mortalidad en el paciente que tiene una estancia pro-longada en unidades de terapia intensiva. En este captulo se abordan los procesosde adaptacin tanto a enfermedades agudas como crnicas de los diferentes ejeshormonales clsicos, y se har un anlisis de las posibles implicaciones de lasanomalas endocrinas sobre el tratamiento y pronstico de los pacientes en estascondiciones.4,5

21


HORMONA DE CRECIMIENTO Y SOMATOMEDINA CDURANTE ENFERMEDAD AGUDA Y CRNICA

Est fuera de los alcances de este captulo revisar la fisiologa normal de la secre-cin de hormona de crecimiento, por lo que se har solamente una breve revisin.Esta hormona se secreta en la hipfisis, tiene secrecin pulstil y ejerce sus efec-tos metablicos de forma directa (resistencia a insulina y liplisis), o bien indirec-tos (como un factor de crecimiento), a travs de la somatomedina C.6 Entre losvarios reguladores de la secrecin y sntesis de hormona de crecimiento se en-cuentran: somatostatina, GHRH, grelina, la propia somatomedina C, hormonastiroideas y glucocorticoides. En forma simplificada, el sueo profundo, el es-tmulo adrenrgico, el ayuno prolongado, los esteroides sexuales, el estrs, losaminocidos como la arginina, la hipoglucemia y grelina, son estimulantes de lasecrecin de la hormona de crecimiento; mientras que el estmulo beta adrenr-gico, los glucocorticoides, la propia somatomedina C, la hiperglucemia, el hipoti-roidismo y las elevaciones de cidos grasos libres actan suprimiendo la libera-cin de la hormona de crecimiento.

En cuanto a las acciones perifricas mediadas por somatomedina C de la hor-mona de crecimiento, las anablicas se inhiben en situaciones como: malnutri-cin, enfermedades agudas y crnicas,7 mientras que la expresin de protenasde unin de la somatomedina C regula la actividad y disponibilidad de la misma.

ADAPTACIN DEL EJE DE LA HORMONADE CRECIMIENTO AL ESTRS

De forma aguda (horas a das), la respuesta metablica al estrs implica resisten-cia perifrica a las acciones de hormona de crecimiento (elevacin de la hormonade crecimiento), se incrementan la secrecin y frecuencia de los pulsos, aumentode las concentraciones entre los picos de secrecin; todo ello asociado a disminu-cin de los niveles de somatomedina C.7 Esta resistencia durante la enfermedadaguda es parcialmente revertida a enfermedad crnica cuando tambin baja la se-crecin pulstil de hormona de crecimiento, mientras que la secrecin basal per-manece elevada. Esta disminucin de la secrecin pulstil de la hormona de cre-cimiento y de los niveles de somatomedina C pueden ser los contribuyentes aldesgaste caracterstico de la enfermedad crnica.

En 1999 se publicaron los resultados de dos estudios de intervencin en los quese aplic terapia de reemplazo con hormona de crecimiento a pacientes con estan-cia en rea de cuidados intensivos, que se esperaba prolongada (> 10 das); en los

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dos anlisis, uno con intervencin en pacientes finlandeses y otro en pacienteseuropeos no finlandeses, la mortalidad se duplic (cercana a 40 y 20 % en ambos,para tratamiento de reemplazo y placebo).8 En la actualidad, no existe evidenciapara apoyar el uso de GH en el paciente con enfermedad crtica. La evaluacinclnica rutinaria, puesto que no llevara a una modificacin de la conducta tera-putica, no es tampoco recomendada.9

EJE TIROIDEO

Una de las funciones fundamentales de las hormonas tiroideas es la regulacindel gasto energtico. La sntesis y la secrecin de stas se regulan por medio dela hormona estimulante de tiroides (TSH por sus siglas en ingls); sta se produceen la hipfisis y es controlada por la TRH (hormona liberadora de TSH) que seproduce en el hipotlamo. Las actividades biolgicas de las hormonas tiroideasse ejecutan primordialmente mediante las acciones de la triyodotironina (T3). Laexpresin de diferentes tipos de desyodinasas y su actividad biolgica son las en-cargadas de convertir la tiroxina en T3 o bien en T3 reversa, que carece de activi-dad biolgica. El eje tiroideo es sujeto a retroalimentacin a partir de la actividady niveles de hormonas tiroideas.

RESPUESTA AL ESTRS DEL EJE TIROIDEO

Respuesta aguda

La severidad de la enfermedad se refleja inmediatamente (en el primer da) y losniveles de T3 se correlacionan de forma inversa con la mortalidad. Transitoria-mente, los niveles de TSH y tiroxina se elevan, y regresan posteriormente a lanormalidad.10 Los niveles de triyodotironina persisten bajos a pesar de la norma-lizacin y anterior elevacin de TSH. Es an controversial si la utilizacin deterapia de reemplazo con hormonas tiroideas, en la fase aguda de la adaptacina la enfermedad crtica, puede ser benfica.11,12 El impacto, ms que en la inter-vencin teraputica, parece ser en el diagnstico y hay mltiples intentos por es-clarecer si la respuesta metablica al estrs, medida como la respuesta inmuno-neurohumoral, puede ser un factor de prediccin adicional a los ndices degravedad tradicionalmente utilizados. Recientemente se public un modelo en elque la TSH y las respuestas a pruebas dinmicas de cortisol y DHEAS son facto-res pronsticos que aaden valor a la determinacin del APACHE II, en pacientespreviamente sanos que sufrieron traumatismo serio.13


Respuesta crnicaEn los pacientes que tienen una enfermedad crtica por tiempo prolongado, la res-puesta cambia y no solamente se disminuye el pico de secrecin nocturna deTSH, sino tambin los pulsos de secrecin de la TSH y los niveles de T4 y T3. Sepresume que la supresin del eje tiroideo es de origen central. La administracinde TRH restaura los pulsos de la secrecin de TSH. Esta supresin central de lasecrecin es similar a la encontrada en el eje de la hormona de crecimiento. Nosolamente la supresin central del eje tiroideo contribuye a las bajas concentra-ciones de T3 en el paciente con enfermedad crtica, sino tambin la actividadreducida de la deyodinasa tipo 1 (que convierte de T4 a T3) y el incremento de laactividad de la deyodinasa tipo 3 (cuya actividad es convertir la T4 en T3 rever-sa).14 Administrar solamente TRH no restaura la actividad de la deyodinasa tipo1 y la interesantemente la interaccin de los ejes hormonales que responden alestrs se hace evidente aqu, donde la administracin conjunta de factor liberadorde la GH restaura los picos de secrecin de TSH y la actividad de conversin peri-frica de la deyodinasa tipo 1. Restaurar la funcin tiroidea en el paciente crticoen este momento se reserva para aqul en el que la enfermedad tiroidea es demos-trable, ya que, como se coment con anterioridad, la funcin tiroidea inicialpuede correlacionarse con la mortalidad.15

EJE GONADAL

El factor liberador de las gonadotropinas se secreta en el hipotlamo y estimulaa la adenohipfisis, para liberar hormona luteinizante (LH) y hormona estimulan-te de los folculos (FSH). Las actividades de cada una de estas hormonas divergensegn el gnero del sujeto. La respuesta en la fase aguda es; sin embargo, una res-puesta comn a ambos gneros. Hay una disminucin inmediata en la produccinde testosterona, y esto es independiente de una elevacin de los niveles de LH.16En la enfermedad crnica, los varones suprimen an ms los niveles de testoste-rona y, ahora dependientes de un hipogonadismo central, con disminucin de laproduccin de LH (y tambin de los pulsos de secrecin).17,18 Los niveles de es-trgenos pueden encontrarse normales o altos, y esto bien puede deberse a unamayor biodisponibilidad por disminucin en la globulina transportadora de este-roides sexuales y a una mayor aromatizacin perifrica.

EJE SUPRARRENAL

El factor liberador de corticotropina (CRH) estimula los corticotropos en la hip-fisis para liberar corticotropina (ACTH), que tendr su accin en la corteza supra-rrenal para la liberacin de cortisol que, a su vez, ejerce retroalimentacin nega-

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tiva en ambas hormonas (CRH y ACTH). El cortisol tiene un patrn de secrecincircadiano; una de las primeras afecciones en el eje es la prdida de la cada nor-mal de secrecin vespertina.

Al igual que sucede con los otros ejes, la respuesta de cortisol es distinta enel paciente con enfermedad aguda y en aqul en que se ha prolongado la enferme-dad. En la enfermedad aguda la respuesta de cortisol tiende a incrementarse, conelevacin de la secrecin de CRH y ACTH de forma sostenida y con prdida delpatrn circadiano. Los niveles de cortisol sumamente elevados tienen valor pro-nstico de agravamiento de la enfermedad. Los niveles de cortisol inapropiada-mente bajos para la magnitud del estrs tienen valor pronstico de insuficienciasuprarrenal relativa.19 Las pruebas de estimulacin tradicionales pueden simularun estrs grave y agudo, y las pruebas ms sensibles con dosis bajas de ACTH20simulan, con mayor precisin, la respuesta al estrs. Durante la fase crnica, larespuesta de cortisol debe permanecer elevada, aun sin una relacin de estmulopor ACTH; solamente en la fase de recuperacin de la enfermedad se alcanzanniveles de cortisol normales. En la etapa crnica, la adaptacin del cortisol puederesultar inapropiada por el aumento de la susceptibilidad a infecciones. En otrospuntos de vista, donde se relaciona a la funcin suprarrenal con lo apropiado delestrs, es inapropiada la disminucin de DHEAS y se ha propuesto como un refle-jo de agotamiento de la funcin suprarrenal.21

En resumen, la respuesta de los ejes hormonales aqu citados es en esencia unarespuesta bifsica al menos, en la que la respuesta inicial es una respuesta de pro-teccin del sujeto, migrando el metabolismo energtico a liberar los almacenesde energa endgenos a la vez que proteger del consumo excesivo y el autocon-sumo, adems de limitar los daos por activacin generalizada de inflamacin.Todos estos cambios y la capacidad del individuo de adaptarse a un estmulo deestrs durante el tiempo reflejan tanto la severidad de la lesin como la posibili-dad de que el individuo pueda ser un superviviente a dicho estmulo.

La modificacin de la respuesta de cada uno de los ejes por s mismo, y a dife-rencia de lo notado en control estricto de diabetes en el enfermo crtico, no hademostrado ser favorable. La respuesta suprarrenal inapropiada y los efectos detratamientos combinados donde se puedan utilizar factores liberadores, parecenprometer mejores resultados. Por ahora, el reemplazo de una sola lnea hormonal,con el producto terminal, puede acarrear ms riesgos que beneficios.22

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3Ritmos circadianos en

el paciente crticoFelipe de Jess Prez Rada

INTRODUCCINLa mayora de los animales y plantas adaptan su actividad a ciclos de luz y oscuri-dad; sin embargo, esos cambios en sus ciclos de comportamiento y cambios psi-colgicos no son slo dictados por cambios en la intensidad de la luz, sino porsistemas de regulacin internos llamados reloj o ritmo circadiano.

De acuerdo con su nombre, circadien significa durante el da; el reloj circa-diano puede medir el tiempo y debe ser reajustado cada da por la luz. As, un sis-tema de regulacin circadiano necesita un detector de luz y una manera de trans-ferir al reloj de trabajo molecular la informacin que detecta.

No est completamente entendido cmo los fotones entrenan a los relojes bio-lgicos, pero algunos trabajos demuestran que existen genes regulatorios que conciclos diarios modifican la accin tisular en forma oscilatoria, no slo en la gln-dula pineal y en el ojo, sino tambin en rganos perifricos, tales como corazn,riones y bazo.

Existen varias hormonas en el ser humano que modifican los diferentes proce-sos fisiolgicos que presentan ritmos danoche; las conductas para la alimenta-cin, dormir y despertar, el metabolismo de lpidos y carbohidratos y el controlde la presin arterial son algunos ejemplos de los procesos sujetos a variacin dia-ria. Estas oscilaciones biolgicas estn regidas por el reloj circadiano, que es unamaquinaria sostenida por s misma con asas de transcripcin de accin rtmica;todos los tejidos poseen de 3 a 10% de sus procesos de transcripcin con ritmici-dad circadiana, que poseen asas de contrarregulacin que se controlan unas a

27


otras. Un ejemplo de ellas son los factores de transcripcin Clock y Bmol 1 pararegular la produccin de protenas, as como Per y Cry, las cuales en su momentocontrolan la produccin de Bmol 1; debido a esto, los niveles de Bmol 1, Clock,Per y Cry oscilan rtmicamente.1,2

En este captulo se describirn diversos aspectos de la regulacin metablicade las hormonas ms conocidas, y su relacin con la fisiopatologa de las princi-pales entidades nosolgicas en una unidad de cuidados intensivos.

HORMONA ADRENOCORTICOTRPICA

La hormona adrenocorticotrpica (ACTH) es la hormona principal estimulantede la biosntesis y secrecin de glucocorticoides adrenales.

La propiomelanocortina (POMC) proviene de una molcula precursora mayorde 241 aminocidos, la cual al romperse resulta en la secrecin de lipoprote-nas y pro ACTH; sta a su vez se rompe posteriormente a un pptido N terminaly ACTH, que posee una cadena larga de 39 aminocidos.

Al igual que otras hormonas hipofisarias estn controladas por hormonas o porfactores liberadores procedentes del hipotlamo, tambin existe un importantefactor liberador que regula la secrecin de ACTH, el cual se denomina factor li-berador de corticotropina (CRF) y es secretado en el plexo capilar del sistemaportal hipofisario situado en la eminencia media del hipotlamo, y despus trans-portado hasta la hipfisis anterior, donde induce la secrecin de ACTH. Las neu-ronas que secretan CRF estn situadas principalmente en el ncleo paraventricu-lar del hipotlamo. Este ncleo recibe a su vez numerosas conexiones nerviosasprocedentes del sistema lmbico y de la parte inferior del tronco enceflico, inclu-yendo fibras del sistema nervioso simptico.

Las hormonas estimulantes de los melanocitos (MSH, , y ) tambin pro-vienen de la POMC, por lo que el aumento de la pigmentacin car

disfuncion endocrina en el enfermo grave

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